Introducere

În ghidurile actuale destinate specialiștilor (vedeți Surse) sindromul ovarelor polichistice se definește ca starea femeilor (de vârstă reproductivă)^*, cu cel puțin 2 dintre următoarele 3 caracteristici^**:

1. Activitatea excesivă a hormonilor sexuali masculini (androgeni), care se manifestă prin creșterea nivelelor de androgeni în sânge și/sau prin creșterea excesivă a părului pe față sau în alte regiuni ale corpului, dependente de androgeni ^***;
2. Dereglarea ovulației, care se poate manifesta prin neregularitatea ciclului menstrual și/sau prin dificultăți în conceperea unui copil;
3. Modificarea structurii ovarelor la examenul ecografic^****.
   Conform definiției originale, elaborate în anul 2003, semnele ultrasonografice ale SOP sunt prezența în ovare a peste 12 foliculi cu diametrul între 2 și 9 mm, și/sau volumul total al unui ovar mai mare de 10 ml.
   Conform definiției actualizate, elaborate în baza rezultatelor cercetărilor efectuate cu utilizarea dispozitivelor ecografice cu rezoluție mai înaltă, semnele sindromului ovarelor polichistice sunt prezența în ovare a peste 25 de foliculi cu diametrul între 2 și 9 mm, și/sau volumul total al unui ovar mai mare de 10 ml.

* La adolescentele aflate în primii 2 ani după apariția primei menstruații și la femeile care se apropie de menopauză stabilirea diagnosticului de SOP este dificilă din următoarele motive:

• în timpul adolescenței și în timpul tranziției spre menopauză, tulburările de ovulație și menstruațiile neregulate sunt un fenomen fiziologic (vedeți Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la menstruație și la diferite tipuri de eliminări sangvinolente din vagin);
• prezența multiplilor foliculi în ovare este un fenomen normal pentru fetele adolescente; în plus, ecografia transvaginală pentru o estimare mai exactă a stării ovarelor la fetele tinere, care nu au început activitatea sexuală poate fi o procedură nedorită;
• încă nu au fost stabilite valorile normale ale nivelului de androgeni la fetele adolescente;
• acneea este prezentă la majoritatea adolescenților și, la această vârstă, nu poate fi considerată drept un semn al activității excesive a androgenilor;
• creșterea excesivă a părului pe față sau pe corp, caracteristică pentru SOP, se dezvoltă lent și poate deveni evidentă abia peste câțiva ani după începutul maturizării sexuale;
• manifestările și evoluția naturală a sindromului ovarelor polichistice la femeile aflate în menopauză nu sunt cunoscute.

În legătură cu datele prezentate mai sus,

• la fetele adolescente diagnosticul de SOP se stabilește atunci când menstruațiile neregulate și alte simptome caracteristice se mențin în decursul a mai mult de 2-3 ani după apariția primei menstruații;
• la femeile care se apropie de menopauză diagnosticul de SOP se stabilește în mod retrospectiv, adică dacă tulburările caracteristice acestei stări au fost prezente anterior, la o vârstă mai tânără.

** În toate cazurile, diagnosticul de SOP poate fi stabilit doar după ce au fost excluse toate celelalte afecțiuni și stări ce pot provoca simptome similare.

***Alte semne de activitate sporită a hormonilor sexuali masculini pot fi acneea, căderea părului după model masculin (alopecia androgenetică), seboreea.

**** Modificarea structurii ovarelor la ecografie este unul dintre criteriile posibile de diagnostic al SOP, însă nu este un criteriu strict necesar și nici nu este unicul criteriu de stabilire a acestui diagnostic.
La unele femei cu SOP ovarele au aceeași structură ca și la femeile fără SOP.
Dacă o femeie deja are tulburări de ovulație și semne de activitate excesivă a androgenilor (nivel crescut de testosteron, creșterea excesivă a părului), nu este nevoie de efectuarea ultrasonografiei pentru a confirma diagnosticul de SOP.

În lipsa altor semne, doar structura „polichistică” a ovarelor sau volumul ovarian mai mare de 10 ml nu se consideră semne ale SOP.

Mai multe date cu privire la diagnosticul ecografic al SOP sunt prezentate în articolul Ecografia uterului, ovarelor, și a trompelor uterine. Informații pentru pacienți .

***

La diferite femei, SOP se poate manifesta diferit.

Conform rezultatelor unui studiu mare, la 66% dintre femeile cu SOP sunt prezente toate trei criterii, adică:

• activitatea mărită a hormonilor sexuali masculini (nivel crescut de testosteron în sânge și/sau creșterea excesivă a părului),
• tulburări de ovulație și
• modificarea caracteristică a structurii ovarelor.

La 13% dintre femei SOP se manifestă prin:

• activitatea mărită a hormonilor sexuali masculini (nivel crescut de testosteron în sânge și/sau creșterea excesivă a părului) și
• modificarea structurii ovariene, dar fără semne de dereglări de ovulație.

La 11% dintre femei SOP se manifestă prin:

• tulburări de ovulație și
• modificarea structurii ovariene, dar fără semne de activitate crescută a hormonilor sexuali masculini.

La 9% dintre femei SOP se manifestă prin:

• activitatea mărită a hormonilor sexuali masculini (nivel crescut de testosteron în sânge și/sau creșterea excesivă a părului pe față sau pe corp) și
• dereglarea ovulației, dar fără modificări caracteristice ale structurii ovarelor.

Toate combinațiile posibile de manifestări ale SOP (numite fenotipuri) sunt prezentate în tabelul de mai jos:

Astfel, calitatea vieții femeilor cu SOP poate fi redusă din cauza următoarelor simptome:

• creșterea excesivă a părului pe față sau pe corp;
• menstruații neregulate;
• dificultăți în conceperea unui copil (infertilitate);
• acnee (coșuri),
• căderea părului (alopecie, calviție);
• seboree.

Pe termen lung, femeile cu SOP pot avea un risc mărit de dezvoltare a:

• complicațiilor în timpul sarcinii;
• bolilor cardiovasculare;
• modificării profilului lipidic în sânge;
• diabetului zaharat de tip 2;
• hiperplaziei și/sau a cancerului endometrial.

În continuare vom arăta ce opțiuni de tratament și măsuri profilactice cu eficacitate dovedită științific pot utiliza femeile cu SOP pentru a înlătura sau ameliora simptomele deranjante, și pentru a minimiza riscurile asociate cu această stare.

Ce pot face femeile cu SOP pentru a rezolva sau ameliora diverse simptome asociate cu această stare?

Posibilitățile de rezolvare a creșterii excesive a părului pe față și/sau pe corp în cazul femeilor cu SOP

Creșterea în exces a părului pe față sau pe corp la o femeie (hirsutism) este unul dintre cele mai evidente semne de activitate sporită a androgenilor (hormonilor sexuali masculini).

De regulă, în cazul femeilor cu SOP, creșterea excesivă a părului începe să se observe în adolescență, după apariția menstruațiilor, se intensifică lent pe parcursul a câțiva ani, iar apoi caracterul de creștere a părului rămâne neschimbat pentru o lungă perioadă de timp. În cazul unor femei cu SOP și cu greutate excesivă, creșterea părului nedorit se intensifică pe măsură ce crește greutatea corpului.

În cadrul unui șir de studii cu participarea a mii de femei cu o creștere mai mult sau mai puțin pronunțată a nivelului de androgeni în sânge și cu creșterea excesivă a părului nedorit, la 72-82% dintre ele, la investigațiile ulterioare, a fost stabilit diagnosticul de sindrom al ovarelor polichistice.

La celelalte femei, cauza creșterii excesive a părului au fost alte tulburări endocrine, inclusiv creșterea nivelului de prolactină, hiperplazie suprarenală congenitală, și, mult mai rar, tumoare a glandelor suprarenale sau a ovarelor, secretoare de androgeni, sau alte tulburări endocrine rare.

