Ghid argumentat științific pentru femei

Posibilitățile de protecție împotriva cancerului mamar

DESPRE ACEST ARTICOL

Data actualizării:

Volum: 84 paginiPagini convenționale, cu un volum aproximativ egal cu cel al unei pagini de carte.

CUM A FOST SCRIS ACEST ARTICOL?

Acest articol a fost scris în conformitate cu viziunea noastră despre rolul pe care informația obiectivă îl poate avea în luarea deciziilor medicale personale. Aflați mai multe despre procesul de scriere a articolelor și despre autori.

Textul articolului nu conține publicitate ascunsă. Vedeți Dezvăluirea informațiilor financiare.

APRECIEREA CITITORILOR

(Instrument nou) Indicați cât de mulțumit(ă) sunteți de faptul că ați găsit acest articol și/sau scrieți o recenzie

Încă nu sunt voturi.
Se încarcă...

Noi suntem in conformitate cu standardul HONcode privind informatia de sanatate de incredere. Verificati aici. Noi suntem in conformitate cu standardul HONcode privind informatia de sanatate de incredere:
Verificati aici.

Cuprins:

Ghidul Consumatorului Inteligent de Informaţii şi Servicii Medicale constă din 3 părți:

PARTEA I: LUAREA DECIZIILOR MEDICALE
PARTEA II: PLANUL GRIJII DE SINE, ARGUMENTAT ȘTIINȚIFIC
PARTEA III: REZOLVAREA PROBLEMELOR MEDICALE PARTICULARE

Introducere

În țările Europei, Americii de Nord și în multe alte țări, diferite tipuri de cancer mamar sunt cele mai răspândite maladii oncologice diagnosticate la femei.

Potrivit Agenției Internaționale pentru Cercetare în Domeniul Cancerului (IARC, International Agency for Research on Cancer), în anul 2012, în Europa, diverse forme de cancer de sân au constituit aproximativ 29% dintre toate cazurile de boli oncologice diagnosticate în rândul femeilor. Incidența celor mai răspândite tipuri de cancer la femei Vedeți datele pe site-ul IARC

Vedeți, de asemenea, Tendința incidenței cancerului de sân.

Probabilitatea diagnosticării cancerului de sân pe parcursul vieții este neuniformă și crește cu vârsta:

  • Din 1000 de femei în vârstă de 30 de ani, în următorii 10 ani, cancerul de sân va fi diagnosticat la 4 femei;
  • În aceeași perioadă de timp (10 ani), dintre 1000 de femei în vârstă de 50 de ani, cancerul mamar va fi diagnosticat la 20 de femei;
  • Într-un grup de 1000 de femei în vârstă de 70 de ani, în următorii 10 ani, diferite forme ale acestei maladii vor fi diagnosticate la 37 de femei.

Nu toate femeile diagnosticate cu cancer mamar decedează de această boală. La multe dintre ele sunt depistate forme neagresive de boală. Alte femei reușesc să învingă boala cu ajutorul tratamentului.

În medie, în decursul întregii vieți, cancerul de sân este diagnosticat la 120–130 de femei din 1000 (adică la fiecare a opta femeie), însă doar 20–30 femei din 1000 decedează de această afecțiune. Mortalitatea din cauza maladiilor oncologice la femei

Vedeți datele pe site-ul IARC

Vedeți, de asemenea, Tendința mortalității din cauza cancerului de sân.

Femeile des se confruntă cu necesitatea de a lua decizii care, în mod direct sau indirect, țin de protecția împotriva cancerului mamar. Însă, ca și în cazul multor altor probleme medicale, în sfera protecției împotriva cancerului de sân nu există soluții universale, care s-ar potrivi la fel de bine tuturor oamenilor.

Pentru a lua decizii ținând cont de propriile valori și în corespundere cu alte aspecte ale planului de grijă de sine, femeile au nevoie de o explicare echidistantă și obiectivă a posibilelor beneficii și daune ale opțiunilor actuale de protecție împotriva cancerului de sân.

Acest articol este o completare a ghidului Beneficiile, limitele și daunele măsurilor disponibile de protecție împotriva cancerului și a secțiunii Planul grijii de sine, argumentat științific, unde am prezentat o imagine de ansamblu a posibilităților de care pot beneficia femeile și bărbații pentru a-și reduce riscul de dezvoltare a maladiilor oncologice, a bolilor cardiovasculare, a diabetului, a infecțiilor și a altor probleme cu scopul final de creștere a calității și a duratei vieții.

În acest articol sunt prezentate răspunsuri la următoarele întrebări:

(1) În secțiunea Posibilitățile de reducere a riscului de cancer mamar din contul modificării stilului de viață am inclus date cu privire la:

  • În ce măsură poate fi redus riscul de dezvoltare a cancerului de sân din contul menținerii greutății corporale optime, al efectuării regulate a efortului fizic, al ajustării planului alimentar și al altor măsuri ce stau la baza planului grijii de sine?
  • Ce impact pot avea contraceptivele moderne, nașterea și alăptarea, precum și întreruperea sarcinii asupra riscului de cancer mamar?
  • Ce modificări ale stilului de viață nu sunt eficace specific în sensul protecției împotriva cancerului de sân?

(2) În secțiunea Estimarea predispoziției genetice la cancer mamar pentru a stabili raționalitatea efectuării tratamentului preventiv am arătat:

  • Cum ar putea femeile determina dacă în cazul lor este rațională consilierea genetică pentru o estimare mai exactă a riscului individual de a se îmbolnăvi de cancer mamar?
  • Ce beneficii și ce daune pot prezenta pentru femeie consultația genetică și efectuarea testelor pentru determinarea mutațiilor în genele BRCA1 și BRCA2?
  • În ce mod rezultatele acestor teste pot afecta alegerea ulterioară a programului de protecție împotriva cancerului de sân și planul personal al femeii de protecție împotriva altor afecțiuni?

(3) În secțiunea Informații despre beneficiile și daunele testelor preventive de diagnostic precoce al cancerului de sân la femeile fără predispoziție genetică mărită la această boală (screening) am inclus detalii privitor la:

  • Care pot fi beneficiile diagnosticării precoce a cancerului mamar —la femeile fără simptome — prin intermediul unor asemenea teste profilactice, precum:
    • Mamografia;
    • Ecografia sânilor;
    • RMN a glandelor mamare;
    • Tomosinteza digitală a sânilor;
    • Examinarea sânilor de către medic;
    • Auto-examinarea sânilor.

Altfel spus, care este riscul de deces din cauza cancerului de sân în cazul femeilor care efectuează aceste investigații?

  • Ce daune îi pot provoca unei femei aceste teste diagnostice și informațiile obținute cu ajutorul lor, în special:
    • Care este probabilitatea faptului că rezultatele testelor vor fi fals pozitive, adică vor fi asociate cu necesitatea efectuării unor investigații suplimentare, care vor arăta absența bolii?
    • Care este probabilitatea faptului că investigațiile vor fi inutile și femeia va deceda de cancer de sân, în ciuda efectuării lor și/sau a diagnosticării mai precoce a bolii?
    • Care este probabilitatea faptului că, în cadrul testelor de screening, va fi diagnosticată o formă agresivă de cancer, în legătură cu care femeia, posibil, va fi nevoit să facă tratament inutil?
  • Ce recomandări cu privire la raționalitatea efectuării testelor diagnostice preventive cu scop de protecție împotriva cancerului mamar sunt formulate de către cele mai importante organizații științifice care se ocupă de lupta împotriva cancerului de sân?

(4) În secțiunea Informații destinate femeilor care au efectuat mamografie preventivă sunt prezentate răspunsuri la următoarele întrebări:

  • Ce pot însemna rezultatele mamografiei?
  • În ce cazuri, după mamografie, este argumentată efectuarea biopsiei glandelor mamare? Ce pot însemna rezultatele biopsiei?
  • Ce se știe despre raționalitatea tratamentului/ supravegherii în cazul diverselor modificări determinate la mamografie și/sau biopsie:
    • Mastopatia fibrochistică,
    • Adenoza glandei mamare,
    • Fibroadenomul glandei mamare,
    • Tumora filoidă a sânului,
    • Necroza adipoasă a sânului,
    • Papilom intraductal,
    • Hiperplazie ductală și lobulară a sânului,
    • Carcinomul ductal in situ.

(5) În capitolul final am arătat ce se știe în legătură cu beneficiile, limitările și posibilele daune ale consilierii genetice, ale testului de determinare a mutațiilor în genele BRCA și ale tratamentului cu scop profilactic în cazul femeilor cu risc crescut de cancer mamar.

Trebuie să menționăm că informațiile prezentate în acest articol sunt destinate doar femeilor care nu au fost diagnosticate anterior cu cancer de sân.

Femeile care au fost diagnosticate anterior cu această maladie pot avea un risc crescut de recurență și pot avea nevoie de un program de supraveghere individual, ce nu este descris în acest articol.

Posibilitățile de reducere a riscului de dezvoltare a cancerului de sân din contul anumitor modificări ale stilului de viață

Fiecare al cincilea caz de cancer de sân (între 21 și 27% din numărul total de cazuri) este asociat cu asemenea factori, precum:

  • exces ponderal,
  • efort fizic insuficient,
  • și, într-o măsură mai mică, consumul de alcool.

Legătura dintre condițiile vieții și probabilitatea de dezvoltare a cancerului de sân a fost stabilită în mod cert în cadrul numeroaselor studii, inclusiv studii în care s-a cercetat creșterea frecvenței diagnosticării acestei afecțiuni în familiile care s-au mutat din regiuni cu prevalență scăzută a acestei boli în regiuni cu prevalență înaltă a maladiei. De exemplu, în Japonia incidența cancerului de sân este relativ scăzută. În câteva studii s-a constatat că, în familiile care au emigrat din Japonia în SUA, riscul de dezvoltare a cancerului de sân crește până la nivelul caracteristic țărilor din America de Nord și Europa, în medie, în decursul a două generații. Cea mai probabilă explicație a acestui fenomen este că, după emigrare, femeile au adoptat un nou stil de viață.

Femeilor interesate de oportunitatea de a-și reduce riscul individual de cancer de sân li se recomandă:

  1. să mențină greutatea corpului în limitele optime (IMC Indicele de masă corporală (Body mass index, BMI) indicele, care permite aprecierea gradului de corespundere a greutății cu înălțimea unei persoane și determinarea insuficienței sau a excesului de greutate. Indicele de masă corporală se calculează conform formulei: IMC = greutatea corpului/(înălțimea, în metri) la pătrat 18: greutate insuficientă (deficit de masă corporală) 18–25: greutate normală 25–30: exces de greutate (supraponderabilitate) 30–35: obezitate de gradul întâi 35–40: obezitate de gradul doi 40: obezitate de gradul trei între 18,5 și 25) în decursul întregii vieți și, în special, după menopauză;
  2. să efectueze în mod regulat efort fizic de intensitate medie sau înaltă în decursul a nu mai puțin de 4 ore pe săptămână;
  3. să limiteze consumul băuturilor alcoolice la nu mai mult de 1 porție 1 porție de băutură alcoolică este aproximativ egală cu 10 ml de alcool etilic. Conținutul de alcool etilic în băutură poate fi calculat folosind formula: Volumul băuturii se înmulțește cu tăria sa (în %) și se împarte la 100. Pentru a determina volumul băuturii (în ml), aproximativ egal cu o porție, se împarte 1000 la tăria băuturii (în %). pe zi (sau să renunțe complet la consumul de alcool).

Informații detaliate cu privire la punerea în practică a acestor recomandări sunt prezentate în articolele:

Spre deosebire de alte opțiuni de reducere a riscului de cancer mamar (teste diagnostice și tratament cu scop preventiv), măsurile indicate în această secțiune se caracterizează printr-un raport favorabil de eficacitate/ riscuri.

Cititorii care deja s-au familiarizat cu alte recomandări de grijă de sine pot observa că măsurile enumerate sunt argumentate nu doar din perspectiva protecției împotriva cancerului, ci și din perspectiva protecției împotriva unui șir de alte maladii oncologice, cardiovasculare și a diabetului.

Realizând aceste măsuri, femeile cu un risc statistic mediu de cancer de sân pot reduce în mod semnificativ probabilitatea de a se îmbolnăvi de această maladie.

În cazul femeilor cu risc înalt sau foarte înalt de cancer mamar, aceste măsuri nu pot reduce în mod semnificativ probabilitatea apariției maladiei, însă, chiar și așa, constituie un element important al grijii de sine.

Menținerea greutății optime

(1) Pentru femeile care aparțin rasei europoide, greutatea optimă este în limitele IMC între 18,5 și 25. Pentru a determina IMC puteți utiliza următorul tabel:

Greutate (kg)Înălțime (cm)
150155160165170175180185190195200
4017,816,615,614,713,813,112,311,711,110,510,0
4520,018,717,616,515,614,713,913,112,511,811,3
5022,220,819,518,417,316,315,414,613,913,112,5
5524,422,921,520,219,018,017,016,115,214,513,8
6026,725,023,422,020,819,618,517,516,615,815,0
6528,927,125,423,922,521,220,119,018,017,116,3
7031,129,127,325,724,222,921,620,519,418,417,5
7533,331,229,327,526,024,523,121,920,819,718,8
8035,633,331,329,427,726,124,723,422,221,020,0
8537,835,433,231,229,427,826,224,823,522,421,3
9040,037,535,233,131,129,427,826,324,923,722,5
9542,239,537,134,932,931,029,327,826,325,023,8
10044,441,639,136,734,632,730,929,227,726,325,0
10546,743,741,038,636,334,332,430,729,127,626,3
11048,945,843,040,438,135,934,032,130,528,927,5
11551,147,944,942,239,837,635,533,631,930,228,8
12053,349,946,944,141,539,237,035,133,231,630,0
IMCInterpretarea
mai puțin de 18,5subponderabilitate
între 18,5 și 24,9greutate optimă
între 25 și 29,9exces ponderal
peste 30obezitate

(2) Au fost acumulate dovezi convingătoare în favoarea faptului că între probabilitatea de dezvoltare a cancerului mamar și greutatea corporală există o legătură direct proporțională.

Această legătură este în special evidentă în cazul femeilor ajunse la menopauză, care nu administrează terapie hormonală de substituție.

Într-un studiu, au fost analizate datele obținute în rezultatul a 3 ani de observații asupra stării de sănătate a 86 000 de femei cu vârste cuprinse între 50 și 79 de ani. În cadrul studiului, cancerul mamar a fost diagnosticat la 1030 de femei. În rezultatul analizei s-a constatat o corelație evidentă dintre probabilitatea de detectare a cancerului de sân și greutatea excesivă, precum și adăugarea în greutate după menopauză. Altfel spus: în rândul femeilor cu greutate excesivă cancerul mamar a fost diagnosticat mai frecvent decât în rândul femeilor cu greutate mai mică. Femeile cu greutatea corpului mai mare de 82 de kg au avut un risc de dezvoltare a cancerului de sân de aproape 3 ori mai mare decât femeile cu greutatea mai mică de 58,7 kg.

(3) Pe lângă un risc crescut de cancer mamar, greutatea excesivă este asociată și cu un risc înalt de dezvoltare a unui șir de alte maladii oncologice. La nivel de populație generală, obezitatea provoacă aproape același număr de cazuri de cancer ca și fumatul.

Mai multe detalii cu privire la legătura dintre excesul de greutate și diferite afecțiuni oncologice sunt incluse în articolul Beneficiile, limitele și daunele măsurilor disponibile de protecție împotriva cancerului.

(4) Încă nu au fost efectuate studii care să demonstreze că slăbitul este asociat cu reducerea probabilității de dezvoltare a cancerului de sân, însă se știe că menținerea greutății mai aproape de limita de jos a nivelului optim de IMC reduce în mod semnificativ probabilitatea de dezvoltare a altor maladii oncologice, precum și a bolilor cardiovasculare și a diabetului zaharat.

Astfel, femeilor interesate de posibilitatea de a-și reduce riscul personal de boli cardiovasculare și de un șir de maladii oncologice li se recomandă să-și mențină greutatea în limitele unui IMC optim din contul ajustării compoziției și a cantității produselor alimentare consumate, precum și din contul efectuării regulate de efort fizic. Este foarte posibil că în viitor se vor acumula dovezi în favoarea faptului că reducerea greutății corpului până la un nivel optim scade și riscul de dezvoltare a cancerului de sân.

Recomandări în privința întocmirii și realizării unui program eficace și inofensiv de reducere a greutății sunt prezentate în articolul Slăbitul și controlul greutății, recomandări argumentate științific.

Limitarea consumului de alcool

(1) S-au acumulat suficiente dovezi în favoarea faptului că consumul băuturilor alcoolice se asociază cu creșterea probabilității de apariție a cancerului mamar. În diferite cercetări, s-a stabilit că chiar și după ajustarea rezultatelor ținând cont de factorii de risc cunoscuți (etnie, statut social, predispoziție genetică, vârsta la care a început menstruația, vârsta instalării menopauzei, greutatea corpului, alăptarea, terapia de substituție hormonală etc.), între consumul de alcool și riscul de dezvoltare a cancerului de sân persistă o corelație stabilă. Nivelul de risc depinde de cantitatea de alcool etilic consumat, și nu de tipul băuturilor alcoolice.

(2)În medie, consumul a fiecare 10 grame de alcool etilic* pe zi este asociat cu o creștere relativă a riscului de dezvoltare a cancerului mamar cu 7%.

*Conținutul de alcool etilic într-o băutură poate fi calculat cu ajutorul formulei:

[Volumul băuturii] x [tăria băuturii în %]100

În această situație, precum și în celelalte exemple prezentate mai jos, drept risc de bază au fost luați următorii indici:

  • Din 1000 de femei în vârstă de 30 de ani, în următorii 10 ani, cancerul de sân va fi diagnosticat la 4 femei;
  • În aceeași perioadă de timp (10 ani), dintre 1000 de femei în vârstă de 50 de ani, cancerul mamar va fi diagnosticat la 20 de femei;
  • Într-un grup de 1000 de femei în vârstă de 70 de ani, în următorii 10 ani, diferite forme ale acestei maladii vor fi diagnosticate la 37 de femei.

Creșterea riscului cu „7%” înseamnă că, de exemplu, într-un grup de 1000 de femei cu vârsta de 50 de ani, consumul a 10 grame adiționale de alcool etilic pe zi se poate asocia cu diagnosticarea unui caz suplimentar de cancer mamar în decursul a 10 ani.

Analiza rezultatelor a 53 de cercetări a arătat că, în comparație cu femeile care nu consumă deloc băuturi alcoolice, femeile care consumă 35–44 de grame de alcool etilic pe zi au un risc de dezvoltare a cancerului de sân de 1,32 de ori mai înalt. Femeile care consumă peste 45g de alcool etilic pe zi au un risc de cancer mamar de cel puțin 1,46 de ori mai mare.

În scopul reducerii riscului de apariția a cancerului de sân, precum și pentru a reduce probabilitatea apariției unui șir de alte afecțiuni oncologice și neoncologice, care au o legătură evidentă cu abuzul de alcool, femeilor li se recomandă fie să renunțe complet la consumul de alcool, fie să consume nu mai mult de 1 porție de alcool pe zi (15 g de alcool etilic).

Activitate fizică regulată

(1) Efectuarea regulată a efortului fizic se asociază cu reducerea riscului de dezvoltare a cancerului de sân atât la femeile tinere, cât și la femeile care se apropie de menopauză.

(2) În câteva studii, s-a constatat că între nivelul de efort fizic și riscul de cancer mamar există o legătură stabilă invers proporțională.

Într-un studiu în care au fost analizate datele cu privire la starea de sănătate a peste 25 000 de femei, s-a determinat că, în cazul femeilor care efectuează în mod regulat activități fizice cu o durată mai mare de 4 ore pe săptămână, probabilitatea apariției cancerului mamar a fost mai mică decât în cazul femeilor cu un stil de viață sedentar.

În alte studii, s-a constatat că efortul fizic regulat se poate asocia cu reducerea riscului de dezvoltare a cancerului de sân cu 25–40%. Cea mai evidentă legătură dintre reducerea riscului de cancer de sân și efortul fizic s-a observat în cazul femeilor care efectuează activități fizice de intensitate medie sau înaltă și care îndeplinesc în mod regulat activități fizice pe parcursul întregii vieți.

În baza datelor prezentate, precum și ținând cont de importanța excepțională a efortului fizic în sensul protecției împotriva maladiilor cardiovasculare, a diabetului zaharat, a fracturilor, și în sensul menținerii unei stări emoționale și psihice bune, femeilor li se recomandă să efectueze efort fizic de intensitate medie sau înaltă cu durata totală de nu mai puțin de 2,5–4 ore pe săptămână.

Informații detaliate în acest sens sunt prezentate în articolul Recomandări argumentate științific privind nivelul optim de activitate fizică

Nașterea și alăptarea

Nașterea și alăptarea reduc riscul de cancer mamar.

Analiza rezultatelor a 47 de studii epidemiologice efectuate în 30 de țări cu participarea a peste 50 000 de femei care s-au îmbolnăvit de cancer mamar a arătat o legătură invers proporțională între alăptare și riscul de apariție a acestei maladii.

În medie, nașterea fiecărui copil reduce riscul individual al femeii de cancer mamar cu 7%, iar fiecare 12 luni de alăptare reduc acest risc cu încă 4,3%.

Utilizarea cu precauție a terapiei de substituție hormonală după menopauză

În apropiere de menopauză și încă câțiva ani după încetarea completă a menstruațiilor multe femei se confruntă cu necesitatea de a utiliza terapia hormonală de substituție pentru controlul unor asemenea simptome neplăcute, precum bufeuri de căldură, senzația de uscăciune în vagin, fluctuații emoționale și altele.

Pentru rezolvarea acestor simptome, femeile care nu au făcut anterior histerectomie pot utiliza preparate hormonale combinate ce conțin analogi ai hormonilor sexuali feminini estrogen și progesteron.

În cadrul a numeroase studii s-a arătat că un asemenea tratament (în special componenta progestagenică a acestuia) poate crește probabilitatea de cancer mamar cu aproape 26%. În medie, una din 237 de femei care administrează un astfel de tratament se îmbolnăvește de cancer de sân din cauza acestuia.

În urma constatării legăturii dintre terapia hormonală de substituție în perioada instalării menopauzei și riscul de dezvoltare a cancerului de sân, popularitatea acestui tratament s-a redus semnificativ. Se presupune că acesta este unul dintre fenomenele prin care se explică reducerea mortalității de cancer de sân înregistrată începând cu anii 2000.

Femeilor care au nevoie de terapie de substituție hormonală în perioada instalării menopauzei li se recomandă, înainte să decidă dacă utilizarea acesteia este argumentată în cazul lor, să ia în considerare toate datele cu privire la posibilele beneficii și daune ale unui astfel de tratament.

