Tuberculoza pulmonară. Ghid pentru pacienți, argumentat științific

DESPRE ACEASTĂ VERSIUNE A ARTICOLULUI

Data ultimei actualizări:

Volum: 54 paginiPagini convenționale, cu un volum aproximativ egal cu cel al unei pagini de carte.

CUM A FOST SCRIS ACEST ARTICOL?

Acest articol a fost scris în conformitate cu viziunea noastră despre rolul pe care informația obiectivă îl poate avea în luarea deciziilor medicale personale. Aflați mai multe despre procesul de scriere a articolelor și despre autori.

Textul articolului nu conține publicitate ascunsă. Vedeți Dezvăluirea informațiilor financiare.

Orice concluzii cu privire la alegerea tratamentului sau a investigațiilor prezentate în articol sunt făcute în baza surselor.

APRECIEREA CITITORILOR

(Instrument nou) Indicați cât de mulțumit(ă) sunteți de faptul că ați găsit acest articol și/sau scrieți-ne părerea dvs.

Încă nu sunt voturi.
Se încarcă...

Cuprins:

Introducere

În majoritatea cazurilor, tuberculoza poate fi vindecată complet. Datorită programelor actuale de diagnostic și tratament, răspândirea acestei infecții în întreaga lume a început să se reducă, iar în următoarele câteva decenii epidemia de tuberculoză ar putea fi oprită.

Succesul tratamentului persoanelor care s-au îmbolnăvit de tuberculoză și al prevenirii îmbolnăvirii la persoanele care au putut să se infecteze depinde, în mare măsură, de faptul, cât de exact se respectă schema recomandată de tratament și investigații. Avem convingerea că oamenii vor putea beneficia mai eficient de metodele contemporane de control al tuberculozei, dacă vor înțelege logica din spatele acestor metode.

În acest articol din Ghidul consumatorului inteligent de servicii și informații medicale vom explica:

  1. Sensul și raționalitatea metodelor actuale de diagnostic și tratament al tuberculozei pulmonare la copiii și la adulții la care s-a depistat infecția activă;
  2. Sensul și raționalitatea strategiilor actuale de prevenție a îmbolnăvirii persoanelor care au putut să se infecteze de tuberculoză;
  3. Sensul și raționalitatea vaccinării contra tuberculozei cu vaccinul BCG.

Acest articol se adresează unui public larg de vorbitori de limbă română din întreaga lume. Din acest motiv, vom prezenta algoritmul general, argumentat științific, de diagnostic și tratament al tuberculozei, dar vom omite aspectele administrativ-organizaționale, care diferă de la o regiune la alta, în dependență de răspândirea tuberculozei, disponibilitatea resurselor și de strategiile adoptate de către organele locale de sănătate publică.

Prin ce simptome se poate manifesta tuberculoza pulmonară?

Multe persoane cu tuberculoză pulmonară pot să nu aibă niciun simptom  timp de câteva săptămâni sau chiar luni de la apariția bolii.

Unul dintre primele simptome ale tuberculozei plămânilor poate fi tusea uscată, care persistă mai mult de 2-3 săptămâni. Treptat, tusea devine mai frecventă.

La adulți tuberculoza cauzează, cel mai frecvent, pneumonie (inflamația țesutului pulmonar) sau distrugerea locală a țesutului pulmonar (caverne, „găuri în plămâni”). Astfel, tusea devine, treptat, umedă (adică, cu expectorații). Uneori în spută pot fi observate urme de sânge.

La copii tuberculoza mai rar provoacă inflamația plămânilor (care ar putea provoca tuse umedă) și mai des evoluează în formă de hipertrofie (mărirea în volum) a ganglionilor limfatici din apropierea căilor respiratorii (în interiorul cutiei toracice). În cazul unei asemenea evoluții a bolii, tusea apare, de regulă, peste 4-12 luni după infectare și, treptat, se intensifică, dar rămâne uscată.

Atât tusea persistentă (uscată sau umedă), cât și apariția sângelui în spută nu sunt semne specifice doar pentru tuberculoză. Aceste simptome pot fi prezente și în cazul multor altor maladii.

Recomandări detaliate cu privire la algoritmul de determinare a cauzei tusei sunt prezentate în articolul Tusea. Ghid pentru pacienţi, argumentat ştiinţific.

Concomitent cu apariția tusei, unele persoane afectate de tuberculoză observă creșterea nesemnificativă, dar persistentă a temperaturii corpului peste 37,5 C (subfebrilitate) și accese de transpirație nocturnă neobișnuită.

Subfebrilitatea și transpirațiile nocturne pot fi mai pronunțate în cazul persoanelor tinere, dar pot lipsi la copii și la persoanele de vârstă înaintată (vedeți Cauze posibile de transpirație nocturnă).

La unii adolescenți și adulți tuberculoza pulmonară poate cauza inflamația învelișului unuia dintre plămâni (numită pleurezie tuberculoasă). În acest caz simptomele tipice ale bolii sunt tuse, slăbiciune și subfebrilitate persistente, dureri în piept (sau în spate) care se intensifică în timpul tusei sau la inspir adânc.

La persoanele care suferă de tuberculoză se poate observa pierdere inexplicabilă în greutate, poftă redusă de mâncare și slăbiciune.

Trebuie să menționăm că, deseori, chiar și atunci când tuberculoza a provocat o distrugere semnificativă a țesuturilor pulmonare, la auscultația și percuția cutiei toracice nu se depistează niciun fel de modificări. Din acest motiv, tuturor oamenilor care s-ar fi putut infecta de tuberculoză (vedeți mai jos), li se recomandă efectuarea radiografiei cutiei toracice.

La copiii mici tuberculoza, deseori, se manifestă prin simptome nespecifice, care se pot observa în cadrul multor altor maladii:

  • creșterea persistentă și inexplicabilă a temperaturii corpului peste 37,5C;
  • dispnee (respirație dificilă);
  • mărirea în volum a ganglionilor limfatici în regiunea gâtului și în alte regiuni;
  • pasivitate, somnolență, sau, dimpotrivă, iritabilitate inexplicabilă;
  • mărirea în volum a abdomenului (din cauza măririi în volum a ficatului și a splinei).

Diagnosticul tuberculozei pulmonare

Analizele și investigațiile recomandate copiilor și adulților, la care se presupune infecția activă, sunt necesare pentru a confirma prezența tuberculozei pulmonare și pentru a exclude alte boli, care pot avea manifestări similare, dar necesită un tratament cu totul diferit. În plus, investigațiile permit stabilirea gradului de răspândire a infecției în organism și furnizează alte informații importante atât pentru planificarea unui tratament eficient, cât și pentru prevenirea infectării altor persoane.

În cadrul procesului diagnostic pot fi efectuate:

  • Radiografia cutiei toracice;
  • Tomografia computerizată a cutiei toracice;
  • Examenul microscopic al sputei;
  • Examenul bacteriologic al sputei (cultura) cu determinarea sensibilității microorganismelor față de antibiotice (antibiogramă);
  • Analiza PCR a sputei.

Mai jos vom explica care este valoarea practică a fiecăreia dintre aceste investigații.

Radiografia cutiei toracice în diagnosticul tuberculozei

Tuturor persoanelor la care se suspectează tuberculoza pulmonară li se recomandă efectuarea radiografiei cutiei toracice în două incidențe: antero-posterioară și laterală (de profil).

Astfel se pot obține mai multe informații în privința localizării modificărilor și a stării ganglionilor limfatici din regiunea căilor respiratorii.

La 90% dintre adulții și copiii mai mari de 10 ani fără imunodeficiență, focarul de tuberculoză este amplasat în segmentele superior-posterioare ale plămânului stâng sau drept. Cel mai frecvent, focarul poate avea unul dintre următoarele aspecte:

  1. Infiltrat, adică o regiune opacă („albă”), cu margini neregulate, care indică asupra indurării (condensării) țesutului pulmonar, afectat de infecție. În acest caz, boala este numită tuberculoză infiltrativă sau pneumonie tuberculoasă.
  2. Cavernă, adică o regiune hipertransparentă („întunecată”) rotundă, înconjurată de o margine opacă. Caverna este o cavitate („gaură”), formată în locul distrugerii țesutului pulmonar. Caverna se formează după ce focarul de inflamație se unește cu o bronhie, iar conținutul lui este înlăturat afară (de regulă, acest lucru se întâmplă pe neobservate). O asemenea formă de boală se numește tuberculoză cavernoasă.
  3. Puțin mai rar, tuberculoza se manifestă prin acumulare de lichid în jurul plămânului, în cavitatea pleurală (pe radiografie acest fenomen arată ca o umbră albă mare în partea de jos a plămânului).

La persoanele cu imunitate redusă manifestările radiologice ale tuberculozei pot fi mai puțin caracteristice și pot fi similare cu semnele altor boli:

  1. Mărirea în volum a nodulilor limfatici (în formă de opacități) la rădăcinile plămânilor și în regiunea dintre plămâni (mediastin);
  2. Apariția unor umbre albe (infiltrate) în segmentele inferioare ale plămânilor (ca în cazul unei pneumonii bacteriene obișnuite).

În diagnosticul tuberculozei active, sensibilitatea radiografiei este de aproximativ 70-80%, dacă se iau în considerare doar modificările specifice și aproximativ 95%, dacă se iau în considerare toate modificările. Asta înseamnă că din 100 de oameni cu tuberculoză activă, în urma efectuării radiografiei, la 70-95 va fi depistată prezența infecției, iar la 5-30 semnele infecției nu vor fi observate.

Dacă aveți la mână pelicule radiografice din trecut, arătați-le neapărat medicului. În multe cazuri, exactitatea diagnosticului poate fi sporită dacă medicul are posibilitatea să compare pelicule vechi cu cele actuale. Astfel, el poate verifica care modificări vizibile au fost prezente și în trecut, iar care dintre ele au apărut recent și ar putea indica prezența unei infecții active.

Specificitatea radiografiei toracice în diagnosticul tuberculozei este de 60-70% (sau mai mică, dacă se iau în considerare toate modificările vizibile). Asta înseamnă că din 100 de oameni la care, în baza radiografiei, se presupune prezența tuberculozei active, infecția respectivă este prezentă doar la 60-70, iar în cazul celorlalți, modificările sunt legate de alte cauze.

Astfel, efectuarea radiografiei plămânilor permite doar presupunerea prezenței tuberculozei și stabilirea localizării și a dimensiunilor modificărilor. Pentru confirmarea sau infirmarea definitivă a infecției este nevoie de efectuarea testelor imunologice și a examenului sputei.

Dacă la radiografie se observă modificări sugestive, însă diagnosticul nu poate fi stabilit cu precizie înaltă, iar rezultatele testelor imunologice indică asupra unei posibile infectări cu tuberculoză, medicul poate recomanda efectuarea tomografiei computerizate. Această investigație permite obținerea unor imagini mai detaliate ale plămânilor.

Examenul microscopic al sputei în diagnosticul tuberculozei plămânilor

Examinarea microscopică a sputei se recomandă tuturor adulților și copiilor cu modificări la radiografie, care ar putea fi cauzate de tuberculoză.

Agentul cauzator al tuberculozei este bacteria Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch). Depistarea acestor microbi în spută permite confirmarea definitivă a diagnosticului de tuberculoză pulmonară.

În laborator probele de spută colectate se concentrează și se prelucrează cu colorant special, care reacționează cu agentul patogen. Apoi probele sunt examinate sub microscop.

În dependență de numărul bacteriilor prezente în probă, examenul sputei poate avea următoarele rezultate:

Numărul de bacterii detectate Rezultatul analizei
La utilizarea colorației Ziehl-Neelsen La utilizarea microscopiei fluorescente
0 bacterii în 300 câmpuri vizuale0 bacterii în 30 câmpuri vizualeNegativ: germenii tuberculozei nu au fost depistați
1-2 bacterii în 300 câmpuri vizuale1-2 bacterii în 30 câmpuri vizualeInconclusiv: analiza trebuie repetată
1-9 bacterii în 100 câmpuri vizuale1-9 bacterii în 10 câmpuri vizuale 1+ (+): germenii tuberculozei sunt prezenți în spută în număr foarte mic
1-9 bacterii în 10 câmpuri vizuale1-9 bacterii în 1 câmp vizual2+ (++): germenii tuberculozei sunt prezenți în spută în număr mic
1-9 bacterii în 1 câmp vizual10-90 bacterii în 1 câmp vizual3+ (+++): germenii tuberculozei sunt prezenți în spută în număr mediu
mai mult de 9 bacterii în 1 câmp vizualmai mult de 90 bacterii în 1 câmp vizual4+ (++++): germenii tuberculozei sunt prezenți în spută în număr mare

Rezultatul analizei microscopice a sputei poate fi obținut în decurs de câteva ore.

Sensibilitatea examenului microscopic al unei probe de spută este sub 80%. Astfel, la examinarea a câte o singură probă de spută prelevată de la 100 de persoane cu infecție activă în plămâni, infecția nu va fi depistată, în mediu, la 20 dintre ei. Pentru sporirea sensibilității testului se recomandă examinarea microscopică a cel puțin 3 probe de spută.

Medicul vă poate propune să colectați sputa în clinică sau acasă.

Cum se colectează corect sputa la domiciliu?

  1. Sputa reprezintă un mucus dens expulzat din căile respiratorii inferioare în rezultatul tusei puternice (expectorație). Pentru a crește la maxim șansele de depistare a unei eventuale infecții, străduiți-vă să colectați anume spută, și nu salivă.
  2. Sputa trebuie colectată în containere sterile. Containerele puteți să le primiți de la clinică sau le puteți cumpăra la farmacie.
  3. Sputa se colectează dimineața, imediat după trezire, înainte de a mânca sau a bea apă.
  4. Imediat după trezire, spălați-vă pe dinți și puneți containerele închise cu capac la îndemână.
  5. Apoi, inspirați cât de adânc puteți, rețineți respirația, numărând până la 5, iar apoi expirați lent. Din nou inspirați adânc și tușiți cât de tare puteți, până în gură se va acumula spută.
  6. Scoateți capacul primului container, scuipați în el sputa, fixați capacul la loc și din nou repetați ciclul de inspir adânc și tuse puternică, pentru a acumula o nouă porție de spută.
  7. Străduiți-vă să acumulați minimum câte 5-10 ml de spută în fiecare container (volumul egal cu aproximativ 1-2 linguri).
  8. Dacă în timpul tusei nu reușiți să expectorați deloc spută, încercați să respirați deasupra unei surse de aburi timp de 10-15 minute și încercați din nou să colectați spută.
  9. După finisarea procedurii deschideți fereastra pentru a aerisi bine încăperea.
  10. Imediat după colectare, închideți bine containerele cu capac, spălați-le sub apă curgătoare și ștergeți-le cu șervețele de hârtie de unică folosință. Spălați bine mâinile, puneți containerele într-o pungă de plastic netransparent (lumina soarelui distruge micobacteriile) și duceți-le la laborator.
  11. Dacă nu puteți să duceți containerele la laborator imediat după colectare, puteți să le puneți în frigider (dar nu în congelator) pentru câteva ore.