În sfârșit, la aproximativ 5-7% dintre femeile care au participat la  studiu, în cadrul investigațiilor nu a fost detectată nicio cauză care ar fi putut provoca hirsutism.

Astfel, hirsutismul poate fi asociat nu doar cu SOP, ci și cu alte stări, mai rare, în cazul cărora femeia poate obține un beneficiu semnificativ de la tratament specific sau supraveghere medicală. Din acest motiv, tuturor femeilor deranjate de creșterea părului nedorit pe față și/sau pe corp li se recomandă efectuarea unor investigații endocrinologice, conform algoritmului prezentat în ghidul dedicat problemei respective Îndepărtarea părului. Informație argumentată științific cu privire la epilare și depilare. Recomandări pentru femeile cu creștere excesivă a părului, asociată cu hirsutism..

• În secțiunea În ce cazuri pentru femeile cu creștere excesivă a părului în anumite regiuni ale corpului poate fi argumentată efectuarea diagnosticului și/sau a tratamentului? am explicat ce caracter de creștere a părului poate fi „normal” pentru o femeie, și ce model de creștere a părului se consideră un semn de hirsutism.
• În secțiunea Recomandări pentru pacienți cu privire la diagnostic și tratament din ghidului menționat am explicat ce investigații pot fi argumentate în cazul femeilor cu creștere excesivă a părului, și în ce mod, în baza testelor diagnostice, se poate confirma diagnosticul de SOP.
• În secțiunea Ce modalități de tratament sunt justificate pentru ameliorarea creșterii excesive a părului (hirsutismului) la femeile cu sindromul ovarelor polichistice? din ghidul menționat am inclus informații cu privire la eficacitatea specifică a diverselor modalități de tratament al SOP în ceea ce privește înlăturarea părului nedorit. Mai exact:
  • ce efect poate avea reducerea greutății corpului în reducerea hirsutismului?
  • ce efect pot avea contraceptivele orale combinate și preparatele cu acțiune antiandrogenică, și în ce cazuri este justificată administrarea acestor medicamente?
• În sfârșit, în secțiunea Metode de epilare, depilare și încetinire a creșterii părului din ghidul specificat am prezentat informații cu privire la eficacitatea și siguranța diverselor metode cosmetice de înlăturare a părului nedorit, de care se pot folosi toate femeile, indiferent de cauza problemei.

Accesați ghidul: Îndepărtarea părului. Informație argumentată științific cu privire la epilare și depilare. Recomandări pentru femeile cu creștere excesivă a părului, asociată cu hirsutism..

Posibilitățile de rezolvare a menstruațiilor neregulate (sângerări vaginale prea rare, prea frecvente sau prea abundente) în cazul femeilor cu SOP

Tulburări mai mult sau mai puțin pronunțate ale regularității ciclului menstrual se observă la majoritatea (75-90%) dintre femeile cu SOP.

De regulă, SOP se manifestă prin menstruații prea rare (intervale mai mari de 35 de zile între începutul unei menstruații și începutul următoarei menstruații) sau absența completă a menstruațiilor.

Puțin mai rar, SOP se manifestă prin sângerări vaginale neregulate, prea îndelungate sau prea abundente.

Cu vârsta (după 35 de ani), la multe femei cu SOP neregularitatea menstruațiilor devine mai puțin pronunțată.

Pe lângă SOP, menstruațiile neregulate pot fi asociate și cu alte tulburări endocrine (inclusiv dereglarea funcției glandei tiroide, creșterea nivelului de prolactină, hiperplazia suprarenală congenitală, etc.), în cazul cărora femeia poate obține un beneficiu semnificativ de la tratament specific sau supraveghere medicală.

Din acest motiv, tuturor femeilor deranjate de menstruații neregulate li se recomandă să efectueze teste diagnostice endocrinologice conform algoritmului prezentat în ghidul dedicat acestei probleme Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la menstruație și la diferite tipuri de eliminări sangvinolente din vagin.

• În secțiunea „Menstruații” neregulate, prea frecvente, sau prea rare. Sângerări vaginale în perioada dintre menstruații din ghidul menționat cititorii pot afla:
  • în ce cazuri menstruațiile neregulate sunt un fenomen normal?
  • ce algoritm de diagnostic se recomandă femeilor cu sângerări neregulate din vagin?
  • în ce mod la femeile cu menstruații neregulate se stabilește diagnosticul de SOP?
• În secțiunea Administrarea contraceptivelor hormonale pentru controlul sângerărilor neregulate din vagin, inclusiv la femeile cu sindromul ovarelor polichistice sunt prezentate date cu privire la utilizarea diverselor preparate hormonale în rezolvarea menstruațiilor neregulate la femeile cu SOP.

Accesați ghidul: Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la menstruație și la diferite tipuri de eliminări sangvinolente din vagin.

Posibilitățile de depășire a dificultăților de concepție (infertilității) la femeile cu SOP

În medie, 75% dintre femeile cu SOP reușesc să conceapă un copil în mod natural în decursul unui an de contacte sexuale regulate.

Femeile cu sindromul ovarelor polichistice întâmpină relativ frecvent dificultăți de concepere a unui copil, asociate cu tulburări de ovulație (absența ovulațiilor sau ovulații rare). Însă, deoarece, pe lângă tulburările de ovulație, există multe alte cauze care pot provoca infertilitate, cuplurile în care femeia a fost diagnosticată cu SOP au aceleași șanse de concepere spontană ca și celelalte cupluri.

Aproximativ 25-40% dintre cazurile de infertilitate sunt asociate cu tulburări de ovulație. Celelalte cazuri de infertilitate sunt asociate cu asemenea cauze, precum dereglarea calității spermei la bărbat, impermeabilitatea trompelor uterine, diverse modificări în cavitatea uterului.

Deoarece majoritatea femeilor cu SOP reușesc să conceapă un copil fără asistență medicală, înainte de a începe orice investigații sau tratamente în legătură cu infertilitatea, femeilor cu SOP mai tinere de 35 de ani și fără tulburări pronunțate al ciclului menstrual li se recomandă să continue încercările de a concepe un copil în decursul a cel puțin 6-12 luni.

În cazul cuplurilor în care femeia a fost diagnosticată cu SOP și care nu reușesc să conceapă în mod natural în termenii menționați, se recomandă efectuarea testelor diagnostice în conformitate cu algoritmul prezentat în ghidul dedicat acestei probleme Infertilitate și dificultăți în conceperea unui copil. Ghid argumentat științific pentru femei și bărbați.

Examinarea ambilor parteneri se recomandă deoarece în cuplurile în care femeia a fost diagnosticată cu SOP, dificultățile de concepere pot fi legate și de alte tulburări. În cadrul unui studiu cu participarea cuplurilor la care se presupunea că dificultățile de concepere erau asociate cu SOP la femeie, s-a stabilit că, de fapt, în 10% dintre cazuri problema era legată de dereglarea calității spermei la bărbat, iar în 5% dintre cazuri – de impermeabilitatea trompelor uterine la femeie.

În diferite secțiuni ale ghidului menționat, femeile cu SOP pot găsi recomandări cu privire la depășirea infertilității:

• În secțiunea Examinarea inițială a cuplurilor care întâmpină dificultăți în concepția unui copil din ghidul respectiv sunt prezentate informații cu privire la investigațiile cu ajutorul cărora cuplurile care întâmpină greutăți în concepere pot alege opțiunile potrivite de rezolvare a problemei.
• În secțiunea Diagnosticul și tratamentul infertilității asociate cu tulburări de ovulație sunt date recomandări cu privire la investigațiile, efectuarea cărora ar putea fi argumentată în cazul femeilor cu tulburări de ovulație, și la modul în care se poate confirma diagnosticul de SOP.
  De asemenea, în această secțiune sunt prezentate informații referitor la eficacitatea diverselor modalități de tratament al SOP în depășirea infertilității:
  • ce efect poate avea reducerea greutății corpului în creșterea probabilității concepției?
  • ce efect poate avea stimularea ovulației cu Clomifen, Metformină, sau Letrozol, și drillingul ovarian laparoscopic, și în ce caz pentru femeile cu SOP poate fi justificată stimularea ovulației cu gonadotropine, cu sau fără fertilizare in vitro (FIV)?
• În secțiunea Fertilizarea in vitro a ghidului respectiv se explică particularitățile de utilizare a acestei metode la femeile cu SOP.