Recomandări detaliate la acest subiect sunt prezentate în articolul Menopauza, ghid argumentat științific pentru femei

Renunțarea la fumat și limitarea contactului pasiv cu fumul de țigară

Există dovezi incontestabile în favoarea faptului că fumatul — atât activ, cât și pasiv — mărește în mod semnificativ probabilitatea de dezvoltare a unui șir de afecțiuni oncologice, cardiovasculare și respiratorii, și că renunțarea la fumat permite reducerea semnificativă a acestor riscuri.

Datele științifice disponibile sugerează că fumatul activ și pasiv ar putea crește riscul de dezvoltare a cancerului mamar, în special în cazul femeilor care au fumat o perioadă îndelungată de timp, inclusiv al femeilor care au început să fumeze înainte de prima sarcină. O analiză recentă a rezultatelor cercetărilor disponibile efectuată de către experții de la American Cancer Society a arătat că femeile care au început să fumeze înainte de nașterea primului copil au avut un risc de diagnosticare a cancerului de sân cu 21% mai mare decât femeile care nu au fumat niciodată.

Măsurile, raționalitatea utilizării cărora cu scop de protecție împotriva cancerului de sân nu este susținută de dovezi științifice.

(1) În prezent nu există motive pentru a presupune că anumite particularități ale stilului alimentar pot crește sau reduce probabilitatea de dezvoltare a cancerului de sân.

În cadrul mai multor cercetări în care s-a studiat incidența cancerului de sân în grupuri mari de femei, în rândul femeilor care au implementat un șir de modificări specifice în stilul alimentar (reducerea consumului de grăsimi saturate, creșterea consumului de fructe și legume etc.), nu s-a detectat o corelație semnificativă între factorii respectivi și reducerea incidenței bolii.

Într-un alt studiu efectuat în rândul a 3000 de femei care s-au îmbolnăvit de cancer de sân, la 7 ani după ajustarea compoziției alimentare (reducerea consumului de grăsimi saturate, creșterea consumului de legume, fructe și fibre alimentare), nu s-a înregistrat niciun impact pozitiv al acestor modificări asupra probabilității de recidivă a bolii și asupra prognozei de supraviețuire.

Cu toate că nu există dovezi în privința faptului că ajustarea alimentației ar putea reduce incidența cancerului mamar, această măsură are o eficacitate înaltă și dovedită în sensul reducerii riscului de alte maladii, inclusiv maladii cardiovasculare, diabet și — într-o măsură mai mică — cancer colorectal.

Din acest motiv, tuturor femeilor interesate de organizarea măsurilor de grijă de sine li se recomandă să-și ajusteze compoziția planului alimentar în conformitate cu principiile argumentate științific, bine cunoscute.

Explicația detaliată a acestor principii este inclusă în articolul Recomandări de alimentație, argumentate științific

(2) Nu există dovezi că administrarea anumitor preparate de vitamine sau minerale reduce probabilitatea de apariție a cancerului mamar.

În câteva cercetări s-a constatat că administrarea regulată a suplimentelor cu vitamina A, vitamina C, vitamina D, vitamina E, acid folic, vitamina B6 sau vitamina B12 nu se asociază cu reducerea riscului general de cancer de sân sau de dezvoltare a formelor agresive ale acestei maladii.

În consecință, utilizarea acestor preparate anume cu scopul reducerii riscului de cancer de sân se consideră neargumentată.

(3) În trecut, a existat ipoteza că întreruperea sarcinii (avortul) poate crește în mod independent riscul femeii de a se îmbolnăvi de cancer de sân. Însă, ulterior, în mai multe studii, s-a dovedit că între avort și incidența cancerului de sân nu este nicio legătură. În anul 2009, după analiza tuturor datelor disponibile, comitetul experților Colegiului American de Obstetricieni și Ginecologi a formulat concluzia că între întreruperea sarcinii și riscul de dezvoltare a cancerului mamar nu există legătură cauzală.

(4) Pentru femeile de vârstă reproductivă renunțarea la utilizarea contraceptivelor combinate sau doar pe bază de progestativ nu este o strategie eficace de protecție împotriva cancerului de sân.

Pentru determinarea impactului posibil al contraceptivelor combinate asupra probabilității de apariție a cancerului de sân, în anul 1996, a fost efectuată o analiză sistematică a tuturor studiilor publicate până atunci. În cele din urmă, în studiu au fost incluse rezultatele observațiilor asupra stării a peste 53 000 de femei care au administrat contraceptive combinate și a peste 100 000 de femei care nu au administrat contraceptive combinate.

Rezultatele au arătat că administrarea contraceptivelor combinate se asociază doar cu creștere neglijabilă a riscului de dezvoltare a cancerului mamar. De asemenea, s-a determinat că gradul de risc nu depinde de durata administrării contraceptivelor orale combinate și că riscul respectiv se reduce până la nivel mediu peste 10 ani după întreruperea administrării contraceptivelor.

Aceste concluzii au fost confirmate în anul 2002, atunci când în cadrul unei sinteze de amploare a datelor disponibile nu s-a identificat nicio legătură directă între riscul de cancer mamar și administrarea contraceptivelor orale combinate.

Femeile cu risc crescut de dezvoltare a cancerului de sân și a cancerului ovarian, cauzat de mutații în genele BRCA1/BRCA2, pot administra contraceptive combinate cu scopul reducerii riscului de cancer ovarian. S-a stabilit că, la femeile din această categorie, administrarea contraceptivelor combinate nu mărește probabilitatea apariției cancerului de sân.

Impactul contraceptivelor pe bază de progestativ (implanturi subcutanate, medroxiprogesteron injectabil, mini-pilula, dispozitivul intrauterin cu levonorgestrel) asupra probabilității de dezvoltare a cancerului de sân a fost puțin studiat, însă, actualmente, nu există motive pentru a presupune că aceste preparate cauzează o creștere oricât de semnificativă a riscului de dezvoltare a cancerului mamar.

(5) În pofida mesajelor propagate pe larg în presă în trecut, nu sunt niciun fel de dovezi că ar fi existat vreo legătură între utilizarea deodorantelor/ antiperspirantelor în regiunea axilelor și riscul de dezvoltare a cancerului de sân. Recomandări cu privire la rezolvarea eficace a problemelor legate de transpirație sunt prezentate în articolul Transpirația excesivă a axilelor, tălpilor și palmelor (hiperhidroza).

Estimarea predispoziției genetice la cancer mamar pentru a stabili raționalitatea efectuării tratamentului preventiv

În prezent există câteva posibilități de tratament preventiv și monitorizare cu scop de reducere a probabilității de dezvoltare a cancerului de sân sau de deces de acestă boală. Acestea includ:

  1. inițierea mai devreme (începând cu vârsta de 30 de ani) și efectuarea mai frecventă a testelor diagnostice preventive — a mamografiei și/sau a RMN a sânilor;
  2. tratamentul preventiv cu tamoxifen, raloxifen sau cu alte preparate care blochează acțiunea stimulantă a progesteronului asupra glandelor mamare;
  3. înlăturarea chirurgicală cu scop profilactic a glandelor mamare și/sau a ovarelor.

Deși ar putea fi eficace în reducerea riscului de deces din cauza cancerului mamar, acțiunile respective au un șir de neajunsuri considerabile și sunt asociate cu riscuri înalte. Din acest motiv, utilizarea lor poate fi justificată doar în cazul femeilor cu probabilitate înaltă de dezvoltare a cancerului de sân, condiționată de predispoziția genetică.

În cazul femeilor fără un risc mărit sau care nu au motive pentru a presupune o predispoziție genetică mărită la cancer mamar (vedeți în continuare), utilizarea acestor posibilități poate aduce mai multe daune decât beneficii și, respectiv, se consideră nejustificată.

Un risc mărit de dezvoltare a cancerului mamar pot avea nu doar femeile cu predispoziție genetică față de această maladie, ci și femeile supuse radioterapiei în copilărie sau în tinerețe (pentru tratarea unei alte forme de cancer în regiunea cutiei toracice). Recomandări în privința diagnosticului și tratamentului preventiv cu scopul protecției împotriva cancerului mamar în cazul acestor femei nu au fost incluse în acest articol.

(1) Sunt cunoscute câteva variații genetice (mutații), prezența cărora se asociază cu o creștere semnificativă a riscului de cancer de sân. Aceste mutații se pot transmite atât pe linie maternă, cât și pe linie paternă, dar pot apărea și spontan.

Cele mai răspândite tipuri de variații genetice cu o capacitate înaltă de a provoca cancerul sunt mutațiile în gena BRCA1 și/sau în gena BRCA2 (abrevierea BRCA vine din limba engleză BReast CAncer, care înseamnă „cancer de sân”).

În populația generală, 0,25% dintre femei și bărbați (1 persoană din 400) sunt purtători ai unor mutații importante în una din genele BRCA.

În unele grupuri etnice (mai ales în rândul persoanelor din grupul evreilor ashkenazi) aceste tipuri de variații genetice se întâlnesc de 10 ori mai frecvent, în medie la 1 persoană din 40 (2,5% din populație).

(2) Se presupune că variantele nemodificate (fără mutații) ale genelor BRCA1 și BRCA2 participă la controlul diviziunii celulare și previn dezvoltarea focarelor de cancer. Mutațiile formate în genele BRCA1 / BRCA2 pot duce la dereglarea funcției lor, celulele din diferite organe având, astfel, potențialul de creștere necontrolată.

Din 100 de femei care au modificări importante în una din genele BRCA:

  • înainte de vârsta de 40 de ani, cancerul mamar este diagnosticat la 20 de femei,
  • înainte de 60 de ani — la 55 de femei,
  • înainte de 80 de ani — la 82 de femei.

Acesta este un risc foarte înalt. În cazul femeilor care nu au modificări în genele BRCA, probabilitatea diagnosticării cancerului de sân în decursul întregii vieți constituie aproximativ 12 din 100.

Pe lângă un risc înalt de cancer mamar, femeile cu mutații în genele BRCA au un risc mărit de cancer ovarian. Către vârsta de 70 de ani, această maladie este diagnosticată la 39% dintre femeile cu modificări în gena BRCA1 și la 11–17% dintre femeile cu modificări în gena BRCA2. La femeile din populația generală riscul de diagnosticare a cancerului ovarian în decursul întregii vieți este mult mai mic, constituind aproximativ 1,4%.

(3) În legătură cu faptul că variațiile în genele BRCA care predispun la apariția cancerului de sân și/sau de ovare sunt relativ rare, precum și în legătură cu neajunsurile semnificative ale posibilităților actuale de tratament profilactic al femeilor cu asemenea variații genetice, consultația genetică și efectuarea testelor pentru diagnosticul acestor modificări la toate femeile se consideră nejustificate.

Dacă tuturor femeilor care sunt interesate de protecția împotriva cancerului mamar le-ar fi fost recomandată efectuarea testelor genetice, pentru prea multe femei aceste investigații ar fi fost inutile sau chiar ar prezenta mai multe daune decât beneficii.

(4) În ghidurile actuale pentru specialiști (vedeți Surse) medicilor care consultă femeile în legătură cu prevenția cancerului de sân li se recomandă se le comunice pacientelor despre posibilitatea unei consultații genetice cu efectuarea testelor pentru detectarea unor variații importante în genele BRCA, dacă prezența unor astfel de mutații este probabilă în cazul lor, având în vedere antecedentele familiale și personale ale femeii.

Probabilitatea faptului că femeia este purtătoare de mutații genetice importante se mărește:

  • dacă cineva dintre rudele ei a s-a îmbolnăvit de cancer de sân și/sau de cancer ovarian (în special dacă boala a fost diagnosticată la o vârstă mai tânără de 40 de ani);
  • dacă la ruda care s-a îmbolnăvit maladia a fost diagnosticată în ambele glande mamare sau dacă au fost detectate mai multe focare tumorale separate în același sân;
  • dacă în familie au fost câteva cazuri de cancer mamar sau de cancer ovarian;
  • dacă cancerul de sân a fost diagnosticat la o rudă de sex masculin;
  • dacă în familie au fost alte cazuri de afecțiuni oncologice (cancer colorectal, cancer uterin) care, de asemenea, ar putea fi asociate cu mutații genetice;
  • dacă ele aparțin grupului etnic ashkenazi.

Pentru evaluarea sistematică a raționalității consilierii genetice, femeilor și medicilor lor li se recomandă să utilizeze chestionare cu sensibilitate dovedită clinic. În continuare sunt prezentate câteva exemple de asemenea chestionare.

Chestionarele pentru estimarea raționalității consilierii genetice

Chestionarul Family History Screen 7 tradus din limba engleză

ÎntrebărileDaNu
Cineva dintre rudele dumneavoastră de gradul întâi* s-a îmbolnăvit de cancer de sân sau de ovare?
Cineva dintre rudele dumneavoastră (fie femeie sau bărbat, indiferent de gradul de rudenie) are/a avut cancer de sân concomitent în ambii sâni?
Cineva dintre rudele dumneavoastră de sex masculin s-a îmbolnăvit de cancer de sân?
Cineva dintre rudele dumneavoastră s-a îmbolnăvit concomitent de cancer mamar și ovarian?
Cineva dintre rudele dumneavoastră s-a îmbolnăvit de cancer de sân la o vârstă mai tânără de 50 de ani?
Aveți două sau mai multe rude care s-au îmbolnăvit de cancer mamar sau de cancer ovarian?
Aveți două sau mai multe rude care s-au îmbolnăvit de cancer de sân sau de cancer de colon?
Evaluarea: Dacă femeia poate răspunde „Da” la cel puțin o întrebare, i se recomandă să ia în considerare posibilitatea consilierii și a efectuării testelor genetice. *Rudele de gradul întâi includ:
  • părinții,
  • copiii,
  • frații/surorile.

Rudele de gradul doi includ:

  • bunicii/bunicile,
  • mătușile/unchii,
  • nepoții/nepoatele,
  • verii/verișoarele,
  • frații/surorile vitregi.

Chestionarul Referral Screening Tool tradus din limba engleză

Bifați în cazul în care cancerul a fost diagnosticat la dumneavoastră sau la cineva din rudele dumneavoastră înainte de vârsta de 50 de aniBifați dacă la dumneavoastră sau la cineva dintre rudele dumneavoastră a fost depistat cancerul ovarian la orice vârstă
Da, la mine
Da, la mama mea
Da, la sora mea
La rude de gradul doi pe linie maternă
Da, la bunica mea
Da, la mătușa mea
La rude de gradul doi pe linie paternă
Da, la bunica mea
Da, la mătușa mea
Alte întrebări
DaNu
Aveți două sau mai multe rude (pe linie maternă sau paternă) care s-au îmbolnăvit de cancer mamar după vârsta de 50 de ani?
În familia dumneavoastră pe linie maternă sau paternă au fost cazuri de diagnostic al cancerului mamar la un bărbat (la orice vârstă)?
Faceți parte din grupul etnic evreiesc?
Evaluarea: dacă femeia poate bifa sau răspunde „Da” la 2 sau mai multe întrebări, i se recomandă să ia în considerare posibilitatea consilierii și a efectuării testelor genetice.

Chestionarul Ontario Family History Assessment Tool tradus și adaptat din limba engleză

Factori de riscPuncte
Cineva dintre rudele dumneavoastră s-a îmbolnăvit și de cancer mamar, și de cancer ovarian?
da, mama10
da, sora7
da, o rudă de gradul doi sau trei5
Cineva dintre rudele* dumneavoastră s-a îmbolnăvit de cancer de sân? *dacă cineva dintre rudele diagnosticate cu cancer mamar este bărbat, la numărul de puncte indicat se mai adaugă încă 2
cineva dintre părinți4
sora sau fratele3
cineva dintre rudele de gradul doi sau trei2
La ce vârstă a fost diagnosticat cancerul de sân la ruda care s-a îmbolnăvit de această maladie?
la 20–29 de ani6
la 30–39 de ani4
la 40–49 de ani2
în apropiere de menopauză sau după menopauză2
Cancerul de sân s-a dezvoltat concomitent în ambii sâni?
Da3
Cineva dintre rudele dumneavoastră s-a îmbolnăvit de cancer ovarian?
da, mama7
da, sora4
da, o rudă de gradul doi sau trei3
La ce vârstă a fost diagnosticat cancerul ovarian la ruda care s-a îmbolnăvit de această maladie?
înainte de 40 de ani6
la 40–60 de ani4
după vârsta de 60 de ani2
Cineva dintre rudele dumneavoastră s-a îmbolnăvit de cancer de prostată la o vârstă mai tânără de 50 de ani?
da1
Cineva dintre rudele dumneavoastră s-a îmbolnăvit de cancer de colon la o vârstă mai tânără de 50 de ani?
da1
Evaluarea: Dacă suma punctelor este 10 sau mai mult, femeii i se recomandă să ia în considerare opțiunea de a face consiliere și teste genetice de detectare a variațiilor în genele BRCA. În acest caz, riscul de diagnosticare a cancerului de sân în decursul întregii vieți poate fi cel puțin de două ori mai mare decât cel mediu (peste 22%).

(5) Sensibilitatea acestor chestionare constituie aproximativ 85%. Asta înseamnă că din 100 de femei care, într-adevăr, sunt purtătoare ale unor variații genetice semnificative, 85 vor avea un rezultat pozitiv la completarea chestionarului (adică rezultatul va sugera raționalitatea consilierii genetice), însă la celelalte 15 femei chestionarul va avea un rezultat negativ, în ciuda prezenței unor modificări genetice importante.

Sensibilitatea imperfectă a chestionarelor poate fi explicată prin faptul că variațiile genetice pot apărea în mod spontan și la persoane care provin din familii în care anterior nu au fost înregistrate cazuri de cancer. Încă o explicație posibilă este că în familiile moderne caracterul ereditar al maladiilor poate fi ascuns de numărul redus al membrilor familiei.

Specificitatea chestionarelor respective este redusă și constituie circa 25–30%. Asta înseamnă că majoritatea femeilor cu un rezultat pozitiv al chestionarului în realitate nu au mutații importante în genele BRCA1/ BRCA2.

Dintre 100 de femei cu rezultate pozitive ale chestionarelor, în cadrul consultației genetice și a testelor ulterioare, se detectează:

  • mutații semnificative în gena BRCA1 — la 13–14 femei;
  • mutații semnificative în gena BRCA2 — la 8 femei;
  • mutații semnificative în ambele gene — la 20 femei;

(6) Dacă rezultatele chestionarelor sugerează că în cazul respectivar putea fi indicată consilierea genetică, medicului i se recomandă să-i explice pacientei că în această situație nu există o decizie „corectă” sau „greșită”. Ca și alte decizii medicale, deciziile cu privire la efectuarea sau neefectuarea consultației genetice rămâne la discreția personală a pacientei.

Consilierea genetică poate fi o decizie corectă din punct de vedere moral și justificată din punct de vedere practic:

  1. cu condiția că femeia are acces la servicii calitative de consiliere genetică, care pot asigura o interpretare adecvată a antecedentelor familiale și a altor date importante, precum și oferirea informațiilor necesare pentru luarea deciziilor ulterioare;
  2. cu condiția că femeia s-a familiarizat dinainte cu limitele și potențialele consecințe negative ale rezultatelor testului de determinare a variațiilor semnificative în genele BRCA și apreciază efectuarea acestui test drept o oportunitate valoroasă;
  3. cu condiția că femeia s-a familiarizat dinainte cu neajunsurile tratamentului preventiv, care îi poate fi oferit în cazul detectării unor variații importante în genele BRCA, și consideră că, în situația ei, riscurile asociate sunt acceptabile;
  4. cu condiția că femeia are acces la servicii calitative de supraveghere mamologică/ ginecologică, cu ajutorul cărora aceasta va putea să întocmească și să implementeze un program adecvat de monitorizare și tratament (de exemplu, dacă femeia are posibilitatea de a participa la un studiu clinic).

Informații detaliate privitor la punctele 2 și 3 vor fi prezentate în secțiunile finale ale acestui articol:

  • Ce se știe despre beneficiile, limitele și posibilele daune ale consultației genetice și ale testului de detectare a mutațiilor în genele BRCA?
  • Opțiunile de monitorizare și/sau tratament profilactic, care le pot fi oferite femeilor cu risc crescut de cancer mamar legat de mutații în genele BRCA1/ BRCA2 și/sau de antecedente familiale.

(7) Pentru femeile cu rezultate negative ale chestionarelor sau care nu au rude apropiate care s-au îmbolnăvit de cancer mamar sau alte forme de maladii oncologice ce ar putea fi asociate cu mutații în genele BRCA (aici se includ majoritatea femeilor), efectuarea ulterioară a consultației și testelor genetice cel mai probabil nu prezintă nicio valoare, având în vedere limitele și neajunsurile acestora.

Pentru întocmirea planului de protecție împotriva cancerului, femeile din această categorie trebuie să se familiarizeze cu avantajele și neajunsurile mamografiei și ale altor investigații preventive. Recomandări detaliate în această privință sunt prezentate în capitolul următor.

Screening: Teste preventive pentru diagnosticul precoce al cancerului de sân la femei fără predispoziție genetică mărită la această boală

În prezent, în multe țări, femeilor cu vârsta între 50 și 70 de ani fără risc crescut de cancer mamar și fără simptome sugestive de această maladie li se recomandă să efectueze în mod periodic, o dată la 2–3 ani, radiografia sânilor (mamografia).

De asemenea, le poate fi propusă examinarea sânilor de către medicul ginecolog, efectuarea ecografiei glandelor mamare, auto-examinarea sânilor și/sau efectuarea unor investigații mai noi, precum RMN sau tomosinteza digitală a sânilor.

Scopul acestor investigații constă în identificarea femeilor cu cancer mamar care ar putea beneficia de inițierea mai precoce a tratamentului. În termeni medicali, investigațiile profilactice utilizate pentru identificarea maladiei înainte de apariția simptomelor sunt numite screening. O explicație mai detaliată a principiilor în baza cărora se organizează testele de screening în sfera protecției împotriva afecțiunilor oncologice este prezentată în articolul Beneficiile, limitele și daunele opțiunilor disponibile de protecție împotriva cancerului.

Femeile trebuie să știe că mamografia și alte investigații de screening în legătură cu cancerul pot avea atât efecte pozitive, cât și efecte negative.

Convingerea răspândită că „diagnosticul precoce întotdeauna salvează vieți” este foarte superficială și nu reflectă echilibrul complex dintre beneficii și daune, ceea ce le poate induce pe femei în eroare.

Însă, pentru a lua o decizie argumentată cu privire la includerea sau excluderea testelor profilactice în/din planul grijii de sine, femeile trebuie să aibă o imagine clară referitor la beneficiile și daunele asociate cu efectuarea acestor investigații, precum și în privința probabilității diferitelor consecințe ale acestora. Datele statistice ce ilustrează beneficiile și riscurile acestor teste medicale (și, mai ales, ale celui mai important dintre ele — mamografia) pot fi foarte complicate și contraintuitive.