Colectarea sputei după inhalații cu nebulizator

Copiilor și unor adulți cu tuse uscată le este greu să expectoreze spută. Având în vedere importanța examenului microscopic în diagnosticul tuberculozei și în stabilirea schemei optime de tratament, medicul poate recomanda colectarea sputei în spital, după inhalarea soluției saline prin intermediul unui nebulizator (aparat cu aerosoli).

Nebulizatorul este un aparat special care generează aerosoli („ceață”). Pentru colectarea sputei, în nebulizator se introduce soluție salină obișnuită. Atunci când omul respiră prin nebulizator, aerosolii generați de aparat pătrund în căile respiratorii inferioare (bronhii) și se depun în ele, formând picături de lichid. Peste câteva minute de la începutul inhalării apare tusea productivă, cu eliminare de spută.

Această procedură este inofensivă atât pentru adulți, cât și pentru copii.

Examenul bacteriologic al sputei în diagnosticul tuberculozei

În laborator, o mică parte din fiecare probă de spută colectată este transferată pe un mediu nutritiv special, favorabil pentru înmulțirea bacililor de tuberculoză. Mediile de cultură sunt ținute timp de câteva săptămâni în incubator, pentru a stimula creșterea coloniilor de bacterii.

Actualmente, examenul bacteriologic (cultura) al sputei este investigația cu cea mai înaltă sensibilitate în diagnosticul formei active de tuberculoză pulmonară. Această analiză permite depistarea infecției chiar și atunci când concentrația de bacterii în spută este de doar 10-100 de bacterii vii într-un mililitru de spută. Astfel, cultura are o sensibilitate de sute și mii de ori mai înaltă decât examenul microscopic al sputei, care depistează agenții patogeni ai tuberculozei doar dacă concentrația lor este mai înaltă de 5000 de unități  per 1 ml (în cazul utilizării fluorocromului în calitate de colorant) sau mai înaltă de 100 000 unități per 1 ml de spută (în cazul colorației Ziehl-Neelsen).

Sensibilitatea medie a examenului bacteriologic a 3 probe de spută este mai mare de 90%.

Determinarea sensibilității infecției față de antibiotice

Pentru ca tratamentul contra tuberculozei să fie eficient, acesta trebui efectuat cu medicamente față de care infecția este susceptibilă. În caz contrar, după începutul tratamentului infecția nu doar nu va înceta să evolueze, ci poate chiar să elaboreze rezistență față de alte medicamente.

Din acest motiv, actualmente, toate organizațiile internaționale și grupele de cercetători, implicate în lupta cu tuberculoza, recomandă insistent ca analiza de determinare a antibiotico-rezistenței microorganismelor să fie efectuată chiar de la începutul tratamentului.

Sensibilitatea micobacteriilor față de antibiotice se poate determina prin două modalități:

  • În timpul examenului bacteriologic (antibiogramă);
  • Cu ajutorul analizei PCR.

În sensul determinării antibiotico-rezistenței, cel mai mare neajuns al examenului bacteriologic constă în faptul că coloniile de micobacterii se dezvoltă lent, rezultatele analizei putând fi obținute abia peste 2-8 săptămâni de la însămânțare. Din acest motiv, atunci când diagnosticul de tuberculoză este confirmat de alte investigații:

  • sau se indică tratament standard (eficient în majoritatea cazurilor), care ulterior se corectează în dependență de rezultatele antibiogramei;
  • sau se recomandă efectuarea analizei PCR, care permite determinarea sensibilității microbilor față de antibiotice în decursul a câteva ore.

Analiza PCR în diagnosticul tuberculozei pulmonare

Analiza PCR permite determinarea materialului genetic al micobacteriilor prezente în spută sau în țesuturi (vedeți analiza PCR).

Sensibilitatea testelor PCR standardizate constituie peste 95% în cazul probelor de spută care conțin o concentrație de bacterii suficientă pentru ca acestea să poată fi vizualizate la examenul microscopic, și în jur de 50-70% în cazul probelor de spută, la examinarea cărora la microscop nu pot fi vizualizați bacilii tuberculozei. Specificitatea analizei PCR este foarte înaltă și constituie între 90 și 100%. Asta înseamnă că aproape în toate cazurile în care rezultatele analizei indică prezența infecției tuberculoase, persoana este, într-adevăr, infectată.

Rezultatele analizei PCR pot fi gata în decurs de 2-3 ore. Pe lângă stabilirea rapidă a diagnosticului, această analiză determină genele micobacteriilor care le conferă rezistență față de anumite antibiotice, permițând, astfel, alegerea unui tratament corespunzător.

Ce poate face o persoană infectată pentru a reduce riscul infectării celor din jur?

Cu condiția unui tratament adecvat, persoana bolnavă de tuberculoză devine necontagioasă peste câteva săptămâni sau luni de tratament. Astfel, cel mai important lucru care poate fi făcut pentru reducerea riscului de infectare a celor apropiați este asigurarea unui tratament eficace. După cum vom arăta mai jos, schema de tratament trebuie alcătuită în baza datelor despre sensibilitatea microorganismelor față de antibiotice, iar persoana bolnavă trebuie să administreze toate medicamentele, fără a omite nicio doză.

În decursul întregii perioade de la depistarea infecției și încă câteva luni de la începutul unui tratament eficient, străduiți-vă:

  • Să limitați pe cât este posibil contactul fizic apropiat cu persoana bolnavă;
  • O soluție foarte bună ar fi ca persoana bolnavă să trăiască un timp singură, sau, cel puțin, să aibă o cameră separată și să folosească un ștergar personal, care nu va mai fi folosit de altcineva.
  • Încăperea în care locuiește persoana bolnavă trebuie aerisită regulat, iar geamurile trebuie lăsate neacoperite de jaluzele sau draperii. Uscarea și lumina solară omoară rapid micobacteriile.
  • Purtarea unei măști medicale obișnuite de către persoana bolnavă sau de către cei din jurul ei, nu este o măsură eficientă de protecție. Măștile obișnuite nu rețin particule mai mici de 5 microni, care pot conține bacili de tuberculoză.
    Dacă este posibil, se recomandă purtarea respiratoarelor cu nivel de filtrare nu mai jos de N95. Asemenea respiratoare filtrează 95% dintre particulele mai mari de 0,3 microni și sunt eficace în protecția contra infectării de tuberculoză.

Nu este nevoie de o dezinfectare specială a camerei, lenjeriei de pat și a lucrurilor personale ale persoanei bolnave. Aceste măsuri au fost recomandate activ în trecut, însă actualmente sunt disponibile suficiente dovezi în privința faptului că tuberculoza nu poate fi transmisă în acest mod și că aceste măsuri sunt inutile.

Tratamentul tuberculozei plămânilor

În continuare vom prezenta răspunsuri la cele mai importante întrebări legate de tratamentul tuberculozei pulmonare la copii și la adulți:

  • Ce medicamente se utilizează în tratamentul tuberculozei?
  • Care este rolul fiecărui medicament din schemă? De ce este nevoie de administrarea concomitentă a mai multor medicamente?
  • Cum se administrează corect medicamentele contra tuberculozei?
  • Cât de eficient și inofensiv este tratamentul tuberculozei plămânilor? Ce efecte adverse pot apărea în timpul tratamentului și ce poate fi făcut pentru reducerea riscului apariției lor?
  • Ce investigații trebuie făcute în perioada tratamentului și după finisarea lui?
  • Cum se face tratamentul tuberculozei în timpul sarcinii și al alăptării?
  • Ce tratament se recomandă în cazul unei infecții rezistente față de acțiunea anumitor antibiotice?

Schemele standard de tratament al tuberculozei plămânilor

Atunci când în baza investigațiilor se confirmă prezența tuberculozei pulmonare active, se poate recomanda una dintre schemele standard de tratament:

(1) Regimul de tratament standard recomandat majorității adulților și copiilor:

În decursul primelor 2 luni se administrează zilnic combinația următoarelor patru medicamente: Izoniazidă + Rifampicină + Pirazinamidă + Etambutol. Această etapă este numită faza intensivă a tratamentului.

După finisarea fazei intensive a tratamentului, timp de 4 luni se administrează zilnic Izoniazidă + Rifampicină. Această etapă este numită faza de continuare a tratamentului.

În cartela medicală și în alte documente medicale această schemă de tratament este notată  ca 2HRZE/4HR.

(2) Persoanelor mai în vârstă de 65 ani și tuturor persoanelor cu risc mărit de afectare a funcției ficatului li se recomandă următoarea schemă: 

În decursul primelor 2 luni de tratament, zilnic se administrează Izoniazidă + Rifampicină + Etambutol.

Apoi, timp de 7 luni se administrează zilnic Izoniazidă + Rifampicină.

În cartela medicală și în alte documente medicale această schemă este notată ca  2HRE/7HR.

În tabelul de mai jos sunt indicate dozele recomandate pentru copii și adulți:

În cazul administrării medicamentului în fiecare zi În cazul administrării medicamentului de 3 ori pe săptămână
Dozaj pentru adulți
Izoniazidă (H)5 mg/kg, doza maximă 300 mg10 mg/kg, doza maximă 600 mg
Rifampicină (R)10 mg/kg, doza maximă 600 mg10 mg/kg, doza maximă 600 mg
Pirazinamidă (Z)20-25 mg/kg, doza maximă 2000 mg30-40 mg/kg, doza maximă 4000 mg
Etambutol (E)15-20 mg/kg, doza maximă 1600 mg25-40 mg/kg, doza maximă 2400 mg
Dozaj pentru copii
Izoniazidă (H)10-15 mg/kg, doza maximă 300 mg20-30 mg/kg, doza maximă 600-900 mg
Rifampicină (R)10-20 mg/kg, doza maximă 600 mg10-20 mg/kg, doza maximă 600 mg
Pirazinamidă (Z)30-40 mg/kg, doza maximă 2000 mg60-80 mg/kg, doza maximă 2000-3000 mg
Etambutol (E)15-25 mg/kg, doza maximă 1600-2500 mg30-50 mg/kg, doza maximă 2400-2500 mg

Astfel, schemele actuale de tratament al tuberculozei presupun:

  1. Administrarea concomitentă a câtorva medicamente:
    • Izoniazidă (H)
    • Rifampicină (R)
    • Pirazinamidă (Z)
    • Etambutol (E)
  2. timp îndelungat (câteva luni),
  3. în două faze de tratament consecutive.

O asemenea structură a schemei de tratament permite prevenția uneia dintre cele mai periculoase consecințe: dezvoltarea unei infecții rezistente față de acțiunea medicamentelor.

Tratamentul eficient al tuberculozei. Ce prezintă antibiotico-rezistența și cum diverse medicamente permit depășirea acestei probleme?

Schemele actuale de tratament al tuberculozei urmăresc două scopuri:

Primul scop constă în omorârea rapidă a majorității bacteriilor, oprind, astfel, dezvoltarea infecției, reducând riscul apariției complicațiilor, și preîntâmpinând infectarea altor persoane.

Al doilea scop constă în eradicarea completă a infecției din organismul persoanei afectate și prevenția reîmbolnăvirii după finisarea curei de tratament.

Atingerea acestor scopuri este posibilă doar în cazul în care bacilii tuberculozei sunt susceptibili față de medicamentele utilizate, adică atunci când bacteriile încetează să se înmulțească și mor sub acțiunea antibioticelor.

Ca și multe alte microorganisme, micobacteriile sunt capabile să dezvolte rezistență față de medicamente, și când acest lucru se întâmplă (stare numită antibiotico-rezistență), tratamentul încetează să mai fie eficient și infecția continuă să se dezvolte.

În ce cazuri micobacteriile pot elabora rezistență față de medicamente?

De la debutul bolii, bacilii tuberculozei efectuează câte un ciclu de diviziune o dată la fiecare 24 ore. În procesul diviziunii, dintr-o bacterie se formează două. În majoritatea cazurilor diviziunea are loc cu o exactitate foarte înaltă și ambele celule nou formate sunt exact la fel ca celula-mamă, inclusiv din punctul de vedere al susceptibilității ei față de medicamente.

Doar în cazuri rare, în procesul diviziunii bacteriilor în codul lor genetic apar „erori” aleatorii (mutații). Unele mutații schimbă structura bacteriilor și le conferă rezistență față de unul dintre medicamente.

În cadrul studiilor de laborator s-a determinat că mutațiile care asigură apariția bacililor rezistenți față de unul dintre antibiotice au loc cu o frecvență previzibilă, care depinde direct de cantitatea bacteriilor prezente în organismul omului. Cu cât este mai mare numărul de bacterii prezente, cu atât mai multe cicluri de diviziune au loc într-o unitate de timp și cu atât este mai înaltă probabilitatea statistică de apariție a modificărilor genetice aleatorii, care vor asigura rezistența unei anumite bacterii față de un anumit medicament.

Din fericire, rezistența față de diferite antibiotice este determinată de mutații diferite. Astfel, dacă o bacterie elaborează rezistență față de unul dintre medicamente, de regulă, aceasta rămâne susceptibilă față de celelalte medicamente. Însă dacă bacteriile de tip nou (formate în urma mutației), rezistente față de un antibiotic, vor continua să se înmulțească, conform probabilității matematice, după un număr mare de diviziuni, în una dintre bacteriile respective va avea loc o nouă mutație și aceasta va deveni rezistentă față de încă un antibiotic. Dacă și această linie de bacterii rezistente la două antibiotice va continua să se înmulțească suficient de mult timp, ulterior vor putea apărea tipuri noi de bacterii, rezistente față de 3 antibiotice, ș.a.m.d.

Apariția bacteriilor rezistente din start față de două antibiotice concomitent este foarte puțin probabilă. Un asemenea fenomen a fost observat în condiții de laborator, în cadrul unor populații foarte mari de bacterii, mult mai mari decât cele care pot fi întâlnite în cazul infectării unui om.

S-a stabilit că, chiar și atunci când o persoană se infectează cu forme de micobacterii susceptibile față de toate medicamentele anti-tuberculoase, după o anumită perioadă de boală, din contul mutațiilor aleatorii, un mic număr de bacterii dezvoltă rezistență față de un anumit antibiotic.

Într-un caz tipic de tuberculoză pulmonară, cu formarea unei caverne (cavități) cu diametrul de 2 cm, numărul total al micobacteriilor prezente în organism poate constitui aproximativ 100 milioane. Din cauza mutațiilor spontane, aproximativ 100 de bacterii din numărul total vor fi rezistente față de Izoniazidă, încă 10 vor fi rezistente față de Rifampicină și între 10 și 100 vor fi rezistente față de Etambutol.

În asemenea cazuri, din cauza că tipurile rezistente de bacterii constituie doar o mică parte din populația generală de bacili, antibiotico-rezistența nu poate fi determinată nici prin intermediul culturii bacteriene, și nici cu ajutorul analizei PCR. Rezistența față de medicamente poate fi depistată cu ajutorul analizelor dar atunci când numărul de bacterii rezistente constituie aproape 1% din populația totală.

