Ghid argumentat științific pentru bărbați

Opțiunile de protecție împotriva cancerului de prostată

DESPRE ACEST ARTICOL

Data actualizării:

Volum: 75 paginiPagini convenționale, cu un volum aproximativ egal cu cel al unei pagini de carte.

CUM A FOST SCRIS ACEST ARTICOL?

Acest articol a fost scris în conformitate cu viziunea noastră despre rolul pe care informația obiectivă îl poate avea în luarea deciziilor medicale personale. Aflați mai multe despre procesul de scriere a articolelor și despre autori.

Textul articolului nu conține publicitate ascunsă. Vedeți Dezvăluirea informațiilor financiare.

APRECIEREA CITITORILOR

(Instrument nou) Indicați cât de mulțumit(ă) sunteți de faptul că ați găsit acest articol și/sau scrieți o recenzie

Încă nu sunt voturi.
Se încarcă...

Noi suntem in conformitate cu standardul HONcode privind informatia de sanatate de incredere. Verificati aici. Noi suntem in conformitate cu standardul HONcode privind informatia de sanatate de incredere:
Verificati aici.

Cuprins:

Ghidul Consumatorului Inteligent de Informaţii şi Servicii Medicale constă din 3 părți:

PARTEA I: LUAREA DECIZIILOR MEDICALE
PARTEA II: PLANUL GRIJII DE SINE, ARGUMENTAT ȘTIINȚIFIC
PARTEA III: REZOLVAREA PROBLEMELOR MEDICALE PARTICULARE

Introducere

(1) În prezent, diferite forme ale cancerului de prostată sunt cele mai răspândite tipuri de maladii oncologice diagnosticate la bărbații care trăiesc în țările Europei, Americii de Nord și în multe alte țări din lume.

Potrivit Agenției Internaționale pentru Cercetare în Domeniul Cancerului (IARC, International Agency for Research on Cancer), în anul 2012, în Europa, diverse forme de cancer de prostată au constituit aproximativ 20% dintre toate cazurile de boli oncologice diagnosticate în rândul bărbaților și 9,5% dintre toate cazurile de deces de afecțiuni oncologice printre bărbați.

Incidența cancerului la bărbați

Vedeți datele pe site-ul IARC

Vedeți, de asemenea, Tendința incidenței cancerului de prostată.

Mortalitatea din cauza maladiilor oncologice în rândul bărbaților

Vedeți datele pe site-ul IARC

Vedeți, de asemenea, Tendința mortalității din cauza cancerului de prostată.

(2) Probabilitatea diagnosticării cancerului de prostată la bărbați în decursul întregii vieți constituie aproximativ 13–15%. Asta înseamnă că, în diferite momente ale vieții, modificări caracteristice cancerului de prostată sunt detectate la 130–150 de bărbați din 1000 (la 1 din 6 bărbați).

Totodată, modificări microscopice care ar putea fi clasificate drept „cancer” sunt prezente în țesuturile prostatei unui număr mult mai mare de bărbați.

În câteva cercetări, în care s-au analizat țesuturile prostatei la bărbații decedați din alte cauze, focare microscopice de cancer au fost depistate:

  • La 5% dintre bărbații în vârstă de 30 de ani sau mai tineri;
  • La peste 15–20% dintre bărbații cu vârste cuprinse între 40 și 59 de ani;
  • La peste 59–70% dintre bărbații mai în vârstă de 70 de ani.

(3) Dintre toți bărbații la care este diagnosticat cancerul de prostată sau la care sunt prezente modificări microscopice caracteristice acestei maladii, nemijlocit din cauza cancerului de prostată decedează doar un număr relativ mic de pacienți.

La majoritatea bărbaților, focarele microscopice de cancer de prostată cresc foarte lent, nu provoacă simptome și nu afectează calitatea sau durata vieții.

În ciuda faptului că multe dintre cazurile de cancer de prostată nu sunt diagnosticate (peste 30–70%, în funcție de vârstă), din 1000 de bărbați, în decursul întregii vieți, de această afecțiune decedează aproximativ 25–40 de bărbați (adică nu mai mult de 2,5–4%).

(4) Pe parcursul vieții, probabilitatea diagnosticării cancerului de prostată și riscul de deces de această boală au distribuție inegală.

Vârsta medie de diagnosticare a bolii este de 66 de ani. Vârsta medie de deces din cauza cancerului de prostată este de 80 de ani.

Peste 2/3 dintre pacienții care decedează din cauza cancerului de prostată sunt bărbați mai în vârstă de 75 de ani (ceilalți sunt mai tineri). Cazuri de deces din cauza cancerului de prostată la o vârstă mai tânără de 50 de ani se înregistrează foarte rar.

(5) În contextul existenței altor afecțiuni, care, la fel, pot reduce durata vieții, cancerul de prostată este poziționat în felul următor:

Din 1000 de bărbați fumători în vârstă de 50 de ani*, în următorii 10 ani, din diferite cauze, vor deceda aproximativ 150 de bărbați. Din aceștia:

  • 2 bărbați vor deceda de cancer colorectal;
  • 1 — de cancer de prostată;
  • 30 — de cancer pulmonar;
  • 35 — de boli cardiovasculare;
  • 4 — în urma accidentelor.

*În cazul persoanelor nefumătoare, riscul de deces din cauza cancerului pulmonar și al maladiilor cardiovasculare este semnificativ mai mic.

Luând în considerare prevalența ridicată a bolii, începând cu anii 80–90 ai secolului trecut și până în anul 2008, mulți medici și multe organizații medicale din întreaga lume le-au recomandat în mod unanim tuturor bărbaților mai în vârstă de 50 de ani — și fără simptome care ar putea indica prezența cancerului de prostată — să efectueze periodic testul pentru determinarea nivelului de antigen specific prostatic (PSA).

Scopul efectuării preventive a testului PSA constă în identificarea bărbaților care ar putea avea forme agresive ale acestei maladii și care ar putea obține beneficii de la inițierea mai precoce a tratamentului.

Investigațiile profilactice orientate spre detectarea formelor precoce de boală la pacienții fără simptome sunt numite screening.

În ciuda convingerii răspândite că diagnosticul precoce este „întotdeauna util”, pe măsura acumulării datelor științifice, a devenit clar că screeningul cu PSA poate aduce nu doar beneficii, ci și daune semnificative.

Cea mai mare daună posibilă a acestui test este supradiagnosticul, adică detectarea formelor de cancer de prostată neagresive, cu creștere lentă. Bărbații cu asemenea modificări nu pot obține niciun beneficiu de la tratament, însă pot suferi semnificativ de efectele secundare ale tratamentului.

După publicarea rezultatelor a două studii randomizate mari în care s-a cercetat eficacitatea screeningului cu PSA, multe organizații care se ocupă de analiza datelor științifice și lupta cu cancerul de prostată și-au schimbat poziția cu privire la raționalitatea efectuării acestui test.

În prezent, specialiștilor care consultă bărbații în legătură cu investigațiile preventive cu scop de protecție împotriva cancerului de prostată li se recomandă să nu-i îndemne și să nu-i convingă pe clienții lor să efectueze aceste teste diagnostice și, cu atât mai mult, să nu facă testele respective fără a întreba în prealabil părerea pacienților. Specialiștilor li se cere să le prezinte clienților într-o formă clară informațiile cu privire la posibilele beneficii și daune ale screeningului cu PSA, în baza cărora bărbații ar putea lua o decizie personală argumentată (vedeți Principii de luare a deciziilor medicale pentru pacienți și familiile lor).

Ca și în cazul altor probleme medicale, în sfera protecției împotriva cancerului de prostată nu există soluții universale, care s-ar potrivi la fel de bine tuturor oamenilor. Este foarte posibil că, după familiarizarea cu datele referitoare la beneficiile și daunele screeningului cu PSA, unii bărbați vor decide că efectuarea acestui test este justificată, însă este la fel de posibil că, în baza acelorași date, mulți bărbați vor refuza efectuarea acestui test.

Acest articol este o completare a ghidului Beneficiile, limitele și daunele măsurilor disponibile de protecție împotriva cancerului și a Planului grijii de sine, argumentat științific de grijă, unde am prezentat o imagine de ansamblu a posibilităților de care pot beneficia femeile și bărbații pentru a-și reduce riscul de dezvoltare a maladiilor oncologice, a bolilor cardiovasculare, a diabetului, a infecțiilor și a altor probleme de sănătate, care cel mai frecvent afectează calitatea vieții și/sau duc la deces prematur.

În acest articol sunt incluse răspunsuri la următoarele întrebări:

  1. Ce se știe despre posibilitățile de reducere a riscului de dezvoltare a cancerului de prostată cu ajutorul menținerii greutății corporale optime, al efectuării regulate a efortului fizic, al ajustării planului alimentar și al altor măsuri ce stau la baza planului de grijă de sine?
  2. Care pot fi beneficiile diagnosticării precoce a cancerului de prostată — la bărbați fără simptome — prin intermediul unor asemenea teste profilactice, precum:
    • Testul pentru determinarea nivelului de PSA;
    • Examinarea rectală digitală (palparea prostatei, tușeul rectal);
    • Biopsia prostatei.

    Altfel spus:

    • Care este riscul de deces din cauza cancerului de prostată în cazul bărbaților care efectuează aceste teste, comparativ cu bărbații care nu le efectuează?
    • Permite oare un diagnostic mai precoce al cancerului de prostată organizarea unui tratament mai simplu?
  3. Ce daune îi pot cauza unui bărbat investigațiile orientate spre diagnosticul precoce al cancerului de prostată și informațiile obținute cu ajutorul lor? Mai exact:
    • Care este probabilitatea faptului că rezultatele testelor vor fi fals pozitive, adică vor fi asociate cu necesitatea efectuării unor investigații suplimentare, care vor arăta absența bolii?
    • Care este probabilitatea faptului că investigațiile vor fi inutile și bărbatul va deceda de cancer de prostată, în ciuda efectuării screeningului și/sau a diagnosticului mai precoce a bolii?
    • Care este probabilitatea faptului că, în cadrul testelor de screening, va fi diagnosticată o formă neagresivă de cancer, în legătură cu care bărbatul, posibil, va fi nevoit să facă tratament inutil?
  4. Ce recomandări cu privire la investigațiile preventive cu scop de protecție împotriva cancerului de prostată sunt oferite în prezent de către organizațiile medicale oficiale?
  5. În secțiunile Informații pentru bărbații care au făcut testul PSA și Biopsia prostatei sunt prezentate răspunsuri la următoarele întrebări:
    1. Ce pot însemna rezultatele screeningului cu PSA?
    2. În ce cazuri în urma acestui test poate fi argumentată efectuarea biopsiei prostatei?
    3. Ce semnifică rezultatele biopsiei?
  6. În ultimul capitol, Tratamentul și prognoza de supraviețuire în caz de cancer de prostată, sunt incluse informații cu privire la beneficiile, limitele și posibilele daune ale posibilităților actuale de tratament al cancerului de prostată la bărbații la care diagnosticul a fost stabilit în rezultatul screeningului sau după apariția simptomelor.

Trebuie să menționăm că informațiile prezentate în acest articol sunt destinate bărbaților care nu au fost diagnosticați anterior cu cancer de prostată. Bărbații care au fost diagnosticați anterior cu această maladie pot avea un risc crescut de recurență și pot avea nevoie de un program de supraveghere individual, ce nu este descris aici.

Posibilitățile de reducere a riscului de cancer de prostată (sau de deces din cauza acestei maladii) cu ajutorul modificării stilului de viață și al altor măsuri

(1) Actualmente, cauzele de dezvoltare a cancerului de prostată încă nu sunt bine cunoscute. Din acest motiv, spre deosebire de alte câteva afecțiuni oncologice — cum ar fi cancerul cervical sau cancerul hepatic, riscul de apariție al cărora poate fi redus în mod semnificativ cu ajutorul vaccinării — încă nu există metode specifice de prevenție a acestei boli.

(2) Observațiile asupra bărbaților cu defecte congenitale în funcționarea enzimei 5-alfa–reductaza au arătat că aceștia niciodată nu se îmbolnăvesc de cancer de prostată — enzima 5-alfa-reductaza participă la generarea formei active a hormonului din grupul androgenilor testosteronul.

În alte studii, s-a constatat că medicamentele care blochează acțiunea androgenilor, într-o anumită măsură, încetinesc dezvoltarea tumorilor agresive ale prostatei.

Împreună, aceste observați sugerează că hormonii sexuali masculini joacă un anumit rol în dezvoltarea cancerului de prostată. Însă, în prezent, acestea date încă nu permit elaborarea unei strategii eficace de prevenție a bolii.

Actualmente, medicamentele care blochează acțiunea 5-alfa-reductazei (finasterid și dutasterid) se utilizează în principal pentru ameliorarea simptomelor hiperplaziei benigne de prostată.

Eficacitatea acestor medicamente în reducerea riscului de dezvoltare a cancerului de prostată a fost studiată în cadrul a câteva studii clinice randomizate. Rezultatele studiilor respective au arătat că bărbații care au administrat aceste preparate în decursul a câțiva ani, într-adevăr, au avut un risc mai mic de diagnosticarea a formelor de cancer de prostată cu creștere lentă, comparativ cu bărbații care au administrat placebo. Totodată, în grupul pacienților care au administrat inhibitori de 5-alfa-reductază, probabilitatea diagnosticării formelor agresive de cancer a fost ceva mai mare decât în grupul de control. Observațiile pe termen lung au arătat că, în ambele grupuri, riscul de deces de cancer de prostată a fost același.
În general, inhibitorii 5-alfa-reductazei sunt medicamente sigure. Însă, în cazul multor bărbați, administrarea acestora se asociază cu efecte secundare neplăcute, inclusiv cu tulburări ale funcției erectile. Din acest motiv, precum și din cauza beneficiilor încă nedeterminate, la moment, nu se recomandă utilizarea acestor preparate cu scop de protecție împotriva cancerului de prostată.