În ghidurile actuale pentru specialiști, medicilor care consultă femeile în legătură cu raționalitatea efectuării mamografiei li se recomandă să nu convingă și să nu îndemne pacientele să facă această investigație, ci să le prezinte într-o formă transparentă informațiile cu privire la posibilele efecte pozitive și negative ale acestui test diagnostic, dându-le pacientelor posibilitatea să ia decizii personale informate.

Pentru a le ajuta pe femei să înțeleagă mai bine recomandările medicilor și să ia o decizie care să reflecte valorile lor personale cu privire la efectuarea sau neefectuarea testelor preventive cu scop de protecție împotriva cancerului, în continuare vom prezenta răspunsuri la următoarele întrebări:

  1. Există oare dovezi în favoarea faptului că femeile care efectuează mamografia sau alte investigații preventive (precum examinarea sânilor de către medic, auto-examinarea sânilor, ecografia, RMN sau tomosinteza digitală a glandelor mamare) au un risc mai mic de a deceda de cancer mamar și, în general, trăiesc mai mult, comparativ cu femeile care nu fac aceste teste diagnostice în scop profilactic?
  2. Pot oare metodele existente de investigații preventive detecta cancerul de sân suficient de precoce pentru a îmbunătăți prognoza de supraviețuire?
  3. Ce se știe despre sensibilitatea și specificitatea investigațiilor profilactice disponibile? Care este probabilitatea de rezultate fals pozitive și fals negative ale acestor teste?
  4. Ce se știe despre alte posibile efecte adverse ale acestor investigații profilactice? Mai exact, cât este de mare riscul de supradiagnostic și supratratament?
  5. Ce recomandări cu privire la testele diagnostice preventive sunt formulate de către cele mai importante organizații științifice care se ocupă de lupta împotriva cancerului de sân?
  6. Ce opțiuni de diagnostic și tratament le pot fi propuse femeilor la care, în cadrul screening-ului, vor fi identificate anumite modificări? Ce se știe despre limitele și posibilele efecte adverse ale acestei etape de diagnostic/tratament?

Recomandările prezentate în acest capitol se adresează femeilor mai în vârstă de 40 de ani, fără un risc individual crescut de dezvoltare a cancerului de sân (vedeți mai sus) și fără simptome care ar putea sugera prezența acestei boli.

Opțiunile de protecție disponibile pentru femeile cu un risc crescut de dezvoltare a cancerului mamar sunt descrise în ultimele capitole ale acestui ghid.

Mamografia preventivă în cazul femeilor fără risc mărit de cancer de sân

Ca și alte teste diagnostice, în funcție de situație, mamografia preventivă poate fi utilă, poate aduce daune sau poate să nu aibă niciun impact asupra sănătății femeii pe termen scurt sau pe termen lung.

Efectele pozitive și negative ale mamografiei preventive au fost studiate în multe cercetări de amploare, efectuate în Europa, Canada și SUA. În total, la aceste studii au participat aproximativ 600 000 de femei. Din cauza anumitor deficiențe tehnice, niciunul dintre studii nu a permis formularea unor concluzii finale și incontestabile în privința rolului protector al acestui test diagnostic. Pe baza datelor respective, folosind metode diferite de analiză a datelor, organizații și grupuri de experți din întreaga lume au ajuns la concluzii ceva diferite și au formulat recomandări care într-o anumită măsură se deosebesc între ele.

Studiind pozițiile mai multor organizații (vedeți Surse), drept sursă principală de date privitor la posibilele efecte pozitive și negative ale mamografiei, am ales rezultatele analizei efectuate de către Centrul Nordic Cochrane (The Nordic Cochrane Centre) — unul dintre cele mai mari centre științifice independente.

Am făcut această alegere în baza următoarelor criterii:

  • Experții de la The Nordic Cochrane Centre au efectuat o analiză sistematică a studiilor randomizate și observaționale;
  • Autorii acestui grup nu au folosit extrapolări de date și presupuneri;
  • Materialele publicate de autorii acestui grup conțin una dintre cele mai complete și detaliate analize a potențialelor efecte negative ale mamografiei.

Versiunea engleză a recomandărilor formulate de autorii acestei organizații cu referire la efectuarea screening-ului cu mamografie poate fi accesată la adresa:

Screening-ul cu scopul detectării cancerului de sân cu ajutorul mamografiei

Ce presupune mamografia? Cum se efectuează această investigație?

Mamografia se efectuează cu ajutorul unui echipament radiografic special, cu un nivel scăzut de iradiere.

Femeia este invitată în fața aparatului, unde unul dintre sâni este plasat pe o platformă specială din plastic. Deasupra se plasează o a doua placă de plastic. Astfel, țesuturile glandei mamare se aliniază într-un strat uniform, pentru a putea fi investigate folosind razele X. Cu ajutorul dispozitivului, se obține o imagine radiografică a țesuturilor glandei mamare. Apoi, cele două plăci sunt plasate astfel, încât să comprime sânul în direcție verticală, din partea dreaptă și din partea stângă, după care se obține o imagine în proiecție laterală. Apoi procedura se repetă pentru celălalt sân.

Dacă în țesuturile sânilor este prezent un nodul de anumite dimensiuni, acesta va putea fi vizualizat pe radiografie în formă de „umbre” (pete albe).

Multe femei spun că momentul comprimării sânului este „neplăcut” sau „dureros”.

Pentru reducerea disconfortului în timpul procedurii, mulți specialiști le recomandă pacientelor să planifice efectuarea mamografiei pentru zilele de după încetarea următoarei menstruații. Efectuarea mamografiei cu puțin timp înainte de începerea menstruației sau în timpul menstruației, de regulă, este mai dureroasă.

În ziua efectuării mamografiei, se recomandă evitarea utilizării deodorantului sau a produselor cosmetice în regiunea gâtului și pieptului, deoarece acestea pot distorsiona rezultatul radiografiei. Multe femei preferă să îmbrace pantaloni și bluză sau fustă și bluză (în loc de rochie), pentru ca să le fie mai ușor să dezgolească partea superioară a corpului pentru investigație.

Doza totală de radiație în timpul unei ședințe de mamografie depinde de numărul de imagini obținute și de densitatea țesutului glandelor mamare. La utilizarea dispozitivelor moderne, doza de iradiere este mică, fiind aproximativ egală cu doza primită de femeie din mediu înconjurător timp de 3 luni de viață.

Se presupune că riscul de dezvoltare a cancerului drept consecință a radiației primite în timpul mamografiei este extrem de mic. Teoretic, dacă 1000 de femei ar trece anual mamografia timp de 40 de ani (de la 40 până la 80 de ani), radiația cumulativă ar fi putut provoca apariția cancerului la nu mai mult de o femeie.

Prin modelare matematică, s-a stabilit că efectuarea mamografiei cu o frecvență de 1 dată la 2 ani între 50 și 74 de ani, teoretic, ar putea duce la apariția a 6 cazuri suplimentare de cancer într-un grup de 20 000 de femei sau la 1 caz suplimentar de deces de cancer mamar într-un grup de 20 000 de femei.

Ce se știe despre eficacitatea și potențiala valoare a mamografiei preventive pentru femeile fără risc crescut de cancerul mamar?

(1) În populația generală, pe tot parcursul vieții, diferite forme de cancer de sân sunt diagnosticate la 12 femei din 100. Probabilitatea diagnosticării acestei maladii se mărește după vârsta de 40–50 de ani.

  • Din 1000 de femei în vârstă de 30 de ani, în următorii 10 ani, cancerul de sân va fi diagnosticat la 4 femei;
  • În aceeași perioadă de timp (10 ani), dintre 1000 de femei în vârstă de 50 de ani, cancerul mamar va fi diagnosticat la 20 de femei;
  • Într-un grup de 1000 de femei în vârstă de 70 de ani, în următorii 10 ani, diferite forme ale acestei maladii vor fi diagnosticate la 37 de femei.

Vârsta medie de diagnosticare a bolii este 62 de ani. Vârsta medie de deces din cauza cancerului de sân este 68 de ani.

Scopul mamografiei preventive constă în identificarea femeilor cu focare de cancer mamar, care încă nu pot fi palpate și care nu se manifestă prin niciun fel de simptome, pentru ca aceste femei să poată beneficia de inițierea mai precoce a tratamentului.

Însă, femeile trebuie să știe că „diagnosticul precoce al cancerului de sân” nu întotdeauna înseamnă „șanse mai mari de vindecare” sau „posibilitatea efectuării unui tratament mai simplu”.

„Cancerul de sân” nu este o singură maladie, ci este un grup de afecțiuni cu diferențe destul de mari între ele. Actualmente, se știu peste 20 de forme histologice și cel puțin 4 forme moleculare diferite de cancer mamar. Diferite forme se pot deosebi considerabil prin tendința lor de a progresa, viteza de creștere, receptivitatea față de tratament și alți parametri.

Pe de o parte, unele forme de cancer pot să se răspândească la o etapă foarte timpurie, înainte să devină vizibile la mamografie. Pe de altă parte, progresul obținut în ultimii ani în sfera maladiilor oncologice a contribuit la creșterea eficacității tratamentului, reducând, totodată, valoarea diagnosticului precoce al anumitor forme de cancer.

Unele cazuri de cancer se tratează la fel de bine atât în caz de diagnostic precoce, cât și după apariția simptomelor (nodul palpabil în sân).

În sfârșit, unele forme de cancer mamar cresc atât de lent, încât niciodată nu ajung să provoace simptome, nu-i dăunează femeii, și chiar ar putea regresa fără niciun tratament.

Pentru ca mamografia preventivă să fie cu adevărat eficace, iar efectuarea ei — argumentată, ea trebuie să poată detecta în timp util, adică înainte de formarea metastazelor, tumorile de sân care, în caz contrar, ar fi dus la decesul femeii.

La fel, mamografia ar putea fi considerată o opțiune rațională:

  • dacă femeile care efectuează acest test diagnostic ar avea o durată a vieții mai mare decât femeile care nu îl fac și la care cancerul este diagnosticat după apariția simptomelor;
  • dacă la femeile care fac mamografia preventivă stadiile avansate ale cancerului de sân ar fi fost diagnosticate mai rar decât la femeile care încep investigațiile abia după apariția simptomelor;
  • dacă femeile care trec mamografia ca scop preventiv s-ar confrunta mai rar cu necesitatea de înlăturare chirurgicală a glandei mamare sau cu un alt tratament dificil (chimio- și/sau radioterapie), comparativ cu femeile care inițiază procesul de diagnostic abia după apariția simptomelor.

Atunci când este explicată valoarea mamografiei preventive (în timpul consultației la medic sau în materiale scrise), femeilor trebuie să li se propună spre examinare asemenea parametri, precum:

  1. prelungirea speranței de viață în grupul femeilor care efectuează mamografia preventivă;
  2. creșterea ratei de supraviețuire și a speranței de viață după stabilirea diagnosticului de cancer cu ajutorul mamografiei preventive;
  3. reducerea numărului de femei cu forme răspândite de cancer mamar în rândul femeilor ce fac mamografia;
  4. creșterea proporției de femei care au fost diagnosticate cu forme precoce de cancer de sân în grupurile femeilor care efectuează mamografia preventivă;
  5. reducerea ratei de femei la care, datorită efectuării mamografiei, cancerul a putut fi vindecat cu ajutorul unui tratament mai simplu.

Înțelegerea unora dintre acești parametri poate fi contraintuitivă, însă este necesară pentru luarea unei decizii argumentate.

După cum vom arăta în continuare, cei mai potriviți indici pentru estimarea eficacității mamografiei preventive sunt (a) reducerea mortalității generale în grupurile de femei care sunt supuse acestei investigații și (b) dimensiunile focarelor de cancer mamar în momentul stabilirii diagnosticului în grupuri mari de femei care au efectuat și care nu au efectuat mamografia.

Alți indici, precum un nivel mai mic de mortalitate specific din cauza cancerului de sân, stadiul mai precoce al bolii la diagnosticare, o durată mai mare de supraviețuire după stabilirea diagnosticului de cancer mamar cu ajutorul mamografiei preventive implică un risc înalt de distorsiune a valorii reale.

(2) Analiza indicilor de mortalitate din cauza cancerului mamar efectuată în 30 de țări europene a arătat că, în perioada dintre 1989 și 2005, mortalitatea din cauza acestei boli în rândul femeilor mai tinere de 50 de ani s-a redus cu 37%, iar în rândul femeilor cu vârsta cuprinsă între 50 și 69 de ani — cu 21% (începând cu anul 2004 și până în prezent, mortalitatea din cauza acestei maladii în rândul femeilor de rasa europoidă a fost constantă).

O reducere similară a mortalității de cancer de sân s-a observat și în alte țări dezvoltate.

Chiar dacă o reducere semnificativă a frecvenței cazurilor de deces al femeilor din cauza cancerului de sân în diferite țări a coincis aproximativ cu răspândirea mamografiei preventive, din mai multe motive, acest indice nu poate fi considerat drept o dovadă a eficacității acestui test diagnostic.

În primul rând, indicele respectiv poate subestima considerabil riscurile asociate cu participarea la screeningul prin mamografie, deoarece acesta nu ia în considerare mortalitatea cauzată de complicațiile tratamentului chirurgical, chimio- și radioterapie în rândul femeilor cărora aceste tratamente le-au fost recomandate în legătură cu tumorile depistate la mamografie. Dacă pacienta decedează în rezultatul complicațiilor chimio- sau radioterapiei, efectuate după diagnosticarea cancerului mamar, decesul acesteia este clasificat ca fiind din cauza bolilor cardiovasculare sau a altor afecțiuni, dar nu din cauza cancerului de sân.

În al doilea rând, indicele dat nu permite diferențierea definitivă a numărului de vieți salvate cu ajutorul mamografiei preventive de numărul de vieți salvate în rândul pacientelor la care maladia a fost detectată după apariția simptomelor. În cazul unor asemenea maladii, precum cancerul mamar asta poate duce la o denaturare semnificativă a datelor, deoarece, în pofida faptului că acest grup de boli încă sunt principala cauză a mortalității de afecțiuni oncologice, în ultimele decenii a fost obținut un progres important în tratamentul lor.

În al treilea rând, în multe țări europene, reducerea mortalității de cancer mamar a început înainte de introducerea mamografiei, iar între introducerea screening-ului și reducerea mortalității de cancer de sân nu a fost observată nicio legătură. În rezultatul observațiilor efectuate în Danemarca, unde în decursul a 17 ani doar 20% din populația feminină mai în vârstă de 50 de ani au făcut mamografie preventivă, s-a constatat că în fiecare an, în perioada de supraveghere, mortalitatea de cancer mamar s-a redus cu 1% în rândul femeilor care au participat la screening și cu 2% în rândul femeilor care nu au participat la screening. Rezultate similare au fost obținute și în cadrul altor studii efectuate în Marea Britanie, Suedia și Norvegia.

Aceste date sugerează că reducerea mortalității de cancer de sân înregistrată în ultimele decenii poate fi doar într-o măsură nesemnificativă legată de faptul că femeile au început să treacă mamografia preventivă. Cauze mai probabile care ar putea explica aceste fenomen pot fi:

  • Succesele importante obținute în sfera protecției împotriva cancerului mamar (în special utilizarea tamoxifenului și a opțiunilor noi de tratament chimioterapeutic, eficace chiar și în unele cazuri de boală în stadiu avansat).
  • Un grad semnificativ mai înalt de vigilență din partea femeilor în privința riscului de dezvoltare a cancerului de sân. Datorită acestui fapt, femeile merg mai frecvent la medic în cazul apariției unor modificări suspecte în glandele mamare.
  • Reducerea semnificativă a utilizării tratamentului hormonal combinat de substituție la femeile care se apropie de menopauză. În trecut, înainte de acumularea datelor cu privire la efectele secundare pe termen lung, acest tratament era recomandat pe larg femeilor, însă componenta progestativă a acestuia, necesară pentru reducerea riscului de apariție a cancerului uterin, mărește riscul de cancer mamar.

(3) O analiză mai exactă a datelor disponibile în prezent (rezultatele a 11 studii randomizate cu participarea a peste 600 000 de femei din Europa și SUA) a arătat că, în rândul femeilor care fac mamografia preventivă începând cu vârsta de 50 de ani în decurs de 10 ani, această investigație asigură o reducere relativă a riscului de deces de cancer de sân cu 15–29%.

Exprimat în cifre absolute, asta înseamnă că, din 2000 de femei care vor efectua mamografia o dată la 2–3 ani în decurs de 10 ani, investigația respectivă va permite prelungirea semnificativă a vieții unei sau a două femei din contul inițierii mai precoce a tratamentului.

În contextul existenței altor probleme de sănătate, care, la fel, pot reduce durata vieții, în cazul femeilor nefumătoare în vârstă de 50 de ani efectuarea mamografiei preventive o dată la 2–3 ani în decursul următorilor 10 ani mărește probabilitatea de supraviețuire de la 96,3% până la 97,1%.

Multe femei supraestimează în mod considerabil beneficiile mamografiei. Rezultatele unei cercetări efectuate în SUA, Marea Britanie, Italia și Elveția în anul 2003 au arătat că mai mult de jumătate dintre femeile care au răspuns la chestionar au considerat că mamografia permite „prevenția dezvoltării cancerului de sân” sau „reducerea probabilității de dezvoltare a acestei boli”, pe când, în realitate, acest test diagnostic permite doar diagnosticarea tumorilor care au început deja să se dezvolte. Multe femei au considerat, de asemenea, că această investigație permite reducerea riscului relativ de deces de cancer de sân cu peste 50% — aceasta este o exagerare cel puțin dublă a beneficiului testului. În plus, multe dintre respondentele la chestionar au răspuns că mamografia permite reducerea a peste 80 de cazuri de deces la 1000 de femei — cel puțin de o sută de ori mai mult față de indicele adevărat.

(4) Pentru estimarea eficacității mamografiei preventive se poate utiliza indicele duratei medii de supraviețuire în cazul femeilor care efectuează acest test diagnostic.

Acest indice ține cont și de beneficiu — prevenția decesului din cauza cancerului de sân —, și de cea mai mare daună posibilă a screeningului, adică decesul din cauza complicațiilor legate în mod direct sau indirect de programul de protecție împotriva cancerului de sân.

Analiza rezultatelor unui șir de cercetări la care au participat peste 600 000 de femei a arătat că, în medie, femeile care participă la programul de screening cu mamografie nu trăiesc mai mult decât femeile care nu fac această investigație.

Aceste date nu permit formularea unor concluzii finale cu privire la ineficacitatea mamografiei în sensul prelungirii vieții, deoarece, datorită rarității relative a cazurilor de deces din cauza cancerului de sân, posibila prelungire a duratei vieții în cazul femeilor care fac acest test diagnostic este „diluată” de multitudinea de decese din alte cauze.

Totodată, aceste date sunt suficiente pentru a înțelege că, dacă și există un efect pozitiv al mamografiei în sensul prelungirii vieții, acesta poate fi doar unul foarte mic.

(5) O rată mai înaltă de supraviețuire la cinci ani după diagnosticarea cancerului și o durată mai mare de supraviețuire după stabilirea diagnosticului de cancer în rândul femeilor la care boala a fost diagnosticată cu ajutorul mamografiei — comparativ cu femeile la care maladia a fost diagnosticată după apariția simptomelor — pot distorsiona în mod semnificativ datele cu privire la potențialele beneficii ale acestei investigații.

Într-adevăr, mamografia poate detecta tumorile prezente în glandele mamare înainte ca acestea să poată fi palpate. Dar asta înseamnă doar că femeile la care tumorile în sâni sunt detectate cu ajutorul acestei investigații trăiesc mai mult timp cu diagnosticul de „cancer mamar”, indiferent de faptul dacă durata totală a vieții lor se schimbă sau nu.

Din cauza că unele forme de cancer de sân, în ciuda unui diagnostic mai precoce, nu răspund la tratament, femeile la care asemenea forme ale maladiei sunt diagnosticate cu ajutorul mamografiei, de exemplu cu 1–3 ani înainte de apariția simptomelor, trăiesc mai mult timp cu diagnosticul de „cancer mamar”, însă durata totală a vieții lor nu se schimbă.

Să examinăm, teoretic, două grupuri de femei care au decedat de cancer mamar la vârsta de 68 de ani.

Femeile din primul grup nu au făcut mamografie și, în cazul lor, tumorile au fost depistate la 64 de ani, după apariția nodulilor palpabili în sâni. Deoarece toate aceste femei vor deceda la 68 de ani, rata de supraviețuire la cinci ani după diagnostic în acest grup va fi 0%, iar durata de supraviețuire după stabilirea diagnosticului — 4 ani. Femeile din cel de-al doilea grup au făcut mamografie și, în cazul lor, tumorile incurabile au fost depistate cu 2 ani mai devreme — la 62 de ani. Rata de supraviețuire la 5 ani în grupul lor va fi de 100%, însă, în ciuda acestui fapt, ele toate vor deceda peste 1 an, deoarece maladia din start nu a fost susceptibilă la tratament. Durata medie de supraviețuire după stabilirea diagnosticului de cancer în acest grup va constitui 6 ani. Deși această cifră este mai mare decât în primul grup, femeile din cel de-al doilea grup nu au trăit mai mult datorită efectului benefic al diagnosticului precoce, ci doar au fost diagnosticate cu cancer mai devreme. Durata medie de viață în cazul lor nu s-a schimbat.

Indicele duratei de supraviețuire după diagnosticarea cancerului cu ajutorul mamografiei nu ia în considerare nici particularitățile biologice ale diverselor tipuri de cancer. Cancerul de sân nu este o singură maladie, ci un grup de afecțiuni cu evoluții diferite și cu grade diferite de pericol pentru viață și sănătate. Din punct de vedere științific, multe dintre tumorile glandei mamare diagnosticate cu ajutorul mamografiei se clasifică drept cancer, având semne evidente de creștere anormală. Însă, din punct de vedere clinic, adică, din perspectiva evoluției și riscului pentru viața pacientei, aceste forme de boală adesea nu prezintă pericol, deoarece cresc foarte lent. Multe dintre asemenea cazuri de cancer nu provoacă simptome în decursul întregii vieți și unele chiar pot regresa în mod spontan, fără tratament.

Pentru că tumorile nepericuloase cresc lent și nu duc la decesul femeii, ele se detectează mai frecvent la mamografie decât prin palpare. Din acest motiv, rata de supraviețuire în rândul femeilor la care cancerul — indiferent de formă — este depistat la mamografie preventivă este întotdeauna mai înaltă decât rata de supraviețuire în rândul femeilor la care cancerul a fost diagnosticat după apariția simptomelor, deoarece apariția simptomelor este mai caracteristică tumorilor agresive, cu creștere rapidă.

(6) Detectarea relativ mai frecventă a cancerului la un stadiu mai precoce cu ajutorul mamografiei, la fel, nu este un indice de încredere, din câteva motive.