Dacă într-un caz tipic de tuberculoză persoana bolnavă va administra doar Izoniazidă, medicamentul va distruge rapid cea mai mare parte de bacterii (inclusiv puținele bacterii rezistente față de Rifampicină și Etambutol), însă nu va putea omorî acea mică parte de bacili, rezistenți față de acțiunea Izoniazidei. În rezultat, micobacteriile de acest tip vor continua să se înmulțească și, în decurs de câteva săptămâni sau luni, din contul unei noi mutații spontane va apărea o nouă formă de bacterii, rezistente față de încă un antibiotic.

Anume din acest motiv curele actuale de tratament al tuberculozei încep cu faza activă de tratament, care presupune administrarea medicamentelor conform schemei 2HRZE: adică Izoniazidă + Rifampicină + Pirazinamidă + Etambutol, zilnic, timp de 2 luni.

Faza activă de tratament permite reducerea rapidă a numărului de bacterii (reducând, astfel, și probabilitatea apariției tulpinilor rezistente de bacterii), oprește procesul de distrugere a țesutului pulmonar și omoară principalele tipuri de bacterii rezistente.

În continuare vom explica care este rolul fiecărui medicament din schema de tratament.

Izoniazidă (H)

Izoniazida se utilizează în tratamentul tuberculozei din anul 1952 și rămâne unul dintre cele mia importante medicamente împotriva acestei infecții. Izoniazida posedă o acțiune bactericidă foarte puternică și rapidă: aceasta duce la distrugerea în masă a majorității bacteriilor susceptibile, inclusiv a celor rezistente față de alte antibiotice. Astfel, utilizarea Izoniazidei permite reducerea semnificativă a probabilității apariției noilor forme de bacterii rezistente și oprirea procesului de distrugere a țesuturilor afectate.

Dacă examenul sputei (cultura sau PCR) arată că bacteriile sunt rezistente față de Izoniazidă (în asemenea caz acest medicament nu se utilizează) sau dacă pacientul nu poate administra acest medicament dintr-un anumit motiv, tratamentul cu celelalte preparate trebuie prelungit până la cel puțin 12 luni.

Rifampicină (R)

Rifampicina (Rifampina) se utilizează în tratamentul tuberculozei din anul 1968. Acesta este cel mai potent medicament împotriva tuberculozei dintre cele disponibile pentru moment.

La fel ca și Izoniazida, Rifampicina posedă o acțiune bactericidă înaltă și reduce semnificativ riscul de apariție a tulpinilor antibiotico-rezistente. Însă cel mai important rol al acestui medicament constă în capacitatea lui de a eradica complet infecția și de a reduce semnificativ riscul de reapariție a bolii după finisarea curei de tratament.

În mediu, la pacienții cu sensibilitate deplină a infecției față de acțiunea Rifampicinei, probabilitatea de reapariție a bolii după finisarea schemei standard de tratament se reduce sub nivelul de 4%, dacă Rifampicina este administrată timp de 6 luni și până la 1%, dacă antibioticul respectiv este administrat pentru o perioadă de 8 luni. Continuarea tratamentului cu Rifampicină mai mult de 8 luni nu reduce și mai mult probabilitatea de reîmbolnăvire.

Datorită utilizării Rifampicinei, a fost posibilă reducerea duratei de tratament până la 7-9 luni.
Dacă din cauza rezistenței infecției față de acest antibiotic sau din alte motive pacientul nu poate administra Rifampicină, durata tratamentului trebuie mărită până la cel puțin 18 luni.

Pe lângă Rifampicină, în tratamentul tuberculozei mai pot fi utilizate încă două medicamente cu structură similară: Rifabutină și Rifapentină.

Eficiența Rifabutinei este comparabilă cu cea a Rifampicinei. Rifabutina interacționează într-o măsură mai mică cu alte medicamente și poate fi folosită în tratamentul persoanelor infectate cu HIV, care, concomitent cu tratamentul anti-tuberculos administrează și medicamente anti-retrovirale sau al persoanelor care au suportat un transplant de organe interne. Cel mai mare dezavantaj al Rifabutinei este probabilitatea mai înaltă de afectare a funcției hematopoietice.

Rifapentina, la moment, se utilizează doar în schemele alternative de tratament al infecției tuberculoase (vedeți mai jos). În cazul formei active de tuberculoză acest medicament este mai puțin eficient decât Rifampicina.

Pirazinamidă (Z)

Adăugarea Pirazinamidei în schema de tratament al tuberculozei grăbește distrugerea populațiilor mari de micobacterii în decursul primelor 2 luni de tratament, permițând, astfel, reducerea duratei tratamentului. Dacă în prima fază de tratament nu se administrează Pirazinamidă, faza a doua de tratament trebuie continuată cel puțin 7 luni.

S-a stabilit că tratamentul doar cu Pirazinamidă nu reduce riscul de apariție a tulpinilor de bacterii antibiotico-rezistente (adică acest preparat nu are rol de prevenție a apariției rezistenței micobacteriilor față de antibiotice).

Etambutol (E)

Etambutolul este mai puțin eficient decât Izoniazida, Rifampicina sau Pirazinamida, însă includerea acestui medicament în schema de tratament permite reducerea și mai mare a riscului de apariție a antibiotico-rezistenței la etapele inițiale de tratament, atunci când sensibilitatea microorganismelor față de antibiotice încă nu este cunoscută sau dacă se presupune că în organismul persoanei infectate poate exista o populație mare de micobacterii.

Dacă persoana bolnavă s-a infectat cu bacterii care din start au fost rezistente față de Izoniazidă (ceea se observă în aproximativ 3-5% dintre cazuri), iar acest lucru nu poate fi stabilit din cauza că analiza PCR nu este accesibilă, iar rezultatele examenului bacteriologic încă nu sunt gata, tratamentul doar cu Izoniazidă, Rifampicină, și Pirazinamidă poate duce la apariția tulpinilor de bacterii rezistente atât față de Izoniazidă, cât și față de Rifampicină. Însă dacă aceeași persoană va administra din start Izoniazidă + Rifampicină + Etambutol, ultimul medicament (Etambutolul) va omorî populația de bacterii rezistente față de Izoniazidă și Rifampicină și va preîntâmpina agravarea antibiotico-rezistenței.

Dacă determinarea sensibilității bacteriilor față de antibiotice nu poate fi efectuată sau dacă rezultatele antibiogramei întârzie, medicul poate recomanda administrarea Etambutolului pe durata întregii faze active a tratamentului (adică în primele 2 luni de tratament).

Pe de altă parte, dacă sensibilitatea față de antibiotice va putea fi determinată în scurt timp de la începerea tratamentului și rezultatele analizelor vor arăta că micobacteriile sunt susceptibile față de Izoniazidă, medicul va putea recomanda excluderea Etambutolului din schema de tratament, deoarece, în acest caz, pentru prevenirea apariției antibiotico-rezistenței va fi suficientă administrarea doar a Izoniazidei și a Rifampicinei.

Astfel, adăugarea în schema de tratament a fiecărui medicament suplimentar (Izoniazidă, Rifampicină, Etambutol) reduce probabilitatea de apariție a antibiotico-rezistenței, care depinde direct de numărul bacteriilor prezente în organism.

Dacă în organism sunt prezente câteva mii de bacterii, probabilitatea statistică de apariție a tulpinilor rezistente este foarte mică și pentru eradicarea infecției, de regulă, este suficientă administrarea unui singur medicamente, de exemplu, Izoniazidă. Această situație poate fi observată în cazul persoanelor cu infecție latentă, adică a persoanelor care s-au infectat cu tuberculoză, dar la care bacteriile nu au provocat o distrugere vizibilă a țesuturilor. Mai multe detalii despre un asemenea tratament sunt prezentate mai jos, în capitolul Protecția împotriva tuberculozei a copiilor și adulților care au contactat cu o persoană bolnavă.

În cazul persoanelor în organismul cărora populația de bacterii a crescut până la 1 milion, probabilitatea de apariția a tulpinilor rezistente constituie aproximativ 50%, în cazul tratamentului cu un medicament, însă se reduce la aproape 0%, în cazul tratamentului cu două sau trei preparate. Această situație este caracteristică în cazul persoanelor cu semne vizibile de tuberculoză la radiografie, cu rezultate negative la examenul microscopic al sputei și cu rezultate pozitive la examenul bacteriologic al sputei.

La persoanele în organismul cărora populația de micobacterii a ajuns la sute de milioane, tratamentul cu un singur medicament întotdeauna duce la formarea tulpinilor rezistente, tratamentul cu două antibiotice reduce probabilitatea antibiotico-rezistenței până la aproximativ 50%, și doar tratamentul cu 3 antibiotice (Izoniazidă + Rifampicină + Etambutol) reduce probabilitatea apariției tulpinilor rezistente aproape de zero. Această situație este caracteristică pacienților cu tuberculoză cavernoasă (formarea unei cavități în plămân).

În cazul unei populații de bacterii de câteva zeci de miliarde, tratamentul cu unul sau cu două medicamente este întotdeauna ineficient din cauza formării tulpinilor rezistente. În asemenea cazuri poate fi eficient doar tratamentul cu 3 antibiotice. O asemenea cantitate de bacterii poate fi prezentă în organismului unui pacient cu multiple caverne tuberculoase în plămâni.

La persoanele cu cazuri foarte grave de tuberculoză, cu o populație de microorganisme de mai multe trilioane, tratamentul cu 3 antibiotice reduce probabilitatea de dezvoltare a antibiotico-rezistenței cu 99%.

După finisarea fazei active a tratamentului, în organismul persoanei afectate rămâne doar o populație mică de micobacterii, şi probabilitatea de apariție a tulpinilor rezistente la antibiotice devine redusă. Din acest motiv, în faza a doua a tratamentului (faza de continuare) pot fi administrate doar două, cele mai potente, preparate: Izoniazidă și Rifampicină. Durata optimă a fazei de continuare constituie între 4 și 7 luni (în dependență de faptul dacă în faza inițială a tratamentului s-a administrat sau nu Pirazinamidă) sau mai mult timp (în dependență de alți factori care ar putea contribui la persistența infecției).

S-a stabilit că riscul de reapariție a tuberculozei după finisarea tratamentului crește:

  • în cazul persoanelor cu o răspândire mai mare a infecției în organism (în special, în cazul persoanelor la care infecția a dus la formarea uneia sau a câteva cavități în plămâni, iar la sfârșitul curei de tratament cavitatea nu s-a închis);
  • în cazul persoanelor la care la sfârșitul primelor 2 luni de tratament în spută continuă să fie prezente micobacterii vii.

Pentru reducerea riscului de reîmbolnăvire, persoanelor din aceste două categorii li se recomandă să continue faza a doua a tratamentului (Izoniazidă + Rifampicină) timp de 7 luni, astfel încât durata totală a tratamentului să fie nu mai mică de 9 luni.

Alte medicamente utilizate în tratamentul tuberculozei

Pe lângă medicamentele enumerate anterior (Izoniazidă, Rifampicină, Pirazinamidă și Etambutol), în tratamentul tuberculozei mai pot fi utilizate și un număr de alte preparate:

  • Antibiotice din grupul fluorochinolonelor (Moxifloxacină sau Levofloxacină) în formă de injecții sau pastile;
  • Streptomicină;
  • Amikacină;
  • Kanamicină;
  • Capreomicină.

Toate aceste medicamente au o activitate anti-tuberculoasă puternică, însă pot fi mai costisitoare, un pic mai puțin eficiente, mai toxice sau mai puțin convenabile în utilizare, comparativ cu Izoniazida și Rifampicina. Din aceste motive, ele se întrebuințează, predominant, atunci când infecția este rezistentă față de acțiunea Izoniazidei și a Rifampicinei. Detalii referitor la tratamentul cazurilor de tuberculoză rezistentă față de acțiunea principalelor antibiotice sunt prezentate mai jos.

În unele țări Streptomicina se include în prima fază de tratament, pentru creșterea și mai mare a eficacității tratamentului.

Care este regimul optim de administrare a medicamentelor contra tuberculozei?

În cadrul cercetărilor s-a determinat că administrarea zilnică a medicamentelor anti-tuberculoase asigură eficiența maximă a tratamentului. Din acest motiv, în toate cazurile când este posibil, se recomandă administrarea antibioticelor în fiecare zi, fără a omite vreo doză.

Pentru că tuberculoza este o infecție contagioasă, aceasta prezintă o problemă socială importantă și, din păcate, unele persoane nu înțeleg cât de importantă este administrarea adecvată a tratamentului și nu respectă schema de tratament.

Pentru a rezolva această problemă, în multe spitale tratamentul se face sub supraveghere: pacientul trebuie să vină în fiecare zi la spital pentru a administra medicamentele sub observația personalului medical. În asemenea situații medicul poate recomanda administrarea medicamentelor în doze mai mari, dar mai rar, de exemplu 5 sau 3 zile pe săptămână. Eficacitatea unor asemenea scheme de administrare a medicamentelor, de asemenea, este foarte înaltă.

Administrarea mai rară a medicamentelor mai poate fi recomandată persoanelor care greu tolerează tratamentul.

De ce este important să nu fie omisă nicio doză și să se respecte întocmai durata tratamentului?

De fiecare dată când administrarea medicamentelor este întreruptă pentru o anumită perioadă de timp, populația de micobacterii începe din nou să crească, iar înmulțirea are loc, preponderent, din contul tulpinilor rezistente față de antibiotice. În rezultat, crește probabilitatea de apariție a tulpinilor rezistente față de două sau față de trei antibiotice, iar șansele de vindecare se reduc semnificativ.

Sfaturi de administrare a medicamentelor contra tuberculozei în raport cu alimentația

Izoniazida, Rifampicina, Pirazinamida și Etambutolul se administrează pe cale orală, în formă de pastile. Pentru o administrare mai comodă există și preparate în care Izoniazida, Rifampicina şi Pirazinamida sunt combinate într-o singură pastilă.

La necesitate (dacă medicamentul urmează a fi administrat de către un copil), toate aceste medicamente pot fi zdrobite și dizolvate în apă.

În toate cazurile când este posibil, se recomandă ca medicamentele să se administreze pe nemâncate (cu 1 oră înainte de masă sau cu 2 ore după masă).

Dacă medicamentul provoacă greață puternică, acesta poate fi administrat împreună cu o cantitate mică de mâncare.

Este important ca mâncarea respectivă să nu conțină grăsimi și carbohidrați simpli (zahăr, glucoză, lactoză). Grăsimile reduc absorbția Izoniazidei, iar carbohidrații simpli o inactivează. Opțiuni acceptabile de mâncare care poate fi combinată cu medicamentele sunt iaurtul nedulce degresat, carnea slabă.

Nu se cunosc produse sau suplimente nutritive care ar putea spori eficacitatea tratamentului contra tuberculozei.

Unii specialiști le recomandă pacienților, pe perioada tratamentului, să crească consumul de produse cu conținut înalt de vitaminele B9, B3 și magneziu: legume cu frunze verde-întunecate, năut, fasole, arahide, migdale, nuci caju, sparanghel, orez, produse din grâu, semințe de in măcinate și cacao. Se presupune că acești micronutrienți pot reduce riscul de apariție a unui asemenea efect advers al tratamentului, precum furnicături (înțepături) în picioare.