În câteva cercetări, s-a constatat că bărbații care administrează aspirină o perioadă îndelungată de timp decedează de cancer de prostată și de cancer colorectal ceva mai rar decât bărbații care nu administrează acest medicament. Însă și această strategie de prevenție a cancerului de prostată se consideră nejustificată. Problema este că administrarea îndelungată a aspirinei și a altor medicamente cu acțiune antiinflamatoare se asociază cu un risc înalt de efecte adverse severe, care pot anula orice beneficii de reducere a probabilității de dezvoltare a cancerului.

(3) Conform diverselor estimări, până la 10% dintre cazurile de cancer de prostată sunt asociate cu variante genetice (mutații) transmise prin ereditate sau apărute spontan. Unele dintre aceste variații genetice — în special, modificările în genele BRCA1 și BRCA2, modificările caracteristice sindromului Lynch etc. — se pot transmite atât pe linie maternă, cât și pe linie paternă și se pot asociat cu o creștere semnificativă a riscului de dezvoltare nu doar a cancerului de prostată, ci și a altor forme de cancer.

Un risc crescut de apariție a unei forme agresive de cancer de prostată pot avea bărbații care au una sau mai multe rude de gradul întâi (de exemplu, tatăl și fratele):

  • la care cancerul de prostată a fost diagnosticat înainte de vârsta de 55 de ani,
  • și/sau care au decedat din cauza acestei boli.

La momentul actual, spre deosebire de alte câteva tipuri de maladii oncologice — cum ar fi cancerul colorectal și cancerul mamar —, în cazul cărora evaluarea predispoziției genetice este o componentă mai mult sau mai puțin stabilă a screeningului, în ceea ce ține de protecția împotriva cancerului de prostată, raționalitatea determinării predispoziției genetice rămâne deocamdată în mare parte nestudiată.

Experții mai multor organizații, inclusiv American Cancer Society (2016), recomandă ca bărbaților să le fie oferită posibilitatea de efectuare a screeningului cu PSA:

  • începând cu vârsta de 45 de ani, dacă au o singură rudă de gradul întâi (frate sau tată), care s-a îmbolnăvit de cancer de prostată înainte de vârsta de 65 de ani;
  • începând cu vârsta de 40 de ani, dacă au două sau mai multe rude de gradul întâi, la care cancerul de prostată a fost diagnosticat înainte de vârsta de 65 de ani.

Mai multe detalii în acest sens sunt prezentate mai jos, în secțiunea Screeningul cu PSA la bărbații cu risc crescut de dezvoltare a cancerului de prostată.

Informații generale cu privire la posibilele beneficii ale evaluării predispoziției genetice individuale în scop de protecție împotriva diverselor maladii oncologice sunt prezentate în articolul Beneficiile, limitele și daunele măsurilor disponibile de protecție împotriva cancerului.

(4) Deși în această direcție au fost efectuate multiple cercetări, nu există dovezi convingătoare în favoarea unei legături evidente dintre dezvoltarea cancerului de prostată și anumite aspecte ale alimentației.

În diferite studii, s-a constatat că consumul de carne roșie și produse lactate cu un conținut înalt de grăsimi se asociază cu o creștere semnificativă a riscului de diagnosticare a acestei afecțiuni. Rămâne însă neclar dacă această legătură este una direct cauzală, deoarece bărbații care consumă cantități mari de carne roșie și produse lactate cu un conținut înalt de grăsime adesea consumă și relativ puține fructe și legume. Rezultatele altor studii au arătat că consumul regulat de legume și boboase se asociază cu o probabilitate mai mică de diagnosticare a cancerului de prostată, în special a formelor agresive ale acestei maladii.

În alte cercetări s-a determinat că bărbații care consumă cantități mari de calciu — în formă de suplimente nutritive sau în componența produselor alimentare (vedeți Calciu și vitamina D pentru adulți și copii de toate vârstele) — de asemenea, au un risc mai mare de diagnosticare a cancerului de prostată.

Având în vedere că cantitatea de calciu conținută în dieta obișnuită, din câte se știe, nu influențează riscul, precum și luând în considerarea importanța calciului în menținerea altor aspecte ale sănătății, în prezent, bărbaților nu li se recomandă să reducă consumul produselor lactate — sursa principală de calciu — cu scop de protecție împotriva cancerului de prostată.

Deoarece afecțiunile cardiovasculare și diabetul sunt cauze mult mai frecvente ale decesului decât cancerul de prostată, bărbaților li se recomandă respectarea recomandărilor de alimentație cu eficacitate dovedită în prevenția acestor boli. Recomandări detaliate la acest subiect sunt prezentate în articolul Recomandări de alimentație, argumentate științific.

(5) Excesul ponderal și insuficiența activității fizice măresc riscul de dezvoltare a unui șir de maladii oncologice (vedeți Beneficiile, limitele și daunele măsurilor disponibile de protecție împotriva cancerului). La nivel de populație generală, obezitatea provoacă același număr de cazuri de cancer ca și fumatul.

Între excesul de greutate și dezvoltarea cancerului de prostată, cel mai probabil, nu există o relație cauzală semnificativă. Totodată, din motive nedeterminate, bărbații cu exces ponderal au un risc ceva mai înalt de deces de cancer de prostată.

În câteva studii, s-a constatat că bărbații care efectuează efort fizic în mod regulat, mai ales efort de intensitate înaltă, au un risc mai mic de a fi diagnosticați cu cancer de prostată, în special cu formele agresive ale acestei maladii.

Dat fiind faptul că excesul de greutate și insuficiența efortului fizic măresc în mod semnificativ riscul de apariție a maladiilor cardiovasculare, a diabetului zaharat și a unui șir de afecțiuni oncologice, bărbaților care ar vrea să manifeste grijă față de sine li se recomandă să-și mențină greutatea corpului în limitele optime ale IMC Indicele de masă corporală (IMC, body mass index, BMI) permite estimarea raportului între greutatea și înălțimea unei persoane, și, respectiv, determinarea insuficienței sau a excesului de greutate.
Indicele de masă corporală se calculează după formula: IMC = greutatea/(înălțimea, în metri)^2
18: insuficiență de greutate
18-25: greutate normală
25-30: greutate excesivă
30-35: obezitate de gradul întâi
35-40: obezitate de gradul doi
40: obezitate de gradul trei
și să respecte un program de efort fizic regulat de intensitate medie sau înaltă, cu durata de cel puțin 2,5 ore pe săptămână.

Recomandări detaliate în acest sens sunt prezentate în articolele:

(6) Nu există nicio îndoială că fumatul este principalul factor de dezvoltare a cancerului pulmonar, din cauza căruia decedează aproape de 10 ori mai mulți bărbați decât de cancer de prostată. În plus, fumatul este principalul factor de apariție a bolii pulmonare obstructive cronice — care ocupă al treilea loc în lista cauzelor de mortalitate în rândul adulților — și un important factor în apariția maladiilor cardiovasculare — principala cauză de deces în rândul adulților.

Cel mai probabil, între fumat și apariția cancerului de prostată nu există o legătură puternică, însă, ca și în cazul excesului ponderal, bărbații fumători au un risc ceva mai înalt de deces din cauza cancerului de prostată.

(7) Până în prezent, în cadrul cercetărilor, nu s-a identificat o legătură evidentă între apariția cancerului de prostată și asemenea factori precum:

Efectuarea preventivă a analizei PSA cu scop de diagnostic precoce al cancerului de prostată (screening)

În prezent, în multe țări, bărbaților cu vârsta cuprinsă între 45 și 70 de ani li se propune să ia în considerare opțiunea de efectuare periodică a analizei PSA și a tușeului rectal (palpării prostatei) de către medicul urolog în scop de protecție împotriva cancerului de prostată.

Localizarea anatomică a prostatei

Aceste teste diagnostice nu asigură prevenirea dezvoltării cancerului de prostată. Scopul acestora constă în identificarea bărbaților la care cancerul de prostată s-a dezvoltat deja și care ar putea beneficia de inițierea tratamentului.

În termeni medicali, investigațiile profilactice utilizate pentru identificarea maladiei înainte de apariția simptomelor sunt numite „screening”. O explicație mai detaliată a principiilor în baza cărora se organizează testele de screening în sfera protecției împotriva afecțiunilor oncologice este prezentată în articolul Beneficiile, limitele și daunele măsurilor disponibile de protecție împotriva cancerului.

Bărbații trebuie să știe că investigațiile de screening în legătură cu cancerul de prostată pot avea atât efecte pozitive, cât și efecte negative.

Deși, în cazul unor pacienți, diagnosticul precoce al cancerului de prostată permite prelungirea semnificativă a vieții, în multe alte cazuri testele preventive sunt inutile sau aduc daune importante.

Datele statistice și biologice care ilustrează beneficiile și riscurile screeningului cu scop de protecție împotriva cancerului de prostată pot fi destul de complicate și contraintuitive. Totodată, pentru a lua o decizie argumentată cu privire la includerea sau excluderea testelor profilactice în/din planul grijii de sine, bărbații trebuie să aibă o imagine clară cu privire la beneficiile și daunele asociate cu efectuarea acestor investigații, precum și la probabilitatea diferitelor consecințe ale acestora.

În această secțiune a articolului vor fi prezentate răspunsuri la următoarele întrebări:

  1. Există oare dovezi în favoarea faptului că bărbații care efectuează testul PSA și examinarea rectală digitală au un risc mai mic de deces de cancer de prostată și trăiesc mai mult decât bărbații care nu efectuează aceste investigații?
  2. Care este probabilitatea de rezultate fals pozitive și fals negative ale acestor teste?
  3. Ce se știe despre alte posibile efecte adverse ale acestor investigații profilactice? Mai exact, cât este de mare riscul de supradiagnosticare și supratratament?
  4. Ce recomandări cu privire la testele diagnostice preventive sunt formulate de către cele mai importante organizații științifice care se ocupă de lupta împotriva cancerului de prostată?
  5. Există oare dovezi cu privire la faptul că detectarea mai precoce a cancerului de prostată permite organizarea unui tratament mai simplu, iar tratamentul respectiv prelungește viața pacienților?
  6. Care sunt riscurile asociate cu tratamentul cancerului de prostată, diagnosticat în rezultatul screeningului cu PSA?

Ce presupune testul PSA și examinarea digitală rectală a prostatei? Cum se efectuează aceste teste și în ce constă pregătirea pentru ele?

Testul preventiv pentru diagnosticul precoce (screeningul) cancerului de prostată presupune efectuarea unei analize de sânge pentru determinarea nivelului de PSA. După efectuarea analizei respective, unii medici le recomandă, de asemenea, pacienților tușeul rectal.

PSA (Prostate-Specific Antigen) este o proteină care se formează doar în țesuturile prostatei. În organismul tuturor bărbaților sănătoși, PSA se acumulează într-o anumită concentrație în sânge.

S-a determinat că țesuturile multor tipuri de cancer de prostată la fel pot secreta PSA, producând această substanță în cantități mai mari decât țesuturile normale ale prostatei. Prin urmare, un nivel ridicat de PSA poate sugera că bărbatul are o tumoare a prostatei agresivă, cu creștere rapidă, și că acesta poate beneficia de investigații suplimentare, care ar putea confirma sau exclude prezența tumorii (efectuarea biopsiei de prostată).

Pentru analiză se recoltează câțiva mililitri de sânge din venă.

Pregătirea pentru testul PSA consta în următoarele:

  • Sângele se recoltează pe nemâncate, de preferință dimineața. Seara în ajunul testului se poate lua cina obișnuită. Dimineața, înainte de analiză, se poate bea apă, însă nu se mănâncă.
  • În decursul a 2–3 zile înainte de analiză se evită relațiile sexuale.
  • Medicul trebuie să știe despre toate medicamentele administrate de pacient. Acest lucru este în special important dacă bărbatul administrează asemenea medicamente pentru ameliorarea simptomelor adenomului de prostată, precum finasterid sau dutasterid. Mai multe detalii în această privință sunt prezentate în articolul Ghid argumentat științific pentru pacienți cu privire la urinări frecvente, incontinență urinară, adenom de prostată, urinare dificilă.
  • Dacă bărbatul a trecut tușeul rectal, testul PSA poate fi făcut abia peste câteva zile, deoarece după examenul digital rectal al prostatei se observă o creștere de scurtă durată a nivelului de PSA în sânge.

Examinare digitală rectală presupune palparea prostatei cu degetul introdus în rect. Înainte de efectuarea acestui examen nu este nevoie de o pregătire specială.

Valoarea principală a tușeului rectal — și motivul pentru care această procedură continuă a fi utilizată în practica medicală — constă în faptul că, uneori, cu ajutorul ei pot fi detectate cazuri de cancer de prostată în care nivelul de PSA nu se mărește. Asemenea forme de cancer de prostată reprezintă ceva mai mult de 20% dintre toate cazurile acestei maladii.