În primul rând, în medicina contemporană definițiile „stadiilor maladiilor oncologice” se schimbă frecvent, pe măsura obținerii de date noi și pe măsura dezvoltării unor posibilități noi de tratament. Cercetările în legătură cu eficacitatea măsurilor profilactice la scară largă, precum screening prin mamografie în populație, se desfășoară pe perioade îndelungate de timp (zeci de ani), iar definiția stadiului bolii la începutul și la sfârșitul cercetării poate fi foarte diferită.

În al doilea rând, deoarece în timpul mamografiei adesea sunt depistate forme localizate, neagresive de tumori, numărul total de cazuri de cancer diagnosticate se mărește, ceea ce duce la o reducere relativă a cazurilor de boală detectate la stadii tardive.

Un indice mai exact este nu reducerea relativă, ci reducerea absolută a numărului de cazuri de diagnosticare a cancerului la stadii tardive de dezvoltare și indicele dimensiunilor absolute ale tumorilor diagnosticate.

Cercetările efectuate în diferite țări au arătat că răspândirea pe larg a mamografiei nu a permis o reducere suplimentară a numărului total de tumori diagnosticate la stadii tardive (după formarea metastazelor). În rezultatul studiilor efectuate în Norvegia, s-a stabilit că numărul de tumori diagnosticate la stadii mai tardive de dezvoltare s-a redus în aceeași măsură și în regiunile în care femeile au fost invitate să participe la screening cu mamografie, și în regiunile în care femeile nu au făcut această investigație.

În rezultatul observațiilor efectuate în câteva țări dezvoltate din Europa și în SUA, s-a stabilit că în pofida efectuării screeningului prin mamografie în decurs de câteva decenii, numărul de tumori care în momentul diagnosticului erau mai mari de 2 cm nu s-a redus.

În SUA, dimensiunile medii ale tumorilor agresive diagnosticate la femeile care se adresează la medic în legătură cu apariția simptomelor constituie 21 mm, iar dimensiunile medii ale tumorilor agresive diagnosticate la mamografie constituie 14–16 mm. Dacă se ia în considerare viteza de creștere a tumorilor (dublarea în dimensiuni a tumorilor agresive are loc, în medie, în decurs de 260–340 de zile), această diferență înseamnă că mamografia permite detectarea tumorii în medie cu 1,4 ani mai devreme, comparativ cu investigațiile inițiate în legătură cu apariția unui nodul în sân. Acest interval de timp constituie doar 4% din durata totală de dezvoltare a tumorii.

În cazul tumorilor de până la 16 mm probabilitatea prezenței metastazelor constituie circa 35%. Ulterior, probabilitatea formării metastazelor crește direct proporțional cu dimensiunile tumorii. O creștere a tumorii cu 5 mm corespunde cu o creștere a probabilității formării metastazelor cu 5%. Dintre tumorile de 21 mm detectate după apariția simptomelor, aproximativ 40% vor avea metastaze. Astfel, depistarea tumorilor începând cu dimensiunea de 14–16 mm cu ajutorul mamografiei preventive permite, în cel mai bun caz, prevenirea apariției metastazelor în cazul a circa 5% dintre tumorile agresive.

Unele forme de cancer pot forma deja metastaze atunci când tumoarea primară are încă dimensiuni foarte mici, nefiind vizibilă la mamografia preventivă. În acest caz, investigația profilactică este inutilă, deoarece tumoarea reușește să se răspândească înainte de a fi depistată.

Alte tipuri de tumori pot atinge dimensiuni mari fără a forma metastaze sau formând metastaze cu mult timp după apariția simptomelor. Și în acest caz efectuarea periodică a mamografiei preventive va fi inutilă, deoarece femeia se poate vindeca și dacă maladia este diagnosticată după apariția unui nodul palpabil în sân.

Mamografia preventivă este utilă doar pentru femeile la care tumorile încep să se răspândească cu puțin timp înainte de apariția simptomelor, dar după ce acestea devin „vizibile” la investigația dată.

În SUA, din 100 de femei în vârstă de 50–60 de ani, la care cancerul de sân se depistează cu ajutorul mamografiei preventive, în cazul a 8 femei o inițiere mai precoce a tratamentului permite ameliorarea prognozei de supraviețuire, însă 21 de femei decedează în ciuda unui diagnostic mai precoce.

La 29 de femei depistarea mai precoce a tumorii nu schimbă prognoza de supraviețuire, deoarece, în cazul lor, tratamentul ar fi fost eficace chiar și dacă tumoarea ar fi fost depistată mai târziu.

La celelalte 42 de femei se diagnostichează forme de cancer neagresive. De regulă, în legătură cu imposibilitatea aprecierii exacte a caracterului tumorii, aceste femei fac tratament intensiv (operație și, frecvent, chimio- și/sau radioterapie), care în cazul lor aduce doar daune, deoarece maladia nu le-ar fi cauzat probleme nici fără tratament.

Astfel, „diagnosticul precoce al cancerului de sân” nu întotdeauna înseamnă „șanse mai mari de vindecare” sau „posibilitatea efectuării unui tratament mai simplu”. Recomandări mai detaliate cu privire la rolul diagnosticului precoce în contextul oportunităților actuale de protecție împotriva diferitelor maladii oncologice sunt prezentate în ghidul general Beneficiile, limitele și daunele măsurilor disponibile de protecție împotriva cancerului.

Ce se știe despre limitele și posibilele consecințe negative ale mamografie preventive?

Discutând cu medicul despre raționalitatea efectuării mamografiei preventive, femeile trebuie să ia în considerare nu doar indicii de eficacitate, dar și posibilele consecințe negative ale acestei investigații.

Studiile efectuate în diferite țări au arătat că femeile tind să aibă încredere în recomandările medicilor lor, însă, adesea, nu li se oferă o explicație cuprinzătoare în privința potențialelor consecințe negative ale serviciilor medicale. Studiile au arătat, de asemenea, că, adesea, femeile subestimează considerabil probabilitatea efectelor adverse ale participării la un program de investigații cu scop profilactic și nu sunt informate despre faptul că asemenea programe au și aspecte negative.

Efectele negative ale mamografiei preventive pot include:

  • Diagnosticul tipurilor neagresive de cancer mamar;
  • Rezultate fals pozitive;
  • Rezultate fals negative.

Într-o cercetare efectuată în SUA, s-a determinat că 92% dintre femei consideră că mamografia preventivă și informațiile obținute cu ajutorul ei nu pot aduce niciun fel de daune femeii, dacă aceasta nu are cancer de sân. Doar 7% dintre femei știau despre existența formelor de cancer mamar cu creștere lentă, care pot fi depistate cu ajutorul mamografiei preventive, dar tratamentul cărora nu prezintă niciun beneficiu și poate aduce daune considerabile.

Diagnosticul tipurilor neagresive de cancer mamar. Supradiagnostic și supratratament.

Detectarea formelor neagresive de cancer de sân este principalul și cel mai serios dezavantaj al mamografiei preventive.

Diferite forme de cancer mamar se deosebesc mult între ele și, ca atare, reprezintă maladii complet diferite.

Unele forme de cancer de sân și modificări precanceroase, cum ar fi carcinomul ductal in situ, care adesea este diagnosticat la mamografia preventivă, evoluează atât de lent, încât la majoritatea femeilor ele niciodată nu provoacă simptome, nu formează metastaze și nu reduc durata vieții, iar uneori pot regresa fără tratament. De fapt, acestea pot fi considerate drept pseudo-maladii.

Problema este că în unele cazuri aceste forme de cancer sunt totuși capabile să se transforme în tumori agresive și că încă nu există posibilitatea de a determina la care femei tumoarea va continua să evolueze în mod nepericulos — și, respectiv, se poate renunța la tratament — și la care va crește agresiv.

Din acest motiv, în majoritatea cazurilor în care la mamografie se detectează orice formă de tumoare în sân, femeii i se recomandă tratament intensiv. Un asemenea tratament, de regulă, presupune înlăturarea chirurgicală parțială sau totală a glandei mamare și adesea include efectuarea chimioterapiei și/sau radioterapiei. După un astfel de tratament, femeia poate considera că diagnosticul și tratamentul precoce „au ajutat-o să supraviețuiască”, însă, dacă tumoarea nu era periculoasă, femeia ar fi supraviețuit și fără tratament. În acest caz, tratamentul a fost inutil și a expus pacienta la un risc nejustificat de efecte adverse ale tratamentului, la stres și cheltuieli.

Identificarea modificărilor în cazul cărora pacientul nu poate obține niciun beneficiu de la tratament se numește supradiagnostic. 

Scopul Ghidului consumatorului inteligent de servicii și informații medicale constă în formarea și susținerea tradiției de utilizare rațională și argumentată a serviciilor oferite de medicina modernă. Suntem, în egală măsură, împotriva atât a discreditării neargumentate a serviciilor și produselor disponibile datorită progresului tehnic, cât și a exagerării utilității acestora.

Deoarece termenul de supradiagnostic încă nu are o semnificație general acceptată, am vrea să subliniem, în primul rând, deosebirea acestuia de noțiunea de „diagnostic eronat, legat de neglijența sau incompetența profesională a medicului”.

În caz de diagnostic eronat este vorba de o calitate redusă a procesului diagnostic și de insuficiența de cunoștințe tehnice în această privință în medicină.

Diagnosticul greșit înseamnă că în rezultatul diagnosticului au fost obținute informații eronate cu privire la cauza bolii, la tipul de modificări prezente sau la faptul dacă, în general, există careva modificări sau nu. Erorile de diagnostic sunt reprezentate de rezultate fals-pozitive și fals-negative. Asemenea greșeli pot fi corectate prin efectuarea testelor diagnostice repetate sau mai calitative.

Dacă precizia rezultatelor testului sau a interpretării acestuia depinde de experiența și abilitățile personalului medical, atunci diagnosticul greșit poate fi o consecință a neglijenței sau incompetenței. În medicină încă există multe teste diagnostice, rezultatele cărora pot fi afectate de o eroare umană. Automatizarea investigațiilor, treptat, reduce influența factorului uman sau, cel puțin, transferă responsabilitatea de pe personalul medical pe inginerii echipamentului medical.

În caz de supradiagnostic, este vorba nu de tehnologia investigației, ci de însuși fenomenul măsurarea sau înregistrarea căruia se încearcă cu ajutorul testului.

Supradiagnosticul este cauzat nu de incompetența unui anumit medic, laborant sau inginer, ci de lipsa înțelegerii esenței biologice a fenomenului medical cercetat de către știința medicală în general sau de incertitudinea fundamentală cu privire la viitor și imposibilitatea de a prognoza cum va evolua maladia după diagnostic.

În caz de supradiagnostic tipul de modificări este determinat corect, iar la investigații ulterioare efectuate de către alți specialiști și în alte centre medicale rezultatele vor rămâne aceleași.

Astfel, dacă un diagnostic greșit înseamnă „incapacitatea de a stabili corect tipul modificărilor”, atunci supradiagnosticul înseamnă „incapacitatea de a înțelege care dintre modificări sunt patologice și care nu, în fiecare caz în parte”.

Dacă o femeie are o tumoare a glandei mamare, dar la investigație aceasta nu este detectată, iar peste câțiva ani femeia decedează din cauza bolii — este vorba de diagnostic greșit.

Dacă o femeie are o tumoare care este detectată la investigație, dar în decursul întregii vieți a femeii tumoarea nu reușește să se dezvolte suficient de mult pentru a cauza probleme — este vorba de supradiagnostic.

Actualmente, frecvența supradiagnosticului poate fi măsurată doar în grupuri mari de femei care efectuează mamografie preventivă. Conform datelor unor cercetări de amploare efectuate în SUA, Canada, Australia și Europa, la femeile care fac mamografia preventivă diagnosticul de „cancer mamar” se stabilește aproximativ cu 30–50% mai frecvent decât la femeile care nu fac această investigație cu scop profilactic. Totodată, absența unei reduceri semnificative a mortalității generale în rândul femeilor supuse mamografiei preventive și absența unei scăderi importante a numărului de cazuri de boală diagnosticate la un stadiu tardiv indică asupra faptului că stabilirea mai frecventă a diagnosticului de cancer la ele este inutilă.

Participarea la un program de screening cu mamografie, de asemenea, se asociază cu creșterea probabilității faptului că femeia se va supune înlăturării totale (cu 20%) sau parțiale (cu 30%) a unui sân.

În baza celor mai precise estimări posibile la moment, se poate face concluzia că dintre 2000 de femei în vârstă de 50 de ani, care vor face mamografie diagnostică o dată la 2–3 ani în decurs de 10 ani, până la 10 femei vor face tratament inutil în legătură cu o formă neagresivă de cancer.

Metodele actuale de tratament al maladiilor oncologice sunt asociate cu un anumit risc de complicații serioase (complicații cardiovasculare, creșterea riscului de alte forme de cancer etc.).

Pentru femeile cu tipuri nepericuloase de boală riscurile asociate cu tratamentul sunt nejustificate. La nivel de populație generală, efectele negative ale tratamentului indicat după mamografie, posibil, depășesc efectele pozitive obținute cu ajutorul acestui test diagnostic.

După cum am menționat mai sus, efectuarea mamografiei permite identificarea unei forme agresive de cancer în medie la 1 femeie din 2000 care se supun în mod regulat acestei investigații în decursul a 10 ani. În cazul acestei femei, mamografia preventivă va permite organizarea unui tratament mai simplu, însă, în legătură cu faptul că adesea și pacienților cu forme nepericuloase de tumori li se recomandă tratament intensiv (din cauza imposibilității de a determina adevărata natură a tumorii), în rezultatul screeningului prin mamografie mai multe femei vor efectua tratament chirurgical, chimio- și radioterapie.

Tratamentul inutil nu este unica consecință negativă a supradiagnosticului. Chiar dacă femeile ar fi refuzat să facă tratament, se poate presupune cu un grad înalt de certitudine că, după stabilirea diagnosticului de cancer mamar, calitatea vieții lor se va reduce din cauza stresului, chiar și dacă vor ști că modificările detectate, cel mai probabil, sunt tumori cu creștere lentă.

Informațiile referitor la prezența „cancerului de sân” obținute în rezultatul mamografiei preventive pot complica obținerea asigurării medicale și/sau a creditelor pe termen lung.

Rezultatele fals pozitive

Chiar dacă diverse forme de cancer mamar sunt printre cele mai răspândite maladii oncologice la femei (împreună cu anumite tipuri de cancer de piele), în momentul efectuării mamografiei, un focar al bolii este prezent la mai puțin de 5 femei din 1 000.

Astfel, chiar dacă specificitatea mamografiei constituie 94–97%, la majoritatea femeilor cu rezultate pozitive ale testului, acestea sunt, de fapt, „fals pozitive”. Explicații mai detaliate în această privință sunt prezentate în articolul Erori frecvente în înțelegerea informației medicale și posibilități de evitare a acestora.

Rezultatul fals pozitiv al mamografiei presupune că pe radiografie se determină prezența anumitor modificări sugestive de „cancer”, însă, în cadrul investigațiilor ulterioare, se stabilește că aceste modificări nu sunt cancer și că detectarea și înlăturarea lor nu prezintă valoare pentru femeie.

Dacă la mamografie se detectează modificări care pot fi asociate cu prezența unei tumori, femeii, de obicei, i se recomandă efectuarea unor investigații suplimentare, care, de regulă, includ repetarea mamografiei, efectuarea ecografiei sau a RMN a sânilor și, în 3–20% dintre cazuri, efectuarea biopsiei.

În timpul biopsiei, după administrarea anesteziei locale, printr-o puncție prin piele cu un ac special, din regiunea unde se presupune că se află modificările vizualizate la mamografie se prelevă o probă de țesut care se trimite la laborator pentru analiză histologică, adică determinarea structurii microscopice a țesuturilor. În rândul pacientelor cu rezultate „fals pozitive” ale mamografiei, la biopsie se confirmă prezența cancerului la doar 5 din 100 de femei. La celelalte femei se diagnostichează alte modificări, care, în majoritatea cazurilor, nu prezintă nicio valoare clinică.

În timpul investigațiilor suplimentare, multe femei sunt supuse unui nivel considerabil de stres din cauza fricii de a fi detectată o formă agresivă a maladiei.

În studiile efectuate în SUA, din cauza rezultatelor fals pozitive ale mamografiei preventive, investigații suplimentare le-au fost recomandate la 10% dintre femeile care au efectuat o singură mamografie și la aproape jumătate (49%) dintre femeile care au făcut mamografia de 10 ori. În studiile efectuate în diferite țări din Europa, probabilitatea medie de a primi un rezultat fals pozitiv în decursul a 10 mamografii a constituit 21%.

Dacă 2000 de femei vor face mamografie o dată la 2 ani în decurs de 10 ani, cel puțin la 200–500 de femei rezultatele investigației vor fi fals pozitive, iar ele vor fi nevoite să facă teste diagnostice suplimentare, care vor arăta că modificările detectate nu sunt cancer. Între 25 și 100 de femei vor fi nevoite să facă biopsia glandei mamare.

Rezultate fals negative

Sensibilitatea înseamnă „rata de rezultate pozitive la persoanele la care este prezentă maladia”. Sensibilitatea mamografiei constituie între 77 și 95%. Asta înseamnă că mamografia nu detectează o parte din cazurile de cancer mamar, iar rezultatele ei pot fi fals negative.

În diferite cercetări, între 28 și 33% dintre toate formele agresive de cancer mamar au fost diagnosticate în perioada dintre două mamografii preventive.

În cifre absolute, asta înseamnă că, dintre 10 000 de femei care au făcut mamografie preventivă, până la efectuarea următoarei mamografii, la 10–13 femei va fi diagnosticată o tumoare agresivă. În 1/3 dintre cazuri cauza nedepistării tumorii este interpretarea greșită a rezultatelor mamografiei. Celelalte 2/3 dintre cazuri sunt explicate prin creșterea rapidă a tumorilor, care la ultima investigație încă erau prea mici pentru a fi vizualizate.

Probabilitatea de a primi un rezultat fals-negativ este deosebit de mare în cazul formelor de cancer cu creștere rapidă. Este important ca femeile să știe că mamografia are aceste limite și să nu ignore apariția simptomelor (de exemplu, apariția unui nodul neobișnuit în sân), cu gândul că rezultatul ultimei mamografii a fost negativ.

Raportul dintre beneficii și daune în cazul femeilor de diferite vârste

În funcție de vârsta femeii, raportul dintre beneficiul și riscul mamografiei preventive se poate schimba puțin, în legătură cu schimbarea riscului de bază de apariție a bolii și a creșterii riscului de apariție a altor probleme de sănătate.

În tabelul de mai jos este indicată probabilitatea diferitelor rezultate într-un grup de 1000 de femei cu vârste de la 40 până la 70 de ani. Indicatorii prezentați în acest tabel au fost obținuți prin modelare matematică pe baza datelor statistice colectate în Australia:

40 de ani50 de ani60 de ani70 de ani
1000 de femei care vor face screening înainte de vârsta de 50 de ani1000 de femei care nu vor face screening1000 de femei care vor face screening înainte de vârsta de 60 de ani1000 de femei care nu vor face screening1000 de femei care vor face screening înainte de vârsta de 70 de ani1000 de femei care nu vor face screening1000 de femei care vor face screening înainte de vârsta de 80 de ani1000 de femei care vor întrerupe screeningul la vârsta de 69 de ani
numărul de cazuri de cancer mamar de tip agresiv, detectate cu ajutorul screeningului8,517,623,326,4
numărul de cazuri de cancer mamar, diagnosticate în perioada dintre 2 mamografii9,110,49,28,8
numărul total de cazuri de cancer mamar agresiv diagnosticate17,613,228,119,832,523,935,125,1
numărul de cazuri de carcinom ductal in situ diagnosticate3,40,34,90,45,50,55,70,5
numărul total de orice forme de cancer mamar diagnosticate2113,532,920,23824,440,825,6
numărul total de decese din cauza cancerului de sân22,545,95,18,16,28,4
Numărul de decese din alte cauze10,810,825,325,268,568,4199,5199,3
Sursa: doi:10.1136/bmj.38398.469479.8F

Ce recomandări cu privire la raționalitatea efectuării mamografiei preventive sunt formulate de către organizațiile medicale oficiale?

În ultimii ani, diferite organizații din întreaga lume au emis recomandări actualizate, cu anumite diferențe între ele, pentru medicii și pacientele lor, cu privire la raționalitatea efectuării mamografiei preventive cu scop de protecție împotriva cancerului de sân.

În continuare vom arăta câteva exemple alte acestor recomandări, emise de câteva organizații principale, care se ocupă de lupta împotriva cancerului de sân.

Poziția unui șir de alte organizații poate fi găsită în documentele incluse în lista bibliografică.

Canadian Task Force on Preventive Health Care (2011)

1. Recomandări pentru femeile cu vârsta între 40 și 49 de ani Subliniind caracterul limitat al datelor disponibile, experții de la Canadian Task Force on Preventive Health le recomandă femeilor mai tinere de 50 de ani să ia în considerare opțiunea de a nu face mamografia preventivă.

Deși, conform rezultatelor studiilor, efectuarea mamografiei preventive în rândul femeilor din această categorie de vârstă se asociază cu o reducere relativă semnificativă a riscului de deces din cauza cancerului de sân, reducerea absolută a riscului este mai mică decât la femeile mai în vârstă de 50 de ani, deoarece apariția cancerului de sân înainte de vârsta de 50 de ani este rară.

Pentru prevenirea decesului unei femei de cancer mamar din contul diagnosticului precoce, 2108 femei în vârstă de 40–49 de ani trebuie să facă screening cu mamografie o dată la 2 ani în decursul a 11 ani.

Totodată, la 690 de femei rezultatele a cel puțin uneia dintre investigații vor fi fals pozitive, 75 femei vor fi nevoite să facă biopsie inutilă a țesutului mamar, iar la 10 femei vor fi detectate forme neagresive de cancer de sân, în legătură cu care ele vor fi nevoite să facă tratament care poate presupune înlăturarea chirurgicală totală sau parțială a sânului, chimio- și/sau radioterapie.

Potrivit experților de la Canadian Task Force on Preventive Health, un asemenea raport dintre beneficii și riscuri nu justifică efectuarea screeningului în masă cu mamografie la femeile în vârstă de 40–49 de ani, însă pentru unele femei care găsesc valoroasă reducerea mică a riscului de cancer și sunt gata să accepte posibilele efecte negative inițierea unui program regulat de efectuare a mamografiei poate rămâne o alegere rațională, mai ales pe măsura apropierii de vârsta de 50 de ani.

2. Recomandări pentru femeile cu vârsta între 50 și 69 de ani

Pe baza datelor limitate în acest sens, experții de la Canadian Task Force on Preventive Health recomandă ca femeilor cu vârsta cuprinsă între 50 și 74 de ani fără un risc mărit de cancer mamar să li se propună să analizeze opțiunea de a efectua mamografia preventivă o dată la 2–3 ani.