În perioada întregii cure de tratament se recomandă insistent renunțarea la consumul oricăror băuturi alcoolice. Consumul alcoolului sporește toxicitatea medicamentelor contra tuberculozei.

Preparatele anti-tuberculoase, în special, Izoniazida și Pirazinamida modifică funcția ficatului și încetinesc eliminarea din organism a unor substanțe biologic active. Din acest motiv, pe toată durata tratamentului pacientul devine mai sensibil față de histamină.

Histamina este o substanță biologic activă care se găsește, în cantități mici, în anumite produse alimentare și care este rapid inactivată în ficat.

Atunci când histamina se acumulează în organism într-o cantitate mai mare (cum se întâmplă atunci când eliminarea ei din organism este încetinită de medicamentele antituberculoase), aceasta provoacă o reacție similară cu o alergie pronunțată. Simptomele tipice ale unei asemenea reacții includ:

  • înroșirea bruscă a feței și a părții superioare a corpului (senzație de bufeu de căldură spre față),
  • puls accelerat (tahicardie),
  • transpirație,
  • frisoane,
  • apariția bruscă a unor erupții pruriginoase pe piele (pete roșii însoțite de mâncărime),
  • poate apărea diareea (scaunul lichid).

Principalele produse cu conținut înalt de histamină (și tiramină – un precursor al histaminei) sunt toate produsele alimentare, tehnologia de producere a cărora presupune fermentare, uscare, afumare sau conservare prin sărare, inclusiv:

  • diverse forme de pește sărat sau afumat (ton, hering, macrou, sardine, anșoa),
  • mezeluri,
  • cașcavaluri și brânzeturi,
  • tofu și sos de soia.

Alte produse care pot conține histamină și tiramină în concentrații mari sunt:

  • ciupercile,
  • roșiile,
  • spanacul,
  • vinetele,
  • oțetul (și produsele marinate în oțet),
  • produsele lactate nepasteurizate sau produsele lactate cu termenul de valabilitate expirat (în mod normal acestea încă pot fi consumate un timp după expirarea termenului, dar cu timpul conținutul de tiramină din ele crește).
  • orice bucate din carne, din momentul preparării cărora au trecut mai mult de 48 ore și orice produse din carne care nu au fost păstrate în condiții corespuzătoare (au stat mai mult de 2 ore la temperatura camerei),
  • orice tipuri de fructe și legume răscoapte (sau cu semne de putrezire),
  • legumele marinate,
  • produsele ce conțin ginseng.

Dacă după începutul tratamentului împotriva tuberculozei veți observa apariția simptomelor enumerate mai sus, excludeți din consum toate produsele care ar putea conține o cantitate mare de histamină/tiramină.

Dacă simptomele nu vor dispărea peste câteva ore de la apariție (așa ar trebui să se întâmple în cazul în care simptomele sunt asociate cu eliminarea întârziată a histaminei din organism), adresați-vă imediat medicului. La unele persoane simptome similare sunt cauzate de o reacție alergică severă la Rifampicină.

Cum se combină corect tratamentul contra tuberculozei cu administrarea altor medicamente?

Medicamentele anti-tuberculoase pot interacționa cu multe alte preparate, iar consecințele acestei interacțiuni, în dependență de caz, pot fi diverse. De exemplu:

  • Administrarea antibioticelor împotriva tuberculozei concomitent cu antiacidele (preparate utilizate pentru reducerea acidității gastrice) scade eficiența tratamentului anti-tuberculos, motiv pentru care antiacidele pot fi administrate nu mai devreme decât peste 1 oră de la administrarea antibioticelor.
  • Rifampicina poate reduce eficacitatea contraceptivelor orale (anticoncepționalelor), motiv pentru care tuturor femeilor care au administrat aceste preparate pentru a se proteja de o sarcină nedorită, li se recomandă, pe perioada tratamentului tuberculozei, să utilizeze alte mijloace contraceptive.
  • Unele medicamente, precum Paracetamol, care, în mod obișnuit, sunt inofensive, pot spori toxicitatea preparatelor anti-tuberculoase și nu se recomandă decât în caz de strictă necesitate.

Descrierea completă a tuturor interacțiunilor medicamentoase posibile este foarte voluminoasă și nu se încadrează în limitele practice stabilite pentru acest articol. De aceea, vă recomandăm:

  • dacă înainte de începerea tratamentului tuberculozei ați administrat careva medicamente, studiați prospectele lor și comunicați-i medicului dacă planificați să le administrați în continuare;
  • după începerea tratamentului tuberculozei fiți vigilenți față de orice medicamente sau suplimente nutritive noi: înainte de a le administra studiați cu atenție prospectul.

Ce efecte adverse pot cauza medicamentele contra tuberculozei? Ce se poate face pentru a spori securitatea tratamentului?

Majoritatea oamenilor suportă bine tratamentul împotriva tuberculozei. În orice caz, riscurile asociate cu tratamentul sunt mult mai mici în comparație cu pericolul prezentat de infecția în sine.

În continuare vom explica care sunt principalele efecte adverse ce pot fi provocate de medicamentele anti-tuberculoase și vom arăta ce poate fi făcut pentru creșterea siguranței tratamentului.

    Potențialele efecte adverse ale Izoniazidei

    Principalele efecte secundare ale Izoniazidei sunt legate de acțiunea acesteia asupra funcției ficatului. La majoritatea oamenilor administrarea Izoniazidei nu provoacă niciun fel de modificări sau duce doar la o creștere temporară a nivelului transaminazelor ALT și AST în sânge, care nu prezintă niciun pericol, nu necesită tratament și se rezolvă pe măsura continuării tratamentului.

    Totodată, în cazuri foarte rare, Izoniazida poate cauza afectarea severă a funcției ficatului, până la dezvoltarea insuficienței hepatice și deces (sau necesitate de transplant).

    Probabilitatea unei acțiuni toxice pronunțate a Izoniazidei asupra ficatului este mărită în cazul persoanelor de vârstă înaintată, al persoanelor care fac abuz de alcool și al pacienților cu afecțiuni cronice ale ficatului (în special cu hepatita C). În cazul copiilor și al adulților tineri riscul de afectare gravă a funcției ficatului sub acțiunea Izoniazidei este foarte redus.

    Dacă în timpul tratamentului contra tuberculozei veți observa apariția urinei de culoare întunecată (maro), mai ales dacă sunt prezente și alte simptome ale dereglării funcției ficatului (îngălbenirea pielii și a ochilor, decolorarea maselor fecale, dureri în abdomen, grețuri) – adresați-vă imediat medicului. Vedeți și Modificarea culorii urinei, Decolorarea scaunului.

    Destul de frecvent Izoniazida provoacă efecte secundare nepericuloase, precum:

    • greață,
    • erupții pe piele,
    • oboseală pronunțată, amețeli, dureri de cap,
    • rărirea temporară a părului.

    În plus, Izoniazida poate provoca apariția unor senzații neplăcute în picioare (furnicături, înțepături). Pentru ameliorarea acestei probleme mulți specialiști le recomandă pacienților, în timpul tratamentului, să administreze vitamina B6 (Piridoxină) în doză de 25 mg pe zi (doze mai mari de vitamina B6 pot reduce activitatea Izoniazidei).

    Administrarea vitaminei B6 poate fi necesară, îndeosebi, în cazul persoanelor cu epilepsie, diabet zaharat, insuficiență renală, malnutriție, în cazul gravidelor și al femeilor care alăptează și la persoanele care fac abuz de alcool sau droguri.

    În materialele folosite pentru scrierea acestui articol (vedeți Surse) nu găsit recomandări cu privire la raționalitatea administrării preparatelor cu acțiune „hepatoprotectoare”.

    Potențialele efecte adverse ale Rifampicinei

    Neajunsul de bază al Rifampicinei este faptul că aceasta poate provoca reacții alergice.

    Simptomele tipice ale alergiei față de Rifampicină sunt: erupții pe piele, febră, dureri abdominale, și, în cazuri rare, reducerea semnificativă a presiunii arteriale (hipotensiune arterială).

    Dacă după inițierea tratamentului contra tuberculozei veți observa asemenea simptome, anunțați imediat medicul.

    La toți pacienții care administrează Rifampicină, urina și saliva pot căpătă o colorație portocalie sau roșie. Acest lucru nu este periculos și se rezolvă imediat după încetarea administrării medicamentului. Vedeți și Alte cauze ce pot provoca modificarea culorii urinei.

    Potențialele efecte adverse ale Pirazinamidei

    Comparativ cu ale medicamente utilizate în tratamentul tuberculozei, Pirazinamida mai frecvent provoacă dereglarea severă a funcției ficatului (vedeți mai sus simptomele care pot indica asupra afectării funcției hepatice). Din acest motiv, acest medicament deseori este exclus din schema de tratament al tuberculozei în cazul persoanelor de vârstă înaintată sau cu afecțiune care sporesc riscul apariției unei astfel de complicații. În asemenea situații, durata etapei a doua de tratament se prelungește până la 7 luni.

    Destul de frecvent administrarea Pirazinamidei cauzează apariția erupțiilor pe piele, dureri în abdomen și grețuri.

    La aproape 11% dintre pacienți administrarea Pirazinamidei este asociată cu dureri în articulații (oase) și în mușchi, care pot fi destul de intense. Pentru a rezolva acest efect secundar mulți specialiști le recomandă pacienților să ia Ibuprofen.

    În cazul pacienților care au avut anterior accese de gută (podagră) Pirazinamida poate crește riscul de apariție a unor accese noi.

    Reacțiile adverse posibile ale Etambutolului

    În medie, la 2 din 1000 persoane care administrează Etambutol în doză de 15-25 mg/kg timp de 2-8 luni se dezvoltă inflamația nervului optic.

    Principalele manifestări ale acestei stări includ:

    • reducerea acuității vizuale,
    • reducerea câmpului vizual (scade acuitatea vederii periferice),
    • reducerea intensității culorilor.

    Riscul de apariție a acestui efect secundar este crescut în caz de utilizare a dozelor mai mari de Etambutol, precum și la persoanele de vârstă înaintată și la pacienții cu afecțiuni renale cronice.

    Dacă după începerea tratamentului contra tuberculozei veți observa orice modificări ale acuității vizuale – informați-l imediat pe medicul dumneavoastră. Efectul negativ al Etambutolului asupra nervului optic poate fi complet reversibil cu condiția că administrarea medicamentului este întreruptă imediat. În acest caz vederea se poate restabili complet în decursul a câteva luni de la încetarea administrării medicamentului.

    Dacă veți administra Etambutol și în faza de continuare, medicul vă poate sfătui să mergeți de câteva ori la consultație la un oftalmolog, pentru a exclude efectele negative ale medicamentului.

    Ca și alte medicamente contra tuberculozei, Etambutolul poate provoca erupții pe piele.

    Ce se poate face în cazul apariției erupțiilor pe piele în timpul tratamentului contra tuberculozei?

    Toate medicamentele contra tuberculozei pot provoca erupții cutanate. În cazurile când erupțiile nu sunt severe și sunt însoțite doar de o ușoară mâncărime a pielii, tratamentul tuberculozei poate fi continuat în mod obișnuit. Pentru ușurarea mâncărimii și a erupțiilor cutanate se pot folosi medicamente antihistaminice (Suprastin, Loratadină, Clemastină, etc).

    În cazul unei erupții cutanate severe, mai ales dacă iritația a apărut și pe mucoase (de exemplu, în gură) și este însoțită de alte semne de reacție alergică severă (dispnee, respirație șuierătoare, scăderea tensiunii arteriale) – consultați imediat medicul.

    În acest caz, medicul poate sugera următoarea soluție:

    • Încetarea administrării tuturor medicamentelor împotriva tuberculozei (Izoniazidă, Rifampicină, Pirazinamidă și Etambutol) și inițierea tratamentului cu două medicamente alternative, de exemplu, cu un antibiotic din grupul fluorochinolonelor în combinație cu Amikacină sau Streptomicină.
    • Dacă ulterior semnele reacției alergice nu vor dispărea medicul va putea trage concluzia că alergia a fost cauzată de alte medicamente sau alimente.
    • Dacă după întreruperea tratamentului standard erupțiile cutanate se vor rezolva, medicul va trebui să vă recomande să reintroduceți treptat câte un remediu antituberculos, unul câte unul, urmărind starea pielii. De obicei, în primul rând în schema de tratament se reintroduce Izoniazida. Dacă în termen de 2-3 zile de la întoarcerea Izoniazidei erupțiile cutanate nu vor reapărea, se poate reintroduce următorul medicament – Rifampicina. Dacă după reintroducerea Rifampicinei în schema de tratament reacția alergică nu se va repeta, poate fi reîncepută administrarea Etambutolului. Dacă nici după reintroducerea Etambutolului reacția alergică nu se va repeta, se va putea decide că, cel mai probabil, reacția a fost cauzată de Pirazinamidă. Dacă menținerea acestui medicament în schema de tratament este foarte importantă (de exemplu, dacă tratamentul a fost început recent), și dacă reacția alergică nu a fost foarte severă, medicul poate propune încercarea de a reintroduce Pirazinamida. Pe de altă parte, în cazul în care reacția alergică a fost foarte intensă, medicul va trebui să recomande excluderea Pirazinamidei și ajustarea schemei de tratament în mod corespunzător (cu extinderea cu 2 luni a celei de-a doua faze de tratament).
    • Dacă erupția va reapărea după introducerea Izoniazidei, Rifampicinei sau a Etambutolului, medicul va trebui să recomande excluderea completă a medicamentului respectiv, reintroducerea celorlalte medicamente, și ajustarea corespunzătoare a schemei de tratament. Mai multe detalii despre schemele alternative de tratament sunt prezentate mai jos, în secțiunea dedicată tratamentului tuberculozei rezistente față de acțiunea unuia sau a mai multor medicamente.

    Tratamentul tulburărilor hepatice cauzate de medicamentele antituberculoase

    Dintre toate medicamentele utilizate în tratamentul tuberculozei, cel mai mare potențial toxic îl are Pirazinamida. Probabilitate dereglării funcției hepatice în cazul administrării Izoniazidei este mai mică. Rifampicina are toxicitate mai mică decât cea a Izoniazidei.

    Simptomele tulburărilor hepatice pot include:

    • deteriorarea bruscă sau treptată a stării de sănătate,
    • slăbiciune progresivă,
    • dureri abdominale (mai pronunțate în partea dreaptă),
    • îngălbenirea pielii sau a ochilor,
    • întunecarea urinei,
    • decolorarea materiilor fecale (scaun galben deschis).

    În cazul apariției acestor simptome consultați imediat un medic!

    Un alt semn al dereglării severe a funcției hepatice poate fi creșterea nivelului transaminazelor (ALT sau AST) de cinci ori, comparativ cu norma.