Totodată, examinarea digitală rectală nu poate înlocui testul PSA. La 75% dintre bărbații la care prezența cancerului se presupune în baza unui nivel înalt de PSA, iar, ulterior, se confirmă la biopsie, tumoarea nu poate fi palpată în timpul tușeului rectal. Din acest motiv, indiferent de rezultatele examinării digitale a prostatei, bărbaților care sunt interesați de screening li se recomandă să dea analiza de sânge pentru determinarea nivelului de PSA.

Cât de bine sunt studiate beneficiile și daunele investigațiilor profilactice cu scop de protecție împotriva cancerului de prostată?

(1) În prezent, testul PSA împreună cu mamografia preventivă, utilizată în diagnosticul precoce al cancerului mamar la femei, sunt cele mai bine studiate teste de screening în sfera protecției împotriva bolilor oncologice.

Potențialele beneficii și posibilele daune ale analizei PSA au fost studiate în cadrul câtorva studii clinice randomizate mari.

(2) Unul dintre cele mai mari studii a fost efectuat în SUA (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial, abreviat — PLCO).

În cadrul studiului respectiv, peste 76 000 de bărbați cu vârsta cuprinsă între 55 și 74 de ani au fost repartizați în mod aleator în două grupuri:

  • Bărbații din primul grup făceau testul PSA în fiecare an, timp de 6 ani. Bărbaților cu un nivel PSA mai înalt de 4,0 ng/ml li se recomanda efectuarea unei investigații suplimentare cu scop de confirmare sau excludere a prezenței cancerului de prostată.
  • Bărbații din cel de-al doilea grup nu aveau nici un program sistematic de testare a nivelului PSA.

După 15 ani de observații, în grupul bărbaților care efectuau analiza PSA în mod sistematic, au fost diagnosticate mai multe cazuri de cancer de prostată și, în total, mai mulți bărbați au efectuat tratament, însă mortalitatea din cauza cancerului de prostată a fost aproape identică în cele două grupuri.

În ciuda duratei mari și a numărului mare de participanți, rezultatele acestei cercetări nu pot fi interpretate drept dovezi concludente ale ineficacității screeningului cu PSA. O semnificativă limită a acestui studiu este că pacienții din grupul de control de asemenea efectuau testul PSA, deși mai rar decât pacienții din primul grup. În medie, bărbații din primul grup au efectuat în total câte 5 analize PSA, iar cei din grupul al doilea — 3 analize.
Din acest motiv, rezultatele acestui studiu nu apreciază eficacitatea netă a screeningului, ci diferența dintre screeningul sistematic și efectuarea nesistematică a testului PSA.

(3) Al doilea studiu de amploare — (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer, abreviat — ERSPC) — a fost organizat în centre medicale din 7 țări europene.

În cadrul studiului respectiv, peste 160 000 de bărbați cu vârsta cuprinsă între 55 și 69 de ani au fost repartizați în mod aleator în două grupuri:

  • Bărbații din primul grup, în mod sistematic, o dată la 4 ani, efectuau analiza PSA și, în caz de depistare a unui nivel PSA mai mare de 2,5–4 ng/ml, treceau investigații suplimentare;
  • Bărbații din grupul al doilea nu au efectuat testul dat (grupul de control).

În decursul a 12–13 ani de observații, în grupul bărbaților care efectuau testul PSA în mod regulat au fost diagnosticate considerabil mai multe cazuri de cancer de prostată. În primii 9 ani de observații cancerul de prostată a fost diagnosticat la 8,2% de bărbați din primul grup și la 4,8 % de bărbați din grupul de control.

În total, pe baza datelor obținute din toate centrele, s-a determinat că în grupul celor care au efectuat screening mortalitatea din cauza cancerului de prostată a fost cu 30% mai mică, comparativ cu grupul de control.
Cea mai mare reducere a mortalității (cu 42%) s-a înregistrat în Suedia, unde supravegherea a durat cel mai mult timp. Totodată, în cel mai mare eșantion, din Finlanda, nu a fost înregistrată o reducere semnificativă a mortalității din cauza cancerului de prostată în grupul bărbaților care au făcut screening.

În general, multe grupuri de experți apreciază calitatea acestui studiu ca fiind „destul de înaltă”. Cea mai importantă limită a acestei cercetări este că în diferite centre medicale care au participat la studiu au fost utilizate diferite niveluri de PSA, în baza cărora pacienților li se recomanda efectuarea biopsiei. Din acest motiv, generalizarea rezultatelor obținute în diferite centre poate fi pusă la îndoială. Cel mai frecvent, biopsia era recomandată în cazul bărbaților cu un nivel de PSA mai înalt de 3 ng/ml.

O altă limită a studiului este că, din motive necunoscute, pacienții din primul grup, la care cancerul de prostată a fost diagnosticat cu ajutorul screeningului cu PSA, au efectuat intervenția chirurgicală de înlăturare a prostatei mai frecvent (41%) decât bărbații din grupul de control, care aveau tumori de același tip (aproximativ 33%). Acest fapt ar fi putut denatura rezultatele cercetării în favoarea screeningului.

(4) O limită comună a ambelor studii (PLCO și ERSPC) este perioada destul de scurtă de supraveghere, care nu a permis evaluarea suficientă a gradului de reducere a mortalității din cauza cancerului de prostată, precum și a nivelului de supradiagnostic.

Ce beneficii poate obține un bărbat de la efectuarea testului PSA și de la examinarea rectală digitală a prostatei cu scop de diagnostic precoce al cancerului de prostată?

Pentru bărbații în vârstă de 55–69 ani:

(1) Pe baza rezultatelor studiului european (ERSPC), diverse grupuri de experți au ajuns la concluzia că, în cazul bărbaților cu vârsta cuprinsă între 55 și 69 de ani, efectuarea sistematică a analizei PSA și a tușeului rectal este asociată cu o reducere relativă a riscului de deces de cancer de prostată cu 30%.

În legătură cu faptul că, în majoritatea cazurilor, cancerul de prostată se dezvoltă lent, utilitatea participării la screeningul cu PSA apare abia peste 10 sau mai mulți ani după începutul efectuării investigațiilor.

În cifre absolute, „reducerea relativă a mortalității de cancer de prostată cu 30%” înseamnă următoarele:

Comparând două grupuri de bărbați cu vârsta cuprinsă între 54 și 69 de ani a câte 1000 de persoane în fiecare grup, în decursul a 13 ani de observare:

  • În grupul bărbaților care nu vor efectua testul PSA, adică nu vor participa la screening, de cancer de prostată vor deceda 6 sau 7 persoane.
  • În grupul bărbaților care vor efectua în mod regulat testul PSA — și vor face tratament în caz de diagnosticare a cancerului de prostată — investigația profilactică va permite prelungirea vieții a 1 sau 2 persoane datorită depistării mai precoce a formelor agresive de boală.
    În prezent, nu există nicio modalitate pentru a prezice dinainte care dintre cele 1 000 de persoane vor obține acest beneficiu.
    Dintre ceilalți 999-998 bărbați rămași în acest grup:

    • 5 persoane vor deceda de cancer de prostată în ciuda investigațiilor și tratamentului profilactic: în cazul unor pacienți testul nu va detecta boala (rezultat fals negativ), iar o altă parte de pacienți vor deceda deoarece tratamentul nu va fi eficace, în pofida diagnosticului precoce.
    • 293 de persoane nu ar fi decedat de cancer de prostată nici dacă nu ar fi efectuat investigațiile preventive.

Astfel, pentru a prelungi viața unuia sau a doi bărbați prin intermediul diagnosticului mai precoce al cancerului de prostată, 1000 de bărbați trebuie să efectueze în mod regulat (o dată la 2–4 ani) screeningul cu PSA și tușeul rectal în decursul a 13 ani.

(2) În total, în grupurile de bărbați care efectuează screeningul cu PSA sunt diagnosticate semnificativ mai multe cazuri de cancer de prostată. Acest fenomen are atât părți pozitive, cât și negative.
Dintre 1000 de bărbați cu vârsta cuprinsă între 55 și 69 de ani, care vor efectua în mod regulat screeningul cu PSA în decursul a 13 ani, cancerul de prostată va fi diagnosticat în medie la 100 de persoane.

Dacă majoritatea bărbaților vor efectua tratament (înlăturarea prostatei sau radioterapie), atunci, pe lângă prevenirea decesului a 1–2 bărbați, inițierea mai precoce a tratamentului va permite prevenția a încă 3 cazuri de diagnosticare a cancerului de prostată la un stadiu tardiv (adică, după formarea metastazelor). Acestor 3 bărbați diagnosticul mai precoce le va permite organizarea unui tratament mai simplu și, posibil, îi va ajuta să trăiască ceva mai mult.

Astfel, pentru a prelungi viața a 1 sau 2 bărbați prin intermediul unui diagnostic mai precoce al cancerului de prostată și pentru a preveni încă 3 cazuri de diagnosticare a cancerului de prostată la un stadiu tardiv:

  • 1000 de bărbați trebuie să efectueze în mod regulat (o dată la 2–4 ani) screeningul cu PSA și tușeul rectal în decursul a 13 ani,
  • Dintre aceștia, 100 de bărbați vor fi nevoiți sa facă tratament (intervenție chirurgicală sau radioterapie).

Deși 3 bărbați din 1000, cu ajutorul diagnosticului precoce, vor putea evita un tratament mai complex, cel puțin 20–50 de bărbați vor fi nevoiți să facă un tratament absolut inutil (supratratament în rezultatul supradiagnosticului).

(3) În contextul existenței altor afecțiuni care, la fel, pot reduce durata vieții, utilitatea screeningului cu PSA poate fi prezentată în felul următor:

Dintre 1000 de bărbați cu vârsta cuprinsă între 55 și 69 de ani, care vor participa la screeningul cu PSA în decursul a 13 ani, diagnosticul mai precoce al bolii va permite prelungirea semnificativă a vieții a 1 sau 2 persoane, însă, în aceeași perioadă, din alte cauze, vor deceda 200 de persoane.

Principalele cauze de deces la această vârstă sunt afecțiunile cardiovasculare, complicațiile diabetului zaharat, alte forme de maladii oncologice și infecțiile. Este important să menționăm că multe dintre aceste afecțiuni pot fi prevenite sau amânate cu ajutorul măsurilor profilactice. Recomandări detaliate în această privință sunt prezentate în secțiunea Planul grijii de sine, argumentat științific.

(5) În niciunul dintre studiile în care s-a cercetat eficacitate screeningului cu PSA, în grupurile de bărbați care efectuau testele respective nu s-a înregistrat creșterea duratei totale de supraviețuire sau reducerea mortalității din orice cauze. Stabilirea acestor efecte ar constitui cea mai convingătoare dovadă cu privire la eficacitatea investigațiilor.

Astfel, putem formula următoarea concluzie:

Dacă screeningul cu PSA și este capabil să prelungească vieți, acest efect este, în cel mai bun caz, scăzut și este „diluat” de efectul major al altor maladii din cauza cărora decedează bărbații mai în vârstă de 50 de ani.

Pentru bărbații mai în vârstă de 70 de ani

Pe baza datelor obținute în studiul european (ERSPC), diverse grupuri de cercetare au ajuns la concluzia că pentru bărbații mai în vârstă de 70 de ani (sau pentru bărbații care au o speranță de viață mai mică de 10–15 ani), beneficiile efectuării screeningului cu PSA sunt semnificativ mai mici decât potențialele daune.
Beneficiile asociate cu screeningul apar nu mai devreme decât peste 10 ani de la inițierea testelor. Având în vedere că durata medie de viață a bărbaților, în prezent, constituie 79–80 de ani, mulți bărbați care încep sau continuă screeningul cu PSA după vârsta de 70 de ani decedează din alte cauze, înainte de a beneficia de efectele pozitive ale screeningului.

Ce daune sunt asociate cu efectuarea screeningului cu PSA și cu informațiile obținute cu ajutorului acestui test?

Supradiagnostic și supratratament

(1) Unul dintre cele mai importante dezavantaje ale screeningului cu PSA este probabilitate înaltă de supradiagnostic.

Supradiagnosticul presupune „detectarea modificărilor, tratamentul cărora nu prezintă niciun beneficiu pentru pacient”.

În sfera protecției împotriva cancerului de prostată, supradiagnosticul implică depistarea unei tumori cu creștere lentă, care în decursul întregii vieți a bărbatului nu i-ar fi cauzat nici simptome și nici alte daune. Bărbații cu asemenea modificări în țesuturile prostatei pot trăi mult și pot deceda din alte cauze, dar nu de cancer de prostată. Prin urmare, ei nu pot obține niciun beneficiu de la tratament.

Observațiile făcute în studiile PLCO și ERSPC sugerează că între 21% și 50% dintre cazurile de cancer de prostată diagnosticate la bărbații care participă la screening cu PSA reprezintă cazuri de supradiagnostic, adică sunt tumori care nu le-ar fi cauzat niciodată pacienților probleme.

În sfera protecției împotriva maladiilor oncologice, fenomenul de supradiagnostic este amplificat de faptul că, în prezent, încă nu există metode de diagnostic care ar putea deosebi cu precizie tumorile agresive de cele neagresive. Tehnologiile moderne permit doar diferențierea „cancerului” de țesuturi normale sau de tumori benigne, însă nu pot aprecia caracterul exact al tumorii, adică nu prezic evoluția ei posibilă în viitor.