Accesați ghidul: Infertilitate și dificultăți în conceperea unui copil. Ghid argumentat științific pentru femei și bărbați .

Posibilitățile de rezolvare a căderii părului, a acneei și a seboreei în cazul femeilor cu SOP

Alopecia androgenetică (adică calviția sau căderea părului după model masculin, cu chelie pe creștet), acneea (coșuri pe piele), și seboreea (păr gras, mătreață severă, piele grasă pe față), de asemenea, pot fi manifestări ale activității excesive a androgenilor la femeile cu sindromul ovarelor polichistice.

La multe femei aceste simptome apar concomitent cu alte semne de SOP (creșterea excesivă a părului nedorit, tulburări menstruale).

Conform rezultatelor unui șir de cercetări, dintre toate femeile cu alopecie androgenetică, la 10-40%, ulterior, s-a stabilit diagnosticul de sindrom al ovarelor polichistice.

La femeile cu acnee dificil de tratat prin tratamente cosmetologice, în 20-40% dintre cazuri s-a stabilit diagnosticul de SOP.

La fel ca și celelalte simptome, căderea părului, acneea și seboreea pot fi asociate nu doar cu SOP, ci și cu alte stări. În plus, pentru rezolvarea acestor manifestări, femeile pot utiliza diferite modalități specifice. Pentru a exclude alte cauze posibile (formă difuză de alopecia areata, telogen effluvium, deficit de fier sau zinc, etc.) și pentru a determina soluția optimă, femeilor care suferă de pierderea părului li se recomandă efectuarea investigațiilor conform algoritmului prezentat în ghidul dedicat acestei probleme Acnee (coşuri) şi puncte negre, ghid detaliat.

• După cum am arătat în secțiunea Cazurile de cădere a părului sau de alopecie în care trebuie să apelați la medic pentru a remedia problema a ghidului respectiv, pe lângă alopecia androgenetică, căderea excesivă a părului poate fi cauzată și de alte stări și afecțiuni, în cazul cărora femeia poate beneficia de un tratament specific.
• În cazul în care se confirmă diagnosticul de alopecie androgenetică, se poate recomanda tratament cu Minoxidil sau cu contraceptive orale combinate cu acțiune antiandrogenă, după cum am descris în articolul Alopecia androgenetică (căderea părului) la femei şi bărbaţi.

Determinarea opțiunii optime de tratament al acneei se face în conformitate cu algoritmul prezentat în articolul: Acnee (coşuri) şi puncte negre, ghid detaliat. După cum am arătat în articolul menționat, în cazul femeilor care nu reușesc să rezolve acneea cu ajutorul celorlalte măsuri poate fi argumentat tratamentul cu contraceptive combinate.

Pentru ameliorarea seboreei femeile pot utiliza remediile cosmetice descrise în articolul Seboreea sau dermatita seboreică, ghid detaliat.

Ce pot face femeile cu SOP pentru a reduce riscurile pe termen lung asociate cu această stare?

Ce se întâmplă în organismul femeilor cu SOP? Cum evoluează SOP în timp?

Pe baza datelor disponibile la moment se poate concluziona că la baza dezvoltării SOP stau:

1. tulburarea metabolismului androgenilor (hormoni sexuali „masculini”)
2. reducerea sensibilității țesuturilor organismului față de insulină (hormonul care reglează nivelul glucozei în sânge, asimilarea glucozei, funcția țesutului adipos, etc.).;
3. și, dereglarea funcției ovariene, asociată cu fenomenele date.

În cadrul cercetărilor s-a stabilit că, la cel puțin 70% dintre femeile cu SOP, se observă creșterea nivelului de testosteron liber (testosteronul este principala formă activă de androgeni în sânge).

După cum am menționat mai sus:

La 66% dintre femeile cu SOP această problemă se manifestă prin:

• activitatea mărită a hormonilor sexuali masculini (nivel crescut de testosteron în sânge și/sau creșterea excesivă a părului),
• tulburări de ovulație, și
• modificarea caracteristică a structurii ovarelor.

La 13% dintre femei, SOP se manifestă prin:

• activitatea mărită a hormonilor sexuali masculini (nivel crescut de testosteron în sânge și/sau creșterea excesivă a părului) și
• modificarea structurii ovariene, dar fără semne de dereglări de ovulație.

La 11% dintre femei, SOP se manifestă prin:

• tulburări de ovulație și
• modificarea structurii ovariene, dar fără semne de activitate crescută a hormonilor sexuali masculini.

La 9% dintre femei, SOP se manifestă prin:

• activitatea mărită a hormonilor sexuali masculini (nivel crescut de testosteron în sânge și/sau creșterea excesivă a părului pe față sau pe corp), și
• prin dereglarea ovulației, dar fără modificări caracteristice ale structurii ovarelor.

Faptul că la unele femei cu SOP în cadrul testelor nu se determină un nivel crescut de androgeni nu înseamnă că în cazul lor problema nu are legătură cu tulburarea metabolismului acestor hormoni. O explicație mai probabilă a acestui fenomen este inexactitatea cunoscută a metodelor actuale de determinare a nivelului de testosteron și absența unor norme bine stabilite pentru evaluarea nivelului de androgeni la femeile de diferite vârste și cu diferite mase corporale.

În cadrul cercetărilor s-a constatat că semne directe ale activității excesive a androgenilor la femei pot fi nu doar creșterea în exces a părului pe față sau pe corp, ci și tulburările ovulatorii, și un număr mărit de foliculi în ovare. Prin urmare, în cazul femeilor cu un nivel „normal” de androgeni, absența ovulațiilor regulate sau modificarea structurii ovarelor la ecografie pot fi semne indirecte ale tulburării metabolismului androgenilor, care încă nu poate fi determinată cu ajutorul metodelor actuale de diagnostic.

Mecanismele implicate în dezvoltarea SOP nu au fost stabilite definitiv, însă datele disponibile în acest sens sugerează că apariția acestei maladii rezultă din interacțiuni complexe dintre predispoziția genetică și condițiile de viață.
Cumulativ, aceste interacțiuni duc la reducerea sensibilității țesuturilor organismului femeii la insulină. Acest fenomen este numit insulinorezistență. Rezistența la insulină este un fenomen cheie în dezvoltarea nu doar a SOP, dar și a diabetului de tip 2. La majoritatea femeilor cu SOP rezistența la insulină este compensată prin producerea sporită de insulină, și, respectiv, diabetul nu se dezvoltă. Însă, prin diverse mecanisme moleculare, nivelul crescut de insulină stimulează producția de androgeni în ovare și în glandele suprarenale și conduce la creșterea nivelului de testosteron în sânge. La rândul său, creșterea nivelului de androgeni duce la intensificarea insulinorezistenței, formându-se un cerc vicios de dezvoltare a tulburărilor hormonale la femeile cu SOP.

În cazul femeilor cu greutate excesivă, excesul de țesut adipos intensifică tulburările descrise din contul creșterii și mai mari a nivelului de rezistență la insulină, și din contul creșterii nivelului de androgeni.

Greutatea excesivă intensifică insulinorezistența în mod independent și este unul dintre principalii factori ce contribuie la tulburarea metabolismului glucozei la persoanele cu diabet de tip 2. În plus, țesutul adipos sintetizează androgeni și stimulează secreția acestor hormoni în ovare și în glandele suprarenale.

Potrivit experților din mai multe grupuri de cercetare, predispoziția față de apariția SOP se poate forma încă din perioada de dezvoltare intrauterină, prin dereglarea mecanismelor complexe care reglează metabolismul glucidelor și al androgenilor.