    În această situație medicul poate recomanda:

    • Încetarea administrării Izoniazidei, Rifampicinei și Pirazinamidei, inițierea tratamentului cu două medicamente alternative (de exemplu, cu un antibiotic din grupul fluorochinolonelor în combinație cu Amikacină sau Streptomicină) și repetarea analizei biochimice a sângelui peste 2-3 săptămâni.
    • Dacă, conform rezultatelor analizei, funcția hepatică se va restabili, medicul va putea recomanda reintroducerea în schema de tratament a Rifampicinei, deoarece aceasta are cel mai mic potențial toxic. Dacă timp de 2 săptămâni de administrare a Rifampicinei funcția hepatică nu va fi afectată, medicul va trebui să vă recomande să reintroduceți Izoniazida, cu monitorizare timp de 2 săptămâni. Însă dacă inițial tulburarea funcției ficatului a fost semnificativă (cu creșterea ALT până la 1000 U/L), medicul poate recomanda excluderea definitivă a Izoniazidei și a Pirazinamidei din tratament, și înlocuirea lor cu alte medicamente.
    • Dacă Izoniazida va fi bine tolerată, medicul va trebui să vă recomande să continuați administrarea acestui medicament, fără a reintroduce Pirazinamida.

    Monitorizarea (analize și investigații) în perioada tratamentului contra tuberculozei și după finisarea tratamentului

    Pacienților la care, înainte de tratament, la examenul microscopic al sputei au fost depistate micobacterii (1+ , 2+ , 3+  sau 4+ ), medicul le poate recomanda repetarea examenului sputei în fiecare săptămână. Acest lucru va permite monitorizarea exactă a eficacității tratamentului. Dacă resursele spitalului sunt limitate, medicul va recomanda efectuarea examenului microscopic al sputei la sfârșitul fazei active a tratamentului.

    Dacă peste 2 luni de la inițierea tratamentului rezultatele examenului microscopic al sputei vor rămâne pozitive, analiza trebuie repetată peste încă 1 lună. În acest caz, medicul trebuie să indice, de asemenea, efectuarea examenului bacteriologic al sputei. Cu ajutorul acestei analize se va putea stabili sensibilitatea infecției față de antibiotice și medicul va putea ajusta tratamentul în mod corespunzător. Persistența micobacteriilor în spută peste câteva luni de la inițierea tratamentului indică asupra faptului că infecția este rezistentă față de medicamentele utilizate.

    Pacienților la care rezultatele analizei microscopice au fost inițial negative și celor la care rezultatele au fost inițial pozitive, dar au devenit negative la scurt timp după începerea tratamentului, li se recomandă efectuarea examenului bacteriologic al sputei la sfârșitul primelor 2 luni de tratament (adică, la sfârșitul fazei active), pentru a confirma absența microbilor rezistenți la antibiotice.

    Efectuarea repetată a radiografiei pulmonare se recomandă la sfârșitul lunilor a 2-a și a 6-a de tratament (acești termeni pot, uneori, varia în funcție de modificările cauzate de tuberculoză).

    În timpul tratamentului medicul poate recomanda, de asemenea, efectuarea periodică a analizei biochimice a sângelui, pentru a monitoriza indicatorii funcției hepatice.

    La sfârșitul tratamentului, tuturor pacienților li se recomandă efectuarea examenului bacteriologic al sputei. Dacă rezultatul este negativ, tratamentul se consideră finisat. Adulții fără alte probleme de sănătate nu trebuie să efectueze investigații suplimentare sau să rămână sub supravegherea medicului.

    Dacă tratamentul a fost efectuat în mod corect, riscul de reapariție a tuberculozei după încetarea tratamentului este foarte mic (sub 4%).

    Persoanelor infectate cu HIV și celor cu forme de tuberculoză rezistente la mai multe medicamente medicul le poate recomanda efectuarea radiografiei toracice o dată la 6 luni, în decursul primilor 2 ani după finisarea tratamentului.

    În cazul copiilor se recomandă supravegherea până la dispariția completă a semnelor bolii și/sau până la vindecarea completă a plămânilor (la radiografie), dar nu mai puțin de 1 an după încheierea tratamentului. Restabilirea completă a imaginii plămânilor la radiografie (cicatrizarea țesutului pulmonar și micșorarea ganglionilor limfatici) poate dura mai mulți ani după finalizarea cu succes a tratamentului.

    Tratamentul tuberculozei în timpul sarcinii și alăptării

    Fără tratament adecvat, tuberculoza prezintă un mare pericol pentru viața femeii gravide și a copilului ei. Prin urmare, în toate cazurile de tuberculoză în timpul sarcinii se recomandă inițierea promptă a tratamentului, în conformitate cu schemele standard de tratament al adulților.

    Izoniazida, Rifampicina și Etambutolul sunt considerate sigure la orice termen de sarcină. Datele disponibile indică asupra faptului că aceste medicamente nu măresc riscul de malformații la făt și nu afectează evoluția sarcinii.

    Efectul Pirazinamidei asupra dezvoltării fătului și asupra evoluției sarcinii nu a fost studiat suficient, dar mulți experți recomandă utilizarea acestui medicament în tratamentul femeilor gravide cu cazuri grave de tuberculoză. De-a lungul anilor de utilizare a Pirazinamidei la milioane de femei gravide nu au fost înregistrate efecte negative ale acestui medicament asupra evoluției sarcinii și asupra stării fătului.

    Izoniazida, Rifampicina, Etambutolul și Pirazinamida pot fi administrate în perioada alăptării. Femeia poate administra aceste medicamente și poate continua alăptarea fără grijă.

    În cadrul studiilor s-a determinat că aceste medicamente pătrund în laptele matern doar în cantități mici (nu mai mult de 3% din cantitatea administrată de femeie), inofensive pentru copil, și mult mai mici decât dozele standard utilizate pentru tratamentul tuberculozei la sugari.

    La dorință, femeia care alăptează poate administra medicamentele imediat înainte de cel mai lung somn al copilului. În acest caz, în organismul copilului va pătrunde o cantitate și mai mică de medicament.

    Tuturor femeilor care administrează Izoniazidă în perioada sarcinii sau a alăptării li se recomandă să ia suplimente de vitamina B6 (Piridoxină) în doze de până la 25 mg pe zi, pentru a preveni asemenea efecte secundare, precum senzația de „furnicături în picioare”.

    Dacă înainte de naștere femeia a administrat deja tratament antituberculos, dacă rezultatele examenelor microscopic și bacteriologic ale sputei sunt negative, și dacă copilul nu are semne de tuberculoză congenitală, femeia poate îngriji și alăpta copilul, continuând tratamentul.

    Dacă la momentul nașterii sau la scurt timp după naștere la femeie se depistează o formă activă de tuberculoză, medicii trebuie să examineze placenta și copilul, pentru a exclude semnele de tuberculoză congenitală. Tuberculoza congenitală este o afecțiune foarte rară, dar periculoasă, care se dezvoltă în cazul în care copilul este infectat cu tuberculoză în perioada de dezvoltare intrauterină.
    În acest caz femeia va trebui să se afle separat de copil în primele 2-3 săptămâni de tratament. Dacă după această perioadă la analizele microscopică și bacteriologică ale sputei nu se vor depista micobacterii, femeia va putea contacta cu copilul și va putea începe alăptarea.

    (1) Dacă la copil se vor depista semne de tuberculoză congenitală, acesta va trebui să primească un tratament special (tratamentul tuberculozei congenitale nu a fost inclus în prezentul articol).

    (2) Dacă la copil nu se vor depista semne de tuberculoză congenitală, acestuia va trebui să i se administreze doar Izoniazidă. Încă nu au fost alcătuite scheme exacte de tratament al tuberculozei la copii nou-născuți. Având în vedere faptul că, la sugari, probabilitatea de apariție a tuberculozei active după infectare este foarte înaltă, mulți specialiști recomandă ca toți copiii care au contactat cu infecția să primească Izoniazidă în decursul a cel puțin 4-6 luni. Atunci când copilul împlinește 6 luni se efectuează un test imunologic pentru a determina dacă în organismul lui este prezentă infecția (vedeți mai jos).

    a. Dacă rezultatul testului imunologic va fi negativ, tratamentul cu Izoniazidă este întrerupt.

    b. Dacă rezultatul testului va fi pozitiv, copilul este supus unei examinări complete, pentru a exclude tuberculoza activă. În cazul în care nu vor fi depistate semne de infecție activă, tratamentul cu Izoniazidă se va continua încă timp de 3 luni (până când copilul va împlini 9 luni).

    Tratamentul tuberculozei la pacienții care nu au finisat cura anterioară de tratament sau la care boala s-a dezvoltat din nou

    În cazurile în care persoana bolnavă încalcă regimul de tratament (de exemplu, omite administrarea unor doze de medicamente sau întrerupe tratamentul înainte de termen), populația micobacteriilor începe să se restabilească. În acest caz crește semnificativ riscul de apariție a tulpinilor de micobacterii rezistente la unul sau la mai multe medicamente.

    La persoanele care au administrat medicamentele în mod regulat și au dus tratamentul până la sfârșit, probabilitatea dezvoltării repetate a bolii este foarte scăzută (mai puțin de 4%), dar nu poate fi exclusă complet. S-a constatat că, atunci când după tratament reapar semne de tuberculoză activă, probabilitatea prezenței unei infecții rezistente la antibiotice este relativ înaltă (15% sau mai mare).

    Prin urmare, înainte de a începe o nouă cură de tratament, tuturor persoanelor care nu au finisat tratamentul anterior (sau care nu au administrat medicamentele în mod adecvat), precum și tuturor persoanelor la care s-a dezvoltat din nou tuberculoza, li se recomandă efectuarea examenului bacteriologic și/sau a analizei PCR, pentru a determina sensibilitatea infecției la antibiotice.

    Dacă posibilitățile de diagnostic ale clinicii sunt limitate, adică în cazul în care nu există posibilitatea de a efectua analiza PCR, iar rezultatele examenului bacteriologic vor fi disponibile abia peste câteva săptămâni, medicul poate propune inițierea tratamentului conform schemei standard de tratament al tuberculozei recurente (2HRZES/1HRZE/5HRE), modificând, ulterior, tratamentul în funcție de rezultatele culturii bacteriologice. Informații detaliate despre modificarea tratamentului în dependență de rezistența infecției față de diferite antibiotice sunt prezentate în paragraful următor.

    Schema 2HRZES/1HRZE/5HRE înseamnă că persoana bolnavă trebuie să administreze, în decursul a 2 luni: Izoniazidă + Rifampicină + Pirazinamidă + Etambutol + Streptomicină injectabilă, apoi, timp de 1 lună:  Izoniazidă + Rifampicină  + Pirazinamidă + Etambutol și apoi, în decursul a 5 luni: Izoniazidă + Rifampicină + Etambutol.

    Tratamentul tuberculozei rezistente față de acțiunea unuia sau a mai multor medicamente

    După am menționat mai sus (vedeți Tratamentul eficient al tuberculozei. Ce prezintă antibiotico-rezistența și cum diverse medicamente permit depășirea acestei probleme?), rezistența tuberculozei față de antibiotice înseamnă că tratamentul infecției cu un anumit medicamente este ineficient.

    Dezvoltarea tuberculozei rezistente la unul sau mai multe medicamente poate avea loc din două motive:

    (1) Unii oameni sunt de la bun început infectați cu tulpini de micobacterii rezistente față de unul sau mai multe medicamente. În acest caz, de regulă, antibiotico-rezistența infecției se depistează în cadrul primelor investigații.

    (2) În majoritatea cazurilor, rezistența tuberculozei față de unul sau mai multe medicamente se dezvoltă în cursul tratamentului, din cauza schemei neadecvate de tratament, a administrării incorecte a medicamentelor sau din cauza întreruperii premature a tratamentului.

    În prezent, medicilor li se recomandă să presupună prezența infecției rezistente față de unul sau mai multe medicamente în următoarele situații:

    • la pacienții care au primit un tratament antituberculos în trecut (în special în cazul în care, în trecut, au avut tuberculoză rezistentă la Izoniazidă);
    • la persoanele care ar fi putut să se infecteze de la un pacient cu infecție rezistentă stabilită;
    • la pacienții care trăiesc (sau ar fi putut să se infecteze) în zonele cu prevalență ridicată a tulpinilor rezistente de micobacterii (Armenia, Azerbaidjan, Bangladesh, Belarus, Bulgaria, China, Congo, Estonia, Etiopia, Georgia, India, Indonezia, Kazahstan, Kârgâzstan, Letonia, Lituania, Myanmar, Nigeria, Pakistan, Filipine, Republica Moldova, Rusia, Africa de Sud, Tadjikistan, Ucraina, Uzbekistan și Vietnam).
    • la pacienții infectați cu HIV.

    În cazul formelor rezistente de tuberculoză, schemele standard de tratament pot fi ineficiente și pot chiar să contribuie la agravarea problemei. Din acest motiv, dacă medicul presupune prezența antibiotico-rezistenței, înainte de începerea tratamentului, acesta ar trebui să recomande efectuarea testului de diagnostic rapid PCR.

    Dacă testul PCR nu este disponibil, până la obținerea rezultatelor examenului bacteriologic, medicul poate propune:

    • amânarea tratamentului până la obținerea rezultatelor examenului bacteriologic (această opțiune rareori este o alternativă acceptabilă);
    • inițierea imediată a tratamentului, alcătuit în baza celui mai probabil tip de antibiotico-rezistență, cu ajustarea tratamentului imediat după obținerea rezultatelor examenului bacteriologic (adică, excluderea medicamentelor inutile).

    În cazurile de tuberculoză rezistentă față de Izoniazidă, se recomandă următoarele tratamente:

    Prima fază a tratamentului A doua fază a tratamentului
    Rifampicină + Pirazinamidă + Etambutol, zilnic, timp de 2 luniRifampicină + Pirazinamidă + Etambutol, zilnic, timp de 4-7 luni
    Rifampicină + Pirazinamidă + Etambutol, zilnic, timp de 2 luniRifampicină + Etambutol, zilnic, timp de 10 luni
    Rifampicină + Pirazinamidă + Etambutol + un antibiotic din grupul  fluorochinolonelor*, zilnic, timp de 2 luniRifampicină + Etambutol + un antibiotic din grupul fluorochinolonelor, zilnic, timp de 4-7 luni
    *Levofloxacină sau Moxifloxacină

    În cazul rezistenței față de Rifampicină se recomandă următoarele tratamente:

    Prima fază a tratamentului A doua fază a tratamentului
    Izoniazidă + Pirazinamidă + Etambutol + un antibiotic din grupul  fluorochinolonelor*, zilnic, timp de 2 luniIzoniazidă + Etambutol + un antibiotic din grupul fluorochinolonelor*, zilnic, timp de 10-16 luni
    Izoniazidă + Pirazinamidă + un antibiotic din grupul aminoglicozidelor sau a polipeptidelor**, zilnic, timp de 2 luniIzoniazidă + Pirazinamidă + Streptomicină, zilnic, timp de 7 luni
    Izoniazidă + Etambutol + Pirazinamidă, zilnic, timp de 2 luni (plus un antibiotic injectabil, de exemplu, Streptomicină, în cazurile mai severe ale bolii)Izoniazidă + Etambutol, zilnic, timp de 16 luni
    *Levofloxacină sau Moxifloxacină

    ** Antibiotice din grupul aminoglicozidelor: Streptomicină, Amikacină, Kanamicină; antibiotic din grupul polipeptidelor: Capreomicină

    Rezistența față de Pirazinamidă se înregistrează rar. În cazul în care se determină prezența tulpinilor rezistente față de Pirazinamidă, medicamentul respectiv este exclus din schema de tratament și se recomandă următoarea schemă: 2HRE/7HR, adică, în decursul primelor 2 luni de tratament. administrarea zilnică a Izoniazidei, Rifampicinei și Etambutolului. După finisarea a 2 luni de tratament, zilnic se administrează încă timp de 7 luni Izoniazidă și Rifampicină.