Deoarece o mică parte dintre tumorile prostatei sunt, totuși, agresive și pot cauza decesul pacientului în decurs de câțiva ani, pentru a nu pierde oportunitatea de tratament al acestor forme de boală, tuturor bărbaților la care în urma screeningului cu PSA se stabilește diagnosticul de „cancer de prostată” li se propune tratament. Observațiile efectuate în cadrul unor cercetări ample au arătat că majoritatea bărbaților (80–90%) acceptă să facă tratamentul. Mulți dintre ei nu vor beneficia deloc de tratament, dar vor suferi de consecințe negative.

Actualmente, tot mai mulți bărbați aleg supravegherea activă în loc de tratament radical. Supravegherea activă reduce parțial efectele negative ale supradiagnosticului, însă nu le înlătură complet.

Supradiagnosticul le provoacă daune și bărbaților care aleg să nu facă tratament. Chiar și dacă pacienții înțeleg că tumorile care au fost depistate la ei sunt, cel mai probabil, neagresive, pentru mulți dintre ei diagnosticul de „cancer” și supravegherea activă ulterioară este o sursă de neliniște și anxietate continuă. În plus, supravegherea activă se asociază cu riscul complicațiilor biopsiei de prostată.

(2) După tratament, în fiecare caz în parte, nu se poate determina dacă tumoarea înlăturată a fost una cu potențial agresiv sau nu și, în consecință, nu se poate determina dacă diagnosticul precoce a fost util, sau, dimpotrivă, excesiv. Din acest motiv, istoriile personale ale pacienților care „au supraviețuit datorită diagnosticului mai precoce al cancerului de prostată” pot exagera considerabil beneficiile screeningului (vedeți și Erori frecvente în înțelegerea informației medicale și posibilități de evitare a lor).
Amploarea fenomenului de supradiagnostic poate fi constatată abia după compararea datelor obținute din mai multe observații efectuate în grupuri mari de bărbați.

În cadrul câtorva cercetări, s-au studiat mostre de țesut al prostatei prelevate de la bărbații care au decedat de alte cauze și care, în timpul vieții, nu au avut simptome care ar fi putut sugera prezența unei tumori în prostată. Rezultatele acestor studii au arătat că peste 20% dintre bărbații mai tineri de 60 de ani și 30–70% dintre bărbații mai tineri de 80 de ani aveau focare microscopice de „cancer” în țesuturile prostatei. Astfel, cu un examen medical suficient de intensiv, cancerul de prostată poate fi diagnosticat la un număr considerabil de bărbați (la cel puțin 200–300 din 1000 de bărbați mai tineri de 80 de ani).

Totodată, după cum sugerează observațiile epidemiologice, o proporție mult mai mică de bărbați (circa 30–40 din 1000) decedează din cauza cancerului de prostată. Asta înseamnă că, ținând cont de speranța de viață actuală (aproximativ 80 de ani), majoritatea cazurilor de cancer de prostată nu vor reuși să se dezvolte într-o măsură suficientă pentru a provoca simptome deranjante sau deces.

Dacă toate cazurile de cancer de prostată vor fi diagnosticate și toți bărbații vor face tratament, mulți dintre ei nu vor obține niciun beneficiu. Tratamentul nu le va permite să trăiască mai mult, nu le va crește calitatea vieții și nu va oferi niciun alt efect valoros, dar, cu siguranță, toți acești bărbați vor avea de suferit consecințele tratamentului.

În studiul european (ERSPC), din fiecare 1 000 de bărbați cu vârsta cuprinsă între 54 și 69 de ani, care au efectuat în mod regulat screening cu PSA timp de 13 ani, cancerul de prostată a fost diagnosticat la 100 de persoane. Aproape toți acești bărbați au făcut tratament. Însă, în decursul întregii perioade de supraveghere, doar 5 bărbați din 1000 au decedat de această boală. O asemenea rată scăzută de mortalitate nu poate fi explicată doar de o eficacitate înaltă a tratamentului. În această situație, diferența importantă între numărul de cazuri diagnosticate de boală și numărul persoanelor decedate din cauza bolii mai curând indică asupra faptului că majoritatea tumorilor diagnosticate au fost neagresive și nu ar fi provocat decesul pacienților nici dacă aceștia nu ar fi făcut tratament.

Aceste concluzii au fost confirmate de rezultatele altor studii randomizate (vedeți în continuare), în care durata de supraviețuire a pacienților în decursul a 10 ani după diagnosticarea cancerului de prostată cu ajutorul screeningului cu PSA a fost la fel de înaltă atât în caz de efectuare imediată a tratamentului radical, cât și în caz de supraveghere activă.

În țările în care screeningul cu PSA a fost introdus în practica generală la sfârșitul secolului 20, o altă dovadă a supradiagnosticului este creșterea semnificativă a frecvenței diagnosticării cancerului de prostată în populația generală care, însă, nu este asociată cu o reducere la fel de semnificativă a mortalității din cauza acestei maladii.

Dacă testele profilactice, într-adevăr, ar permite depistarea în timp util a unei afecțiuni periculoase, iar tratamentul precoce ar salva viețile pacienților, ar trebui să ne așteptăm ca, concomitent cu creșterea frecvenței de diagnosticare a maladiei și tratarea unui număr mai mare de pacienți, nivelul de mortalitate să se reducă.

Însă, la compararea indicilor de prevalență și mortalitate din cauza cancerului de prostată în SUA și Marea Britanie, s-a stabilit că, în pofida unei diagnosticări mai frecvente a cancerului de prostată la bărbații din SUA, nivelul mortalității din cauza acestei afecțiuni în ambele țări este aproape identic — circa 26 de cazuri de deces per 100 000 de bărbați în SUA și 27 de cazuri de deces per 100 000 de bărbați în Marea Britanie. Spre deosebire de SUA, în Marea Britanie niciodată nu a fost organizat screeningul cu PSA la nivel de populație generală.

(3 )În Statele Unite, înainte de introducerea screeningului cu PSA în anul 1986, peste 70% dintre cazurile de cancer de prostată erau diagnosticate la stadii tardive (după formarea metastazelor). După răspândirea pe larg a screeningului acest indice s-a redus până la 3%.

Rata de supraviețuire în decursul a 5 ani după diagnosticarea cancerului de prostată cu ajutorul screeningului cu PSA este foarte înaltă și constituie aproape 100%. Însă, având în vedere existența unui risc semnificativ de supradiagnostic, aceste date nu pot fi interpretate drept dovadă a eficacității screeningului cu PSA.

După cum am precizat anterior, în rezultatul unui examen medical suficient de minuțios, focare microscopice de cancer de prostată pot fi depistate la circa 30% de bărbații mai tineri de 80 de ani. Doar o mică parte a acestor tumori se vor dezvolta rapid și vor provoca simptome și decesul pacienților. Celelalte tumori vor avea o evoluție lentă și niciodată nu vor cauza simptome. Pentru a arăta cum acest fapt poate duce la o denaturare semnificativă a datelor cu privire la beneficiile screeningului, vom analiza două grupuri teoretice de bărbați:

În primul grup, bărbații nu vor efectua testul preventiv cu PSA, dar vor face investigații numai în caz de apariție a simptomelor caracteristice cancerului de prostată. Deoarece apariția simptomelor este mai specifică tumorilor agresive, majoritatea tumorilor care vor fi diagnosticate în grupul respectiv vor fi răspândite, cu evoluție agresivă.

În legătură cu imperfecțiunea tehnologiilor moderne de tratament al maladiilor oncologice, mulți dintre acești pacienți vor deceda în decursul a câțiva ani după diagnosticare. Rata de supraviețuire la 5 ani după diagnosticul cancerului de prostată în acest grup va fi scăzută.

În al doilea grup, bărbații vor efectua screeningul cu PSA, adică vor face testul dat în mod regulat, chiar dacă nu au simptome. În legătură cu faptul că screeningul depistează nu doar tumorile diseminate, ci și cele localizate, în acest grup numărul total de cazuri diagnosticate de cancer de prostată va fi mult mai mare. Screeningul va contribui la detectarea multor tumori agresive plus a unui număr mare de tumori asimptomatice neagresive.

Deoarece formele neagresive de cancer de prostată se întâlnesc mai frecvent decât cele agresive, raportul dintre aceste două tipuri de tumori va înclina considerabil spre cele agresive.

În plus, datorită faptului că formele neagresive sunt mai frecvente decât cele agresive, în acest grup. un număr mult mai mare de pacienți va supraviețui mai mult de 5 ani după diagnostic. Însă, trebuie sa adăugăm că ei ar fi supraviețuit și fără diagnostic și tratament.

În total, în cel de-al doilea grup, din cauza formelor agresive de cancer de prostată, vor deceda aproximativ tot atâția bărbați ca și în grupul întâi (5 din 1000 versus 6–7 din 1000). Însă, deoarece în cel de-al doilea grup vor fi diagnosticate mult mai multe cazuri de formă de agresivă de boală, numărul relativ de cazuri de diagnostic al tumorilor cu metastaze și numărul relativ de cazuri de deces din cauza cancerului de prostată va fi mult mai mic decât în primul grup.

Diagnosticul precoce aduce beneficii doar acelor pacienți, la care tumorile agresive încă nu au reușit să se răspândească, dar s-ar fi răspândit în timp, dacă nu ar fi fost detectate și înlăturate. Asemenea cazuri sunt relativ rare. În termeni absoluți, contribuția diagnosticului precoce și a inițierii mai precoce a tratamentului cancerului de prostată la o mai bună rată de supraviețuire și la o diagnosticare mai rară a tumorilor avansate este scăzută: pentru a preveni unul sau două cazuri de deces din cauza cancerului de prostată și încă 3 cazuri de diagnosticare a bolii la stadii tardive este nevoie ca 1000 de bărbați să facă screeningul cu PSA în decursul a 13 ani, și 100 de bărbați să facă tratament împotriva cancerului.

(4) Cel mai important efect negativ al supradiagnosticului este că pacienții cu tumori neagresive sunt supuși unui tratament inutil (supratratament).

Acest efect negativ poate fi minimizat dacă ,după diagnosticarea tumorilor prostatei cu risc redus de răspândire (vedeți în continuare), bărbații nu vor face tratament.

Multe organizații și grupuri de experți recomandă ca „screeningul să fie separat de tratament”, adică în răspuns la detectarea cancerului în rezultatul screeningului cu PSA să nu se facă în mod automat tratamentul. Actualmente, această strategie devine tot mai populară.

În pofida faptului că înlocuirea tratamentului cu supraveghere activă sau cu expectativă vigilentă îi ajută pe mulți bărbați să evite riscurile inutile ale tratamentului oncologic, fără o creștere semnificativă a mortalității de cancer de prostată, aspectele psihologice ale unei asemenea strategii au fost puțin studiate. Se poate presupune că unii pacienți cu cancer de prostată diagnosticat cu ajutorul screeningului vor fi anxioși în legătură cu lipsa tratamentului și vor fi supuși unei presiuni considerabile atât interne, cât și externe, din partea rudelor, „să facă tratament”.

Rezultatele fals pozitive și fals negative

(1) Rezultatul „pozitiv” al testului PSA înseamnă că bărbatul respectiv poate avea cancer de prostată. Pentru a confirma sau, într-o măsură mai mică, pentru a exclude prezența unei tumori după un rezultat pozitiv al testului, se face biopsia prostatei.

După cum vom explica mai detaliat în continuare, biopsia presupune prelevarea unor mostre de țesut din prostată printr-o serie de puncții, care se fac cu anestezie locală prin peretele rectului sau prin pielea perineului. Ca și alte proceduri chirurgicale, biopsia este asociată cu un anumit risc de complicații. Aproximativ 1% dintre bărbați, după biopsie, au nevoie de spitalizare în legătură cu complicațiile acestei proceduri (infecție).

Ca și în cazul altor teste de screening, rezultatul testului PSA poate fi fals pozitiv.

În cadrul studiilor în care s-a cercetat raportul între eficacitatea și siguranța screeningului cu PSA, rezultatele fals pozitive înseamnă „un nivel înalt de PSA la un bărbat, la care, în cadrul biopsiei ulterioare, nu este depistat cancerul de prostată și la care în următorii 3 ani nu este diagnosticată această maladie”.

Deoarece nu există un nivel de PSA „normal”, probabilitatea obținerii unui rezultat fals pozitiv depinde de pragul de la care bărbaților li se recomandă efectuarea biopsiei.

În cadrul studiilor mari, la nivelurile de PSA la care bărbaților li s-a recomandat efectuarea biopsiei, rezultatele analizei au fost fals pozitive în 60–75% dintre cazuri.

În studiul european (ERSPC), pragul de efectuare a biopsiei în diverse clinici a fost stabilit la diferite niveluri (între 2,5 și 10 ng/ml, de obicei, la nivelul de 2,5–3 ng/ml). Ca urmare, în grupul bărbaților care au efectuat testul PSA în mod regulat, în decursul a 13 ani de observație, 280 de bărbați din 1000 au făcut biopsia prostatei. Două treimi dintre aceștia (75,8%) au avut rezultate negative la biopsie — adică nu a fost detectată nicio tumoare.

Rezultate similare au fost obținute și în cadrul celuilalt studiu (PLCO), în care pragul nivelului de PSA pentru efectuarea biopsiei a fost stabilit la 4 ng/ml. De-a lungul întregii perioade de observație, 130 din 1000 de bărbați au făcut biopsia și la peste 60% dintre pacienți rezultatele au fost fals pozitive.