Dereglarea acestor mecanisme, la rândul său, este determinată, într-o mare măsură, de factori genetici. Până în prezent au fost identificate o serie de gene, mutațiile cărora pot contribui la dezvoltarea SOP.

Rolul predispoziției genetice în apariția SOP este susținut, printre altele, și de următoarele date:

• SOP este prezent la 35% dintre mamele și la 40% dintre surorile femeilor cu SOP;
• la aproape 50% dintre surorile femeilor cu SOP se observă creșterea nivelului de testosteron total și liber;
• la frații femeilor cu SOP, deseori, se observă un nivel ridicat de secreție a androgenilor în glandele suprarenale;
• la rudele apropiate ale femeilor cu SOP mai frecvent se observă tulburări ale metabolismului glucidic (prediabet și diabet de tip 2).

Deosebirile între manifestările SOP la diferite femei (predominarea unui sau a altui simptom) pot fi legate de interacțiunile complexe dintre multiplele gene care participă în dezvoltarea acestei afecțiuni și condițiile de viață a femeilor, inclusiv stilul de alimentație, masa corporală, nivelul de activitate fizică, etc.

Din punctul de vedere al riscului pe termen lung de apariție a bolilor cardiovasculare și a diabetului, femeile cu SOP se divizează în două categorii:

1. Femeile cu o activitate sporită a hormonilor sexuali masculini, precum și cu tulburări ovulatorii, de regulă au tulburări mai severe ale metabolismului lipidic, un nivel mai înalt de insulinorezistență, și, respectiv, un risc mai înalt de dezvoltare a maladiilor cardiovasculare și a diabetului.
2. Femeile cu forme mai ușoare ale acestui sindrom (care au doar tulburări de ovulație și modificarea structurii ovarelor la ecografie, dar nu au un nivel semnificativ crescut de androgeni sau care au doar un nivel crescut de androgeni și modificări caracteristice ale ovarelor, dar nu au tulburări de ovulație) deseori au parametrii metabolismului lipidic și glucidic similari cu cei ai femeilor cu aceeași masă corporală, dar fără SOP.

Prezența modificărilor „polichistice” ale ovarelor sau un volum ovarian crescut nu mărește riscurile pe termen lung asociate cu acest sindrom.

Nivelul de insulinorezistență, parametrii metabolismului glucozei și al lipidelor, riscul de apariție a bolilor cardiovasculare la femeile cu ovarele “polichistice” sunt aceiași ca și la femeile cu diagnosticul de SOP stabilit în baza tulburărilor de ovulație și a activității excesive a androgenilor, dar fără modificări în ovare.

Până în prezent încă nu au fost efectuate studii clinice suficient de mari și îndelungate, care ar putea confirma că o formă ușoară de SOP poate trece într-o formă mai severă, cu riscuri mai mari pe termen lung. Cu toate acestea, datele teoretice și observațiile în legătură cu reducerea greutății la femeile supraponderale sugerează că, în cazul femeilor la care, în timp, apare greutate în exces, SOP poate trece într-o formă mai severă.

Se presupune că odată instalat, SOP persistă pe parcursul întregii vieți. Unele manifestări ale SOP (de exemplu, menstruațiile neregulate), cu timpul, pot deveni mai puțin pronunțate, însă tulburările hormonale care stau la baza acestei afecțiuni, cel mai probabil, se mențin, și se pot intensifica sub acțiunea altor factori (compoziție inadecvată a alimentației, creșterea în greutate, insuficiența efortului fizic regulat, avansarea în vârstă).

Prin urmare, tuturor femeilor cu SOP, care ar vrea să aibă grijă de sine și să-și reducă riscul de dezvoltare a maladiilor cardiovasculare, a diabetului și a unui și de boli oncologice în viitor, li se recomandă să respecte recomandările de bază, prezentate în partea Cum să ai grijă de tine, plan bazat pe dovezi științifice a Ghidului consumatorului inteligent de servicii și informații medicale:

1. menținerea greutății optime a corpului,
2. respectarea principiilor de alimentație și activitate fizică, efectul protector al cărora a fost dovedit științific,
3. controlul nivelului de glucoză, colesterol și al tensiunii arteriale,
4. renunțarea la fumat.

În continuare vom prezenta particularitățile și valoarea specifică a acestor recomandări pentru femeile cu SOP.

Recomandări de menținere a greutății optime pentru femeile cu SOP

Între SOP și greutatea excesivă există legături bilaterale complexe:

• Greutatea în exces intensifică toate manifestările SOP, inclusiv tulburările ciclului menstrual, dereglarea ovulației, creșterea excesivă a părului.
  Se presupune că din acest motiv printre femeile cu greutate excesivă SOP este diagnosticat ceva mai frecvent decât printre femeile cu greutate normală (femeile cu greutate mai mică pot avea forme mai ușoare ale sindromului și mai rar se adresează la medic în legătură cu manifestările acestuia).
• Țesutul adipos sintetizează hormoni sexuali masculini, iar o parte din aceștia sunt convertiți în hormoni sexuali feminini (estronă și estradiol). Aceasta provoacă tulburări de ovulație și crește riscul de hiperplazie și/sau cancer endometrial la femeile cu SOP.
• Supraponderabilitatea în general, și depunerea excesivă a grăsimilor în regiunea abdomenului în special, provoacă reducerea concentrației de proteine care se leagă de androgeni, mărind, astfel, nivelul formei active de androgeni (testosteronul liber).
• Greutatea excesivă în mod independent mărește nivelul de insulinorezistență, intensifică tulburările metabolismului lipidic și contribuie la creșterea tensiunii arteriale.
• Din contul creșterii nivelului de insulină în sânge, SOP poate modifica caracterul de distribuire a țesutului adipos și poate predispune la depunerea preferențială a grăsimilor în partea centrală a corpului și în regiunea organelor abdominale.

Totodată, trebuie subliniat faptul că, în sine, prezența SOP nu este cauza apariției excesului de greutate. De asemenea, prezența SOP nu face pierderea în greutate mai dificilă sau imposibilă.

Deoarece greutatea excesivă amplifică toate manifestările SOP, dar și pentru că eficacitatea slăbitului în ameliorarea sau dispariția completă a manifestărilor SOP a fost dovedită în mod obiectiv, pentru femeile supraponderale, slăbitul este tratamentul de primă linie a oricărui simptom asociat cu SOP.

Alte modalități de tratament sunt enumerate în ghidurile, trimiterile la care au fost incluse în secțiunea Ce pot face femeile cu SOP pentru a rezolva sau ameliora diverse simptome asociate cu această stare?, de asemenea, pot ameliora, într-o măsură mai mare sau mai mică, manifestările SOP, însă toate celelalte metode de tratament (cu excepția slăbitului) sunt simptomatice. La femeile cu greutate în exces, doar reducerea greutății ameliorează tulburările metabolismului androgenilor și al insulinei și scade riscurile pe termen lung asociate cu SOP.

Utilizarea oricăror altor modalități de ameliorare a simptomelor SOP se recomandă fie concomitent cu pierderea în greutate, fie ca măsură suplimentară, în cazul în care slăbitul nu a redus suficient de bine simptomele.

Este dificil de prezis care va fi eficacitatea corecției greutății în reducerea simptomelor de SOP. În cadrul unui studiu s-a stabilit că, la aproape 30% dintre femei, reducerea greutății corpului (din contul limitării caloriilor consumate până la 1200-1400 kcal/zi și al activității fizice regulate) în decursul a 6 luni a dus la ameliorarea semnificativă sau dispariția completă a manifestărilor SOP. Cu toate acestea, în ciuda faptului că femeile au slăbit în aceeași măsură, la unele dintre ele menstruațiile regulate s-au restabilit, iar la altele – nu.

În cadrul mai multor cercetări s-a determinat că pierderea în greutate la femeile cu SOP poate duce la normalizarea nivelului de androgeni, însă eficacitatea slăbitului în reducerea creșterii părului nedorit a fost studiată insuficient.