În cazul femeilor din această categorie de vârstă (și mai ales la femeile între 60 și 69 de ani), efectuarea mamografiei preventive oferă o reducere absolută mai semnificativă a incidenței cancerului de sân, comparativ cu femeile mai tinere de 50 de ani.

Pentru prevenirea decesului unei femei de cancer mamar din contul diagnosticului timpuriu al unei forme periculoase de boală, 721 femei în vârstă de 50–69 de ani trebuie să facă screening cu mamografie o dată la 2–3 ani în decursul a 11 ani. Totodată, la 204 femei rezultatele a cel puțin uneia dintre investigații vor fi fals pozitive, 26 femei vor trebui să facă biopsia glandei mamare, iar la 4 femei vor fi depistate forme neagresive de cancer mamar (supradiagnostic), în legătură cu care ele vor fi nevoită să facă tratament inutil.

Luând în considerare absența dovezilor cu privire la faptul că beneficiile mamografiei sunt evident superioare riscurilor asociate cu aceasta, experții se așteaptă ca femeile care nu văd o mare valoare în mica probabilitate de reducere a riscului de boală și sunt îngrijorate de probabilitatea înaltă a rezultatelor fals pozitive și a tratamentului inutil, vor refuza să participe la screening.

3. Recomandări pentru femeile cu vârsta între 70 și 74 de ani

Pe baza datelor limitate în acest sens, experții de la Canadian Task Force on Preventive Health recomandă ca femeilor cu vârsta cuprinsă între 70 și 74 de ani fără un risc mărit de cancer mamar să li se propună să analizeze opțiunea de a efectua mamografia preventivă o dată la 2–3 ani.

Pentru prevenirea decesului unei femei de cancer mamar, 450 de femei în vârstă de 70–74 de ani trebuie să facă screening cu mamografie o dată la 2–3 ani în decursul a 11 ani. Totodată, 96 de femei vor avea rezultate fals pozitive la cel puțin una dintre investigații, iar 11 femei vor trebuie să facă biopsia țesutului mamar.

Ca și în grupul de femei în vârstă de 50–69 de ani, luând în considerare absența dovezilor cu privire la faptul că beneficiile mamografiei sunt evident superioare riscurilor asociate cu aceasta, experții se așteaptă ca femeile în vârstă de 70–74 de ani, care nu văd o mare valoare în mica probabilitate de reducere a riscului de boală și sunt îngrijorate de riscurile asociate, vor refuza să participe la screening.

4. Intervalul între mamografiile preventive

Experții de la Canadian Task Force on Preventive Health au ajuns la concluzia că încă nu există o cantitate suficientă de date pentru a determina intervalul optim între două mamografii, ce ar putea fi recomandat femeilor care aleg să facă această investigație.

În diferite studii rezultatele cărora sunt disponibile în prezent, mamografia a fost efectuată la intervale de 1–3 ani. În pofida diferenței dintre intervalele respective, nu a fost observată o diferență importantă între rezultatele studiilor.

Din cauza absenței dovezilor de eficacitate a efectuării mai frecvente a investigațiilor, pentru reducerea cheltuielilor de timp și de resurse, femeilor cu vârsta între 50 și 74 de ani, interesate în participarea la screening cu mamografie, li se recomandă să facă această investigație 1 dată la 2–3 ani.

Swiss Medical Board (2013)

Experții din acest grup au ajuns la concluzia că, dintr-un număr de 1000 de femei cu vârsta între 50 și 69 de ani, efectuarea mamografiei preventive în decurs de 10 ani poate prelungi viața 1 femei, dar, totodată:

  • la 490–670 de femei rezultatul investigației va fi fals pozitiv,
  • 70–100 de femei vor trebui să facă biopsie inutilă
  • la 3–14 femei vor fi depistate forme neagresive de cancer mamar, în legătură cu care ele vor fi nevoite să facă tratament inutil (supradiagnostic).

Experții din acest grup au precizat, de asemenea, că, luând în considerare progresul obținut în ultimele decenii în tratamentul maladiilor oncologice, beneficiile mamografiei preventive pot fi încă mai mici decât cele arătate în studii, și că, actualmente, efectele negative asociate cu această investigație pot depăși posibilele beneficii.

Experții din acest grup au subliniat și faptul că, în ciuda amplorii studiilor efectuate (în total au fost făcute observații asupra 600 000 de femei în decursul a 13 ani), în prezent nu există dovezi evidente în favoarea faptului că participarea la un program de screening cu mamografie le oferă femeilor o viață mai lungă.

În concluzie, grupul Swiss Medical Board i-a recomandat guvernului Elveției să întrerupă programul de dezvoltare a unor noi centre de efectuare a mamografiei preventive și să închidă programele existente.

American Cancer Society (2015)

În ghidul anterior emis de această organizație, experții le recomandau femeilor să ia în considerare posibilitatea de efectuare a mamografiei preventive în fiecare an, începând cu vârsta de 40 de ani.

În publicația actualizată, experții American Cancer Society menționează că în prezent deja sunt suficiente dovezi cu privire la beneficiile mamografiei preventive (reducerea relativă a riscului de deces de cancer mamar cu 20–30%), însă nu există suficiente date în privința posibilelor efecte negative ale acestei investigații. Din acest motiv, estimarea raportului dintre beneficii și riscuri și a corespunderii acestora cu valorile personale ale femeii este dificilă. Experții de la American Cancer Society recomandă:

  • ca femeilor cu vârsta între 45 și 54 de ani să li se ofere posibilitatea de a efectua mamografia 1 dată pe an;
  • ca femeilor mai în vârstă de 55 de ani să li se ofere posibilitatea de a continua efectuarea mamografiilor cu frecvența de 1 dată la 2 ani sau posibilitatea de a face mamografie în fiecare an;
  • dacă femeile în vârstă de 40–44 de ani ar vrea să participe la screening, și lor trebuie să li se ofere posibilitatea de a face mamografia 1 dată pe an;
  • pentru toate femeile, efectuarea mamografiei preventive poate rămâne o opțiune justificată atât timp cât speranța presupusă de viață depășește 10 ani.
United States Preventive Services Task Force (2016)

Pe baza datelor disponibile, experții din acest grup au ajuns la concluzia că, dintr-un număr de 1000 de femei cu vârsta între 50 și 74 de ani, efectuarea mamografiei preventive în decurs de 10 ani cu frecvența de o dată la 2 ani poate preveni decesul a 1–2 femei, dar, totodată:

  • 420 de femei vor avea rezultate fals pozitive, în legătură cu care 62 femei vor trebuie să facă biopsia țesutului mamar;
  • la 18 femei vor fi depistate forme neagresive de cancer mamar, în legătură cu care ele vor fi nevoite să facă tratament inutil.

Se presupune că cel mai mare beneficiu îl pot obține femeile cu vârsta între 60 și 70 de ani.

Pentru femeile cu vârsta cuprinsă între 40 și 50 de ani beneficiile mamografiei preventive depășesc riscurile, însă într-o măsură mai mică decât în cazul femeilor mai în vârstă de 50 de ani.

Înainte de a lua o decizie referitor la efectuarea sau renunțarea la mamografia preventivă, femeile mai tinere de 50 de ani trebuie să analizeze cu atenție micul beneficiu în forma posibilității de diagnostic mai precoce al unei tumori agresive și probabilitatea relativ înaltă de obținere a unui rezultat fals pozitiv, de detectare a unei tumori neagresive, de tratament inutil și de stres asociat cu efectuarea investigației.

Diferențele dintre recomandările făcute de diferite organizații sunt condiționate de faptul că, pentru estimarea efectelor pozitive și negative ale mamografiei preventive, diferite grupuri de experți au utilizat seturi de date și metode de calcul diferite.

Deși există anumite diferențe în formularea recomandărilor finale, cele mai importante organizații implicate în lupta cu cancerul de sân au ajuns la aceleași concluzii:

  1. Din cauza unui șir de incertitudini, actualmente nu se poate evalua în mod definitiv raportul dintre beneficiile și daunele mamografiei preventive și nu pot fi formulate concluzii complet argumentate cu privire la raționalitatea efectuării acestei investigații. Majoritatea studiilor în baza cărora au fost făcute concluziile respective au început cu peste 30 de ani în urmă. De atunci, tehnologia efectuării mamografiei și tratamentul cancerului de sân s-au schimbat considerabil. Perfecționarea tehnologiilor de efectuare a mamografiei înseamnă că, actualmente, cu ajutorul acestei investigații pot fi diagnosticate mai multe tumori. Pe de o parte, asta mărește probabilitatea diagnosticării mai precoce a tumorilor periculoase, iar pe de altă parte — crește probabilitatea de diagnostic al formelor neagresive de cancer mamar (adică, de supradiagnostic).
  2. În ultimele decenii, tratamentul cancerului mamar a avansat considerabil. Acest fenomen a redus valoarea diagnosticului precoce al cancerului, deoarece unele forme ale acestei maladii pot fi vindecate cu același succes chiar și după apariția simptomelor.
  3. În prezent încă nu sunt cunoscute semne, în baza cărora ar putea fi diferențiate formele agresive de cancer de cele neagresive. Din acest motiv, multe femei la care cancerul mamar se detectează cu ajutorul mamografiei preventive sunt tratate în mod inutil.
  4. În ultimele decenii, certitudinea cu privire la beneficiul mamografiei preventive s-a redus. Totodată, au fost acumulate dovezi solide cu privire la posibilele riscuri ale acestei investigații.

Din aceste considerente, medicilor care consultă femeile în legătură cu opțiunile disponibile de protecție împotriva cancerului de sân li se recomandă să nu convingă și să nu îndemne pacientele să facă mamografia, ci să le explice ce se știe deja referitor la posibilele efecte pozitive și negative ale acestui test diagnostic și să le dea pacientelor posibilitatea să ia o decizie personală argumentată.

Medicii trebuie să fie pregătiți să accepte că, în baza valorilor și preferințelor personale, diferite femei vor lua decizii diferite. Din partea medicilor se cere doar să se asigure că pacientele au fost informate în mod adecvat, într-o formă clară pentru ele.

Strategia de încurajare a deciziilor personale argumentate este deja acceptată în sfera consultării pacienților în legătură cu protecția împotriva altor câteva maladii oncologice, în special în domeniul protecției împotriva cancerului de prostată și al cancerului colorectal (vedeți Protecția împotriva cancerului de prostată. Ghid argumentat științific și Protecția împotriva cancerului colorectal. Ghid argumentat științific.).

Recomandări detaliate în privința luării deciziilor medicale sunt prezentate în articolul Principii de luare a deciziilor medicale pentru pacienți și familiile lor.

Concluzii cu privire la raționalitatea efectuării mamografiei preventive cu scop de protecție împotriva cancerului de sân în cazul femeilor fără risc crescut de această maladie

  1. Efectuarea mamografiei preventive nu reduce probabilitatea de apariție a cancerului mamar. Această investigație poate doar să depisteze tumorile care au început deja să se dezvolte.
  2. Femeile care efectuează în mod regulat mamografia au un risc cu 15–20% mai mic de a deceda de această maladie decât femeile de aceeași vârstă, care nu fac această investigație. În cifre absolute, asta înseamnă că din 2000 de femei în vârstă de 50–69 de ani, care vor efectua screening cu mamografie o dată la 2–3 ani în decurs de 10 ani, investigația respectivă va permite prelungirea vieții 1 femei din contul detectării unei tumori agresive.
  3. Femeile care efectuează mamografia preventivă sunt expuse unui risc relativ înalt de efecte negative. Din 2000 de femei de 50 de ani, care vor face mamografie preventivă o dată la 2–3 ani timp de 10 ani, 200–500 vor avea cel puțin un rezultat fals pozitiv, în legătură cu care vor fi nevoite să facă teste diagnostice suplimentare, ce vor confirma că modificările observate nu sunt cancer; la 2–10 femei vor fi depistate forme neagresive de cancer, care niciodată nu le-ar fi cauzat probleme, dar în legătură cu care femeile vor fi nevoite să facă tratament inutil.
  4. Efectuarea mamografiei preventive nu garantează că boala — dacă va începe să se dezvolte — va fi diagnosticată în timp util și va putea fi vindecată. În diferite cercetări, între 28 și 33% dintre toate formele agresive de cancer mamar au fost diagnosticate în perioada dintre două mamografii preventive.
    Din 100 de femei în vârstă de 50–60 de ani, la care cancerul de sân se depistează cu ajutorul mamografiei preventive, în cazul a 8 femei o inițiere mai precoce a tratamentului permite ameliorarea prognozei de supraviețuire, însă 21 de femei decedează în ciuda unui diagnostic mai precoce.
    La 29 de femei depistarea mai precoce a tumorii nu schimbă prognoza de supraviețuire, deoarece, în cazul lor, tratamentul ar fi fost eficace chiar și dacă tumoarea ar fi fost depistată mai târziu.
    La celelalte 42 femei vor fi diagnosticate forme neagresive de cancer, care nici fără tratament nu le-ar fi cauzat probleme.
    În total, dintre 2000 de femei în vârstă de 50 de ani, care vor fi supuse screeningului cu ajutorul mamografiei o dată la 2–3 ani în decursul a 10 ani, la 10–30 dintre femei, în ciuda diagnosticului mai precoce al maladiei, prognosticul de vindecare nu se va schimba.
  5. Datele disponibile permit estimarea faptului că, în cazul femeilor nefumătoare în vârstă de 50 de ani, în contextul existenței altor probleme de sănătate, care, la fel, pot reduce durata vieții, efectuarea mamografiei preventive o dată la 2–3 ani mărește șansa de supraviețuire în următorii 10 ani de la 96,3% până la 97,1%.
    Însă, în prezent, nu există dovezi convingătoare în favoarea faptului că efectuarea regulată a screeningului cu mamografie, într-adevăr, le permite femeilor să trăiască mai mult și reduce riscul lor de a deceda de cancer.
    Din 1000 de femei care vor fi supuse mamografiei o dată la 2 ani în decursul a 20 de ani, începând cu vârsta de 50 de ani, 7–10 femei vor deceda de cancer mamar, dar aproximativ 107 femei vor deceda din alte cauze. Principalele cauze de deces al femeilor la această vârstă sunt maladiile cardiovasculare și alte boli oncologice. Trebuie să menționăm că pentru multe dintre aceste afecțiuni există măsuri destul de eficiente de protecție.

Astfel, în ceea ce ține de protecția împotriva cancerului de sân cu ajutorul mamografiei preventive nu există decizii „corecte” sau „greșite”.

Pentru femeile care consideră că mica posibilitate de diagnostic în timp util al unei tumori agresive este mai importantă decât probabilitatea relativ înaltă a efectelor negative asociate cu screeningul, participarea la un program de screening cu mamografie este o decizie rațională.

Pe de altă parte, pentru femeile care consideră raportul dintre beneficii și riscuri ca fiind inacceptabil, va fi corect să refuze invitația de a face mamografie preventivă.

Indiferent de decizia luată cu privire la mamografie, pentru toate femeile care ar dori să manifeste grijă față de sine pe termen lung este rațional să ia în considerare și alte opțiuni de protecție, inclusiv protecția împotriva bolilor cardiovasculare, precum și împotriva anumitor maladii oncologice, prezentate în secțiunea Planul grijii de sine, argumentat științific

***

În continuare vom prezenta informații privitor la alte investigații preventive (pe lângă mamografie), care le pot fi oferite femeilor cu scopul protecției împotriva cancerului mamar.

Examinarea sânilor de către medic și auto-examinarea sânilor

Examinarea glandelor mamare constă în palparea minuțioasă și sistematică a sânilor cu scopul detectării unor eventuali noduli, care ar putea semnala prezența unei tumori.

În trecut, în decursul a peste 70 de ani, femeilor fără un risc crescut de cancer de sân li se recomanda să treacă examinarea sânilor la ginecolog, precum și să facă în mod regulat auto-examinarea sânilor acasă. Însă, în ultimii ani, după analiza rezultatelor unui șir de cercetări, majoritatea organizațiilor și grupurilor de experți au ajuns la concluzia că efectele negative ale acestor examinări depășesc beneficiile.

Principalele efecte negative ale acestor examinări includ:

  • stresul asociat cu examinarea;
  • creșterea probabilității că femeii îi va fi recomandată efectuarea inutilă a unor investigații;
  • dacă după examinare medicul îi va spune femeii că el nu a observat niciun fel de modificări, dar, în realitate, în țesutul mamar a început să se dezvolte o tumoare (rezultat fals negativ), femeia poate amâna următoarea vizită la medic în cazul în care, ulterior, singură va observa careva modificări în sâni.

Printre femeile cu diagnostic confirmat de cancer mamar, în 17–43% dintre cazuri, chiar și medicii bine instruiți nu reușesc să palpeze careva modificări importante.

În cadrul a două cercetări mari s-a constatat că în grupurile de femei cu vârsta cuprinsă între 31 și 64 de ani explicarea tehnicii de autoexaminare a sânilor nu a dus la scăderea mortalității din cauza cancerului mamar, dar a fost asociată cu o probabilitate crescută de efectuare a unor investigații suplimentare, în cadrul cărora au fost depistate modificări nepericuloase (supradiagnostic).

Într-un studiu amplu canadian s-a comparat eficacitatea screeningului cu ajutorul mamografiei cu cel efectuat prin mamografie + examenul sânilor de către medic. În cadrul studiului respectiv examinarea sânilor a fost efectuată de către specialiști instruiți, în decursul a 5–10 minute pentru fiecare sân.

Peste 11–16 ani, rezultatele cercetării au arătat că, în grupul de femei care au făcut screening cu ajutorul mamografiei și examenului mamar, frecvența diagnosticării cancerului în perioada dintre investigații, stadiile la care a fost depistată boala și mortalitatea din cauza cancerului mamar au fost aceleași ca și în grupul femeilor care au făcut doar mamografia. Rezultate similare au fost obținute și în cadrul altor studii efectuate în Rusia, Marea Britanie și China.

Într-o altă cercetare s-a stabilit că completarea mamografiei cu examenul mamar a mărit sensibilitatea diagnosticului în mod nesemnificativ (de la 78 până la 82%), dar a redus specificitatea acestuia (de la 99 până la 97%).

Experții grupului Canadian Task Force on Preventive Health Care menționează în ghidul destinat specialiștilor că, în prezent, nu există dovezi în favoarea faptului că examenul sânilor la ginecolog sau autoexaminarea sânilor acasă, într-adevăr, permite reducerea riscului de deces de cancer mamar sau obținerea altor rezultate valoroase, motiv pentru care le recomandă medicilor să renunțe la efectuarea acestei examinări și să nu le sfătuiască pe femei să facă examenul respectiv.

Trebuie să precizăm că recomandarea de a nu face autoexaminarea sânilor nu înseamnă că femeile ar trebui să ignore modificările pe care le observă în sâni. Asta înseamnă doar că femeile nu trebuie să facă examinarea respectivă în conformitate cu o anumită tehnică specială sau să respecte un grafic anumit. Dacă în cadrul îngrijirii obișnuite a corpului femeia observă orice modificări neobișnuite în sâni (noduli, dureri, schimbări ale pielii, retragerea mamelonului, secreții neobișnuite din mamelon), ea, cu siguranță, trebuie să discute despre aceste modificări cu medicul. Recomandări detaliate în această privință sunt prezentate în articolul Modificări în sâni la femei și copii, ghid pentru pacienți.

Astfel, pentru femeile care găsesc procedura de autoexaminare sau examinare la medic a sânilor ca fiind neplăcută sau dacă aceasta le provoacă anxietate, este justificat refuzul de examinare sistematică a glandelor mamare, cu condiția că se menține vigilența în privința unor eventuale modificări neobișnuite.

Pe de altă parte, femeile care consideră că examenul sânilor le ajută să-și păstreze încrederea cu privire la propria sănătate pot continua efectuarea regulată a acestei examinări, cu condiția că sunt familiarizate cu limitările acesteia. Acestor femei li se recomandă să discute tehnica examinării sânilor cu un specialist calificat, care să le învețe cum să facă o examinare calitativă.

Ce se știe despre valoarea efectuării preventive a ecografie, RMN și/sau a tomosintezei digitale a sânilor din perspectiva protecției împotriva cancerului mamar?

În prezent sunt disponibile încă câteva metode de diagnostic — pe lângă mamografie — care le pot fi propuse femeilor în calitate de investigații preventive cu scopul protecției împotriva cancerului de sân.

Datele existente sugerează că la femeile cu un risc mărit de cancer de sân sensibilitatea ecografiei de diagnosticare a maladiei constituie aproximativ 80–83%, iar specificitatea, 86–94%. Asta înseamnă că într-un grup de 100 de femei care au tumori în sâni ecografia permite detectarea acestora la 80–83 dintre ele și că la majoritatea femeilor cu un rezultat negativ la ecografie la investigațiile ulterioare se confirmă absența tumorii.

La femeile cu un risc mărit de cancer mamar sensibilitatea rezonanței magnetice nucleare (RMN) a sânilor constituie între 75 și 100%, iar specificitatea — între 78 și 89%. Eficacitatea ecografiei și a RMN în cazul femeilor fără un risc mărit de cancer mamar a fost puțin studiată. Există motive pentru a presupune că o sensibilitate mai înaltă a acestor investigații se poate asocia cu o probabilitate mai înaltă de supradiagnostic, adică cu un risc mai mare de detectare a formelor neagresive de cancer, din cauza cărora femeile vor fi nevoite să facă investigații suplimentare și/sau tratamente inutile.

Tomosinteza digitală a glandelor mamare se aseamănă cu o mamografie obișnuită. În cadrul acestei investigații, pe baza imaginilor bidimensionale obținute, un program special generează o imagine tridimensională, cu reprezentarea structurii interne a glandelor mamare.

În câteva studii s-a determinat că acest test diagnostic poate reduce frecvența rezultatelor fals pozitive și permite detectarea mai multor cazuri de cancer, comparativ cu mamografia obișnuită. Însă nu se știe dacă o sensibilitate mai înaltă a acestui test prezintă un beneficiu real. Ca și în cazul ecografiei și al RMN, o sensibilitate mai înaltă a tomosintezei digitale poate însemna că la femeile care fac această investigație pot fi detectate mai frecvent forme neagresive de cancer de sân (supradiagnostic), în legătură cu care ele vor fi nevoite să facă tratament inutil. În prezent nu sunt dovezi în favoarea faptului că efectuarea tomosintezei digitale a glandelor mamare permite reducerea mortalității de cancer de sân sau asigură alte careva rezultate pozitive importante.

Din cauza raportului necunoscut între beneficiile și riscurile asociate cu aceste investigații, în prezent, organizațiile implicate în lupta cu cancerul de sân nu recomandă utilizarea ecografiei, RMN sau a tomosintezei digitale în calitate de teste diagnostice preventive pentru femeile care nu au motive pentru a presupune un risc crescut de dezvoltare a acestei maladii și/sau care nu au simptome ce ar putea sugera prezența cancerului mamar.