(2) Cu cât este mai înalt pragul de PSA de la care se recomandă biopsia, cu atât este mai mică probabilitatea de a obține un rezultat fals pozitiv, însă cu atât este mai mare probabilitatea de a avea un rezultat fals negativ. În cazul dat, rezultatul fals negativ poate fi definit ca „un nivel de PSA mai mic de pragul de la care se recomandă biopsia la un bărbat care, în realitate, are cancer de prostată”.

Uneori, țesuturile cancerului de prostată nu produc PSA și nivelul acestei substanțe în sânge rămâne scăzut. Din acest motiv, riscul de rezultate fals negative — adică riscul că un bărbat cu cancer nu va face biopsie — nu poate fi eliminat complet nici prin utilizarea unui prag foarte mic de PSA pentru efectuarea biopsiei.

Această problemă este parțial compensată de combinarea testului PSA cu tușeul rectal.

Chiar dacă în cazurile rare de tumori agresive care nu produc PSA reducerea pragului pentru efectuarea biopsiei ar putea fi valoroasă — acest lucru ar duce la efectuarea biopsiei și detectarea precoce a bolii — pentru majoritatea bărbaților reducerea pragului duce la o creștere considerabilă a probabilității de rezultate fals pozitive, efectuarea unei biopsii inutile și supradiagnostic.

După cum am arătat în articolul Erori frecvente în înțelegerea informației medicale și posibilități de evitare a lor, echilibrul dintre sensibilitate și specificitate este o dilemă inerentă și încă nerezolvată pentru multe metode de diagnostic. Încă nu se știe cu siguranță ce nivel de PSA poate fi considerat drept optim din punctul de vedere al raportului dintre riscurile de supradiagnostic, rezultate fals pozitive și a rezultate fals negative.

Având în vedere faptul că multe cazuri de cancer de prostată reprezintă tumori cu creștere lentă, depistarea cărora nu prezintă niciun beneficiu pentru pacient, în ceea ce ține de screeningul cu PSA problema rezultatelor fals negative nu este atât de importantă, precum în sfera protecției împotriva altor tipuri de maladii oncologice (de exemplu, cancer de colon sau cancer de col uterin), care, în majoritatea cazurilor, sunt tumori agresive. Însă bărbații care analizează opțiunea de participare la screening cu PSA trebuie să ia în vedere că, în cazul acestei investigații, riscul de rezultate fals negative nu poate fi eliminat complet. Asta înseamnă că, în pofida efectuării regulate a testului PSA, unii bărbați sunt diagnosticați cu cancer de prostată la un stadiu avansat.

După cum s-a determinat în studiul european (ERSPC), din fiecare 1000 de bărbați cu vârsta cuprinsă între 54 și 69 de ani, care au efectuat în mod regulat screening cu PSA timp de 13 ani, cancerul de prostată a fost diagnosticat la 100 de persoane. Dintre aceștia, aproximativ 5 bărbați au decedat de cancer de prostată în ciuda efectuării testelor diagnostice preventive.

Posibilele efecte adverse ale biopsiei de prostată

(1) Posibilitatea de a obține un beneficiu de la efectuarea testului PSA și a tușeului rectal în scop profilactic depinde de două condiții:

  1. dacă bărbații cu rezultate pozitive ale acestor teste diagnostice trec o investigație suplimentară (biopsie de prostată),
  2. dacă bărbații, la care în timpul biopsiei a fost diagnosticat cancerul, fac tratament.

Astfel, potențialele complicații ale biopsiei și tratamentului cancerului de prostată trebuie, la fel, considerate drept aspecte negative ale screeningului cu PSA. Pentru bărbații care din start consideră riscurile biopsiei și ale tratamentului ca fiind inacceptabile, efectuarea testului PSA și a examinării rectale digitale a prostatei este neargumentată.

(2) În timpul biopsiei, după anestezie locală și sub ghidaj ecografic, cu ajutorul unui ac subțire, gol în interior, medicul face câteva puncții ale prostatei prin peretele rectului sau prin perineu. În interiorul acului, se colectează țesuturi din prostată care sunt trimise la analiza histologică.

Potrivit datelor obținute în studiul european (ERSPC), dacă 1000 de bărbați cu vârste cuprinse între 55 și 69 de ani vor face screeningul cu PSA timp de 13 ani, 280 dintre ei vor fi nevoiți cel puțin o dată să facă biopsia prostatei.

Ca și alte proceduri chirurgicale, biopsia este asociată cu riscul de complicații. Complicațiile biopsiei, înregistrate în diferite, centre au inclus:

  • Aproximativ 31% dintre bărbați (310 bărbați din 1000) au observat urme de sânge în urină timp de 30 de zile după investigație;
  • Aproximativ 7% dintre bărbați au raportat dureri după procedură;
  • În medie, 5,5% dintre bărbați timp de câteva zile după biopsie au avut febră moderată sau mare;
  • La aproximativ 2–7% dintre bărbați după biopsie s-a dezvoltat o infecție (prostatită acută);
  • Aproape 1% dintre bărbați au avut nevoie de spitalizare în legătură cu complicațiile biopsiei. Din 1000 de bărbați care au nevoie de spitalizare după efectuarea biopsiei, peste 20 de pacienți au complicații severe și 2 pacienți decedează.

Posibilele efecte adverse ale tratamentului cancerului de prostată.

(1) În funcție de stadiul tumorii, caracteristicile ei histologice și nivelul de PSA, toate cazurile de cancer de prostată se clasifică în 3 categorii de risc de răspândire a bolii și deces: înalt, mediu și scăzut.

Cel mai mare beneficiu de la tratament pot obține bărbații din categoria de risc mediu și înalt, însă, din cauză imposibilității de a prognoza cu certitudine evoluția ulterioară a bolii, bărbații din categoria de risc scăzut tot fac tratament.

(2) Opțiunile actuale de tratament al cancerului de prostată includ:

  • înlăturarea chirurgicală a prostatei (prostatectomie radicală);
  • radioterapie, adică iradierea țesuturilor prostatei folosind surse externe de radiații sau prin inserția în prostată a unor granule mici ce conțin substanțe radioactive;
  • terapia prin deprivare androgenică, care poate include înlăturarea chirurgicală a testiculelor sau administrarea medicamentelor care blochează secreția hormonilor sexuali masculini sau acțiunea acestora asupra țesuturilor prostatei.

Pacienții pot alege, de asemenea, strategia de supraveghere activă. Supravegherea activă presupune că, după diagnosticarea cancerului, pacientul nu face tratament, dar continuă efectuarea regulată a testului PSA și a biopsiei. Dacă, în cadrul unei investigații ulterioare, apare o suspiciune de progresare a bolii — pacientul face tratament.

(3) Efectele adverse ale tratamentului împotriva cancerului de prostată apar frecvent și pot persista mult timp.

Îndepărtarea chirurgicală a prostatei, radioterapia și terapia de deprivare androgenică se pot asocia cu următoarele efecte secundare:

  • Pe termen scurt, între 1 din 1000 și 1 din 3000 de bărbați decedează în decursul a câteva zile după prostatectomie. La încă 50–70 de bărbați din 1000, după operație, apar complicații severe pentru rezolvarea cărora este necesară o intervenție medicală suplimentară (adesea o nouă operație).
  • Pe termen lung, din 1000 de bărbați care fac intervenția chirurgicală de înlăturare a prostatei, 160–200 au incontinență urinară persistentă și 370–600 au disfunție erectilă persistentă (impotență).
  • În rândul bărbaților care fac radioterapie, tulburarea îndelungată a funcției erectile se observă în medie la 140–500 de bărbați din 1000. La încă 160 din 1000 de bărbați care fac radioterapie, o anumită perioadă de timp persistă sângerări din anus, nevoia frecventă de a defeca, incontinența fecală (aceste simptome sunt cauzate de faptul că tratamentul afectează nu doar prostata, ci și rectul, localizat adiacent).
  • Terapia de privare de androgeni se asociază cu disfuncție erectilă la peste 80% dintre pacienți. Alte efecte adverse pot include creșterea riscului de dezvoltarea a diabetului zaharat, a bolilor cardiovasculare și a osteoporozei.

Concluzii generale cu privire la raportul dintre beneficiile și daunele testelor preventive cu scop de protecție împotriva cancerului de prostată

După cum am arătat anterior, efectuarea testului PSA și a tușeului rectal în scop profilactic pentru diagnosticul precoce al cancerului de prostată poate avea atât consecințe pozitive, cât și negative.
În general, pe baza rezultatelor studiului ERSPC, probabilitatea diferitelor consecințe ale efectuării acestor investigații pot fi prezentată după cum urmează*:

Dacă 1000 de bărbați cu vârste cuprinse între 55 și 69 de ani nu vor face analiza PSA în scop preventiv, în următorii 13 ani:

  • cancerul de prostată va fi diagnosticat la 68–72 dintre ei;
  • dintre aceștia, 6 bărbați vor deceda de cancer de prostată.
Dacă 1000 de bărbați cu vârste cuprinse între 55 și 69 de ani vor efectua în mod regular, o dată la 2–4 ani, testul PSA și vor face biopsia prostatei dacă nivelul de PSA va fi 3 ng/ml sau mai mare, în decursul a 13 ani:

  1. pe parcursul întregii perioade, 720 de bărbați vor avea un nivel de PSA mai jos de prag și niciodată nu vor efectua biopsia.
  2. 240–280 de bărbați vor avea cel puțin un rezultat pozitiv al testului PSA, în legătură cu care vor fi nevoiți să facă biopsia prostatei. Din acești bărbați:
    • 178 vor avea rezultate fals pozitive ale testului PSA, adică, la biopsie nu va fi detectat cancerul de prostată.
    • 2–4 bărbați vor suferi de complicații ale biopsiei (dezvoltarea unei infecții), pentru rezolvarea cărora va fi nevoie de spitalizare și tratament suplimentar.
    • La 100–102 bărbați, la biopsie, va fi depistat cancerul de prostată. Astfel, screeningul cu PSA va permite diagnosticarea a 34–42 de cazuri suplimentare de cancer de prostată.
  3. Dintre 100 de bărbați la care va fi diagnosticat cancerul de prostată:
    • Peste 80 de bărbați vor face tratament, care va include intervenție chirurgicală, radioterapie și/sau tratament hormonal.
      Unii bărbați vor face tratament imediat după diagnostic, alții — după o anumită perioadă de supraveghere.
    • Pentru 20–50 dintre pacienți tratamentul în legătură cu cancerul de prostată va fi absolut inutil, deoarece tumorile detectate niciodată nu ar fi cauzat simptome sau alte daune (supradiagnostic).
  4. Dintre toți bărbații care vor face tratament împotriva cancerului de prostată (80–100 de bărbați din 1000, care au participat la screening):
    • 30–60 vor avea disfuncție erectilă persistentă cauzată de radioterapie sau tratament hormonal.
    • 15 bărbați vor avea incontinență urinară persistentă după prostatectomie.
    • În cazul a 3 bărbați efectuarea testelor profilactice și inițierea mai precoce a tratamentului va preveni diagnosticarea cancerului de prostată la un stadiu tardiv. Posibil că acestor bărbați diagnosticul mai precoce al cancerului le va permite să trăiască mai mult. În prezent, nu se poate stabili care dintre bărbați vor ajunge în această situație.
    • 5 bărbați vor deceda în pofida diagnosticului mai precoce și inițierea mai devreme a tratamentului împotriva cancerului;
    • Viața 1 sau a 2 bărbați va fi prelungită în mod semnificativ datorită faptului că examenul profilactic va permite detectarea în timp util a tumorilor agresive, iar tratamentul va fi eficace împotriva bolii.
    • Dintre 1000 de bărbați care vor face prostatectomie pentru tratamentul cancerului de prostată (adică, dintre aproape 10 000 de bărbați care vor face screening cu PSA):
      • Între 1 și 5 bărbați vor deceda de complicațiile intervenției chirurgicale.
      • Încă 114–214 bărbați vor avea complicații serioase pe termen scurt, pentru rezolvarea cărora va fi nevoie de tratament suplimentar (spitalizare, transfuziei de sânge, intervenție chirurgicală etc.).
În niciunul dintre studiile efectuate până în prezent, nu a fost dovedit faptul că screeningul cu PSA reduce mortalitatea din toate cauzele.
În fiecare grup de 1000, în decursul a 13 ani de observație, din alte cauze (nu de cancer de prostată), vor deceda câte 200 de persoane. Principalele cauze de deces în rândul bărbaților la această vârstă sunt maladiile cardiovasculare, complicațiile diabetului zaharat, alte forme de afecțiuni oncologice și infecțiile.
Este important să menționăm că multe dintre aceste afecțiuni pot fi prevenite sau amânate cu ajutorul unor măsuri preventive. Recomandări detaliate în această privință sunt prezentate în partea a doua a ghidului —Planul grijii de sine, argumentat științific.

Raportul dintre beneficiile și riscurile investigațiilor preventive cu scop de protecție împotriva cancerului de prostată

Ce recomandări cu privire la raționalitatea efectuării testelor diagnostice preventive cu scop de protecție împotriva cancerului de prostată sunt oferite de către organizațiile medicale oficiale?

În ultimii ani, diverse organizații care se ocupă de analiza datelor științifice disponibile și de lupta împotriva cancerului de prostată au publicat ghiduri pentru specialiști și versiuni adaptate pentru pacienți, în care și-au prezentat viziunea asupra raționalității efectuării investigațiilor profilactice cu scop de protecție împotriva acestei boli.