Chiar și după reducerea greutății corpului cu 5-10%, la multe femei se observă restabilirea regularității menstruațiilor, creșterea frecvenței ovulațiilor și sporirea șanselor de concepere spontană și naștere a unui copil; însă, încă nu se știe dacă efectul respectiv se menține pentru o perioadă îndelungată de timp.

La femeile cu SOP la care reducerea greutății nu rezolvă în mod independent dificultatea de a concepe un copil, slăbitul mărește eficacitatea stimulării ovulației și permite utilizarea unor dozei mai mici de medicamente în cadrul stimulării.

La toate femeile, pierderea în greutate se asociază cu îmbunătățirea parametrilor metabolismului lipidic și glucidic. În cazul femeilor care planifică sarcină, reducerea greutății scade în mod semnificativ probabilitatea apariției complicațiilor în timpul sarcinii.

Femeilor care ar vrea vă beneficieze de avantajele asociate cu optimizarea greutății corpului li se recomandă să urmeze un regim care va asigura o reducere lentă, dar stabilă a greutății corpului, din contul ajustării compoziției alimentare, a unei limitări moderate a cantității de energie consumată cu mâncarea, și din contul efortului fizic regulat de intensitate adecvată (vedeți Slăbitul şi controlul greutăţii recomandări bazate pe dovezi).

Actualmente încă nu există suficiente dovezi științifice pentru a recomanda o dietă special adaptată pentru femeile cu SOP. În majoritatea studiilor efectuate, efectele benefice ale slăbitului nu  au depins de compoziția alimentației. Însă, având în vedere importanța deosebită a compoziției alimentare ca un factor independent de dezvoltare a maladiilor cardiovasculare și a diabetului, tuturor femeilor li se recomandă ajustarea compoziției alimentare în conformitate cu principiile cu eficacitate dovedită în reducerea riscului de boli cardiovasculare și diabet (vedeți Recomandări de alimentaţie, bazate pe dovezi ştiinţifice).

Impactul efortului fizic asupra stării femeilor cu SOP a fost studiat în cadrul câtorva studii mici în care s-a constatat că antrenamentele fizice regulate pot îmbunătăți forma fizică, rezistența cardiovasculară, dispoziția și calitatea vieții, și pot avea un efect benefic asupra reducerii nivelului de androgeni și a restabilirii ovulațiilor regulate.

Încă nu au fost elaborate programe de exerciții fizice adaptate special pentru femeile cu SOP. În selectarea programului de activități fizice se recomandă ghidarea după principiile argumentate științific, cu eficacitate dovedită în reducerea riscului de afecțiuni cardiovasculare și diabet zaharat (vedeți Recomandări de activităţi fizice, argumentate ştiinţific).

Recomandări de control al glicemiei pentru femeile cu SOP

Se presupune că toate femeile cu SOP au un anumit grad de reducere a sensibilității țesuturilor față de insulină (rezistență la insulină). La 60-80% dintre femeile cu SOP și cu greutatea normală și la 95% dintre femeile cu SOP și cu greutate excesivă, în cadrul investigațiilor, se determină în mod obiectiv insulinorezestența.

Insulina este un hormon secretat de pancreas, care reglează o serie de etape cheie ale metabolismului glucozei și al lipidelor în organism. Sub acțiunea insulinei, țesuturile capătă abilitatea de a asimila glucoza (principalul tip de carbohidrați din organismul omului). Reducerea sensibilității țesuturilor față de insulină scade capacitatea lor de a utiliza glucoza.

Rezistența la insulină este un factor cheie în dezvoltarea diabetului de tip 2. Se presupune că din acest motiv la femeile cu SOP se observă o predispoziție semnificativă față de apariția mai timpurie a tulburărilor metabolismului glucozei și față de progresarea mai rapidă a acestor tulburări până la diabet.

La femeile cu SOP riscul de apariție a diabetului zaharat este de 5-10 ori mai mare decât la alte femei (cu aceeași greutate, vârstă, și predispoziție genetică).

La aproape 40% dintre femeile supraponderale, la care SOP se manifestă prin activitatea sporită a androgenilor, dereglarea ovulației și modificări ale ovarelor la ecografie, diabetul se dezvoltă către vârsta de 40-50 de ani.

Datorită faptului că excesul de greutate sporește, în mod independent, gradul de rezistență la insulină, la femeile cu greutate excesivă insulinorezistența poate fi semnificativ mai pronunțată, decât la femeile cu SOP cu greutate normală.
Se presupune că, din acest motiv, diabetul se dezvoltă aproape exclusiv la femeile cu SOP cu greutate excesivă. La femeile cu IMC mai mare de 30 riscul de diabet, în timp, poate fi deosebit de înalt.

Gradul de rezistență la insulină, de asemenea, poate fi mai mare la femeile cu tulburări ovulatorii.

Ajustarea timpurie a factorilor care predispun la apariția diabetului poate reduce în mod semnificativ riscul dezvoltării acestei afecțiuni.

Luând în considerare faptul că diabetul poate evolua o perioadă îndelungată de timp fără simptome, femeilor cu SOP care au și alți factori de risc de dezvoltare a diabetului, li se recomandă verificarea regulată a nivelului de glicemie o dată pe an, după cum am explicat mai sus, precum și în articolul Diabetul zaharat şi nivelul crescut al glucozei în sânge .

Pe lângă SOP și greutate excesivă, alți factori de risc importanți care contribuie la insulinorezistență și care predispun la apariția diabetului sunt compoziția inadecvată a alimentației și insuficiența de efort fizic. La toți oamenii, inclusiv la femeile cu SOP, probabilitatea dezvoltării diabetului poate fi redusă în mod semnificativ (cu cel puțin 58%) din contul ajustării timpurii a stilului de viață (corecția alimentației, greutății și a regimului de sport).

Având în vedere faptul că dezvoltarea SOP este însoțită de creșterea nivelului de rezistență la insulină, anterior, femeilor cu această afecțiune li se propunea administrarea medicamentelor ce cresc sensibilitatea țesuturilor la insulină (în special, Metformină și preparate din grupul tiazolidindionelor), care se utilizează în tratamentul diabetului zaharat de tip 2.

În prezent, utilizarea acestor medicamente în cazul femeilor cu SOP, cu scopul reducerii riscului de dezvoltare a diabetului și a maladiilor cardiovasculare, se consideră neargumentată, din cauza absenței dovezilor de eficacitate.

În ceea ce privește reducerea riscului de dezvoltare a diabetului zaharat și a bolilor cardiovasculare, Metformina este mult mai puțin eficace decât corecția greutății corpului, dietei, și a regimului de sport.

De asemenea, nu au fost găsite dovezi concludente cu privire la eficacitatea Metforminei în ameliorarea creșterii excesive a părului pe față și pe corp, a acneei, a complicațiilor în timpul sarcinii, și în reducerea greutății la femeile cu SOP.

În prezent, utilizarea Metforminei la femeile cu SOP care nu au diabet se consideră argumentată doar în următoarele situații:

• Cu scopul reglării ciclului menstrual, dacă femeia nu poate administra contraceptive combinate;
• Pentru stimularea ovulației, dacă femeia are dificultăți de concepere a unui copil, și nu reușește să conceapă cu ajutorul tratamentului cu Clomifen, sau dacă este foarte importantă reducerea riscului de sarcină multiplă (vedeți Infertilitate și dificultăți în conceperea unui copil. Ghid argumentat științific pentru femei și bărbați) ..

Recomandări de control al tensiunii arteriale pentru femeile cu SOP

Hipertensiunea arterială este un factor independent de risc de dezvoltare a maladiilor cardiovasculare. La femeile cu SOP hipertensiunea arterială se dezvoltă la o vârstă mai tânără, decât la femeile fără SOP.