Programe de protecție împotriva cancerului de sân care ar putea fi propuse în viitor

După cum am menționat anterior, între 5 și 10% dintre cazurile de cancer de sân sunt asociate cu variații genetice (mutații).

Prezența variațiilor de acest tip este asociată cu un risc relativ înalt de dezvoltare a cancerului mamar, însă majoritatea femeilor care se îmbolnăvesc de cancer de sân nu au aceste variații genetice. Posibil că la majoritatea femeilor apariția bolii este condiționată de o combinație a altor variații genetice, cu penetranță mai mică. Penetranța acestor tipuri de variații poate fi prea mică pentru ca acestea să poată cauza maladia în mod sistematic la femei din diferite generații ale aceleiași familii, însă poate fi suficient de înaltă pentru ca, combinate între ele, să cauzeze cancer mamar la unele femei.

În ultimii ani au fost identificați peste 100 de markeri (polimorfisme nucleotidice), care pot fi utilizați în scop de diagnostic al variațiilor genetice asociate cu cele mai multe cazuri ale cancerului de sân. Ca și variațiile genetice, individual, acești markeri nu au o valoare predictivă înaltă. Totodată, prezența sau absența unui grup de acești markeri permite identificarea femeilor care pot avea un risc mărit de dezvoltare a cancerului mamar, în pofida absenței antecedentelor familiale de cancer de sân, precum și al absenței mutațiilor genetice bine studiate ce predispun la apariția acestei afecțiuni (cum sunt mutațiile în genele BRCA).

În ultimii ani, mai mulți experți din diferite țări au propus completarea programelor actuale de screening al cancerului mamar cu teste genetice pentru identificarea femeilor care ar putea avea un risc mărit de această boală din cauza variațiilor genetice cu penetranță scăzută.

O astfel de combinație de investigații ar permite clasificarea femeilor în categorii de risc, sporind astfel efectele pozitive ale testelor diagnostice și reducându-le pe cele negative.

Femeilor din categoria de risc înalt, la care rezultatele testelor ar sugera prezența unui risc mărit de dezvoltare a cancerului mamar, le-ar putea fi propusă efectuarea mai devreme și/sau mai frecventă a mamografiei, înlocuirea mamografiei cu o altă investigație, cum ar fi ecografia sau RMN a glandelor mamare sau tratament profilactic.

Pe de altă parte, femeilor din categoria de risc redus, fără variante genetice care se asociază cu un risc mărit de apariție a bolii, li s-ar putea propune să refuze în mod argumentat efectuarea mamografiei preventive. Posibilitatea de a întocmi un program personalizat de protecție împotriva cancerului pe baza analizei genomului este studiată de câteva grupuri de inițiativă din SUA, Canada și Europa și este foarte posibil ca noile posibilități să devină disponibile mai devreme decât se credea anterior.

Noi ne vom strădui să actualizăm acest ghid în mod regulat, odată cu apariția de noi date. Cititorii care ar vrea să primească notificări cu privire la modificări importante în materialele noastre pot utiliza serviciul de abonare la noutăți.

Informații pentru femeile care au efectuat mamografia preventivă

Informațiile din această secțiune a articolului sunt destinate femeilor care au efectuat mamografia preventivă și au la mână rezultatul investigației. În continuare vor fi prezentate răspunsuri la următoarele întrebări:

  1. Ce semnifică rezultatele mamografiei (categoriile 0–6 conform sistemului BI-RADS)?
  2. În ce cazuri, după mamografie, poate fi argumentată efectuarea unor investigații suplimentare, inclusiv biopsia țesutului mamar?
  3. Ce presupune biopsia sânului?
  4. Ce se știe despre potențialul malign al diverselor modificări patologice în sâni, ce pot fi detectate cu ajutorul biopsiei?
  5. Ce tratament și/sau program de supraveghere poate fi justificat în cazul diverselor modificări în sâni, detectate la biopsie?

Ce semnifică rezultatele biopsiei?

În medie, din 1000 de femei care efectuează mamografia, aproximativ 100 au un rezultat „pozitiv”, adică, un rezultat care sugerează posibilitatea prezenței unei tumori. Totodată, doar 4 dintre aceste femei au, într-adevăr, cancer mamar. La celelalte femei rezultatul este fals pozitiv.

Pentru a confirma sau infirma presupunerea că este prezentă o tumoare, tuturor pacientelor cu rezultate pozitive la mamografie li se propun investigații suplimentare.

În majoritatea cazurilor, investigațiile suplimentare se limitează la efectuarea repetată a mamografiei și/sau efectuarea ecografiei sau a RMN a sânilor. Cel mai frecvent la aceste investigații se determină că este foarte probabil că formațiunea detectată nu este o tumoare. Unui număr de aproximativ 8–10 paciente din cele 100 cu rezultate pozitive la mamografie li se propune biopsia glandelor mamare. În medie, la 4 femei din cele 100 de paciente cu rezultat pozitiv la mamografie, la biopsie se confirmă prezența unei tumori în sân.

În prezent, pentru asigurarea unei interpretări mai exacte și mai standardizate a rezultatelor mamografiei, specialiștilor li se propune utilizarea sistemului BI-RADS (Sistemul de descriere și prelucrare a datelor obținute de la examinarea radiografică a glandelor mamare, eng. Breast Imaging Reporting and Data System).

Acest sistem a fost elaborat de către experții Colegiului american de radiologie (The American College of Radiology) în colaborare cu alte organizații implicate în lupta cu cancerul de sân. Utilizarea sistemului BI-RADS este aprobată în SUA, în Canada, în multe țări europene și în alte țări din lume.

Conform sistemului BI-RADS, în rezultatele mamografiei:

  1. se formulează o concluzie privitor la densitatea țesutului glandelor mamare și/sau
  2. se indică categoria de probabilitate a prezenței unei tumori pe o scară de la 0 la 6.

În continuare este prezentată explicația acestor parametri.

Densitatea țesutului mamar

În baza sistemului BI-RADS, specialistul care interpretează rezultatele mamografiei poate indica în concluzie indicele densității țesutului mamar pe scara de la a la d:

  • „a” înseamnă că glandele mamare constau practic în totalitate din țesut adipos.
  • „b” înseamnă că 25–50% din glandele mamare reprezintă țesut glandular (țesutul ce secretă lapte în timpul alăptării);
  • „c” înseamnă că între 51 și 75% din volumul glandelor mamare este constituit din țesut glandular;
  • „d” înseamnă că glandele mamare sunt practic în totalitate (peste 75%) constituite din țesut glandular.

În cazul dat, este vorba de densitatea radiologică, adică de faptul cât de intensiv țesuturile sânului rețin razele X. Acest indicator nu este legat de densitatea mecanică a sânilor și nu poate fi determinat, de exemplu, prin palparea sânilor.

(1) Valoarea densității țesutului mamar în alcătuirea strategiei de protecție împotriva cancerului de sân încă nu a fost stabilită definitiv.

(2) Determinarea indicatorului densității țesutului mamar în limitele a două categorii adiacente este supusă unui risc înalt de inexactitate. Pe baza acelorași rezultate ale mamografiei, doi specialiști diferiți pot formula concluzii diferite. Chiar și același specialist, la o examinare repetată a imaginilor mai târziu, în 13–19% dintre cazuri poate clasifica rezultatul mamografiei și densitatea țesutului mamar cu o categorie mai sus sau cu o categorie mai jos.

Potrivit rezultatelor unui studiu mare, densitatea înaltă a țesutului mamar se identifică la 43% dintre femeile cu vârsta cuprinsă între 40 și 74 de ani. O densitate mai înaltă a țesutului mamar se înregistrează mai frecvent la femeile de 40–49 de ani, iar cu vârsta frecvența acestui fenomen scade.

(3) S-a stabilit că o densitate mai înaltă a țesuturilor face mai dificilă identificarea tumorilor. Din acest motiv, la femeile cu indicele de densitate a sânilor „c” sau „d” rezultatele mamografiei mai des sunt fals pozitive sau fals negative și acestor paciente mai frecvent le este recomandată efectuarea biopsiei (vedeți în continuare). Dacă indicele densității țesutului mamar este egal cu 0, sensibilitatea mamografiei — adică, capacitatea acesteia de a detecta tumorile și alte leziuni — se apropie de 80–98%. Dacă indicele densității este egal cu 3 sau 4, sensibilitatea investigației se reduce până la 50–30%.

(4) Pe lângă faptul că densitatea radiologică înaltă a țesutului mamar împiedică interpretarea rezultatelor mamografiei, în cazul femeilor cu densitate înaltă a sânilor riscul de diagnosticare a cancerului mamar este, în mod independent, mărit.

Într-un studiu, la femeile cu o densitate de 75% sau mai mare a țesutului mamar probabilitatea detectării unei tumori în sân la mamografiile preventive ulterioare sau în perioada dintre investigații a fost de 4,7 ori mai mare, comparativ cu femeile cu densitatea mamară mai mică de 10% (categoria „b”). Cel mai mic risc (o creștere de 1,8 ori) l-au avut femeile cu densitatea nesemnificativ mai mare, iar cel mai mare risc — femeile cu cel mai înalt grad de densitate a țesutului mamar.

Trebuie să menționăm, însă, că, deși probabilitatea de diagnosticare a cancerului de sân este mai mare la aceste femei, mortalitatea din cauza acestei maladii în rândul femeilor cu densitate mare a sânilor este aceeași ca și în rândul femeilor cu densitate mică a sânilor.

(5) Bazându-se pe faptul că în cazul femeilor cu densitate mare a sânilor probabilitatea de rezultate fals pozitive sau fals negative și probabilitatea diagnosticării cancerului în general sunt mai înalte, unii medici le recomandă acestor paciente să facă mamografia mai frecvent, de exemplu în fiecare an, și nu o dată la 2 ani.

Superioritatea beneficiilor asupra riscului în cazul aplicării unei astfel de strategii nu a fost dovedită. Este foarte posibil că, din cauza inexactității aprecierii densității țesutului mamar și în legătură cu o probabilitate mai mare de rezultate fals pozitive, femeile cu densitate mare a sânilor, care vor trece mamografia mai des, se vor expune unui risc mai înalt de a fi nevoite să facă biopsie.

Într-un studiu cu participarea femeilor cu vârsta cuprinsă între 40 și 49 de ani cu densitate foarte înaltă a țesutului mamar, care efectuau mamografia anual, rezultate fals pozitive au fost obținute la 69% dintre paciente, comparativ cu 21% în grupul femeilor cu același indice al densității mamare, dar care au făcut mamografia 1 dată la 2 ani. În grupul femeilor care au efectuat mamografia mai des, frecvența efectuării biopsiei a fost de 12%, iar în grupul femeilor care au făcut mamografia 1 dată la 2 ani — 3%.

(6)Valoarea efectuării investigațiilor preventive suplimentare (pe lângă mamografie) în cazul femeilor cu densitate înaltă a țesutului mamar, la fel, nu a fost dovedită. În prezent, recomandările privitor la efectuarea acestor investigații nu sunt incluse în niciunul dintre ghidurile pentru specialiști, emise de organizațiile principale.

Se știe că efectuarea suplimentară a RMN, ecografiei glandelor mamare sau a tomosintezei digitale în cazul femeilor cu densitate înaltă a țesutului mamar și cu rezultat negativ (adică normal) la mamografie permite detectarea unor cazuri suplimentare de cancer la unele paciente. Însă, în cazul unui număr mare de paciente, o asemenea strategie duce la obținerea rezultatelor fals pozitive și efectuarea biopsiei. Efectuarea testelor suplimentare crește, de asemenea, probabilitatea faptului că vor fi diagnosticate forme neagresive de cancer de sân, în legătură cu care femeile vor fi nevoite să facă tratament inutil.

În prezent, raportul dintre formele agresive și cele neagresive de cancer detectate la investigații suplimentare nu este cunoscut, motiv pentru care valoarea efectuării testelor suplimentare nu poate fi stabilită definitiv.

Astfel, datele disponibile la moment nu sunt suficiente pentru a înțelege în ce mod efectuarea mai frecventă a mamografiei și/sau efectuarea testelor diagnostice suplimentare pot afecta sănătatea femeilor cu densitate înaltă a țesutului mamar.

Rolul densității sânilor în elaborarea programului individual de protecție împotriva cancerului de sân este în mare parte nestudiat. Din acest motiv, în prezent, femeilor cu densitate înaltă a glandelor mamare nu le poate fi recomandată o anumită strategie specifică de screening.

Categoriile 0, 1, 2, 3, 4, 5 și 6 în rezultatele mamografiei

Categoria 0 înseamnă că rezultatele mamografiei sunt incomplete sau distorsionate și nu pot fi trase concluzii exacte referitor la starea țesutului mamar.

Pentru formularea unei concluzii finale, femeilor cu rezultate de categoria 0 li se recomandă, în funcție de caz:

  • fie să facă mamografia din nou (posibil cu magnificare sau într-o altă proiecție);
  • fie să-i arate specialistului rezultatele mamografiilor anterioare.

Categoria 1 înseamnă că rezultatele mamografiei sunt negative, adică la investigație nu au fost identificate niciun fel de modificări suspicioase în țesutul mamar.

Categoria 2 înseamnă că la mamografie au fost identificate modificări caracteristice leziunilor benigne ale glandelor mamare. Ca și rezultatul de categoria 1, cel de categoria 2 este „normal” și înseamnă că în țesutul mamar nu au fost detectate modificări care ar putea sugera prezența unei tumori maligne. Diferența dintre categoria întâi și cea de-a doua este că în cazul primului tip de rezultat specialistul nu are ce să descrie, iar în cazul rezultatului din categoria 2 el poate descrie modificările benigne identificate, care pot include:

  • modificările caracteristice fibroadenomului calcificat (depuneri de calciu în tumoarea benignă care regresează, vedeți în continuare);
  • calcificate în piele (depuneri de săruri de calciu în grosimea pielii);
  • clipsuri metalice, rămase în corpul femeii de la intervenții chirurgicale suportate în trecut;
  • chisturi de țesut adipos (mici cavități umplute cu resturi ale țesutului adipos lezat),
  • lipoame (formațiuni benigne ce constau din aglomerări de celule adipoase);
  • galactocele (dilatarea canalului de lapte);
  • hamartom (formațiune benignă, care constă din țesuturi ale glandei mamare cu structură modificată; hamartomul nu se asociază cu un risc mărit de cancer);
  • noduli limfatici în interiorul glandei mamare.
  • și altele.

În caz de rezultate de categoria 1 sau 2, femeii i se recomandă să facă următoarea mamografie conform programului ei obișnuit de screening (peste 1, 2 sau 3 ani), dacă ea va găsi că participarea la screening continuă să fie justificată în cazul ei (vedeți mai sus).

Categoria 3 înseamnă că la mamografie au fost identificate modificări care este puțin probabil să fie legate de o tumoare malignă, însă o asemenea probabilitate nu poate fi exclusă. Asemenea modificări pot include:

  • formațiuni bine definite fără depuneri de calciu;
  • asimetrii focale;
  • grupuri izolate de depuneri mici de calciu.

În rândul femeilor cu rezultat de categoria 3, la investigații ulterioare, prezența cancerului se detectează în 2% dintre cazuri.

Luând în considerare riscul scăzut de prezență a cancerului, femeilor cu rezultat de categoria 3 li se recomandă repetarea mamografiei peste 6 luni, pentru a monitoriza evoluția formațiunii depistate. Însă femeia poate alege să facă din start biopsia. Într-adevăr, formațiunile benigne, de regulă, nu se modifică și, la majoritatea femeilor, în rezultatul monitorizării, dispare necesitatea efectuării biopsiei:

  • Dacă la mamografia repetată efectuată peste 6 luni se va determina că formațiunile detectate nu s-au modificat, se recomandă efectuarea investigației încă o dată peste 6 luni:
    • Dacă la investigația repetată din nou se va stabili că formațiunile nu s-au modificat, se recomandă încă o mamografie peste 1 an. Dacă nici la cea de-a treia investigație nu vor fi identificate schimbări, cazul este clasificat drept categoria 2 și se recomandă fie încă o mamografie peste 1 an, fie întreruperea programului de supraveghere — adică revenirea la programul obișnuit de screening sau renunțarea la efectuarea mamografiilor preventive.
    • Dacă la una dintre investigațiile respective se va constata că formațiunea s-a schimbat, cazul este clasificat în categoria 4 și se recomandă efectuarea biopsiei de sân.

Categoria 4 înseamnă că la mamografie au fost identificate modificări care ar putea fi asociate cu o tumoare malignă. În această categorie se includ multiple modificări diferite care au câteva, dar nu toate semnele unei tumori maligne. La 12–25% dintre femeile cu rezultate de categoria 4, la următoarele investigații, este diagnosticat cancerul de sân.

Femeilor cu modificări de categoria 4 li se recomandă efectuarea biopsiei pentru stabilirea structurii formațiunii depistate.

Categoria 5 înseamnă că la mamografie au fost identificate leziuni care, cu un grad înalt foarte înalt de probabilitate, sunt focare de cancer (95%).

Femeilor cu modificări de categoria 5 li se recomandă efectuarea biopsiei țesutului mamar pentru stabilirea tipului tumorii și a altor particularități ale acesteia, importante pentru planificarea tratamentului.

Categoria 6 se utilizează pentru notarea semnelor mamografice la femeile la care prezența cancerului a fost anterior confirmată la biopsie.

Ce presupune biopsia de sân?

În cadrul biopsiei, după injectarea unui medicament analgezic în piele, cu un ac lung special, din focarul de modificări suspicioase detectat anterior la mamografie, se prelevă probe de țesut.

Biopsia poate fi făcută cu un ac subțire sau un ac gros (utilizarea unui ac gros permite prelevarea unei cantități mai mari de țesut și sporește precizia investigației).

Dacă regiunea din care urmează a fi colectate țesuturile este ușor palpabilă, medicul poate face biopsia fără echipament medical special imagistic. Dacă, însă, focarul de țesuturi modificate nu este palpabil, biopsia se face sub control ecografic sau cu ajutorul RMN.

După biopsie, medicul poate introduce în țesutul mamar o granulă mică ce conține o substanță de contrast, pentru a marca focarul respectiv de modificări ale țesutului cu scopul ușurării supravegherii evoluției acestuia în viitor.

În unele cazuri, atunci când focarul de țesuturi modificate este amplasat adânc în țesuturile mamare, nu se poate face biopsia cu ac. În această situație femeii i se recomandă efectuarea unei intervenții chirurgicale, în cadrul căreia proba de țesut din focarul suspicios se va preleva printr-o incizie în pielea sânului.

Ce pot însemna rezultatele biopsiei sânului?

Mostrele de țesut obținute la biopsie sunt trimise la laborator, unde sunt prelucrate cu coloranți și examinate la microscop. Astfel poate fi determinată structura exactă a țesuturilor.

În continuare sunt descrise principalele tipuri de formațiuni care pot fi diagnosticate cu ajutorul biopsiei. Formele mai rare de leziuni nu sunt incluse aici. De asemenea, nu sunt descrise rezultatele caracteristice cancerului mamar invaziv.

Mastopatia fibrochistică

Termenul „mastopatia fibrochistică” se folosește pentru a descrie starea în care în glandele mamare se formează numeroase vezicule de dimensiuni mici (chisturi), umplute cu lichid transparent.

Umplându-se cu lichid, veziculele respective se sparg. În rezultat, se dezvoltă o reacție inflamatoare și în țesuturile glandelor mamare se formează țesut conjunctiv (fibroză).

Mastopatia fibrochistică poate afecta un singur sân sau ambii sâni. Această stare poate apărea la orice vârstă, dar mai frecvent se dezvoltă la femeile de peste 40 de ani.

Cauzele apariției mastopatiei fibrochistice nu sunt cunoscute. Observațiile științifice sugerează că secreția de lichid în chisturi este amplificată sub acțiunea hormonilor sexuali feminini. Multe femei observă că în perioada de apropiere a menstruației simptomele mastopatiei fibrochistice se intensifică.

Simptomele tipice ale acestei stări includ:

  • apariția unor „noduli” în sâni,
  • secreții tulburi din mameloane,
  • senzație de durere și angorjare (umplere) a sânilor în apropiere de menstruație.

În unele cazuri chisturile ajung până la dimensiuni considerabile (până la 2–5 cm). În asemenea caz, ele pot fi palpate, fiind simțite ca noduli mari și dureroși.

Focarele de mastopatie fibrochistică niciodată nu se transformă în cancer și nu sunt asociată cu o probabilitate mărită de diagnosticare a cancerului în viitor.

Femeilor în cazul cărora mastopatia fibrochistică nu provoacă simptome pronunțate sau neplăcute nu li se recomandă să facă tratament, deoarece, în aceste situații, nu este clar ce beneficii poate obține femeia de la tratament.

Adenoza glandei mamare

Termenul „adenoză” se folosește pentru a descrie starea în care în glandele mamare se formează sectoare de proliferare și indurare a țesutului responsabil de producerea laptelui.

În unele cazuri de adenoză, între lobulii măriți ai glandei mamare se formează sectoare de țesut conjunctiv. Aceasta se numește adenoză sclerozantă.

Cauzele apariției adenozei nu sunt cunoscute. Această stare poate să nu provoace simptome. În caz de mărire în volum a câtorva lobuli amplasați adiacent, focarul de adenoză poate fi palpat, fiind simțit ca un „nodul”.

Adenoza nu se transformă în cancer, însă, în cazuri rare, în interiorul unui focar de adenoză se poate dezvolta, în mod independent, cancerul. În general, la femeile cu adenoză sclerozantă formele agresivă de cancer de sân sunt diagnosticate aproape de două ori mai frecvent decât la femeile fără asemenea modificări. Femeilor cu adenoză sclerozantă li se recomandă înlăturarea chirurgicală a tuturor focarelor de țesuturi modificate, însă, după o asemenea intervenție, focarele se pot forma din nou.

La mamografie, adenoza poate semăna cu cancerul. Din acest motiv, pentru precizarea diagnosticului, în asemenea cazuri, întotdeauna se recomandă biopsia.

Fibroadenomul glandei mamare

Fibroadenomul este o tumoare benignă (necanceroasă) a glandei mamare, prezentă la multe femei. Cauzele apariției fibroadenomului nu sunt cunoscute.

Fibroadenomul poate fi diagnosticat la orice vârstă și destul de frecvent se detectează la femeile tinere (20–30 de ani) și la fetele adolescente.

De regulă, fibroadenoamele la palpare se simt ca „noduli” unici (mai rar multipli), elastici, rotunzi, mobili și nedureroși, cu margini netede și cu dimensiunile între 1 și 5 cm. Cu timpul, fibroadenomul se poate mări. La unele femei aceste formațiuni pot crește până la 20 cm în diametru și pot deforma sânul.

Fibroadenomul nu se transformă în cancer. Însă, la femeile la care au fost detectate unul sau mai multe fibroadenoame probabilitatea de diagnosticare a cancerului în viitor este ceva mai mare, comparativ cu nivelul mediu de risc.