Pozițiile diferitelor organizații în această sferă coincid. Deși există anumite diferențe de formulare a recomandărilor finale, cele mai importante organizații implicate în lupta cu cancerul de prostată susțin următoarele:

  1. Din cauza unui șir de incertitudini importante, actualmente, nu se poate estima în mod definitiv raportul dintre beneficiile și daunele efectuării testului PSA și a tușeului rectal cu scop profilactic și nu pot fi formulate concluzii complet argumentate cu privire la raționalitatea efectuării acestor investigații.
  2. Fără îndoială, efectuarea testului PSA duce la diagnosticarea mult mai frecventă a formelor neagresive de cancer de prostată.
  3. Experții tuturor organizațiilor sunt de acord că bărbații pot obține beneficii de la efectuarea screeningului cu PSA și a tratamentului împotriva cancerului de prostată nu mai devreme decât peste 10 ani (sau mai mult) după inițierea testelor și efectuarea tratamentului. Totodată, riscul de efecte adverse ale screeningului și tratamentului se manifestă imediat după efectuarea acestora.
  4. Toate organizațiile sunt de acord că efectuarea analizei PSA de rutină, adică în mod automat, fără acordul pacientului, este absolut inacceptabilă. Este foarte important ca, înainte de efectuarea testului, bărbații să obțină informații exhaustive și transparente cu privire la beneficiile și riscurile posibile ale testului respectiv și să le compare cu propriile valori (vedeți Principii de luare a deciziilor medicale pentru pacienți și familiile lor).

Luând în considerare posibilele efecte negative ale screeningului și subliniind neajunsurile semnificative al informației disponibile, unele grupuri de experți — de exemplu, Canadian Preventive Services Task Force (2014) — nu susțin efectuarea testelor preventive cu scop de protecție împotriva cancerului de prostată, indiferent de vârsta bărbatului și riscul personal de apariție a acestei boli.

Experții din partea majorității organizațiilor (US Preventive Services Task Force, European Association of Urology, American College of Physicians, American Cancer Society, American Urological Association ș.a.) sunt de acord că screeningul cu PSA poate avea atât efecte pozitive, cât și efecte negative importante. Din acest motiv, ei consideră că decizia finală cu privire la efectuarea sau refuzul de a face screeningul cu PSA o pot lua doar bărbații înșiși, după analiza minuțioasă a datelor cu privire la beneficii și riscuri.

În aprilie 2017, experții de la US Preventive Services Task Force (USPSTF) — una dintre cele mai mari organizații independente din Statele Unite, care se ocupă de analiza datelor științifice cu scopul determinării raportului dintre beneficiile și daunele diverselor intervenții profilactice — au publicat un raport preliminar în care au menționat următoarele:

Datele științifice existente la moment permit susținerea cu un grad moderat de certitudine a faptului că pentru bărbații cu vârste cuprinse între 55 și 69 de ani [independent de riscul lor personal de dezvoltare a bolii] beneficiile și daunele asociate cu efectuarea screeningului cu PSA se suprapun considerabil. Astfel, fiecare bărbat în parte, pe baza propriilor valori, poate spune care aspecte ale screeningului predomină din perspectiva lui: cele pozitive sau cele negative. […] Pentru bărbații care sunt de acord să accepte riscurile screeningului cu PSA, efectuarea acestuia poate fi o alegere corectă. Pe de altă parte, bărbații care mai mult sunt interesați să evite posibilele efecte adverse ale screeningului, pot decide să nu participe la acesta.”

În privința screeningului cu PSA în rândul bărbaților mai în vârstă de 70 de ani, experții au concluzionat, cu un grad moderat de certitudine că:

„Pentru bărbații din acest grup daunele posibile de la efectuarea screeningului cu PSA depășesc beneficiile.”

Experții American Cancer Society, de asemenea, susțin că decizia cu privire la efectuarea sau respingerea screeningului cu PSA o pot lua doar bărbații înșiși. Ei îi încurajează pe bărbați să discute împreună cu medicul despre potențialele beneficii și daune ale inițierii screeningului cu PSA după vârsta de 50 de ani, în cazul bărbaților fără o predispoziție mărită față de apariția cancerului de prostată, sau la vârsta de 40–45 de ani, în cazul bărbaților cu predispoziție genetică mărită (vedeți mai jos). Bărbaților care vor considera că efectuarea acestui teste este justificată în cazul lor, experții le recomandă să continue testele până în momentul în care speranța de viață se va reduce sub 10 ani.

Experții European Association of Urologists (2013) recomandă ca bărbaților cu o speranță de viață mai mare de 10–15 ani să li se propună posibilitatea de a elabora un program individual de screening cu PSA. Mai exact, ei recomandă ca bărbaților să li se propună posibilitatea de a face analiza PSA prima dată la vârsta de 40–45 de ani pentru a determina nivelul de bază și pentru a elabora programul ulterior de screening:

  • Bărbaților cu un nivel de PSA mai mare de 1 ng/ml li se poate propune posibilitatea de a repeta analiza o dată la 2–4 ani;
  • Bărbaților cu un nivel de PSA mai mic de 1 ng/ml li se poate recomanda repetarea analizei o dată la 8 ani.

Experții de la European Association of Urologists consideră că screeningul cu PSA poate prezenta valoare pentru pentru bărbații cu o speranță de viață mai mare de 10 ani.

Screeningul cu PSA pentru bărbații cu risc crescut de cancer de prostată

(1) Ca și în cazul altor afecțiuni oncologice, probabilitatea de dezvoltare a cancerului de prostată poate fi mai mare la persoanele cu predispoziție genetică crescută. Însă, având în vedere că testele preventive pot detecta tumori ale prostatei cu creștere lentă la mulți bărbați, doar faptul că un bărbat a fost diagnosticat cu cancer încă nu sugerează în mod cert un risc semnificativ crescut de dezvoltare a acestei maladii la rudele sale.

Analiza datelor obținute în subgrupul finlandez din studiul ERSPC a arătat că bărbații care au avut cel puțin o rudă apropiată (tată sau frate), care s-a îmbolnăvit de cancer de prostată, au avut un risc de apariție a acestei boli cu 30% mai mare decât bărbații în familiile cărora nu au fost diagnosticate cazuri ale maladiei respective.
În cifre absolute, o „creștere cu 30%” a riscului înseamnă că dintre 1000 de bărbați mai în vârstă de 50 de ani, care au o rudă diagnosticată cu cancer de prostată, în următorii 10 ani vor deceda cu 1–2 persoane mai mult decât în grupul bărbaților care nu au rude apropiate diagnosticate cu această maladie.

Un risc mai mare de cancer de prostată pot avea:

  • bărbații care au două sau mai multe rude (fie pe linie maternă, fie pe cea paternă) care s-au îmbolnăvit de cancer de prostată;
  • bărbații la rudele cărora cancerul de prostată a fost diagnosticat înainte de 55 de ani.

Se presupune că cazurile de cancer de prostată asociate cu predispoziție ereditară evidentă constituie mai puțin de 10% dintre toate cazurile aceste boli.

(2) În prezent, nu există suficiente date pentru estimarea exactă a beneficiilor și daunelor screeningului cu PSA și ale tratamentului precoce al cancerului pentru bărbații cu predispoziție genetică crescută la această boală.

Experții diferitelor grupuri (inclusiv USPSTF) au ajuns la concluzia că actualmente, deoarece lipsesc date sigure, nu pot fi formulate recomandări separate cu privire la screening pentru bărbații care au una sau mai multe rude apropiate diagnosticate cu cancer de prostată. Posibil că pentru bărbații, rudele cărora au decedat de cancer de prostată sau la care cancerul de prostată a fost diagnosticat la un stadiu avansat, screeningul cu PSA prezintă o valoare mai mare decât pentru alți bărbați. Însă, dacă cazurile de cancer diagnosticate la rude făceau parte din categoria tumorilor cu creștere lentă, este, de asemenea, posibil că mulți bărbați cu antecedente familiale de cancer de prostată să fie supuși în mod inutil riscurilor asociate cu screeningul cu PSA.

Potrivit părerii experților de la USPSTF (2017), cea mai rațională soluție ar fi informarea bărbaților cu antecedente familiale de cancer de prostată — în special dacă au câteva rude diagnosticate cu această maladie — cu privire la faptul că ei ar putea avea un risc mărit de dezvoltare a aceste afecțiuni și că, în cazul lor, boala ar putea să apară la o vârstă mai tânără. Analizând aceste date, precum și datele despre posibilele beneficii și daune ale screeningului, bărbații ar putea lua o decizie personală să facă investigații preventive.

Experții de la American Cancer Society (2016) au ajuns la concluzia că bărbaților trebuie să li se propună posibilitatea de a participa la screening cu PSA:

  • începând cu vârsta de 45 de ani, dacă au o singură rudă de gradul întâi (frate sau tată), care s-a îmbolnăvit de cancer de prostată înainte de vârsta de 65 de ani;
  • începând cu vârsta de 40 de ani, dacă au două sau mai multe rude de gradul întâi, la care cancerul de prostată a fost diagnosticat înainte de vârsta de 65 de ani.

Informații pentru bărbații care au efectuat testul PSA

În această secțiune vor fi prezentate răspunsuri la următoarele întrebări:

  1. Ce se știe despre posibilitatea de a prezice, cu ajutorul analizei PSA, prezența unor tumori agresive ale prostatei și raționalitatea efectuării biopsiei?
  2. Ce investigații și instrumente suplimentare (pe lângă testul PSA) pot utiliza pacienții împreună cu medicii lor pentru a lua o decizie informată cu privire la efectuarea biopsiei prostatei?
  3. Ce se știe despre frecvența optimă de repetare a analizei PSA în cazul bărbaților care ar vrea să continue screeningul?

Interpretarea rezultatului analizei PSA. Care nivel de PSA este considerat „normal” și care, „crescut”?

(1) Principala dilemă cu care se confruntă pacientul împreună cu medicul său după obținerea rezultatului analizei PSA este dacă trebuie să facă biopsia prostatei sau nu.

Pe de o parte, biopsia prostatei oferă posibilitatea de diagnosticare a tumorilor agresive ale prostatei, în prezența cărora pacientul poate obține un beneficiu semnificativ de la tratament. Diagnosticarea unor asemenea tumori și este scopul screeningului cu PSA.

Pe de altă parte:

  • Biopsia se asociază cu un risc mărit de diagnosticare a unei tumori neagresive, în legătură cu care bărbatul, cel mai probabil, va trebuie să facă tratament inutil (supradiagnostic).
  • Biopsia se asociază cu un anumit risc de complicații; circa 1% dintre bărbați au nevoie de spitalizare după efectuarea acestei proceduri.
  • Biopsia de prostată, fără îndoială este o procedură neplăcută. Majoritatea bărbaților ar vrea să o evite, dacă ar avea acestă posibilitate și dacă ar ști că aceasta nu le va oferi niciun beneficiu.
    Pentru majoritatea bărbaților care participă la screeningul cu PSA biopsia, într-adevăr, este inutilă, deoarece ei nu au forme agresive de cancer.

(2) O limită importantă a screeningului cu PSA este că, implicit, nu există un nivel „normal” sau „crescut” de PSA. Se știe doar că există tendința ca bărbații cu tumori agresive ale prostatei să aibă un nivel de PSA mai mare, decât bărbații fără asemenea tumori. Dar, cu toate acestea, unii bărbați cu tumori agresive au un nivel scăzut de PSA (rezultat fals negativ), iar la unii bărbați cu un nivel înalt de PSA nici după efectuarea biopsiei și nici peste câțiva ani nu se depistează cancer de prostată (rezultat fals pozitiv).

În cadrul studiilor, în care s-a cercetat eficacitatea screeningului cu PSA, ca valoare de prag mai sus de care bărbaților li se recomanda efectuarea biopsiei de prostată, cel mai frecvent, erau stabilite niveluri între 3 și 4 ng/ml. La utilizarea acestor valori de prag:

  • La 60–75% dintre bărbați, la biopsiile ulterioare, nu se detectează cancer de prostată (rezultat fals pozitiv). În acest caz, bărbații sunt inutil supuși riscurilor biopsiei.
  • La 20–50% dintre bărbații la care, la biopsie, este diagnosticat cancerul de prostată, tumorile sunt neagresive (supradiagnostic). În acest caz, bărbații sunt inutil supuși riscurilor tratamentului împotriva cancerului de prostată.

Totodată, după cum s-a determinat în studiul Prostate Cancer Prevention Trial, nu există niveluri de PSA, la care cancerul de prostată poate fi complet exclus. În rândul bărbaților care au participat la acest studiu și la care cancerul de prostată a fost diagnosticat la un nivel de PSA egal cu 4 ng/ml, la aproape 30% dintre ei maladia a fost depistată la un stadiu tardiv și, probabil, incurabil.

Dcă biopsia este oferită doar bărbaților cu un nivel de PSA mai mare de 4 ng/ml (de exemplu, 5–10 ng/ml), numărul rezultatelor fals pozitive și frecvența diagnosticării tumorilor neagresive se reduce, însă, concomitent, crește numărul bărbaților la care formele agresive ale cancerului de prostată rămân nedetectate (rezultate fals negative).

Și invers, dacă biopsia este oferită și bărbaților cu un nivel de PSA mai mic de 3–4 ng/ml (de exemplu, 2,5 ng/ml) probabilitatea că o tumoare agresivă nu va fi observată se reduce, însă, concomitent, se mărește în mod considerabil numărul rezultatelor falspozitive și frecvența diagnosticării tumorilor neagresive.