Tensiunea arterială poate fi controlată (prin ajustarea greutății, compoziției alimentare, a efortului fizic regulat și cu ajutorul unuia sau a câtorva medicamente). Un control calitativ al tensiunii arteriale reduce în mod semnificativ probabilitatea dezvoltării maladiilor cardiovasculare în timp.

Se recomandă verificarea nivelului tensiunii arteriale în momentul stabilirii diagnosticului de SOP, iar apoi măsurarea repetată a tensiunii o dată la câțiva ani sau în fiecare an (după vârsta de 40 de ani sau în caz de administrare a contraceptivelor combinate).

În cazul femeilor cu tensiune arterială mărită (tensiunea sistolică mai înaltă de 140 mm Hg și/sau tensiunea diastolică mai înaltă de 90 mm Hg) se recomandă inițierea tratamentului, cu menținerea tensiunii arteriale sub acest nivel. Informații detaliate cu privire la acest subiect sunt prezentate în articolul Hipertensiunea arterială, ghid pentru pacienţi.

Menținerea tensiunii arteriale la un nivel mai jos de 120/80 este asociată cu cel mai mic risc de maladii cardiovasculare.

Pentru controlul tensiunii arteriale la femeile cu SOP pot fi utilizate toate clasele principale de medicamente antihipertensive: IECA, BRA, beta-blocantele, diureticele.

În cazul femeilor care ar putea rămâne însărcinate în timpul tratamentului și care planifică administrarea medicamentelor ce acționează asupra sistemului renină-angiotensină (IECA sau BRA), se recomandă utilizarea unei metode contraceptive sigure (contraceptive orale combinate sau dispozitiv intrauterin).

Recomandări de control al nivelului de colesterol și al riscului cardiovascular pentru femeile cu SOP

În medie, între 1 și 8% dintre toate cazurile de infarct miocardic (una dintre cele mai grave maladii cardiovasculare) se întâmplă la persoane mai tinere de 40 de ani. Majoritatea cazurilor de această maladie se înregistrează la persoanele cu vârsta între 50 și 70 de ani.

Creșterea riscului de apariție a infarctului miocardic și a altor boli cardiovasculare se observă la persoanele cu hipertensiune arterială, diabet zaharat, greutate excesivă, și, de asemenea, la fumători, și la persoanele cu modificări ale compoziției lipidelor în sânge.

La toate etapele vieții (începând din adolescență), la femeile cu SOP acești factori de risc se înregistrează, în medie, de 2 ori mai frecvent decât la alte femei. Din acest motiv, în timp (după vârsta de 50-60 de ani), femeile cu SOP au un risc mai mare de maladii cardiovasculare, decât femeile fără SOP, cu aceeași greutate a corpului.

Având în vedere faptul că optimizarea timpurie (din adolescență) a stilului de viață și, la necesitate, tratamentul permit reducerea semnificativă a riscului de dezvoltare a maladiilor cardiovasculare, se recomandă determinarea nivelului de colesterol în momentul stabilirii diagnosticului de sindrom al ovarelor polichistice. În caz de rezultate normale ale profilului lipidic, se recomandă repetarea analizei respective o dată la 2 ani sau, dacă femeia acumulează greutate excesivă – în fiecare an.

La aproximativ 70% dintre femeile cu SOP se observă devierea mai mult sau mai puțin pronunțată a unuia sau a câtorva dintre parametrii profilului lipidic: reducerea colesterolului HDL, creșterea colesterolului LDL sau creșterea nivelului de trigliceride. Toate aceste modificări sunt asociate cu un risc mărit de dezvoltare a bolilor cardiovasculare în timp și pot fi corectate cu ajutorul unui tratament adecvat. Recomandări detaliate în această privință sunt prezentate în articolul Determinarea şi controlul nivelului de colesterol în sânge.

La fel ca și alte manifestări ale SOP, predispoziția față de tulburările compoziției lipidelor în sânge se datorează nivelului crescut de insulină și androgeni în sânge. Femeile cu SOP și cu greutate excesivă sunt predispuse față de devieri mai pronunțate a concentrațiilor lipidelor în sânge.

Dintre toate medicamentele utilizate în prezent pentru reducerea nivelului de colesterol, anume la femeile cu SOP a fost studiată eficacitatea doar a preparatelor din grupul statinelor. În cadrul unui șir de studii s-a constatat că, la femeile cu SOP, tratamentul cu statine se asociază cu reducerea semnificativă a nivelului de colesterol LDL, reducerea gradului de rezistență la insulină, precum și reducerea nivelului de testosteron liber.

Statinele sunt contraindicate în timpul sarcinii, motiv pentru care femeilor care intenționează să fie active sexual în perioada administrării oricăruia dintre aceste medicamente li se recomandă asigurarea unei contracepții eficace, din contul utilizării contraceptivelor combinate sau a unui dispozitiv intrauterin.

Recomandări de reducere a riscului de cancer endometrial pentru femeile cu SOP

Tulburările hormonale care au loc în organismul femeii cu SOP sporesc probabilitatea de dezvoltare a cancerului mucoasei uterine (endometrului).

Țesuturile endometrului au o sensibilitate înaltă față de hormonul sexual feminin, estrogenul, și se hipertrofiază (se îngroașă) rapid sub influența acestuia. La femeile cu menstruații regulate, acțiunea estrogenului este echilibrată de acțiunea echivalentă a unui alt hormon sexual – progesteronul, și, respectiv, probabilitatea dezvoltării hiperplaziei sau a cancerului endometrial este foarte redusă.

La femeile cu SOP, din cauza dereglării ovulației, progesteronul se secretă în cantități insuficiente, și raportul dintre estrogen și progesteron se înclină în favoarea estrogenului. În timp, acest dezechilibru poate duce la îngroșarea excesivă a endometrului (numită hiperplazie), la modificarea structurii țesutului endometrial și la apariția în el a mutațiilor ce pot duce la dezvoltarea cancerului.

Tulburările hormonale care predispun la apariția cancerului sau a hiperplaziei endometriale se manifestă prin menstruații rare, care au loc la intervale mai mari de 90 de zile, sau mai puțin de 4 menstruații pe an.

Probabilitatea dezvoltării cancerului endometrial la femeile cu SOP, conform estimărilor, este de aproximativ 3 ori mai mare, decât la femeile fără SOP, de aceeași vârstă. La femeile cu SOP și cu greutate excesivă probabilitatea apariției cancerului endometrial este și mai mare. Greutatea excesivă sporește în mod independent riscul de dezvoltare a cancerului endometrial de 6-10 ori (față de femeile cu greutate normală).

Aproximativ 2-5% din cazurile de cancer endometrial se înregistrează la femeile mai tinere de 40 de ani. Dezvoltarea acestei boli poate avea loc și la femeile mai tinere de 30 de ani, cu tulburări semnificative ale ciclului menstrual (menstruații foarte rare).

Cancerul și hiperplazia endometrială se pot dezvolta și la femeile care nu au simptome, însă asemenea cazuri sunt rare. La majoritatea femeilor la care se dezvoltă aceste afecțiuni se observă sângerări vaginale anormale, adică:

• menstruații neregulate, care apar la intervale imprevizibile;
• menstruații excesiv de abundente sau prelungite;
• sângerări vaginale imprevizibile, care apar în perioada dintre menstruații, după actul sexual, sau în alte situații.

Din moment ce aceste simptome pot fi un semn de hiperplazie endometrială sau cancer, tuturor femeilor cu SOP, înainte de inițierea tratamentului cu scop de restabilire a regularității menstruațiilor, li se recomandă efectuarea investigațiilor de estimare a stării endometrului (vedeți Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la estimarea stării endometrului, și la reducerea riscului de dezvoltare a cancerului endometrial. Monitorizarea și tratamentul hiperplaziei endometriale.).

În stadiile incipiente de dezvoltare, cancerul endometrial, aproape întotdeauna, poate fi vindecat.

La femeile cu SOP care nu au menstruații neregulate (sau sângerări vaginale neobișnuite de alt gen) efectuarea testelor de estimare a stării endometrului nu este argumentată, deoarece prezența cancerului sau a hiperplaziei endometriale la ele este foarte puțin probabilă.