    Rezistența micobacteriilor față de Etambutol, de asemenea, se dezvoltă rar. Dacă în rezultatul examenului bacteriologic sau al analizei PCR se determină că infecția este rezistentă față de acest medicament, medicul va trebui să recomande excluderea medicamentului din schema standard și continuarea tratamentului fără el. În cazul în care se constată că infecția este sensibilă la acțiunea Izoniazidei și a Rifampicinei, eliminarea Etambutolul din schemă nu reduce eficacitatea tratamentului.

    În caz de tuberculoză rezistentă la mai multe medicamente se recomandă următoarele tratamente:

    Medicamentele, faţă de care micobacteriile au dezvoltat rezistențăSchema de tratament recomandată
    Izoniazidă și PirazinamidăRifampicina + Etambutol + un antibiotic din grupul fluorochinolonelor, timp de 9-12 luni (sau mai mult, în cazurile severe de boală)
    Izoniazidă și EtambutolRifampicină + Pirazinamidă + un antibiotic din grupul fluorochinolonelor, timp de 9-12 luni (sau mai mult, în cazurile severe de boală)
    Rifampicina și EtambutolIzoniazidă + Pirazinamidă + un antibiotic din grupul fluorochinolonelor*, zilnic, timp de 18 luni + încă un antibiotic injectabil* în primele 2-3 luni de tratament (sau în primele 6 luni de tratament, în cazurile severe de boală)
    Rifampicină și PirazinamidăIzoniazidă + Etambutol + un antibiotic din grupul fluorochinolonelor, zilnic, timp de 18 luni + încă un antibiotic injectabil* în primele 2-3 luni de tratament (sau în primele 6 luni de tratament, în cazurile severe de boală)
    Izoniazidă, Pirazinamidă şi EtambutolRifampicină + un antibiotic din grupul fluorochinolonelor + un antibiotic de linia a doua**, timp de 18 luni + un antibiotic injectabil* în primele 2-3 luni de tratament (sau în primele 6 luni de tratament, în cazurile severe de boală)
    În cazul rezistenței faţă de Izoniazidă și Rifampicină sau Izoniazidă, Rifampicină şi Etambutol, se alcătuieşte o schemă individuală de tratament, care poate include antibiotice din grupul aminoglicozidelor (Streptomicină, Amikacină, Kanamicină), antibiotice din grupul polipeptidelor (Capreomicină), antibiotice din grupul fluorochinolonelor (Levofloxacină, Moxifloxacină), Etionamidă, Cicloserină și Acid para-aminosalicilic. Durata medie a tratamentului ar trebui să constituie 20-24 luni.
    * Amikacină, Streptomicină

    ** Etionamidă, Cicloserină, Acid para-aminosalicilic

    Protecția împotriva tuberculozei a copiilor și adulților care au contactat cu o persoană bolnavă

    În acest capitol vom explica:

    • Cum se transmite tuberculoza și în ce situații este mai probabilă infectarea?
    • Ce investigații și analize se recomandă persoanelor care au contactat cu cineva bolnav de tuberculoză?
    • În ce mod se interpretează rezultatele investigațiilor pentru a determina raționalitatea efectuării tratamentului preventiv contra tuberculozei?
    • În ce constă tratamentul preventiv împotriva tuberculozei? Cât de eficient și sigur este acesta?
    • Ce fel de supraveghere medicală se recomandă persoanelor care au contactat cu un pacient bolnav de tuberculoză?

    Cum se transmite tuberculoza și în ce situații este mai probabilă infectarea?

    Principala sursă de infecție sunt persoanele bolnave de tuberculoză a plămânilor sau a laringelui. Formele tuberculozei extrapulmonare (la copii și adulți), de regulă, nu sunt contagioase.

    Cazurile răspândite în trecut de infectare cu tuberculoză în urma consumului laptelui de vacă (de la vaci bolnave) au devenit mult mai rare, datorită pasteurizării laptelui și controlului veterinar.

    Printre oameni, germenii tuberculozei se transmit prin picături de spută, eliminate de către persoana bolnavă în aer prin strănut, tuse, și, într-o măsură mai mică, în timpul vorbirii și al respirației obișnuite.

    Cea mai mare probabilitate de infectare se observă în cazul contactului frecvent, apropiat (comunicare la o distanță de câțiva metri) și îndelungat (zile, săptămâni, luni) cu o persoană bolnavă.

    Picăturile de spută depozitate pe suprafața mobilei, pe haine, cărți sau pe alte obiecte ce aparțin persoanei bolnave nu prezintă un risc înalt de infectare, deoarece micobacteriile prezente în aceste picături mor rapid sub acțiunea uscării și a luminii soarelui.

    Cele mai contagioase sunt cazurile de boală, în care micobacteriile tuberculozei au fost depistate la analiza microscopică a sputei. În vorbirea obișnuită astfel de cazuri sunt numite „forme deschise de tuberculoză”.

    În secțiunea dedicată diagnosticului am arătat că examenul microscopic al sputei are un  prag de sensibilitate destul de ridicat: în cadrul analizei microscopice, prezența micobacteriilor poate fi depistată doar atunci când numărul acestora depășește câteva mii sau sute de mii de bacterii într-un mililitru de spută. Infectarea se poate întâmpla și în cazul contactului cu o persoană la care rezultatul examenului microscopic este negativ, dar prezența micobacteriilor a fost determinată în cadrul examenului bacteriologic (numită, uneori, formă închisă de tuberculoză). Riscul de infectare în acest caz este de câteva ori mai mic decât în cazul pacienților cu rezultat pozitiv al analizei microscopice.

    Un anumit risc de infectare persistă și în cazul persoanelor cu modificări patologice în plămâni, dar cu rezultate negative atât la analiza microscopică, cât și la cea bacteriologică (cultura).

    În toate cazurile în care, la momentul contactului, persoana bolnavă administrează un tratament adecvat deja timp de câteva săptămâni, riscul de infectare se reduce semnificativ. În această situație, activitatea bacteriilor de tuberculoză este redusă de acțiunea medicamentelor și probabilitatea supraviețuirii acestora în corpul persoanei infectate se reduce.

    Ce investigații și analize se recomandă persoanelor care au contactat cu cineva bolnav de tuberculoză?

    Dacă la un pacient au fost depistate micobacterii în cadrul examenului microscopic („forma deschisă”), efectuarea investigațiilor se recomandă tuturor persoanelor care au locuit împreună cu pacientul, și tuturor persoanelor cu care pacientul a contactat în fiecare zi sau aproape în fiecare zi (la locul de muncă, la școală sau în alte condiții).

    Dacă la un pacient nu au fost depistate micobacterii în cadrul examenului microscopic („forma închisă”), efectuarea investigațiilor se recomandă tuturor persoanelor care au locuit împreună cu pacientul, și, de asemenea, tuturor copiilor mai mici de 5 ani și persoanelor cu risc mărit de dezvoltare a infecției active în caz de infectare, cu care pacientul a contactat în fiecare zi sau aproape în fiecare zi (la locul de muncă, la școală sau în alte condiții).

    Persoanelor enumerate mai sus li se recomandă efectuarea unui șir de investigații, pentru a determina dacă în cazul lor ar putea fi benefică efectuarea unui tratament.

    Dacă în cadrul investigațiilor nu vor fi detectate semne de tuberculoză activă și nici semne de infectare cu micobacterii, se consideră rezonabilă renunțarea la tratament și monitorizarea stării de sănătate în următorii doi ani, cu adresarea promptă la medic în cazul apariției unor simptome care ar putea indica asupra dezvoltării tuberculozei (vedeți mai sus).

    Dacă în cadrul investigațiilor vor fi depistate semne de tuberculoză activă (uneori boala poate evolua asimptomatic în decursul unei perioade îndelungate de timp), este argumentată efectuarea unui tratament standard contra tuberculozei, după cum a fost descris mai sus în acest articol.

    Dacă în cadrul investigațiilor nu vor fi detectate semne de infecție activă, dar testele imunologice vor arăta că persoana respectivă a fost infectată cu tuberculoză (o astfel de stare se numește „infecție latentă”), se consideră rezonabilă efectuarea unui tratament preventiv (terapie profilactică) pentru a reduce riscul de dezvoltare a tuberculozei active.

    Dintre toate persoanele infectate cu Mycobacterium tuberculosis ( „infecție latentă”), care nu primesc tratament preventiv:

    • 90% nu se îmbolnăvesc de tuberculoză;
    • 5% se îmbolnăvesc de tuberculoză în primii 1-2 ani;
    • la încă 5% tuberculoza activă se dezvoltă în anii următori. În timp, riscul de apariție a bolii, treptat, se reduce. Dacă persoana infectată nu se îmbolnăvește în primii 5 ani, probabilitatea de apariție a bolii active în următorii ani se reduce până la 2%. Dacă persoana nu se îmbolnăvește în primii 10 ani de la infectare, probabilitatea dezvoltării bolii active în următorii ani constituie 0,5%.

    Excluderea semnelor de tuberculoză activă

    Pentru a exclude tuberculoza activă la persoanele care au contactat cu un bolnav de tuberculoză se face radiografia și/sau tomografia computerizată (CT) a toracelui.

    În unele cazuri se recomandă, de asemenea, efectuarea analizei microscopice, a culturii bacteriologice și a analizei PCR a sputei.

    Dacă în cadrul acestor investigații se detectează semne de infecție activă (modificări caracteristice în plămâni și/sau prezența micobacteriilor în sputa), se recomandă un tratament standard împotriva tuberculozei (vedeți mai sus).

    În medie, la 2-6% dintre persoanele care au fost infectate cu Mycobacterium tuberculosis, la radiografie sau CT se depistează semnele unei infecții suportate anterior, dar neactive. Acestor oameni, precum și celor cu rezultate normale la radiografie, li se recomandă efectuarea testelor imunologice. În cazul unor rezultate pozitive, se recomandă tratament preventiv.

    În cazul persoanelor cu focare vindecate de tuberculoză la radiografie și cu rezultate pozitive ale testelor imunologice, care nu au administrat tratament antituberculos în trecut, riscul de dezvoltare a tuberculozei active este de 6-19 ori mai mare decât în cazul persoanelor cu rezultate pozitive ale testelor imunologice, dar fără modificări patologice la radiografie.

    Testele imunologice

    La moment, nu există încă metode de diagnostic, care ar putea determina cu exactitate la cine dintre persoanele infectate cu Mycobacterium tuberculosis infecția latentă va evolua spre forma activă de boală.

    Sunt disponibile doar testele imunologice – testul Mantoux și testul de determinare a secreției de interferon gamma (IFN-γ) – care permit determinarea faptului dacă o persoană, în orice moment al vieții sale, a fost infectată cu micobacterii.

    În baza rezultatelor acestor teste se poate calcula riscul statistic al faptului că persoana se va îmbolnăvi de forma activă a tuberculozei, și, respectiv, se poate determina cât este de justificată efectuarea terapiei profilactice.

    La persoanele care au fost vaccinate cu vaccinul BCG împotriva tuberculozei (mai ales dacă au primit vaccinul la vârsta mai mare de 1 an sau mai mult decât o dată), rezultatele pozitive ale testului de determinare a secreției de interferon gamma (IFN-γ) pot fi mai informative decât rezultatele pozitive ale testului Mantoux.

    Totodată, nici rezultatele testului pentru interferon gamma și nici cele ale testului Mantoux nu oferă posibilitatea de a distinge infecția latentă cu tuberculoză de forma activă a bolii și nu permit aprecierea gradului de imunitate a persoanei examinate față de tuberculoză. Ambele teste sunt inutile în cazul persoanelor care au avut tuberculoză în trecut (la acești oameni rezultatele acestor teste sunt întotdeauna pozitive).

    La persoanele care s-au infectat cu micobacterii pentru prima dată, rezultatele testelor imunologice devin pozitive în decursul a 2-8 săptămâni de la infectare.

    Astfel, în cazul persoanelor care au contactat cu un bolnav de tuberculoză în afara casei și care nu au un risc mărit de tuberculoză activă în caz de infectare, testele imunologice se efectuează nu mai devreme (dar și nu cu mult mai târziu), decât peste 8 săptămâni de la ultimul contact cu persoana bolnavă.

    În cazul persoanelor care au locuit împreună cu bolnavul și al persoanelor care au contactat cu un bolnav de tuberculoză în afara casei, dar au un risc mărit de dezvoltare a tuberculozei active în caz de infectare, testele imunologice se efectuează, inițial, imediat după stabilirea diagnosticului de tuberculoză la persoana de la care ele s-ar fi putut infecta, și, apoi, încă o dată peste 8 săptămâni după ultimul contact cu persoana bolnavă.

    Următoarele categorii de persoane sunt supuse unui risc crescut de dezvoltare a formei active de boală:

    • Copiii mai mici de 5 ani;
    • Persoanele infectate cu HIV sau care au SIDA;
    • Persoanele care administrează medicamente ce reduc activitatea sistemului imunitar;
    • Persoanele care încep un tratament cu medicamente din grupul inhibitorilor de TNF-a;
    • Persoanele cu afecțiune renale cronice, care fac dializă;
    • Pacienții care se pregătesc pentru un transplant de organe interne sau de măduvă osoasă.

    Testul Mantoux (testul cutanat la tuberculină) în cadrul examinării persoanelor care au contactat cu un bolnav de tuberculoză

    În prezent, testul Mantoux este cel mai frecvent utilizat test în diagnosticul infecției tuberculoase latente.

    Avantajul principal al testului Mantoux, în comparație cu alte teste imunologice, este disponibilitatea unui volum mare de informații cu privire la cât de frecvent oamenii cu rezultatele pozitive ale acestui test se îmbolnăvesc de tuberculoză activă. Aceste informații au fost obținute în cadrul numeroaselor studii, efectuate în ultimii 40 de ani, cu participarea diferitelor grupuri de oameni.

    Dispunând de aceste informații, precum și de datele cu privire la eficacitatea și siguranța tratamentului profilactic, se poate lua o decizie informată cu privire la raționalitatea efectuării unui astfel de tratament.

    Cum se face testul Mantoux?