În prezent, nu se știe cu siguranță la ce nivel de PSA raportul dintre rezultatele fals pozitive, rezultatele fals negative și supradiagnostic este optim.

(3) În trecut, diferiți autori și diferite organizații au propus evaluarea raționalității efectuării biopsiei cu ajutorul unui șir de instrumente suplimentare. Dintre aceste instrumente fac parte nomogramele statistice (calculatoare de risc), în care se introduc datele cu privire la nivelul de PSA și alți parametri, precum vârsta bărbatului, rezultatele examinării digitale rectale a prostatei, etnia, predispoziția genetică ș.a. Alte instrumente includ versiuni modificate ale testului PSA, ce permit determinarea unor indici suplimentari, cum ar fi rata de creștere a nivelului de PSA, raportul dintre fracția liberă și cea legată a acestei substanțe etc.

După cum menționează în raportul preliminar experții USPSTF (2017):

„Deși există diferite metode de screening — o singură valoare de prag a nivelului de PSA pentru bărbații de toate vârstele, diferite valori în funcție de vârstă, modificarea ratei de creștere a nivelului de PSA —, actualmente, nu există suficiente dovezi pentru a vorbi despre superioritatea unei metode de screening față de celelalte.
De asemenea, nu există suficiente dovezi că utilizarea înainte de efectuarea biopsiei a calculatoarelor de risc (cu sau fără determinarea nivelului de PSA liber), a testelor genetice sau a investigațiilor imagistice suplimentare [de exemplu, ecografia prostatei] influențează într-o măsură semnificativă posibilele beneficii și riscuri ale screeningului cu PSA.”

Niciunul dintre instrumentele suplimentare nu a fost cercetat în studii clinice randomizate. Pe baza rezultatelor observațiilor clinice (informațiile obținute în acest mod, de regulă, au un nivel de evidență mai scăzut decât studiile randomizate), unele organizații — cum ar fi European Association of Urologists (2013) — susțin utilizarea calculatoarelor de risc și determinarea raportului dintre PSA liber și legat.

Astfel, între diferite organizații care se ocupă de lupta împotriva cancerului de prostată nu există un consens cu privire la algoritmul de acțiune după obținerea rezultatelor analizei PSA. Din acesta motiv, posibil că în diferite țări și în diferite clinici bărbaților care vor participa la screeningul cu PSA le vor fi propuse strategii diferite. Informații mai detaliate în această privință sunt prezentate în continuare.

Efectuarea biopsiei în caz de obținere a anumitor valori de PSA, independent de vârstă și alți factori

În unele clinici, bărbaților cu un nivel de PSA mai mare de 3 sau 4 ng/ml, indiferent de vârstă, li se poate propune efectuarea biopsiei de prostată.

Bărbaților cu un nivel de PSA mai mic li se va propune să nu facă biopsia și să continue screeningul, adică să repete analiza peste câțiva ani (peste 2–4 ani).

Luarea deciziilor cu privire la efectuarea biopsiei cu ajutorul calculatoarelor de risc

În alte clinici, pacienților le poate fi propusă calcularea probabilității de diagnosticare ulterioară a unei tumori agresive în baza valorii de PSA, folosind un calculator de risc.

Principalele versiuni de aceste calculatoare pot fi accesate la următoarele adrese:

  1. Prostate Cancer Prevention Trial Risk Calculator (PCPT, Version 2.0)
  2. ERSPC prostate cancer risk calculator

Deși cele două calculatoare de risc de mai sus au fost elaborate pe baza datelor obținute din studii (Prostate Cancer Prevention Trial și ERSPC), raportul dintre beneficiile și daunele utilizării acestora nu a fost studiat în studii randomizate.

În cazul dat, „dauna” constă în subestimarea riscului de prezență a unei tumori agresive sau, dimpotrivă, în supraestimarea acestui risc. În primul caz, screeningul cu PSA omite mai multe tumori agresive, iar în al doilea — screeningul cu PSA duce la diagnosticarea mai multor tumori cu creștere lentă și expune mai mulți bărbați riscului de efectuare inutilă a biopsiei.

Precizia de predicție a calculatorului PCPT a fost verificată în 19 grupuri de pacienți. Precizia de predicție a calculatorului ERSPC a fost studiată în 5 grupuri.

Aproape în toate grupurile, estimarea probabilității prezenței unei tumori agresive cu ajutorul acestor calculatoare a fost ceva mai precisă decât evaluarea doar în baza nivelului de PSA. Însă, gradul de precizie în diferite grupuri a fost diferit și, în opinia unui șir de autori, problemele legate de calibrarea acestor instrument pun la îndoială utilitatea lor în practica generală.

Rezultatele a 6 studii au arătat că utilizarea calculatoarelor aduce mai multe beneficii decât daune, însă rezultatele a alte 4 cercetări au arătat că beneficiile utilizării calculatoarelor sunt scăzute sau lipsesc. Cel puțin într-un studiu, utilizarea calculatorului PCPT a adus mai multe daune decât beneficii.

După introducerea datelor, calculatoarele afișează probabilitatea procentuală a faptului că, la biopsia ulterioară, va fi depistată o tumoare agresivă. Acest rezultat este ambiguu. Pe baza propriilor valori, a toleranței individuale la risc și a condițiilor de viață, diferiți bărbați cu aceleași rezultate pot lua decizii diferite:

  1. să efectueze biopsia imediat;
  2. să amâne biopsia pentru un timp și să monitorizeze în continuare nivelul de risc;
  3. să renunțe la orice investigații ulterioare în legătură cu protecția împotriva cancerului de prostată.
Să analizăm un exemplu:
Bărbatul B are 55 de ani. Nicio rudă de-a sa nu a avut cancer de prostată. El a decis să meargă la medicul urolog pentru a face screening cu PSA. Rezultatul analizei PSA este 0,5 ng/ml. În timpul tușeului rectal medicul a detectat un nodul local în țesuturile prostatei.

Cu ajutorul calculatorului PCPT 2.0 se poate estima că, în cazul acestui bărbat:

  • Probabilitatea faptului că la biopsie nu vor fi detectate semne de cancer este de 91%;
  • Probabilitatea faptului că va fi detectată o formă de cancer neagresivă cu creștere lentă constituie 8%;
  • Probabilitatea faptului că va fi detectată o formă agresivă de cancer constituie 1%.

Având aceste date, analizând informațiile privitor la posibilitățile de tratament al cancerului de prostată (descrise în continuare în acest articol), și ținând cont de propriile valori și propria toleranță la risc, bărbatul poate decide ce va face în continuare:

1. Dacă pentru el personal este importantă evitarea oricărui risc de a avea o tumoare agresivă, el poate accepta efectuarea imediată a biopsiei, acceptând probabilitatea înaltă a unui rezultat fals pozitiv, a supradiagnosticului și a supratratamentului.

Dacă la biopsie, într-adevăr, se va depista o tumoare, acest bărbat, cel mai probabil va decide să facă tratament radical, care, foarte probabil, va fi reușit.
Dacă la biopsie nu se va detecta nicio tumoare, acest bărbat va continua să facă periodic teste profilactice (după cum se arată în punctul următor).

2. Dacă bărbatul va aprecia, subiectiv, că riscul estimat de cancer nu este prea mare, el poate decide amânarea biopsiei și monitorizarea schimbării nivelului de risc în timp. Pentru asta, el va trebui să repete în mod regulat analiza PSA și examenul digital rectal la urolog. Această strategie, ca și alte strategii descrise în continuare, nu a fost studiată în studii randomizate și se bazează doar pe date de nivel inferior de evidență și pe părerea unor experți.

Unii autori propun ca, în cadrul monitorizării, pacienții să repete testul:

  • o dată pe an, dacă la prima determinare a nivelului de PSA rezultatul a fost mai mare de 2,5 ng/ml sau
  • o dată la 2 ani, dacă la prima determinare a nivelului de PSA rezultatul a fost mai mic de 2,5 ng/ml.

De fiecare dată, după obținerea rezultatelor, pacientul împreună cu medicul pot calcula din nou riscul cu ajutorului calculatorului.

Bărbatul poate continua strategia de monitorizare atât timp cât acest lucru va avea sens pentru el și va putea decide dacă și în ce moment ar vrea să facă biopsia.

Unii specialiști le recomandă pacienților să întrerupă monitorizarea atunci când, din cauza altor probleme de sănătate, durata presupusă de viață devine mai mică de 10 ani. Desigur, în acest caz bărbatul poate doar să-l asiste pe pacient în analiza argumentelor „pro” și „contra”, însă decizia finală o poate lua doar bărbatul însuși.

3. Dacă, aflând care este nivelul riscului, bărbatul va decide că riscul nu este deloc mare — comparativ cu alte probleme de sănătate pe care le are și care, la fel, necesită cheltuială de resurse — el poate decide să nu facă biopsia și să întrerupă orice investigații ulterioare cu scop de protecție împotriva cancerului de prostată.

Utilizarea parametrilor adiționali

Pe lângă sau în loc de utilizarea unui calculator de risc, unii specialiști le recomandă pacienților determinarea unor parametri suplimentari, precum:

  • rata de schimbare a nivelului de PSA;
  • fracția liberă de PSA.

Ca și în cazul calculatoarelor de risc, beneficiile și daunele utilizării acestor parametri suplimentari nu au fost studiate în cadrul cercetărilor randomizate, motiv pentru care unele organizații nu susțin utilizarea acestor instrumente.

Rata de creștere a PSA

Bărbaților care au ales monitorizarea riscului în loc de efectuarea imediată a biopsiei li se poate propune repetarea testului PSA de mai multe ori, la intervale de 1–2 ani, după cum am menționat mai sus.

Creșterea treptată a nivelului de PSA este interpretată de către unii specialiști drept încă un semn posibil de dezvoltare a unei tumori agresive. În opinia lor, efectuarea biopsiei poate fi rațională dacă rata de creștere a PSA va fi:

  • cu peste 0,35 ng/ml anual, în cazul unui bărbat la care valoarea determinată anterior a fost egală sau mai mică de 2,5 ng/ml;
  • cu peste 0,75 ng/ml anual, în cazul unui bărbat la care valoarea determinată anterior a fost între 4 și 10 ng/ml;

Totodată, trebuie să precizăm că, în câteva cercetări, s-a stabilit că la unii pacienți progresarea tumorii nu este însoțită de creșterea nivelului de PSA. Asta înseamnă că menținerea PSA la nivelul anterior poate să le inducă medicului și pacientului o încredere falsă în natura stabilă a bolii.

Determinarea fracției libere de PSA

Creșterea nivelului de PSA se poate observa nu doar în caz de cancer de prostată, ci și în cazul altor afecțiuni foarte răspândite, dar mai puțin periculoase. Cel mai frecvent, nivelul de PSA este crescut la bărbații cu adenom de prostată sau cu prostatită cronică.

Adenomul de prostată (sinonim hiperplazie benignă de prostată) se caracterizează prin creșterea în volum a țesuturilor prostatei, cu o secreție sporită de PSA. Adenomul de prostată niciodată nu se transformă în cancer și nu mărește riscul de dezvoltare a cancerului.

Prezentarea detaliată a simptomelor și a posibilităților de tratament al acestei stări poate fi găsită în articolul Ghid argumentat științific pentru pacienți cu privire la urinări frecvente, incontinență urinară, adenom de prostată, urinare dificilă.

Hiperplazia benignă a prostatei se dezvoltă la mulți bărbați mai în vârstă de 50 de ani. Din acest motiv, în timpul screeningului cu PSA deseori apare necesitatea de a diferenția creșterea nivelului de PSA asociată cu această stare benignă, de creșterea nivelului de PSA ce ar putea fi provocată de o tumoare agresivă.

Se presupune că o posibilitate de a face diagnostic diferențial în acest caz este determinarea raportului dintre PSA liber și PSA total.

În cadrul unui șir de cercetări, s-a constatat că celulele canceroase secretă o varietate de PSA care se leagă mai activ de proteinele din sânge, circulând în sânge în formă „legată”. Totodată, se știe că țesuturile normale ale prostatei sau țesuturile mărite în volum din cauza adenomului secretă PSA care tinde să se lege mai puțin de proteinele din sânge, circulând preponderent în stare „liberă”. Astfel, cu cât este mai mică fracția de PSA liber, cu atât este mai probabil că creșterea nivelului acestei substanțe în sânge este asociată nu cu adenomul de prostată, ci cu cancer.

Determinarea fracțiilor de PSA liber se recomandă în cazurile în care concentrația acestei substanțe ajunge până la 4–10 ng/ml. Dacă nivelul de PSA liber este mai mare de 25%, la biopsia ulterioară, cancerul este depistat în medie la 8 din 100 de bărbați (8%). Dacă fracția de PSA liber este mai mică de 10%, probabilitatea diagnosticării cancerului este mai mare de 50%. Pe baza rezultatelor observațiilor clinice, unii experți consideră că efectuarea biopsiei este necesară dacă nivelul de PSA liber este mai mic de 10% și poate fi justificată dacă nivelul de PSA liber este între 10 și 25%.

Pentru excluderea faptului că nivelul ridicat de PSA este cauzat de o infecție a căilor genitale, se poate recomanda efectuarea analizei de urină, a cistoscopiei și/sau un tratament de probă cu antibiotice. Alte investigații suplimentare pot include ecografia prostatei și radiografia căilor urinare (urografia).