Cancerul sau hiperplazia endometrială se pot manifesta prin îngroșarea stratului intern al uterului, care, teoretic, ar putea fi observată la ecografie. Cu toate acestea, datorită faptului că la femeile mai tinere de 40 de ani grosimea normală a endometrului poate fi aceeași ca și la o femeie cu cancer (sau hiperplazie), nu se recomandă efectuarea ultrasonografiei cu măsurarea grosimii endometrului pentru diagnosticarea precoce a cancerului sau a hiperplaziei. Totodată, dacă ecografia a fost efectuată dintr-un alt motiv, femeilor cu sângerări vaginale neregulate, la care s-a observat o îngroșare locală sau un „polip endometrial”, li se recomandă efectuarea biopsiei și/sau a histeroscopiei pentru precizarea diagnosticului.

Vedeți Polipi uterini (polipi endometriali). Informație argumentată științific pentru pacienți.

În cazul femeilor cu SOP la care menstruațiile au loc mai rar decât o dată la 90 de zile sau mai rar decât de patru ori pe an, după excluderea prezenței hiperplaziei/cancerului endometrial, se recomandă inițierea unui tratament cu scopul reducerii riscului de dezvoltare a acestor afecțiuni. Femeile aflate în această situație pot alege una dintre următoarele opțiuni:

• Administrarea îndelungată a contraceptivelor combinate în formă de comprimate orale, plasturi care se aplică pe piele, sau în formă de inele vaginale;
• Administrarea continuă sau ciclică a preparatelor de progesteron în formă de comprimate orale;
• Instalarea unui dispozitiv intrauterin (DIU) cu Levonorgestrel;

Scopul acestui tratament constă în asigurarea unui efect protector al progesteronului asupra țesuturilor endometrului.

Alegerea finală a opțiunii de tratament depinde de alte obiective ale tratamentului, și de presupusa siguranță a unui sau a altui remediu în cazul respectiv.

Avantajele contraceptivelor combinate includ capacitatea acestora de a ameliora creșterea excesivă a părului nedorit (și/sau a acneei), controlul bun al regularității „menstruațiilor”, și conferirea unui efect contraceptiv sigur. Dezavantajele acestor medicamente includ necesitatea administrării zilnice a comprimatelor (sau a schimbării regulate a plasturilor/inelelor) și un risc mai înalt de dezvoltare a efectelor secundare, comparativ cu dispozitivul intrauterin.

Administrarea continuă a preparatelor de progesteron în formă de comprimate orale (Noretisteron, Medroxiprogesteron, etc.) oferă un efect contraceptiv sigur și reduce în mod semnificativ volumul sângerărilor menstruale.

Comparativ cu contraceptivele combinate, preparatele de progesteron mai frecvent cauzează efecte secundare neplăcute (creștere în greutate din cauza retenției de apă, dureri în sâni, agravarea acneei) și mai frecvent se asociază cu scurgeri maronii vaginale ușoare.

Administrarea ciclică a preparatelor de progesteron în formă de comprimate orale (de exemplu, Progesteron 100-200 mg pe zi sau Acetat de medroxiprogesteron 10 mg pe zi, timp de 10-14 zile pe lună) asigură o protecție suficientă a endometrului de la acțiunea excesivă a estrogenului, mai rar cauzează efecte adverse (comparativ cu administrarea continuă a acestor medicamente), însă nu are efect contraceptiv și nu reduce abundența sângerărilor menstruale.

Principalele avantaje ale dispozitivului intrauterin cu Levonorgestrel  sunt că acesta se introduce în cavitatea intrauterină o dată, și rămâne activ timp de 5 ani. Pe parcursul întregii perioade, steriletul conferă o protecție înaltă împotriva hiperplaziei endometriale, un efect contraceptiv sigur și reduce în mod semnificativ pierderile de sânge asociate cu menstruațiile (la multe femei, sub acțiunea dispozitivului intrauterin cu Levonorgestrel menstruațiile încetează complet).
Principalele dezavantaje ale DIU includ un risc relativ înalt de expulzare a acestuia în scurt timp după introducere și absența eficacității în ameliorarea creșterii părului nedorit sau a acneei.

***

Actualmente nu există suficiente date care ar sugera că femeile cu SOP ar putea avea o predispoziție mai mare față de dezvoltarea altor forme de cancer, în special cancer de sân, cancer ovarian sau cancer de col uterin.

Securitatea utilizării contraceptivelor orale combinate de către femeile cu SOP

În cazul femeilor cu SOP, care nu reușesc să obțină o ameliorare suficientă a simptomelor asociate cu această stare din contul ajustării greutății corpului, compoziției alimentației și a efortului fizic regulat, principala posibilitate de tratament este administrarea contraceptivelor hormonale combinate, care conțin analogi de estrogen și progesteron.

Cel mai frecvent, femeilor cu SOP le sunt recomandate contraceptivele care conțin Etinilestradiol în doză de 20-35 mg în combinație cu un progestagen neutru (Desogestrel, Gestoden) sau un progestagen cu acțiune anti-androgenică (Drospirenonă, Ciproteron, Clormadinon).

După cum am arătat în ghidurile dedicate rezolvării problemelor respective (vedeți secțiunile de mai sus), contraceptivele combinate sunt:

• Opțiunea de bază în rezolvarea creșterii excesive a părului și/sau a acneei la femeile, pentru care nu este adecvată utilizarea doar a măsurilor cosmetice;
• Opțiunea de bază în rezolvarea problemei menstruațiilor neregulate/imprevizibile;
• Opțiunea de bază în prevenția dezvoltării cancerului sau a hiperplaziei endometriale.

În plus, multe femei cu SOP au nevoie de contraceptive pentru a preveni o eventuală sarcină.

În ceea ce privește atenuarea manifestărilor excesului de androgeni, acțiunea de bază a contraceptivelor constă în reducerea secreției de androgeni în ovare și glandele suprarenale, și în creșterea producției de proteine care se leagă de androgeni (dezactivându-i). Luate împreună, aceste efecte duc la reducerea cantității de testosteron biodisponibil. La multe femei care administrează contraceptive combinate, nivelul de testosteron liber se reduce în mod semnificativ (uneori mai jos de nivelul caracteristic femeilor care nu au semne de exces de androgeni).

Actualmente nu există dovezi convingătoare în favoarea faptului că o anumită formă de contraceptive combinate (comprimatele orale, plasturii care se aplică pe piele sau inelele vaginale) sau o anumită compoziție a contraceptivelor hormonale (de exemplu, contraceptivele cu acțiune antiandrogenă, care conțin Drospirenonă, Ciproteron sau Clormadinon) asigură un control mai eficace al simptomelor de SOP.

Din acest motiv, în alegerea medicamentului femeilor li se recomandă să se ghideze, în primul rând, de siguranța, disponibilitatea și prețul preparatului.

După unii autori, contraceptivele combinate în formă de comprimate cu administrare orală, precum și contraceptivele ce conțin componente cu acțiune antiandrogenică pot fi ceva mai eficace în controlul creșterii excesive a părului la femeile cu SOP, comparativ cu alte contraceptive. Astfel, în cazul în care nu se obține o ameliorare satisfăcătoare a creșterii părului în exces în decursul primelor 6-9 luni de administrare a contraceptivelor combinate cu un progestativ neutru, se poate recomanda încercarea administrării unui contraceptiv cu administrare orală, care conține un progestativ cu acțiune antiandrogenică.

În cadrul câtorva studii mici s-a constatat că administrarea contraceptivelor în cicluri extinse (cu întreruperea administrării preparatului și, respectiv, apariția sângerărilor „menstruale” o dată la 3-12 luni) poate fi mai eficace în controlul simptomelor de SOP și, în plus, le permite femeilor să reducă în mod semnificativ volumul de sânge pierdut cu menstruațiile. Din moment ce contraceptivele combinate asigură un efect progesteronic stabil, absența menstruațiilor în timpul administrării medicamentelor respective în cicluri extinse nu se asociază cu creșterea riscului de hiperplazie sau cancer endometrial.