    Pentru efectuarea testului Mantoux la un copil sau la un adult, se face o injecție cu o cantitate mică de fragmente proteice purificate de M. tuberculosis.

    Soluția utilizată pentru testul Mantoux nu conține bacili vii și nu prezintă niciun risc de infectare.

    În cele mai multe cazuri, injecția se face pe partea interioară a antebrațului (regiunea lipsită de păr a pielii aflate mai jos de cot).

    Injecția se face intradermic (în piele), până la formarea unei umflături caracteristice.

    După introducerea soluției, locul de injectare nu trebuie acoperit cu bandaj, nu trebuie prelucrat cu nimic și nu trebuie scărpinat, dar poate fi udat cu apă. Nu există careva restricții cu privire la dietă sau activitatea fizică.

    Efectuarea testului Mantoux este sigură, chiar și în cazul în care preparatul este introdus în mod necorespunzător. Doar în cazuri foarte rare, efectuarea probei poate provoca apariția unei reacții alergice, motiv pentru care se recomandă ca timp de 15 minute după introducerea soluției în piele, persoana examinată să rămână sub supraveghere medicală.

    În ce cazuri testul Mantoux este contraindicat sau inutil?

    Efectuarea testului Mantoux este contraindicată:

    • Adulților și copiilor care în trecut au avut o reacție intensă la acest test, cu formarea veziculelor pe piele;
    • Adulților și copiilor cu inflamație sau cu arsuri ale pielii în locul unde urmează să fie făcută injecția;
    • Adulților și copiilor care, la momentul testului, au simptomele unei infecții virale active: varicelă, pojar sau oreion;
    • Adulților și copiilor care cu mai puțin de 4 săptămâni în urmă au primit orice vaccin cu virus viu, precum și persoanelor care iau medicamente ce reduc activitatea sistemului imunitar (de exemplu, corticosteroizi în doze zilnice echivalente cu 15 mg de Prednisolon sau mai mult). În acest caz crește probabilitatea rezultatelor fals negative ale testului Mantoux.

    Pe de altă parte:

    • În cazul adulților și copiilor cu răceală,
    • În cazul femeilor însărcinate și celor care alăptează,
    • În cazul adulților și copiilor care primesc doze mici de corticosteroizi sistemici (mai puțin de 15 mg de Prednisolon pe zi),

    efectuarea testului Mantoux este sigură și nu este asociată cu un risc mărit de rezultate false.

    Efectuarea testului Mantoux este inutilă pentru persoanele care au suferit de tuberculoză în trecut și care au fost tratate în mod adecvat. La acești oameni testul va avea întotdeauna un rezultat pozitiv și nu prezintă nicio valoare diagnostică.

    Testul Mantoux și vaccinarea

    Chiar dacă, din punct de vedere tehnic, efectuarea testului Mantoux este similară cu administrarea unui vaccin, această procedură nu este vaccinare, nu creează imunitate împotriva tuberculozei, și nu indică gradul de imunitate împotriva acestei infecții.

    Testul Mantoux ajută doar la identificarea infecției latente cu tuberculoză, adică determină faptul dacă, la un moment dat în viață, persoana examinată a contactat cu micobacterii.

    Mai multe informații privind vaccinarea împotriva tuberculozei sunt prezentate în ultima parte a acestui articol.

    Testul Mantoux este contraindicat copiilor și adulților care, cu mai puțin de 4 săptămâni în urmă, au primit un vaccin viu. Însă, dacă este necesar, testul Mantoux se poate face înainte de, sau concomitent cu administrarea oricărui vaccin (inclusiv viu). În acest caz rezultatele testului nu vor fi influențate de vaccin, iar testul nu va influența eficacitatea vaccinării.

    Raționalitatea efectuării investigațiilor suplimentare și, posibil, a efectuării tratamentului preventiv contra tuberculozei, în funcție de rezultatele testului Mantoux

    Evaluare rezultatelor testului Mantoux se face peste 72 de ore după administrarea soluției în piele. În cazul evaluării rezultatelor mai devreme sau mai târziu, crește probabilitatea obținerii unui rezultat fals-negativ.

    Pentru a determina rezultatul testului, medicul examinează locul de injectare. Dacă în locul de injectare s-a format o indurație (umflare palpabilă a pielii, papulă), medicul măsoară dimensiunea ei transversală maximă cu ajutorul unei rigle. Diametrul zonei de înroșire a pielii nu se ia în considerare.

    La majoritatea oamenilor care au contactat cu o persoană bolnavă de tuberculoză, lipsa papulei peste 72 de ore de la efectuarea testului Mantoux, sau apariția unei papule cu un diametru mai mic de 4 mm, se consideră a fi un „rezultat negativ”. În acest caz nu este nevoie de efectuarea testelor suplimentare și a tratamentului preventiv al infecției latente cu tuberculoză.

    La copiii cu vârsta mai mică de 5 ani, riscul de a dezvolta tuberculoză activă în caz de infectare este foarte înalt. Din acest motiv, în cazul copiilor mai mici de 5 ani, cu risc înalt de infectare cu tuberculoză (care au locuit împreună cu o persoană bolnavă sau au contactat cu aceasta în fiecare zi sau aproape în fiecare zi), se recomandă efectuarea tratamentului profilactic al infecției latente cu tuberculoză, indiferent de rezultatele testului Mantoux sau chiar fără a efectua acest test.

    O papulă cu un diametru mai mare de 5 mm se consideră un rezultat „pozitiv” al testului Mantoux la toate persoanele care au contactat cu o persoană bolnavă de tuberculoză (în ultimii 2 ani). În cadrul studiilor s-a determinat că, în asemenea cazuri, probabilitatea de dezvoltare a tuberculozei active este de 15 ori mai mare decât în cazul persoanelor cu același rezultat al testului Mantoux, dar care nu au contactat cu pacienți bolnavi de tuberculoză.

    S-a stabilit că, la efectuarea testului Mantoux, o papulă cu un diametru mai mare de 5 mm se poate forma nu doar la persoanele care s-au infectat cu Mycobacterium tuberculosis, dar, de asemenea, la persoanele care au primit vaccin BCG, precum și la persoanele care s-au infectat cu tipuri netuberculoase de micobacterii. În acest caz, rezultatul este numit „fals pozitiv”. Micobacteriile netuberculoase sunt o varietate de microbi, similari cu agenții patogeni ai tuberculozei, dar care nu provoacă tuberculoza. Aceste bacterii pot fi prezente în sol și în apă, și sunt mai răspândite în țările cu climă tropicală.

    Astfel, persoanelor în cazul cărora rezultatele testului Mantoux pot fi inexacte, din cauza vaccinării împotriva tuberculozei sau a infecției cu micobacterii netuberculoase, pentru a crește acuratețea diagnosticului, medicul le poate sugera efectuarea analizei la interferon gamma (IFN-γ). Dacă această analiză nu este disponibilă, având în vedere riscul ridicat de apariție a formei active de tuberculoză în cazul unei infecții recente, tuturor persoanelor cu risc ridicat de infectare și rezultat pozitiv al testului Mantoux li se recomandă efectuarea tratamentului preventiv al infecției latente, ignorând posibilitatea unui rezultat fals pozitiv.

     

    În cazul persoanelor care au locuit împreună cu bolnavul și al persoanelor care au contactat cu un bolnav de tuberculoză în afara casei, dar au un risc mărit de tuberculoză activă în caz de infectare, testul Mantoux se efectuează, inițial, imediat după stabilirea diagnosticului de tuberculoză la persoana de la care ele s-ar fi putut infecta, și apoi încă o dată peste 8 săptămâni după ultimul contact cu persoana bolnavă.

    În asemenea cazuri, un rezultat „pozitiv” se consideră formarea unei papule mai mari de 5 mm după prima efectuare a testului, sau a unei papule mai mari de 10 mm, după a doua efectuare a testului.

    Analiza la interferon-gamma (IGRA, testul QuantiFERON®) în cadrul examinării persoanelor care au contactat cu un bolnav de tuberculoză

    Testul de eliberare de interferon-gamma (IGRA) este o metodă relativ nouă utilizată în diagnosticul tuberculozei. Pentru efectuarea acestei analize se prelevă o probă de sânge din venă. Astfel, analiza IGRA poate fi utilizată în cazul persoanelor cărora le este contraindicat testul Mantoux din cauza riscului de efecte secundare (de exemplu, la persoanele la care, anterior, după efectuarea testului s-a dezvoltat o reacție alergică intensă).

    În prezent, această analiză se face cu ajutorul a două sisteme comerciale de testare:

    • QuantiFERON-TB Gold In-Tube® (QFT-GIT) și
    • T-SPOT.TB®

    La fel ca și testul Mantoux, testul de eliberare de interferon-gamma permite determinarea doar a faptului că o persoană a fost infectată cu micobacterii în careva moment al vieții sale, dar nu permite distingerea infecției latente de cea activă, nu indică momentul exact de infectare și nici nu prezice dacă o persoană infectată se va îmbolnăvi sau nu de tuberculoză activă.

    Principalul dezavantaj al acestui test, în comparație cu testul Mantoux, este faptul că, în prezent, sunt disponibile mai puține informații cu privire la cât de frecvent se îmbolnăvesc de tuberculoză persoanele cu un rezultat pozitiv al testului.

    Avantajul principal al acestei analize, comparativ cu testul Mantoux, este specificitatea mult mai înaltă. Pentru testul IGRA se folosesc antigene (fragmente) de Mycobacterium tuberculosis ce nu sunt prezente în micobacteriile utilizate în producerea vaccinului BCG și nu sunt prezente nici în majoritatea micobacteriilor netuberculoase (infectarea cu micobacterii netuberculoase sau administrarea în trecut a vaccinului BCG poate cauza rezultate fals pozitive ale testului Mantoux).

    Prin urmare, în toate cazurile când este posibil, pentru diagnosticul infecției latente cu tuberculoză în cazul persoanelor care au fost vaccinate cu vaccinul BCG (mai ales dacă au primit vaccinul la vârsta mai mare de 1 an sau au primit vaccinul mai mult decât o dată), se recomandă utilizarea testului de eliberare de interferon gamma (IGRA).

    În plus, această analiză poate fi utilizată în diagnosticul infecției latente la persoanele care trăiesc în zone cu o prevalență ridicată a micobacteriilor non-tuberculoase.

    La persoanele care au primit vaccinul BCG, specificitatea testului IGRA este de aproximativ 95%, pe când specificitatea testului Mantoux este de doar 60%. Asta înseamnă că în cazul persoanelor care nu au fost infectate cu Mycobacterium tuberculosis, dar care au primit vaccinul BCG, testul Mantoux relativ frecvent arată rezultate fals pozitive. La aceleași persoane, analiza IGRA mult mai rar arată un rezultat fals pozitiv.

    Tuturor persoanelor cu rezultat pozitiv al testului de eliberare de interferon gamma (IGRA) și care ar fi putut să se infecteze cu tuberculoză în ultimii 2 ani li se recomandă efectuarea tratamentului preventiv al infecției latente cu tuberculoză.

    Tratamentul profilactic al infecției latente cu tuberculoză

    Pentru a reduce riscul de dezvoltare a tuberculozei active, persoanelor cu infecție latentă (adică, cu rezultate pozitive ale testelor imunologice), li se recomandă, timp de 6-9 luni, să administreze Izoniazidă: în fiecare zi în doză de 5 mg/kg pentru adulți și 10-20 mg/kg pentru copii sau de 2 ori pe săptămână, în doză de 15 mg/kg pentru adulți și 20-40 mg/kg pentru copii.

    Acest tratament este susținut de către experții OMS, iar eficacitatea lui a fost dovedită în multiple cercetări științifice.

    În SUA și Canada se consideră preferabile curele de tratament cu durata de 9 luni, cu administrarea zilnică a medicamentului, deoarece, în prezent, în favoarea unui astfel de tratament sunt disponibile cele mai multe date științifice.

    Curele cu durata de 9 luni de tratament cu Izoniazidă (cu administrarea zilnică a medicamentelor) sunt justificate mai ales în tratamentul profilactic al copiilor cu vârsta cuprinsă între 2 și 11 ani, pentru că ei au un risc mărit de dezvoltare a tuberculozei active și, totodată, un risc foarte scăzut de efecte secundare grave de la tratament.

    În cadrul unui șir de studii s-a determinat că tratamentul cu Izoniazidă cu durata de 9 luni reduce cu 90% riscul de reactivare a tuberculozei latente. Un tratament mai îndelungat nu sporește gradul de protecție.

    Spre deosebire de tuberculoza activă, în care tratamentul cu un singur medicament (inclusiv, cu Izoniazidă) este strict contraindicat și aproape întotdeauna duce la formarea infecției rezistente față de medicamente, în cazul tuberculozei latente tratamentul preventiv doar cu Izoniazidă (sau doar cu Rifampicină) nu duce la apariția tulpinilor rezistente de micobacterii, nici dacă tratamentul nu este dus până la capăt.

    Tratamentul de 6-9 luni cu Izoniazidă la adulți, ca și la copii, este eficace și relativ sigur. Principalul dezavantaj este durata lungă.

    Prin urmare, în cazurile în care organizarea unei cure lungi de tratament poate fi dificilă, în diferite țări, în calitate de terapie preventivă se recomandă tratamente alternative:

    1. Administrarea zilnică a Izoniazidei și Rifampicinei timp de 3-4 luni;
    2. Administrarea zilnică a Rifampicinei timp de 3-4 luni;
    3. Administrarea Izoniazidei și a Rifapentinei 1 dată pe săptămână, timp de 3 luni (în total 12 doze de fiecare dintre medicamente).

    Eficacitatea acestor tratamente alternative este similară cu eficacitatea tratamentului cu Izoniazidă cu durata de 6-9 luni, și a fost confirmată într-o analiză a mai multor studii, publicată în 2014.

    Regimul de tratament care presupune administrarea a 12 doze de Izoniazidă și Rifapentină nu se recomandă pentru tratamentul preventiv:

    • al copiilor sub 2 ani;
    • al persoanelor cu HIV, care primesc tratament antiretroviral;
    • al persoanelor care ar putea fi infectate cu micobacterii rezistente față de Rifapentină sau Izoniazidă;
    • al femeilor gravide.

    Adulților care nu pot tolera tratamentul cu Izoniazidă sau care ar putea fi infectați cu tuberculoză rezistentă față de Izoniazidă, li se recomandă administrarea zilnică a Rifampicinei timp de 4 luni (în doză de 10 mg/kg, dar nu mai mult de 600 mg pe zi). Acest tratament este contraindicat persoanelor infectate cu HIV care primesc tratament antiretroviral.

    În cazurile în care se presupune că o persoană ar putea fi infectată cu micobacterii rezistente față de Izoniazidă, mulți specialiști recomandă efectuarea tratamentului preventiv cu Rifampicină timp de 4 luni.

    În cazurile de infecție rezistentă față de Rifampicină, se recomandă terapia profilactică cu Izoniazidă timp de 9 luni.

    Dacă se presupune că persoana poate fi infectată cu micobacterii rezistente la ambele medicamente (Izoniazidă și Rifampicină), se recomandă tratamentul cu Levofloxacină sau Moxifloxacină timp de 9 luni.