În cazul femeilor mai în vârstă de 35 de ani, se recomandă înlăturarea chirurgicală a fibroadenomului. Această recomandare se explică prin faptul că, aproximativ în 2% dintre cazuri, în interiorul țesutului fibroadenomului, se identifică carcinomul in situ (formă localizată de cancer mamar, care poate trece într-o formă agresivă de boală).

După înlăturarea chirurgicală, fibroadenomul se poate forma din nou.

La unele femei de vârstă medie sau înaintată fibroadenomul se poate opri din creștere și se poate micșora cu timpul. În acest caz, femeii i se poate propune să nu facă niciun tratament și să efectueze periodic mamografia pentru a monitoriza evoluția formațiunii. O asemenea abordare se recomandă adesea femeilor cu fibroadenoame multiple, pentru înlăturarea cărora ar fi fost necesară o intervenție chirurgicală extensivă.

Tumora filoidă a sânului

Tumora filoda (sin. Cistosarcom Phyllodes, fibroadenom gigant) este o formă rară de tumoare a sânilor. În 90% dintre cazuri tumora filodă este benignă, însă în celelalte cazuri aceste formațiuni sunt maligne, adică pot avea o evoluție agresivă.

Cauzele apariției fibroadenomului gigant nu sunt cunoscute.

De regulă, la palpare, tumora filodă se simte ca un „nodul” unic, destul de mare — 5 cm sau mai mult — într-unul din sâni. Nodulul poate fi dureros sau nedureros și poate să se mărească rapid în dimensiuni, întinzând pielea sânului.

La unele femei aceste formațiuni pot crește până la 30 cm în diametru.

Pe imaginile obținute la mamografie și la ecografie tumora filoda poate semăna cu fibroadenomul (vedeți mai sus). Nici la biopsia obișnuită că ac cele două formațiuni nu pot fi întotdeauna diferențiate. Din acest motiv, în unele cazuri, pentru confirmarea diagnosticului final este nevoie de intervenție chirurgicală cu înlăturarea tumorii și examinarea sub microscop a țesutului întregii leziuni.

Dacă la analiza histologică se determină că tumoarea este malignă, femeii i se recomandă înlăturarea completă a sânului. Formele maligne ale fibroadenomului gigantic rareori formează metastaze, însă, după înlăturarea parțială a țesutului mamar, acesta adesea se formează din nou.

Necroza adipoasă a sânului

Termenul de „necroză adipoasă a sânului” se utilizează pentru a descrie acumularea de substanță adipoasă în locul rămas după necrozarea celulelor adipoase.

Cel mai frecvent, necroza adipoasă se formează la femeile cu sâni mari, în locul în care celulele adipoase au fost lezate în timpul unei intervenții chirurgicale, în rezultatul unei lovituri sau au fost afectate de radioterapie.

Necroza adipoasă a sânului nu este periculoasă și niciodată nu se transformă în cancer. Dacă femeia nu este deranjată de prezența acestor formațiuni, ele nu necesită tratament.

Papilom intraductal

Termenul de „papilom intraductal” descrie mici leziuni, similare cu negii, care se pot forma în interiorul ductelor glandelor mamare.

Papilomul intraductal poate fi singular sau multiplu. Papiloamele singulare, cel mai frecvent, se formează la femeile mai în vârstă de 60 de ani, iar cele multiple — la femeile de peste 40 de ani.

Papilomul singular, de regulă, se formează în ductele majore din apropierea mameloanelor. Această leziune este una dintre cele mai răspândite cauze de apariție a secrețiilor din mameloane (în special în caz de secreții dintr-un singur mamelon). În cazul papiloamelor intraductale, secrețiile pot fi atât transparente, cât și sangvinolente, și unele femei observă intensificarea secrețiilor înainte de menstruație.

De regulă, papiloamele singulare se palpează ca un „nodul” elastic mic în profunzimea sânului sau în apropiere de mamelon.

Papiloamele multiple se formează în ducturile mici, în profunzimea glandei mamare. Ele nu provoace secreții din mameloane și pot să nu fie palpabile sau se pot simți ca mici indurații.

Papilomul singular nu se transformă în cancer, însă, la femeile cu asemenea formațiuni, în viitor, cancerul mamar este diagnosticat aproape de 2 ori mai frecvent decât la femeile fără aceste modificări.

În cazul femeilor cu papiloame multiple, probabilitatea apariției cancerului mamar în viitor este de 3 ori mai mare (sau de 7 ori mai mare, dacă în papilom sunt prezente focare de atipie).

Luând în considerare faptul că prin palpare și mamografie nu se poate diferenția cu exactitate papilomul de alte leziuni posibile, în caz de suspiciune a prezenței acestora se recomandă biopsia.

Încă nu a fost stabilită strategia optimă de tratament al papiloamelor. Dacă în papilom nu au fost depistate focare de atipie, unii specialiști recomandă monitorizarea, iar alții recomandă înlăturarea chirurgicală a papilomului.

Dacă în papilom sunt prezente focare de displazie, se recomandă înlăturarea chirurgicală a leziunii și organizarea unui program de monitorizare (mamografii regulate).

Hiperplazie ductală și lobulară a sânului

Termenul de „hiperplazie” se utilizează pentru descrierea stării organelor în care are loc o proliferare excesivă a țesuturilor (multiplicarea și creștere în volum a celulelor).

Termenul de „hiperplazie ductală” semnifică proliferarea excesivă a celulelor care căptușesc ductele glandei mamare.

Termenul de „hiperplazie lobulară” înseamnă proliferarea celulelor din structura lobulilor glandei mamare.

În unele cazuri de hiperplazie are loc nu doar proliferarea celulelor, ci și modificarea structurii acestora, ele devenind similare cu celulele canceroase. Această stare este numită „hiperplazie cu atipie”.

În câteva studii, s-a constatat că prezența hiperplaziei ductale și lobulare se asociază cu o creștere de 4 ori a riscului de diagnostic de cancer în viitor. În decursul a 25 ani după diagnosticarea hiperplaziei cu atipie, la 30% dintre femei se depistează forme localizate sau invazive de cancer mamar.

Creșterea probabilității de diagnosticare a cancerului de sân la femeile cu hiperplazie atipică poate fi explicată prin faptul că focarele de hiperplazie se pot transforma în cancer, precum și că prezența acestora sugerează o predispoziție mai mare a femeii de a avea cancer.

Ipoteza că focarele de hiperplazie se pot transforma în cancer este susținută de observația că focarele de cancer sunt aproape de 2 ori mai frecvent depistate în sânul în care a fost detectată anterior hiperplazia (chiar și dacă aceasta a fost îndepărtată chirurgical).

Ipoteza că femeile cu asemenea modificări sunt mai predispuse să se îmbolnăvească de cancer este susținută de observația că riscul acestor femei de a avea focare de cancer în ambii sâni se menține pentru o perioadă îndelungată de timp.

Rezultatele biopsiei pot indica prezența carcinomului lobular in situ. Această stare este similară cu hiperplazia lobulară, dar se caracterizează printr-un risc mai mare de diagnosticare a cancerului de sân în viitor (riscul se mărește în medie de 8–10 ori).

Încă nu au fost elaborate strategii general acceptate de tratament al hiperplaziei ductale sau lobulare. Având în vedere riscul înalt de diagnosticare a cancerului în viitor, pe baza unor date limitate, pot fi propuse următoarele opțiuni:

  • Înlăturarea unei porțiuni mai mare de țesuturi ale glandei mamare în locul unde a fost identificat un focar de hiperplazie atipică. În țesuturile sânilor multor femei cu hiperplazie atipică deja sunt prezente focare de cancer. Înlăturarea unei porțiuni mai mari de țesut permite detectarea cancerului la 15–30% dintre femeile la care acesta nu a fost observat la biopsie.
  • Inițierea programului de monitorizare regulată, care constă în efectuarea anuală a mamografiei și/sau efectuarea investigațiilor suplimentare (ecografia, RMN a sânilor), pentru sporirea șanselor de diagnostic precoce al cancerului;
  • Inițierea tratamentului cu tamoxifen. Eficacitatea tratamentului cu tamoxifen la femeile cu hiperplazie atipică a fost dovedită în cadrul mai multor studii. Analiza rezultatelor unui șir cercetări a arătat că, într-un grup de peste 2000 de femei cu hiperplazie atipică, tratamentul cu tamoxifen s-a asociat cu reducerea probabilității de diagnostic al cancerului de sân cu 41–79%.
  • Înlăturarea chirurgicală a glandelor mamare. În multe cazuri, modificările specifice hiperplaziei cu atipii sunt dispersate în țesuturile ambilor sâni, astfel încât înlăturarea lor locală nu este posibilă. Actualmente, datorită opțiunii de a face tratament medicamentos (de regulă, cu tamoxifen), femeilor cu hiperplazie cu atipii rareori li se indică mastectomia (înlăturarea chirurgicală a glandelor mamare).

Recomandări mai detaliate în privința posibilităților de tratament preventiv sunt prezentate mai jos.

Carcinomul ductal in situ

Carcinomul ductal in situ (Ductal carcinoma in situ, DCIS) este un grup de stări caracterizate prin apariția unor focare de țesuturi modificate în ductele și în țesuturile glandulare ale glandei mamare, considerate drept o varietate a cancerului mamar. Spre deosebire de formele agresive de cancer, carcinomul ductal in situ practic nu formează metastaze.

Probabilitatea faptului că, fără tratament, carcinoamele ductale in situ progresează în forme agresive de cancer este puțin studiată. Se știe că la majoritatea femeilor aceste formațiuni nu se transformă în tumori cu creștere rapidă. Apariția metastazelor și decesul femeilor din cauza carcinomului in situ se înregistrează în mai puțin de 1% dintre cazuri. Însă, în prezent, încă nu sunt cunoscuți markeri sau alte semne cu ajutorul cărora s-ar fi putut stabili la care femei această formațiune se va transforma într-o tumoare agresivă, și la care — nu. Clasificarea carcinoamelor ductale in situ conform gradului de displazie (scăzut, mediu și înalt) încă nu este foarte exactă și nu are o valoare clinică clară.

La femeile cu carcinom ductal in situ, în mod independent, pot fi prezente concomitent și forme agresive de cancer. În câteva cercetări, focare agresive de cancer au fost depistate la 8–34% dintre femeile la care la biopsie a fost diagnosticat doar carcinomul ductal in situ.

În general, la femeile la care a fost detectat carcinomul ductal in situ formele invazive de cancer de sân sunt diagnosticate de 8–11 ori mai frecvent decât în populația generală.

Într-un studiu la care au participat 10 000 de femei cu carcinom ductal in situ, care au făcut tratament (îndepărtarea parțială sau totală a glandei mamare afectate), în decurs de 15 ani de supraveghere, formele agresive de cancer au fost diagnosticate la 5,8% dintre femei.

Analiza rezultatelor a patru cercetări a arătat că efectuarea radioterapiei după înlăturarea carcinomului ductal in situ se asociază cu reducerea riscului de dezvoltare repetată a tumorii cu 50%, însă, în general, nu afectează indicii de mortalitate din cauza cancerului mamar.

Din cauza imposibilității de a determina caracterul bolii, tuturor femeilor cu carcinom ductal in situ, de regulă, li se propune tratament:

  • Dacă este vorba de o formațiune cu dimensiuni mici, se poate recomanda înlăturarea unei porțiuni a sânului.
  • Dacă formațiunea este mare, de regulă, se recomandă înlăturarea întregului sân.

Pe lângă tratament chirurgical adesea se face și radioterapie.

Rata de supraviețuire în decursul a 20 ani după tratamentul carcinomului ductal in situ este foarte înaltă (circa 97%). Nu se știe în ce măsură acest lucru este asociat cu caracterul inofensiv al bolii, și în ce măsură — cu eficacitatea tratamentului.

***

În ultimele două capitole sunt prezentate date cu privire la posibilitățile de diagnostic și tratament preventiv disponibile în cazul femeilor cu predispoziție genetică sporită față de cancer mamar.

Ce se știe despre beneficiile, limitele și posibilele daune ale consilierii genetice, ale analizei de detectare a mutațiilor în genele BRCA și ale tratamentului cu scop profilactic în cazul femeilor cu risc crescut de cancer mamar?

Informațiile prezentate în acest capitol sunt prevăzute pentru femeile la care, în baza chestionarelor (vedeți capitolul Chestionarele pentru estimarea raționalității consilierii genetice), se poate presupune o predispoziție crescută la cancer de sân.

În continuare vom prezenta răspunsuri la următoarele întrebări:

  1. Care pot fi beneficiile, daunele și limitele consultației genetice și ale testului de identificare a mutațiilor în genele BRCA1/BRCA2?
  2. Ce instrumente suplimentare poate utiliza o femeie cu medicul ei pentru estimarea riscului de apariție a maladiei și pentru planificarea strategiei de protecție?
  3. Ce opțiuni de tratament profilactic le pot fi oferite femeilor cu un risc crescut de cancer mamar și care sunt cele mai importante beneficii și neajunsuri ale acestora?

Consiliere genetică

(1)Apariția cancerului de sân (sau a unei alte forme de cancer) poate fi prima manifestare a unei mutații genetice semnificative.

După cum am menționat anterior, femeile cu anumite variații în genele BRCA1 pot avea un risc foarte înalt de dezvoltare a cancerului mamar și ovarian. În plus, se presupune că ele pot avea un risc mai înalt de cancer colorectal.

Anumite variații ale genei BRCA2 sunt asociate cu un risc crescut de dezvoltare a cancerului de sân la bărbați, a cancerului de prostată, a cancerului de pancreas, și a limfomului.

Pe lângă mutațiile în genele BRCA, există un grup de alte dereglări genetice care, la fel, sunt însoțite de creșterea riscului de apariție a maladiilor oncologice, inclusiv a cancerului mamar.

Consilierea genetică le oferă pacientelor posibilitatea de a-și estima mai precis riscul, însă nu permite stabilirea cu exactitate a faptului dacă persoana respectivă se va îmbolnăvi de cancer sau nu.

Pentru unele femei (și rudele lor) consultația genetică este valoroasă prin aceea că le ajută să-și ajusteze planul grijii de sine.

(2) În timpul ședinței de consiliere genetică se întocmește o schemă detaliată de transmitere a semnelor ereditare. Acest lucru permite diferențierea cazurilor sporadice de boală — adică, a cazurilor care nu au un caracter ereditar evident — de cazurile ereditare.

(3) În timpul consultației genetice, folosind instrumente statistice speciale, medicul împreună cu pacienta pot calcula câțiva indicatori cu valoare predictivă:

  • probabilitatea prezenței modificărilor în genele BRCA;
  • probabilitatea faptului că, în următorii 5–10 ani, femeia va fi diagnosticată cu cancer de sân.

Câteva exemple de astfel de instrumente statistice, care permit efectuarea calculelor respective, pot fi accesate la următoarele adrese:

  1.  The Breast Cancer Risk Assessment Tool
  2. Breast Cancer Surveillance Consortium Risk Calculator
  3. B-RST™ Genetics Referral Screening Tool
  4. Breast and Ovarian Analysis of Disease Incidence and Carrier Estimation Algorithm (BOADICEA)
  5.  BRCAPRO
  6.  IBIS Risk Assessment Tool

Aceste instrumente au fost alcătuite în baza rezultatelor analizei statistice a anamnezei medicale a sute de mii de femei care au fost tratate și supravegheate în centre mamologice din întreaga lume. Fiecare dintre ele permite estimarea destul de exactă a riscului, cu condiția că cazul specific analizat corespunde cu modelul studiului pe baza căruia a fost elaborat instrumentul în cauză.

Unor femei informațiile obținute cu ajutorul acestor instrumente le permit să determine raționalitatea efectuării testelor de diagnostic al variațiilor genetice ce măresc predispoziția la cancer, precum și raționalitatea efectuării tratamentului profilactic.

Mai precis, dacă rezultatele vor indica asupra faptului că femeia, cel mai probabil, este purtătoare a unor variații importante în genele BRCA și are un risc înalt de cancer mamar în viitor, după luarea în considerare a avantajelor și neajunsurilor investigațiilor disponibile, femeia împreună cu medicul pot ajunge la concluzia că, în cazul ei, este argumentată efectuarea testului de determinare a mutațiilor în genele BRCA.

Dacă mutațiile vor fi identificate, atunci, după compararea probabilității de apariție a bolii în viitor cu posibilele riscuri asociate cu tratamentul, unele femei pot trage concluzia că pentru ele poate fi argumentată efectuarea tratamentului preventiv.

Testele pentru determinarea unui șir de variații în genele BRCA1 și BRCA2

(1) Testele pentru identificarea mutațiilor importante în genele BRCA1 și BRCA2 se caracterizează prin sensibilitate și specificitate înaltă.

Potrivit datelor unei cercetări, sensibilitatea acestora este de aproximativ 88%. Asta înseamnă că analizele pot detecta variații semnificative în genele BRCA1 la 88 din 100 de femei care au aceste modificări.

Specificitatea înaltă înseamnă că la femeile fără aceste mutații rezultatul testului este aproape întotdeauna negativ. Rezultatul negativ al analizei nu confirmă cu certitudine faptul că femeia nu are variații în genele BRCA1/ BRCA2. Această concluzie poate fi făcută doar dacă variațiile respective vor lipsi și la rudele apropiate ale femeii.

(2) Femeile care analizează opțiunea de efectuarea a testului de diagnostic al mutațiilor în genele BRCAtrebuie să țină cont de următoarele detalii:

  • Pe lângă mutațiile în genele BRCA, există un grup de alte variații genetice care, la fel, pot crește riscul de apariție a cancerului mamar. Unele dintre aceste variații includ modificări în genele PALB2 și TP53 (caracteristice sindromului Li-Fraumeni), modificări în gena PTEN (sindromul Cowden), precum și modificări în genele CDH1STK11, CHEK2, BRIP1, RAD51, ATM și altele. Unii cercetători cred că pot exista o mulțime de alte variații genetice încă nedescoperite care, de asemenea, influențează riscul de cancer mamar. Existența multiplelor mutații genetice diferite susține ipoteza că „cancerul de sân” reprezintă nu o singură maladie, ci este un grup de maladii diferite între ele, cu mecanisme diferite de dezvoltare și cu „comportament” diferit.
  • Dacă rezultatul analizei pentru determinarea mutațiilor în genele BRCA este negativ, dar femeia are rude apropiate care s-au îmbolnăvit de cancer de sân sau cancer ovarian, riscul ei de a avea cancer mamar oricum poate fi mărit, din cauza modificărilor în alte gene. Mai puțin de 25% dintre toate cazurile de cancer familial sunt asociate cu variații în genele BRCA. Celelalte cazuri, din câte se crede, sunt legate de alte variații genetice, mai puțin studiate și mai puțin pronunțate, diagnosticarea cărora fie încă nu este implementată în practica generală, din cauza incertitudinilor în privința utilității clinice, fie încă nu au fost elaborate teste în acest sens. Rezultatele analizei unui grup mare de cercetări au arătat că, în cazul femeilor cu o rudă apropiată (mama sau sora), care s-a îmbolnăvit de cancer mamar, probabilitatea apariției acestei maladii este de aproape 2 ori mai mare decât în cazul femeilor fără antecedente familiale. Femeile cu mai multe rude apropiate, care s-au îmbolnăvit de cancer, pot avea un risc de 4–5 ori mai mare decât cel mediu. Riscul este mărit și în situațiile când, la rude, cancerul a fost diagnosticat la o vârstă tânără, dacă concomitent s-au format multiple focare de cancer într-un sân sau focare de cancer în ambii sâni, sau dacă de cancer mamar s-a îmbolnăvit o rudă de sex masculin. În sfârșit, pacientele care analizează raționalitatea efectuării testelor genetice trebuie să știe că cancerul mamar poate să se dezvolte și la femei în familia cărora nu au fost înregistrate cazuri de cancer. De fapt, majoritatea cazurilor de cancer de sân (90–95%) apar la femei fără antecedente familiale de această maladie și fără mutații în genele BRCA.
  • Variațiile în genele BRCA au penetranță incompletă. Asta înseamnă că boala — cancerul de sân sau ovarian — nu se dezvoltă la toate femeile care sunt purtătoare ale acestor variații. Rezultatul pozitiv al analizei indică cu precizie înaltă doar faptul că femeia are o mutație în una sau în ambele gene BRCA.Într-un grup mare de femei, rezultatul pozitiv destul de exact prezice numărul total de cazuri de cancer care vor fi diagnosticate în viitor. Însă, pentru fiecare femeie cu rezultat pozitiv în parte nu se poate prezice exact dacă aceasta se va îmbolnăvi vreodată și dacă da, atunci la ce vârstă și ce formă de boală va avea (agresivă sau neagresivă).

Astfel, un rezultat pozitiv al analizei permite doar o apreciere aproximativă a raționalității tratamentului.

După familiarizarea cu avantajele și dezavantajele opțiunilor actuale de tratament preventiv și/sau monitorizare, unele femei cu rezultat pozitiv al testului de detectare a mutațiilor în genele BRCA, care au acces la servicii mamologice/ ginecologice calitative, pot decide că un astfel de tratament sau un program de supraveghere poate prezenta pentru ele valoare.

Înainte de efectuarea testului, femeile trebuie să ia în considerare și faptul că rezultatele pozitive pot avea un impact negativ asupra costului asigurării medicale private și asupra șanselor de angajare în câmpul muncii, deoarece, în multe țări, discriminarea în baza rezultatelor testelor genetice încă poate fi slab reglementată.

Posibilitățile de supraveghere și/sau tratament cu scop preventiv, care le pot fi oferite femeilor cu risc crescut de cancer mamar, legat de mutații în genele BRCA1/ BRCA2 și/sau de antecedente familiale.

(1) Obținând rezultatele analizei pentru determinarea variațiilor importante în genele BRCA, femeia împreună cu medicul ei pot recalcula riscul diagnosticării cancerului de sân în cazul ei în următorii 5–10 ani. Câteva exemple de astfel de instrumente statistice, care permit estimarea riscului respectiv, au fost prezentate mai sus.

Prognoza alcătuită luând în considerare statutul BRCA este mai exactă decât prognoza constituită fără a se ține cont de acest parametru, însă, și în acest caz, exactitatea estimării este, în cel mai bun caz, moderată.

Actualmente, în cazurile în care rezultatele estimării sugerează un risc semnificativ crescut de cancer de sân în următorii câțiva ani sunt disponibile câteva opțiuni de monitorizare și/sau tratament.

Aplicarea acestor măsuri în cazul femeilor care nu au antecedente familiale de cancer mamar și care nu au alte motive pentru a presupune o probabilitate crescută de dezvoltare a bolii se consideră nejustificată, în legătură cu riscurile înalte asociate.

Înainte de a lua o decizie cu privire la inițierea programului de supraveghere/ tratament, femeia trebuie să discute cu medicul toate avantajele și dezavantajele cunoscute ale serviciilor medicale care îi sunt propuse. Informații mai detaliate în această privință sunt prezentate în continuare.