Administrarea contraceptivelor combinate în cicluri prelungite, de asemenea, nu mărește riscul de dezvoltare a efectelor secundare ale acestor medicamente.

Principalul dezavantaj al contraceptivelor combinate este că, la unele femei, tratamentul cu aceste remedii se poate asocia cu creșterea riscului de dezvoltare a maladiilor cardiovasculare grave (în special, a accidentului vascular cerebral și a tromboembolismului). După întreruperea administrării acestor medicamente, riscul revine la nivelul inițial.

Din acest motiv, tuturor femeilor care sunt interesate de administrarea contraceptivelor combinate li se recomandă să aleagă preparatul cu cel mai potrivit profil de siguranță, și să renunțe la utilizarea acestora în cazul în care au factori ce determină o probabilitate crescută de dezvoltare a reacțiilor adverse (în special dacă fumează sau dacă au hipertensiune arterială).

Securitatea utilizării contraceptivelor combinate de către femeile cu SOP a fost studiată doar în cadrul unor studii mici, cu o perioadă scurtă de supraveghere.

Datele disponibile în acest sens sugerează că, în pofida faptului că SOP, în mod independent, sporește riscul de dezvoltare a maladiilor cardiovasculare, nu există dovezi concludente cu privire la faptul că, anume la femeile cu această afecțiune, utilizarea contraceptivelor hormonale se asociază cu un risc mai mare de efecte adverse, decât la femeile sănătoase fără sindromul respectiv, de aceeași vârstă și cu factori de risc similari.

În cadrul câtorva cercetări s-a determinat că la femeile cu SOP administrarea contraceptivelor orale combinate moderne:

• nu se asociază cu un risc crescut de efecte adverse severe, dacă femeia nu are contraindicații pentru administrarea acestor preparate;
• nu influențează în mod semnificativ asupra nivelului de rezistență la insulină sau asupra metabolismului glucozei;
• nu mărește probabilitatea dezvoltării diabetului de tip 2 la femeile fără exces semnificativ de greutate;
• nu conduce la devierea indicilor lipidogramei (administrarea preparatelor cu acțiune antiandrogenă, dimpotrivă, poate avea un efect pozitiv asupra compoziției lipidelor, ducând la creșterea nivelului de colesterol HDL);
• nu contribuie la adăugarea în greutate, și nu influențează distribuția țesutului adipos.

Din acest motiv, toate contraceptivele hormonale moderne (inclusiv, contraceptivele cu acțiune antiandrogenă, care, posibil, sunt asociate cu un risc mai mare de efecte adverse) pot fi utilizate de către femeile cu SOP, cu condiția că se potrivesc din punctul de vedere al celorlați parametri de siguranță.

În măsura posibilităților, se recomandă evitarea utilizării preparatelor cu o doză de Etinilestradiol mai mare de 35 mg, deoarece asemenea preparate se pot asocia cu un risc mai înalt de efecte adverse cardiovasculare.

De asemenea,în cazul femeilor cu SOP nu se recomandă utilizarea preparatelor ce conțin Noretindron, Norgestrel, sau Levonorgestrel, deoarece aceste substanțe active sunt androgeni modificați, și pot avea un anumit nivel de activitate androgenică în organism.

Încă nu a fost stabilită durata optimă de tratament cu contraceptive orale combinate pentru femeile cu SOP. Dacă necesitatea de administrare a acestor preparate se menține, iar contraindicațiile pentru administrarea lor lipsesc, acestea pot fi administrate până la instalarea menopauzei.

Recomandări de reducere a riscului de complicații în timpul sarcinii pentru femeile cu SOP

Comparativ cu femeile de aceeași vârstă și cu aceeași greutate corporală, în cazul femeilor cu SOP se observă un risc de 2-3 ori mai mare de dezvoltare a unui șir de complicații în timpul sarcinii, și un risc crescut de naștere prematură, naștere a unui copil cu greutate mică, sau naștere a unui copil cu greutatea mai mare de 4 kilograme.

În special, la femeile cu SOP:

• probabilitatea de dezvoltare a diabetului gestațional în sarcină este de aproximativ 40-50% (vedeți Diabetul zaharat şi nivelul crescut al glucozei în sânge);
• probabilitatea de dezvoltare a hipertensiunii arteriale asociate cu sarcina și a preeclampsiei constituie aproximativ 5% (vedeți Hipertensiunea arterială, ghid pentru pacienţi);
• probabilitatea de a avea un copil cu greutate mică la naștere este de 10-15%.

Având în vedere faptul că la femeile cu greutate excesivă riscul dezvoltării acestor complicații crește și mai mult (dar și faptul că ajustarea greutății corpului mărește șansele de concepție spontană), tuturor femeilor cu SOP care planifică sarcină li se recomandă corectarea greutății.

Diabetul gestațional și hipertensiunea arterială prezintă pericol atât pentru femeie, cât și pentru făt.
Ca și în cazul celorlalte femei, femeilor cu SOP li se recomandă verificarea nivelului tensiunii arteriale și efectuarea analizei de determinare a glicemiei în perioada dintre 24 și 28 săptămâni de sarcină.

Raționalitatea efectuării drillingului laparoscopic la femeile cu SOP

Drillingul laparoscopic al ovarelor este o operație chirurgicală, în cadrul căreia medicul distruge o parte a învelișului extern al ovarelor cu ajutorul unor instrumente speciale, introduse în cavitatea abdomenului prin câteva orificii mici în peretele abdominal.

În cadrul unui studiu s-a determinat că la 60% dintre femeile cu SOP, la care s-a efectuat drillingul laparoscopic, în decursul unei perioade îndelungate după intervenție (până la 20 de ani) s-a observat menținerea ovulațiilor și normalizarea nivelului de hormoni sexuali masculini. Efectul benefic persistent al tratamentului a fost mai probabil la femeile cu IMC Indicele de masă corporală(IMC, body mass index, BMI) permite estimarea raportului între greutatea și înălțimea unei persoane, și, respectiv, determinarea insuficienței sau a excesului de greutate.
Indicele de masă corporală se calculează după formula:
IMC = greutatea/(înălțimea, în metri)^2
18: insuficiență de greutate
18-25: greutate normală
25-30: greutate excesivă
30-35: obezitate de gradul întâi
35-40: obezitate de gradul doi
40: obezitate de gradul trei normal.

Ca și alte intervenții chirurgicale, drillingul laparoscopic este asociat cu un anumit risc, deși foarte scăzut, de complicații grave. În legătură cu acest fapt, dar și pentru că eficacitatea acestui tratament în ceea ce privește ameliorarea simptomelor de SOP și reducerea riscului de maladii cardiovasculare nu a fost stabilită, actualmente, efectuarea drillingului ovarian se recomandă doar:

• femeilor cu SOP, care nu au reușit să conceapă un copil după stimularea cu Clomifen (sau care nu au putut administra acest medicament), și care nu au o necesitate evidentă de efectuare a FIV (de exemplu, impermeabilitate ireversibilă a trompelor uterine sau tulburări severe ale calității spermei partenerului).
• femeilor care, dintr-un alt motiv, au nevoie de o intervenție chirurgicală laparoscopică, de exemplu:
  • pentru diagnosticul cauzelor durerilor persistente în regiunea pelviană și tratamentul endometriozei (vedeți Endometrioză. Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la alegerea planului de supraveghere și/sau tratament);
  • pentru precizarea tipului unui chist ovarian, detectat la ecografie (vedeți Chisturi ovariene. Informație argumentată științific pentru femei cu privire la strategia de supraveghere și/sau tratament);
  • pentru îndepărtarea unui fibrom uterin (vedeți Fibromul uterin. Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la alegerea planului de supraveghere și/sau tratament).