    Tratamentele preventive care includ Pirazinamida, actualmente, nu se recomandă, deoarece acestea sunt asociate cu un risc mult mai mare de afectare gravă a funcției ficatului, comparativ cu tratamentele menționate mai sus.

    Reacții adverse posibile ale tratamentului preventiv al infecției latente cu tuberculoză

    În medie, la 10-15% dintre persoanele care iau Izoniazidă se observă schimbări ușoare în funcția ficatului, care se manifestă prin creșterea asimptomatică a valorilor serice ale transaminazelor (ALT și AST) și se normalizează pe măsura continuării tratamentului.

    Dereglarea gravă a funcției ficatului se dezvoltă, în medie, la 0,1% dintre persoanele care iau Izoniazidă și, în cele mai multe cazuri, apare la persoanele care continuă să consume zilnic alcool în perioada tratamentului, care suferă de boli hepatice cronice sau care trebuie să administreze și alte medicamente care afectează funcția ficatului.

    Riscul de tulburări hepatice este crescut, de asemenea, în cazul administrării simultane a Izoniazidei și Rifampicinei.

    În cazuri extrem de rare, ficatul poate fi afectat foarte grav (în literatura medicală au fost descrise cazuri de deces în urma tratamentului preventiv cu Izoniazidă).

    La copii și persoanele sub vârsta de 20 de ani riscul de tulburări grave ale funcției ficatului sub influența Izoniazidei este foarte mic.

    Rifampicina are un efect neglijabil asupra ficatului. În medie, la doar 0,6% dintre pacienții care au luat acest medicament se observă creșterea nivelului de bilirubină în sânge.

    Pentru a monitoriza siguranța tratamentului, medicul poate recomanda efectuarea analizei biochimice a sângelui (pentru a determina nivelul transaminazelor ALT și AST) înainte de începerea administrării medicamentelor, și repetarea ei periodică pe parcursul tratamentului.

    Dacă în timpul tratamentului persoana tratată nu va avea simptome de afectare a funcției hepatice, dar nivelul transaminazelor va crește mai mult decât de 5 ori (în comparație cu indicii stabiliți înainte de tratament), sau dacă persoana tratată va avea simptome de afectare a ficatului și valorile serice ale transaminazelor hepatice vor crește mai mult decât de 3 ori, medicul va trebui să recomande întreruperea imediată a tratamentului.

    Adresați-vă imediat medicului dacă în timpul tratamentului profilactic veți observa asemenea simptome, precum: greață, vărsături, dureri abdominale, oboseală inexplicabilă, urină închisă la culoare, colorarea în galben a ochilor sau a pielii, decolorarea maselor fecale.

    Dacă nu puteți ajunge prompt la medic – întrerupeți administrarea medicamentelor și consultați un medic cât mai curând posibil.

    În medie, la 0,2% dintre persoanele care administrează tratament profilactic cu Izoniazidă se observă dezvoltarea neuropatiei periferice, principalele simptome ale căreia sunt senzații neplăcute în picioare (furnicături, înțepături). Probabilitatea apariției acestui efect secundar este mai mare la persoanele cu alte maladii care afectează nervii (diabet zaharat, insuficiență renală cronică, alcoolism).

    Pentru a rezolva acest efect secundar, medicul poate recomanda administrarea Izoniazidei împreună cu vitamina B6 (în doză de 25 mg pe zi).

    La 6% dintre pacienții care iau Rifampicină se observă apariția erupțiilor cutanate și a pruritului. În majoritatea cazurilor, erupțiile cutanate și mâncărimea se atenuează pe măsura continuării tratamentului și nu necesită niciun tratament special.

    Alte reacții adverse ale Rifampicinei pot fi dureri abdominale și greață.

    Tratamentul cu Rifampicină, în cazuri rare, poate provoca apariția unei reacții alergice, principalele simptome ale căreia pot fi febră, dureri de cap, oboseală și amețeli (din cauza scăderea tensiunii arteriale), apariția vânătăilor pe piele (din cauza nivelului redus de trombocite în sânge), dureri în mușchi și în articulații. În cazul apariției acestor simptome consultați imediat un medic.

    După cum am prezentat în capitolul privind tratamentul tuberculozei active, administrarea Izoniazidei și a Rifampicinei este inofensivă la orice termen de sarcină și în timpul alăptării.

    Riscul de afectare a funcției ficatului poate fi crescut în primele 3 luni după naștere. Din acest motiv, în cazul femeilor la care tuberculoza latentă fost detectată la scurt timp după naștere, unii experți recomandă amânarea cu 3 luni a începerii tratamentului preventiv (cu excepția cazurilor de risc foarte înalt de apariție a tuberculozei active).

    Programul de supraveghere după finalizarea tratamentului preventiv al infecției latente cu tuberculoză

    După finisarea tratamentului preventiv al tuberculozei latente nu este nevoie de efectuarea unor analize sau investigații.

    Mai precis, dacă persoana tratată nu are niciun simptom de boală, nu este nevoie de efectuarea radiografiei toracice (aceasta nu va avea valoare informativă în asemenea situație) și nu este nevoie de repetarea testelor imunologice, deoarece rezultatele lor vor fi pozitive.

    Tuturor persoanelor care ar fi putut să se infecteze cu tuberculoză (indiferent dacă acestea au primit sau nu un tratament preventiv) li se recomandă să fie atenți la starea lor de sănătate și să apeleze la asistență medicală în cazul în care vor observa apariția unor simptome care ar putea indica dezvoltarea tuberculozei active (vedeți începutul articolului).

    Este nevoie de o nouă cură de tratament preventiv dacă am contactat din nou cu cineva bolnav de tuberculoză?

    La persoanele cu imunitate normală, la care, după contactul cu o sursă de tuberculoză a fost depistată infecția latentă (rezultate pozitive ale testelor imunologice), în primii 2 ani după contact se formează o imunitate stabilă față de această infecție, care reduce cu 80% riscul unei noi infectări.

    Astfel, dacă o persoană a administrat o cură de tratament preventiv, în urma unui contact repetat cu tuberculoză aceasta nu are nevoie de o nouă cură de tratament profilactic (inclusiv în cazurile în care a contactat cu infecție rezistentă față de antibiotice). Efectuarea testelor imunologice după un contact repetat, de asemenea, nu se recomandă, deoarece rezultatele lor se mențin pozitive pentru o lungă perioadă de timp după prima infectare.

    Repetarea tratamentului preventiv se consideră adecvată numai în cazul copiilor și al persoanelor cu imunitate redusă, precum și în cazul persoanelor care nu au dus până la sfârșit prima cură de terapie preventivă.

    Vaccinul BCG împotriva tuberculozei

    Abrevierea BCG (BCG, bacilul Calmette-Guerin) se utilizează pentru desemnarea unei familii de vaccinuri contra tuberculozei. Toate tipurile de vaccin BCG disponibile în prezent conțin forme vii, dar atenuate de Mycobacterium bovis.

    Puteți afla programul de vaccinare în țara unde vă aflați din calendarul național de vaccinare sau pe site-ul Atlasul vaccinării BCG.

    Cât de eficient este vaccinul BCG?

    Până în prezent, vaccinul BCG împotriva tuberculozei a fost administrat unui număr de mai mult de 3 miliarde de oameni. Rezultatele studiilor în care s-a cercetat gradul de protecție împotriva tuberculozei la persoanele vaccinate permit formularea următoarelor concluzii:

    • În cazul copiilor care au primit vaccinul BCG, riscul de a dezvolta forme tipice de tuberculoză pulmonară se reduce cu 50%, iar riscul de a dezvolta o forma rară, dar mai periculoasă a acestei infecții (tuberculoză miliară sau meningită tuberculoasă) se reduce cu 85%.
    • În cazul adulților, eficacitatea vaccinului BCG este îndoielnică și, probabil, este mai mică decât la copii.

    Analiza consecințelor încetării vaccinării copiilor împotriva tuberculozei în Kazahstan (vaccinarea a fost întreruptă din cauza unor probleme organizatorice) a permis formularea unor concluzii similare cu privire la eficacitatea vaccinurilor: în rândul copiilor care nu au fost vaccinați, numărul cazurilor tipice de tuberculoză a fost cu 50-90% mai mare, iar numărul cazurilor de meningită tuberculoasă a fost cu 70-90% mai mare.

    Pe baza acestor date, precum și pentru că vaccinarea cu BCG poate fi cauza rezultatelor pozitive ale testului Mantoux (complicând diagnosticul infecției latente cu tuberculoză), în multe țări cu prevalența scăzută a tuberculozei nu se mai face vaccinarea în masă a copiilor contra tuberculozei.

    În țările cu prevalența înaltă a tuberculozei, copiii sunt vaccinați 1 dată (în maternitate, în primele 3-5 zile după naștere) sau de 2 ori (după naștere și încă o dată la 7-14 ani).

    Durata efectului protector al vaccinului BCG nu a fost încă definitiv stabilită, dar există argumente în favoarea faptului că vaccinarea repetată împotriva tuberculozei nu crește nivelul de protecție. Prin urmare, în prezent, experții OMS le recomandă țărilor în care încă se mai practică vaccinarea de 2 ori împotriva tuberculozei, să renunțe la revaccinare la vârsta de 7-14 ani.

    Cum se administrează vaccinul BCG?

    Vaccinul BCG se administrează prin injecție intradermică, de obicei, în treimea superioară a brațului.

    Vaccinul BCG poate fi administrat concomitent cu alte vaccinuri?

    Vaccinul BCG poate fi administrat simultan cu alte vaccinuri vii sau inactivate. Este important ca vaccinurile să fie administrate în injecții separate, în diferite zone ale pielii. Administrarea simultană a mai multor vaccinuri nu este periculoasă și nu reduce efectul protector al vaccinării.

    Dacă recent au fost administrate alte vaccinuri vii, vaccinul BCG poate fi administrat nu mai devreme decât peste 4 săptămâni.

    Ce se știe despre siguranța vaccinului BCG? Ce reacții adverse pot apărea după vaccinarea contra tuberculozei?

    În decursul a 2-3 săptămâni de la administrarea vaccinului, în locul injectării se formează o indurație. În următoarele 6-8 săptămâni, indurația se inflamează (se înroșește), și se transformă într-o leziune care poate fi purulentă și care se vindecă complet în decurs de 3-4 luni.

    La majoritatea copiilor, pe locul introducerii vaccinului BCG se formează o cicatrice cu un diametru de 4-8 mm, însă la unii copii (până la 27%) nu rămâne nicio urmă.

    La mai puțin de 1 din 100 000 de copii care au primit vaccinul BCG (0,387 la 100 000) în locul administrării vaccinului se formează un proces purulent îndelungat, cu inflamația ganglionilor limfatici din regiunea axilei.

    În cazuri și mai rare, se observă inflamația osului în regiunea introducerii vaccinului. Această complicație se poate dezvolta peste 4-44 luni de la vaccinare și apare preponderent la copiii cărora vaccinul le-a fost administrat în regiunea fesei sau a coapsei.

    Cea mai gravă (și potențial letală) complicație a vaccinării împotriva tuberculozei este infecția diseminată cu BCG. Această complicație se înregistrează cu frecvența de 3 cazuri la 1 milion de copii vaccinați. În Canada, toate cazurile raportate de infecție diseminată cu BCG s-au dezvoltat la copii cu tulburări congenitale ale sistemului imunitar.

    Contraindicațiile pentru vaccinarea cu BCG

    Vaccinul BCG este contraindicat tuturor persoanelor cu imunodeficiențăDin categoria persoanelor cu imunodeficiență (imunitate redusă) fac parte:
    persoanele infectate cu HIV sau bolnave de SIDA, persoanele bolnave de diabet zaharat, persoanele care fac tratament anticanceros (chimioterapie, radioterapie), persoanele care administrează corticosteroizi sau alte medicamente ce reduc activitatea sistemului imunitar (precum Metotrexat, Azatioprină, Mercaptopurină, etc.), persoanele care au suportat anterior un transplant de organe și administrează medicamente ce previn rejecția grefei, persoanele care suferă de boli cronice ale organelor interne: insuficiență renală cronică, insuficiență cardiacă, hepatită cronică, ciroză hepatică, etc.
    , inclusiv copiilor cu imunodeficiență congenitală, precum și persoanelor cu inflamație sau arsură în regiunea pielii unde urmează să fie făcută injecția.

    Vaccinul BCG este, de asemenea, contraindicat persoanelor cu rezultate pozitive ale testelor imunologice (vedeți mai sus).

    Vaccinul BCG nu se recomandă persoanelor care administrează tratament contra tuberculozei, deoarece acesta poate reduce eficacitatea vaccinării.

    Vedeți sursele
    • Canadian Tuberculosis Standards, 7th Edition. Canadian Thoracic Society, Canadian Lung Association & Public Health Agency of Canada, 2013
    • Cruz, A.T. & Starke, J.R., 2008. Treatment of tuberculosis in children. Expert review of anti-infective therapy, 6(6), pp.939–957.
    • Esmail H, Barry CE 3rd, Young DB, Wilkinson RJ. 2014 The ongoing challenge of latent tuberculosis. Phil. Trans. R. Soc. B 369: 20130437. http://dx.doi.org/10.1098/rstb.2013.0437
    • World Health Organization., 2014. Guidelines on the management of latent tuberculosis infection. World Health Organization Document.
    • World Health Organization, 2009. Management of MDR-TB: a field guide. World Health Organization Document.
    • World Health Organization, 2013. Systematic screening for active tuberculosis: Principles and Recommendations. World Health Organization Document.
    • World Health Organization, 2012. Recommendations for investigating contacts of persons with infectious tuberculosis in low- and middle-income countries. World Health Organization Document.
    • World Health Organization, 2009. Treatment of tuberculosis: guidelines – 4th ed. World Health Organization Document. 

    Cât de mulțumit(ă) sunteți de faptul că ați găsit acest articol?

    Încă nu sunt voturi.
    Se încarcă...

    Ce facem noi la moment?

    (1) Actualmente suntem în proces de lucru asupra publicării unei serii de articole, dedicate posibilităților de protecție împotriva maladiilor oncologice (a diverselor tipuri de cancer).

    În aceste materiale vom prezenta o analiză argumentată științific a opțiunilor disponibile de reducere a riscului de cancer cu utilitate practică pentru mulți adulți. Toți adulții, periodic, se confruntă cu necesitatea de a lua decizii care sunt, direct sau indirect, legate de prevenția maladiilor oncologice, chiar dacă o asemenea legătură nu este întotdeauna evidentă.

    (2) Concomitent cu noua serie vom publica și câteva materiale suplimentare importante, care le vor permite cititorilor să-și dezvolte gândirea critică în rezolvarea problemelor medicale, din contul formulării întrebărilor corecte, al determinării propriilor scopuri și al aprecierii calității informațiilor găsite.

    Puteți folosi opțiunea de abonare pentru a primi o notificare în momentul publicării noilor articole (publicarea este prognozată pentru luna iunie 2017).