Supraveghere cu scop preventiv

Opțiunile de diagnostic preventiv ce stau la dispoziția femeilor care se presupune că au un risc înalt de cancer de sân includ:

  1. Femeile pot începe efectuarea mamografiilor preventive la o vârstă mai tânără, începând cu 30–35 de ani, și să facă aceste investigații mai frecvent — 1 dată în 1–2 ani.
  2. Pe lângă efectuarea mamografiei sau în locul acesteia, femeilor le poate fi propusă opțiunea de a face rezonanța magnetică nucleară a sânilor (RMN).

Scopul acestor investigații constă în încercarea de diagnosticare mai precoce a cancerului de sân (în cazul în care maladia va începe să se dezvolte).

Pentru că nu sunt suficiente date științifice în acest sens, în prezent, nu există algoritmi general acceptați de efectuare a testelor diagnostice cu scop preventiv în cazurile respective. Din acest motiv, în diverse centre medicale femeilor le pot fi oferite programe diferite de investigații.

Analizând opțiunea de efectuare a unui program mai intensiv de diagnostic preventiv, femeile trebuie să ia în considerare următoarele date:

  • Efectuarea testelor preventive, într-adevăr, permite detectarea mai frecventă a cancerului la un stadiu precoce, însă, în prezent, încă nu s-a dovedit cu siguranță că în cazul femeilor cu variații importante în genele BRCA inițierea mai devreme a investigațiilor cu scop profilactic și un program mai intensiv de diagnostic reduce mortalitatea din cauza cancerului de sân. Parțial, aceasta se poate explica prin faptul că întrebarea dată a fost puțin studiată. O altă explicație posibilă este că dacă și există un efect pozitiv, acesta este mic.
  • Investigațiile preventive cu scop de diagnostic precoce al cancerului de sân au un șir de neajunsuri esențiale. Aceste investigații pot avea rezultate fals pozitive și fals negative.
    În caz de rezultat fals negativ, maladia nu este detectată, deși este prezentă, iar în caz de rezultat fals pozitiv — cancerul este diagnosticat, pe când, în realitate, acesta lipsește.
    Încă un dezavantaj al testelor preventive este riscul de supradiagnostic, adică detectarea formelor neagresive de tumoare, care niciodată nu i-ar fi cauzat femeii probleme, dar în legătură cu care aceasta este nevoită să facă tratament.
    Potrivit rezultatelor mai multor studii, comparativ cu femeile fără risc crescut, în cazul femeilor cu mutații în genele BRCA și a celor cu antecedente familiale de cancer mamar, testele preventive mai frecvent au rezultate fals negative (12 cazuri în rândul femeilor cu risc mărit, față de 1 caz în rândul femeilor fără risc mărit) sau rezultate fals pozitive (14-15% în rândul femeilor cu risc crescut, față de 5–11% în rândul femeilor cu risc mediu).

Tratamentul preventiv cu tamoxifen sau raloxifen

Femeilor cu un risc presupus crescut de dezvoltare a cancerului mamar — peste 3% în următorii 10 ani — le pot fi oferite următoarele opțiuni de investigații preventive:

  • tratamentul preventiv cu tamoxifen, raloxifen, contraceptive combinate și alte medicamente care blochează acțiunea stimulantă a progesteronului asupra glandelor mamare;
  • înlăturarea chirurgicală cu scop profilactic a glandelor mamare și/sau a ovarelor.

Pentru a lua o decizie argumentată cu privire la acceptarea sau refuzul tratamentului medicamentos cu scop preventiv, femeile trebuie să discute cu medicul despre posibilele beneficii și riscuri ale unui asemenea tratament și să aprecieze informațiile respective din perspectiva valorilor personale (vedeți Principii de luare a deciziilor medicale pentru pacienți și familiile lor):

  • Se știe că, în cazul femeilor cu mutații în genele BRCA1/BRCA2, care s-au îmbolnăvit de cancer de sân și cărora le-a fost îndepărtat chirurgical sânul afectat, administrarea tamoxifenului reduce în mod semnificativ probabilitatea dezvoltării cancerului mamar în celălalt sân.
  • S-a stabilit că, la femeile cu risc crescut de cancer mamar, administrarea tamoxifenului sau a raloxifenului timp de 5 ani reduce probabilitatea de dezvoltare a anumitor forme agresive ale acestei maladii.
    Într-un grup de femei care au administrat placebo timp de 5 ani, cancerul de sân a fost diagnosticat la 3,3% (la 33 femei din 1000). Pentru fiecare grup a câte 1000 de femei care au administrat tamoxifen au fost diagnosticate cu 16 cazuri de cancer mai puține. Timp de 5 ani maladia a fost diagnosticată la 1,7% dintre femei (la 17 din 1000).
    Reducerea riscului a fost mai pronunțată la femeile cu 3 sau mai multe rude care s-au îmbolnăvit de cancer, precum și la femeile la care anterior a fost detectat carcinomul lobular in situ sau hiperplazia atipică a glandelor mamare.
  • În alte studii s-a constatat că efectul protector al tamoxifenului se menține încă cel puțin timp de 3–5 ani după întreruperea tratamentului.
  • Nici tamoxifenul, nici raloxifenul su reduc probabilitatea de dezvoltare a cancerului mamar ER-negativ — una dintre cele mai agresive forme de boală.
  • Nici taxomifenul, nici raloxifenul nu reduc probabilitatea de dezvoltare a formelor neagresive de cancer mamar sau mortalitatea din cauza acestei maladii. Într-un studiu, mortalitatea de cancer de sân a fost aceeași în rândul femeilor care au administrat placebo și printre femeile care au administrat tamoxifen timp de 5 ani, constituind 0,09% (0,9 femei din 1000).
  • Tamoxifenul nu reduce, dar nici nu crește rata mortalității din alte cauze. Într-un studiu, mortalitatea de orice cauză a fost aceeași în rândul femeilor care au administrat placebo și printre femeile care au administrat tamoxifen timp de 5 ani, constituind 1,2% (12 femei din 1000).

Date generale în privința raportului dintre beneficiile și riscurile tratamentului preventiv cu tamoxifen și raloxifen

Rezultatele clinicecomparația tamoxifenului cu ramoxifenulcomparația tamoxifenului cu placebocomparația raloxifenului cu placebo
posibilele beneficii ale tratamentului
diagnosticul formei ER+ a cancerului de sâncu 5 cazuri din 1000 mai puține în grupul care a administrat tamoxifencu 7–16 cazuri din 1000 mai puține în grupul care a administrat tamoxifencu 9 cazuri din 1000 mai puține în grupul care a administrat raloxifen
diagnosticul unei forme presupus neagresive a cancerului de sânnu s-au observat diferențenu s-au observat diferențenu s-au observat diferențe
mortalitatea generalănu s-au observat diferențenu s-au observat diferențenu s-au observat diferențe
riscul de fracturi vertebralenu s-au observat diferențenu s-au observat diferențecu 7 cazuri din 1000 mai puține în grupul care a administrat raloxifen
fracturi în alte regiuni ale corpuluinu se știecu 3 cazuri din 1000 mai puține în grupul care a administrat tamoxifennu s-au observat diferențe
posibilele daune asociate cu tratamentul (cu durata de 5 ani)
tromboembolism venoscu 4 cazuri din 1000 mai puține în grupul care a administrat tamoxifencu 4–5 cazuri din 1000 mai multe în grupul care a administrat tamoxifen5 din 1000 de femei care au administrat placebo, comparativ cu 10 din 1000 de femei care au administrat tamoxifencu 7 cazuri din 1000 mai multe în grupul care a administrat raloxifen
infarct miocardicnu s-au observat diferențenu s-au observat diferențenu s-au observat diferențe
accident vascular cerebralnu s-au observat diferențenu s-au observat diferențenu s-au observat diferențe
cancer uterin (cancer endometrial)cu 5 cazuri din 1000 mai multe în grupul care a administrat tamoxifencu 4–6 cazuri din 1000 mai multe în grupul care a administrat tamoxifen 5 cazuri din 1000 de femei care au administrat placebo, comparativ cu 11 cazuri din 1000 de femei care au administrat tamoxifennu s-au observat diferențe
cataracta (opacifierea cristalinului)cu 8 cazuri din 1000 mai multe în grupul care a administrat tamoxifen 15 femei din 1000 care au administrat placebo au avut nevoie de intervenție chirurgicală pentru tratamentul cataractei, comparativ cu 23 de femei din 1000 de femei care au administrat tamoxifennu s-au observat diferențe
Cele mai frecvente efecte adverse asociate cu administrarea tamoxifenului/ raloxifenului includ bufeuri de căldură, senzație de uscăciune vaginală, dureri în timpul contactului sexual, urinări frecvente, crampe musculare în picioare, adăugare în greutate. Într-un studiu în care s-au cercetat efectele tamoxifenului, aceste efecte secundare au fost înregistrate cu următoarea frecvență:

Bufeuri de căldură: cu 120 cazuri din 1000 mai multe în grupul care a administrat tamoxifen. În grupul femeilor care au administrat placebo, acest efect a fost remarcat de 680 de femei din 1000; în grupul femeilor care au administrat tamoxifen, 800 din 1000 de femei au raportat bufeuri de căldură.

Senzație de uscăciune și iritație vaginală: cu 200 cazuri din 1000 mai multe în grupul care a administrat tamoxifen. În grupul femeilor care au administrat placebo, acest efect a fost observat de 350 de femei din 1000; în grupul femeilor care au administrat tamoxifen, 550 din 1000 de femei s-au confruntat cu aceste simptome.

Datele prezentate anterior reflectă doar o mică parte din informațiile pe care femeia și medicul ei trebuie să le ia în considerare în procesul de luare a deciziei cu privire la raționalitatea efectuării tratamentului cu tamoxifen sau raloxifen.

Decizia finală poate fi formulată doar după luarea în considerare a unui șir de factori, precum:

  • vârsta femeii: beneficiile tratamentului se reduc odată cu vârsta;
  • starea generală de sănătate a pacientei: nici tamoxifen, nici raloxifen nu trebuie utilizate de către femeile cu predispoziție mărită la tromboza venoasă profundă sau la alte afecțiuni cardiovasculare;
  • faptul dacă femeia a făcut anterior histerectomie: posibilele daune ale tratamentului sunt mai mici în cazul femeilor care nu au uter, deoarece este exclus riscul crescut de cancer uterin sub acțiunea tamoxifenului;
  • riscul estimat de dezvoltare a cancerului mamar;
  • medicamentul administrarea căruia se intenționează: raloxifenul poate fi ceva mai puțin eficace în sensul reducerii probabilității de dezvoltare a cancerului mamar, însă administrarea acestuia nu este asociată cu creșterea riscului de cancer endometrial;
  • și altele.

În acest articol nu vor fi incluse informații detaliate cu privire la raționalitatea tratamentului preventiv. Femeilor care au nevoie de mai multe detalii în acest sens le recomandăm să vadă documentele incluse în lista Surselor (în limba engleză) și să discute aceste detalii cu medicul:

Administrarea preventivă a contraceptivelor combinate cu scop de reducere a riscului de cancer ovarian

Se știe că, în cazul femeilor care sunt purtătoare ale variațiilor importante în genele BRCA1 și BRCA2, administrarea contraceptivelor combinate înainte de menopauză reduce în mod semnificativ probabilitatea dezvoltării cancerului ovarian, fără o creștere concomitentă a riscului de cancer mamar.

Informații detaliate cu privire la administrarea în siguranță a acestor preparate sunt prezentate în articolul Contraceptive combinate. Ghid pentru femei.

Înlăturarea chirurgicală cu scop profilactic a glandelor mamare și/sau a ovarelor

Opțiunile de tratament chirurgical cu scop profilactic, care le pot fi oferite femeilor cu un risc crescut de cancer mamar, includ:

  • înlăturarea chirurgicală cu scop profilactic a glandelor mamare cu sau fără reconstrucție cosmetică;
  • înlăturarea ovarelor și a trompelor uterine — această intervenție chirurgicală reduce atât riscul de cancer ovarian, cât și riscul de cancer mamar.

În cazul femeilor cu mutații în genele BRCA1 și BCRA2 ambele posibilități de tratament reduc în mod semnificativ riscul de diagnosticare a cancerului de sân sau de deces de această maladie în viitor. Ca și alte intervenții chirurgicale, operația de înlăturare a glandelor mamare se asociază cu un anumit risc de complicații în timpul sau după intervenția chirurgicală, însă, în general, acest risc este mic.

Vedeți sursele

.

  • Keen, J. D., & Jørgensen, K. J. (2015). Four Principles to Consider Before Advising Women on Screening Mammography. Journal of Women’s Health24(11), 867–874. http://doi.org/10.1089/jwh.2015.5220
  • Jørgensen, K. J., Kalager, M., Barratt, A., Baines, C., Zahl, P. H., Brodersen, J., & Harris, R. P. (2017). Overview of guidelines on breast screening: Why recommendations differ and what to do about it. Breast31, 261–269. http://doi.org/10.1016/j.breast.2016.08.002
  • Gøtzsche, P. C., & Nielsen, M. (2013). Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst.Rev, (1469–493X (Electronic)), CD001877. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001877.pub5/full
  • Siu, A. L. (2016). Screening for breast cancer: U.S. Preventive services task force recommendation statement. Annals of Internal Medicine164(4), 279–296. http://doi.org/10.7326/M15-2886
  • Gotzsche, P. C. (2011). Time to stop mammography screening? Canadian Medical Association Journal, 183(17), 1957-1958. doi:10.1503/cmaj.111721
  • Løberg, M., Lousdal, M. L., Bretthauer, M., & Kalager, M. (2015). Benefits and harms of mammography screening. Breast Cancer Research : BCR17(1), 63. http://doi.org/10.1186/s13058-015-0525-z
  • WHO Position Paper On Mammography Screening. 2014. Geneva: World Health Organization. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/nbk269545.
  • Smith, R. A. (2003). Expert Group: Expert Group: IARC Handbooks of Cancer Prevention. Vol.7: Breast Cancer Screening. Lyon, France: IARC; 2002. 248pp. Breast Cancer Research, 5(4). doi:10.1186/bcr616
  • Moyer, V. A. (2013). Medications for Risk Reduction of Primary Breast Cancer in Women: U.S. Preventive services task force recommendation statement. Annals of Internal Medicine. doi:10.7326/0003-4819-159-10-201311190-00718
  • Moyer, V. A. (2014). Risk Assessment, Genetic Counseling, and Genetic Testing for BRCA-Related Cancer in Women: U.S. Preventive services task force recommendation statement. Annals of Internal Medicine, 160(4), 271-281. doi:10.7326/m13-2747
  • Melnikow, J., Fenton, J., Whitlock, E., Miglioretti, D., Weyrich, M., Thompson, J., & Shah, K. (2015). Adjunctive Screening for Breast Cancer in Women With Dense Breasts: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force., (126).
  • Meisel, S. F., Pashayan, N., Rahman, B., Side, L., Fraser, L., Gessler, S., … Wardle, J. (2015). Adjusting the frequency of mammography screening on the basis of genetic risk: Attitudes among women in the UK. Breast24(3), 237–241. http://doi.org/10.1016/j.breast.2015.02.001
  • de Rinaldis, E., Tutt, A., & Dontu, G. (2011). Breast Cancer. Breast Pathology47(5 Suppl), 352–359. http://doi.org/10.1016/B978-1-4377-1757-0.00028-7
  • American Cancer Society. (2015). Breast cancer facts & figures. American Cancer Society Inc., 2015–2016. http://doi.org/10.1016/B978-1-4377-1757-0.00028-7
  • Altobelli, E., & Lattanzi, A. (2014). Breast cancer in European Union: An update of screening programmes as of March 2014 (Review). International Journal of Oncology45(5), 1785–1792. http://doi.org/10.3892/ijo.2014.2632
  • Oeffinger, K. C., Fontham, E. T. H., Etzioni, R., Herzig, A., Michaelson, J. S., Shih, Y.-C. T., … Wender, R. (2015). Breast Cancer Screening for Women at Average Risk. Jama314(15), 1599. http://doi.org/10.1001/jama.2015.12783
  • Neal, L., Tortorelli, C. L., & Nassar, A. (2010). Clinician’s Guide to Imaging And Pathologic Findings in Benign Breast Disease. Mayo Clinic Proceedings85(3), 274–9. http://doi.org/10.4065/mcp.2009.0656
  • Bleyer, A., & Welch, H. G. (2012). Effect of three decades of screening mammography on breast-cancer incidence. The New England Journal of Medicine367(21), 1998–2005. http://doi.org/10.1056/NEJMoa1206809
  • Groen, E. J., Elshof, L. E., Visser, L. L., Rutgers, E. J. T., Winter-Warnars, H. A. O., Lips, E. H., & Wesseling, J. (2017). Finding the balance between over- and under-treatment of ductal carcinoma in situ (DCIS). Breast31, 274–283. http://doi.org/10.1016/j.breast.2016.09.001
  • May, U. (2013). Genetic Testing of Healthy Women for Inherited Predisposition to Breast Cancer : Few Benefits , Many Limitations, (May), 6–9.
  • Bittner, R. B. (2010). Guide to mammography reports: BI-RADS terminology. American Family Physician82(2), 114–115.
  • Public Health Agency Of Canada. (2009). Information on Mammography for Women Aged 40 and Older : A Decision Aid for Breast Cancer Screening in Canada. Retrieved from http://jnci.oxfordjournals.org/content/early/2012/04/05/jnci.djs176.full.pdf+html
  • Barratt, A., Howard, K., Irwig, L., Salkeld, G., & Houssami, N. (2005). Model of outcomes of screening mammography: information to support informed choices. Bmj330(7497), 936. http://doi.org/10.1136/bmj.38398.469479.8F
  • Evans, A., & Vinnicombe, S. (2017). Overdiagnosis in breast imaging. Breast31, 270–273. http://doi.org/10.1016/j.breast.2016.10.011
  • Gagnon, J., Lévesque, E., Borduas, F., Chiquette, J., Diorio, C., Duchesne, N., Simard, J. (2016). Recommendations on breast cancer screening and prevention in the context of implementing risk stratification: Impending changes to current policies. Current Oncology23(6), e615–e625. http://doi.org/10.3747/co.23.2961
  • Litherland, J. (2004). Screening for Prostate Cancer . Journal of the British Menopause Society10, 24–29. http://doi.org/10.1258/136218004322986744
  • Marmot, M. G., Altman, D., Cameron, D., Dewar, J., Thompson, S., & Wilcox, M. (2012). The benefits and harms of breast cancer screening: An independent review. The Independent UK Panel on Breast Cancer Screening108(11), 1–8. http://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61611-0
  • Hamashima, C., Hattori, M., Honjo, S., Kasahara, Y., Katayama, T., Nakai, M., … Suto, A. (2016). The Japanese guidelines for breast cancer screening. Japanese Journal of Clinical Oncology46(5), 482–492. http://doi.org/10.1093/jjco/hyw008
  • Sickles, EA, D’Orsi CJ, Bassett LW, et al. ACR BI-RADS® Mammography. In: ACR BI-RADS® Atlas, Breast Imaging Reporting and Data System. Reston, VA, American College of Radiology; 2013.
  • Rosolowich, V., Lea, R. H., Levesque, P., Weisberg, F., Graham, J., McLeod, L., & Rososlowich, V. (2006). Breast Self-Examination. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 28(8), 728-730. doi:10.1016/s1701-2163(16)32223-x
  • Hartmann, L. C., Radisky, D. C., Frost, M. H., Santen, R. J., Vierkant, R. A., Benetti, L. L., Degnim, A. C. (2014). Understanding the Premalignant Potential of Atypical Hyperplasia through Its Natural History: A Longitudinal Cohort Study. Cancer Prevention Research, 7(2), 211-217. doi:10.1158/1940-6207.capr-13-0222
  • Hartmann, L. C., Degnim, A. C., Santen, R. J., Dupont, W. D., & Ghosh, K. (2015). Atypical Hyperplasia of the Breast — Risk Assessment and Management Options. New England Journal of Medicine, 372(1), 78-89. doi:10.1056/nejmsr1407164
  • PDQ® Cancer Genetics Editorial Board. PDQ Genetics of Breast and Gynecologic Cancers. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Updated July 25, 2017. Available at: https://www.cancer.gov/types/breast/hp/breast-ovarian-genetics-pdq. [PMID: 26389210]PDQ®
  • Screening and Prevention Editorial Board. PDQ Breast Cancer Screening. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Updated June 19, 2017. Available at: https://www.cancer.gov/types/breast/hp/breast-screening-pdq. [PMID: 26389344]PDQ®
  • Screening and Prevention Editorial Board. PDQ Breast Cancer Prevention. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Updated July 28, 2017. Available at: https://www.cancer.gov/types/breast/hp/breast-prevention-pdq. [PMID: 26389323]
  • WHO | Breast cancer: prevention and control. Retrieved from http://www.who.int/cancer/detection/breastcancer/en/
  • Breast Cancer Guidelines: Breast Cancer Screening, Pharmacologic Interventions for Breast Cancer Risk Reduction, Lymph Node Biopsy and Dissection. (2017, June 26). Retrieved from http://emedicine.medscape.com/article/2247407
  • CDC – What Can I Do to Reduce My Risk of Breast Cancer? (2016, April 14). Retrieved from https://www.cdc.gov/cancer/breast/basic_info/prevention.htm


Obiectivul principal al organizației noastre în prezent este elaborarea Ghidului Consumatorului Inteligent de Informații și Servicii Medicale. O sursă de informație medicală de generație nouă, axată pe prezentarea datelor detaliate, transparente, echidistante și cu valoare practică înaltă cu privire la beneficiile, daunele și limitele serviciilor medicale disponibile în prezent.
Scopul nostru este:

să-i ajutăm pe pacienți și medici să ia decizii medicale argumentate și chibzuite

să-i ajutăm pe pacienți și medici să construiască între ei relații eficiente și moral justificate: colaborare bazată pe înțelegerea din ambele părți a rolurilor unice pe care îl joacă fiecare și pe împărțirea justă a resposabilității, cel mai important scop al colaborării fiind formularea și atingerea obiectivelor medicale ale pacientului.

Ghidul Consumatorului Inteligent de Informaţii şi Servicii Medicale este alcătuit din 3 părți:

PARTEA I: LUAREA DECIZIILOR MEDICALE
ALĂTURAȚI-VĂ GRUPULUI NOSTRU PE FACEBOOK ȘI ABONAȚI-VĂ LA NOUTĂȚI PE EMAIL
Vă invităm să vă alăturați consumatorilor inteligenți de informații și servicii medicale pe rețele sociale

Abonați-vă la noutăți, ca să primiți un email o dată în câteva luni prin care să aflați despre publicarea materialelor noi și despre actualizări importante introduse pe măsura procesării de noi date.