Utilizarea „nivelurilor normale” de PSA în funcție de vârstă

Anterior, pentru determinarea raționalității efectuării biopsiei, diferiți autori propuneau utilizarea „normelor PSA în funcție de vârstă”, adică valori, în baza cărora se determina raționalitatea biopsiei pentru bărbați de diferite vârste.

Vârsta bărbatuluiLimitele valorilor PSA (în ng/ml sau mcg/l) la depășirea cărora era considerată rațională efectuarea biopsiei
Între 40 și 49 ani0–2,5
Între 50 și 59 de ani0–3,5
Între 60 și 69 ani0–4,5
Între 70 și 79 de ani0–6

În prezent, raportul dintre beneficiile și daunele utilizării acestor limite în funcție de vârstă rămâne nestudiat. Din acest motiv, majoritatea specialiștilor și organizațiilor nu recomandă utilizarea acestora în procesul de luare a deciziilor în privința efectuării biopsiei prostatei.

Cu ce frecvență trebuie efectuat screeningul cu PSA în cazul bărbaților care au ales repetarea acestui test?

Ca și multe alte aspecte ale screeningului cu PSA, frecvența optimă a efectuării acestei analize nu este certă.

În studii clinice randomizate de amploare, în care s-a cercetat eficacitatea screeningului, testul PSA se efectua cu o frecvență între 1 dată pe an și 1 dată în 4 ani.

Efectuarea frecventă a testului PSA — de exemplu, o dată pe an — se asociază cu un risc mai mare de obținere a rezultatelor fals pozitive, cu un risc mai mare de efectuare inutilă a biopsiei și cu o probabilitate mai mare de supradiagnostic. Pe de altă parte, în cazul efectuării testului cu o asemenea frecvență, șansele de diagnosticare a unei tumori agresive — adică de obținere a unui rezultat valoros — de asemenea se măresc.

Efectuarea testelor PSA la intervale mai mari reduce riscurile investigației, însă reduce concomitent și eficacitatea acesteia în sensul diagnosticării cazurilor importante de boală, în care pacientul poate obține beneficii de la tratament.

US Preventive Services Task Force (2017) au menționat în raportul lor preliminar că:

«[…] Supradiagnosticul este cea mai serioasă consecință negativă a screeningului cu PSA. […]Posibilitățile de reducere a riscului de supradiagnostic includ: reducerea vârstei de la care bărbaților li se recomandă încetarea screeningului cu PSA, creșterea intervalului dintre două teste, utilizarea unor valori mai înalte de prag pentru nivelul de PSA de la care se recomandă efectuarea biopsiei. Din păcate, niciuna dintre aceste strategii nu poate înlătura complet riscul de supradiagnostic. Efectuarea repetată a testului PSA la intervale între 2 și 4 ani (în loc de efectuarea anuală a acestui test), aparent, este un bun compromis între reducerea riscului de supradiagnostic și o mică reducere a beneficiilor investigației în sensul diagnosticării în timp util a formelor agresive de cancer de prostată.”

Potrivit experților din partea American Urological Association, datele existente în prezent sugerează cu un grad scăzut de certitudine că efectuarea testului PSA o dată la 2 ani sau mai rar se asociază cu un raport mai bun dintre posibilele beneficii și riscuri, comparativ cu efectuarea anuală a acestui test. Însă, s-ar putea să fie mai corect ca programul final de screening să se stabilească în funcție de nivelul de bază de PSA. În acest sens, experții American Cancer Society (2016) recomandă ca bărbaților să li se ofere posibilitatea să dea analiza PSA:

  • o dată pe an, dacă la prima determinare a nivelului de PSA rezultatul a fost mai mare de 2,5 ng/ml;
  • o dată la 2 ani, dacă la prima determinare a nivelului de PSA rezultatul a fost mai mic de 2,5 ng/ml.

Experții de la National Comprehensive Cancer Network din SUA (2016) recomandă ca bărbaților să li se ofere posibilitatea de a da prima analiză PSA între 45 și 49 de ani, pentru a determina nivelul de bază. Apoi:

  • bărbaților cu un nivel de PSA mai mare de 1 ng/ml li se recomandă să repete analiza în fiecare an sau o dată la 2 ani;
  • bărbaților cu un nivel de PSA mai mic de 0,7 ng/ml li se recomandă să repete analiza la 50 de ani.

Bărbaților cu vârste cuprinse între 50 și 70 de ani, fără modificări anatomice în prostată — asta se determină la tușeul rectal — cu un nivel de PSA mai mic de 3 ng/ml li se recomandă să repete analiza anual sau o dată la 2 ani.

Biopsia prostatei și diagnosticul cancerului de prostată

Biopsia prostatei este o investigație, în cadrul căreia, cu ajutorul unui ac special, gol în interior, din 10–12 regiuni diferite ale prostatei, se prelevează mici fragmente de țesut.

Puncția se face prin peretele rectului, sub observație ecografică (biopsie transrectală) sau prin pielea perineului, adică regiunea dintre scrot și anus (biopsie percutanată). Mostrele de țesut obținute sunt trimise la analiză histologică.

Riscurile pe termen scurt ale biopsiei prostatei includ:

  • la 31% dintre bărbați (la 310 din 1000 de bărbați), timp de o lună după procedură, se observă sânge în urină;
  • la 26% dintre bărbați, timp de o lună după procedură, se observă sânge în spermă;
  • circa 7% dintre bărbați raportează dureri ce persistă timp de câteva zile după investigație;
  • în medie, 5,5% dintre bărbați, timp de câteva zile după biopsie, au febră moderată sau mare;
  • la aproximativ 2–7% dintre bărbați, după biopsie, se dezvoltă o infecție (prostatită acută), pentru tratarea căreia poate fi nevoie de administrarea antibioticelor;
  • 1% dintre bărbați au nevoie de spitalizare în rezultatul complicațiilor biopsiei.
    • Dintre 1000 de bărbați care au nevoie de spitalizare după efectuarea biopsiei, peste 20 de pacienți au complicații severe și 2 pacienți decedează.

Rezultatele biopsiei și ale analizei histologice nu permit diferențierea certă între tumorile cu dezvoltare rapidă și cele cu creștere lentă. Aceste investigații oferă doar o imagine generală a stării tumorii într-un anumit moment de timp, însă nu oferă informații cu privire la faptul dacă tumoarea va crește și se va răspândi.

Actualmente, o estimare aproximativă a gradului de agresivitate a tumorilor prostatei — sistemul D’Amico — se face cu ajutorul scorului Gleason, sistemului TNM și a nivelului de PSA.

Scara și suma Gleason

Analiza histologică a mostrelor de țesut prostatic prelevate în timpul biopsiei permite determinarea gradului de deosebire a celulelor prezente în mostră de celulele normale ale prostatei.

  • Dacă celulele vizualizate la microscop se aseamănă cu cele normale — ele sunt notate cu scorul 1 sau 2 pe scara Gleason.
  • Dacă celulele vizualizate la histologie se deosebesc de cele normale, ele sunt notate cu 3, 4, sau 5. Asemenea celule sunt celule canceroase. Scorul maxim — 5 puncte — se acordă celulelor canceroase care se deosebesc considerabil de celulele normale.

În probele prelevate la biopsie pot fi prezente celule cu diferite scoruri după scara Gleason. Pentru o descriere complexă a țesuturilor prostatei laboranții care efectuează analiza histologică sumează două scoruri — suma Gleason:

  • primul scor este punctajul care corespunde celui mai răspândit tip de celule canceroase din toate mostrele prelevate;
  • cel de-al doilea scor este punctajul care corespunde celui mai agresiv tip dintre celelalte tipuri de celule prezente.

De exemplu, dacă în timpul analizei histologice s-a determinat că majoritatea celulelor canceroase prezente pot fi marcate cu 3 după scorul Gleason, și că cel mai agresiv tip de celule prezent în celelalte țesuturi este 4, suma Gleason va fi egală cu 7 (3+4).

În tabelul de mai jos se prezintă interpretarea posibilelor variante ale sumei Gleason. Trebuie să menționăm că determinarea probabilității creșterii agresive a tumorii pe baza sumei Gleason este supusă unui risc mare de distorsionare.

Suma GleasonScorul GleasonSemnificația
63+3Toate focarele de tumoare detectate în timpul biopsiei, cel mai probabil, vor crește lent.
73+4Majoritatea focarelor tumorii detectate la biopsie, cel mai probabil, vor crește lent, însă au fost observate și celule care pot crește destul de repede.
4+3În mostrele prelevate au fost detectate celule care pot crește lent, însă majoritatea celulelor vizualizate, cel mai probabil, vor crește destul de repede.
84+4Toate celulele canceroase prezente în mostre, cel mai probabil, vor crește destul de repede.
94+5Majoritatea celulelor canceroase detectate la biopsie, cel mai probabil, vor crește destul de repede, însă au fost observate și celule care pot crește foarte repede.
5+4În mostrele prelevate au fost detectate celule care pot crește destul de repede, însă majoritatea celulelor prezente, cel mai probabil, vor crește foarte repede.
105+5Toate celulele tumorale prezente în mostre, cel mai probabil, vor crește foarte repede.

Clasificarea cancerului de prostată în conformitate cu sistemul TNM

Dacă la analiza histologică, în mostrele de țesut prelevate din prostată, se detectează focare de cancer, bărbatului i se propune efectuarea unei serii de investigații suplimentare pentru determinarea gradului de răspândire a tumorii. Ulterior, tumoarea se clasifică în conformitate cu sistemul TNM. Descrierea întregului ciclu de diagnostic nu este inclusă în acest articol.

Parametrul T denotă mărimea și localizarea tumorii în raport cu țesuturile prostatei.

T1 — înseamnă că focarul de cancer în prostată nu se palpează la tușeul rectal, nu se vizualizează la CT sau la RMN și poate fi detectat doar cu ajutorul biopsiei.

T1a — înseamnă că tumoarea a fost detectată întâmplător și ocupă mai puțin de 5% din volumul țesuturilor prostatei înlăturate dintr-un alt motiv (de exemplu, în timpul unei intervenții chirurgicale pentru tratamentul adenomului de prostată).

T1b — înseamnă că tumoarea a fost detectată întâmplător și ocupă mai mult de 5% din volumul țesuturilor prostatei înlăturate dintr-un alt motiv.

T1c — înseamnă că tumoarea a fost detectată la biopsie efectuată în cadrul screeningului cu PSA.

T2 — înseamnă că tumoarea nu depășește limitele prostatei.

T2a — înseamnă că tumoarea ocupă aproximativ jumătate dintr-un lob de prostată.

T2b — înseamnă că tumoarea ocupă mai mult de jumătate a unui lob de prostată, dar mai puțin de 2 lobi.

T2c — înseamnă că tumoarea ocupă ambii lobi ai prostatei.

T3 — înseamnă că cancerul este prezent și în afara prostatei.

T3a — înseamnă că tumoarea a pătruns dincolo de învelișul prostatei, însă nu a ajuns până la veziculele seminale.

T3b — înseamnă că tumoarea a pătruns dincolo de învelișul prostatei și a ajuns până la veziculele seminale.

T4 — înseamnă că tumoarea a depășit limitele prostatei și s-a răspândit în țesuturile organelor vecine (vezica urinară, rect).

Parametrul N indică dacă tumoarea s-a răspândit până la ganglionii limfatici

Pentru a determina acest parametru poate fi nevoie de RMN sau CT. Determinarea parametrului N ajută la aprecierea raționalității radioterapiei externe sau a efectuării unei intervenții chirurgicale mai extinse.

Nx — înseamnă că nu au fost făcute investigații pentru detectarea focarelor de tumoare în ganglionii limfatici.

N0 — înseamnă că tumoarea nu s-a răspândit în ganglionii limfatici.

N1 — înseamnă că tumoarea s-a răspândit la ganglionii limfatici.

Parametrul M indică dacă s-au format metastaze de cancer în alte organe

Cel mai frecvent cancerul de prostată formează metastaze în oase și în alte organe din regiunea pelviană. Pentru detectarea metastazelor se poate efectua scintigrafia oaselor și RMN în zona pelviană. De regulă, aceste investigații se indică dacă bărbatul are simptome ce pot sugera prezența metastazelor — de exemplu, dureri în spate și în regiunea pelviană — dacă suma Gleason constituie 4+3 sau mai mult sau dacă nivelul de PSA este mai mare de 10 ng/ml.

Mx — înseamnă că nu au fost făcute investigații pentru detectarea metastazelor în alte organe.

M0 — înseamnă că tumoarea nu a format metastaze în alte organe.

M1 — înseamnă că în alte organe sunt metastaze ale tumorii.

Categoriile de risc de răspândire a tumorii după sistemul D’Amico

În funcție de nivelul PSA, suma Gleason și parametrii TNM, tumorile prostatei sunt uneori clasificate în mai multe grade de risc presupus al progresiei ulterioare:

Risc scăzutPSA mai mic de 10 ng/ml + suma Gleason 6 sau mai puțin + stadiul T1c sau T2a
Risc mediuPSA între 10 și 20 ng/ml sau suma Gleason 7 sau stadiul T2b
Risc înaltPSA peste 20 ng/ml sau suma Gleason între 8 și 10 sau stadiul T2c

sau

orice alt nivel de PSA, orice sumă Gleason, dacă tumoarea are parametrii T3 sau T4 sau N1

Concluziile care pot fi formulate după biopsia prostatei

În rezultatul biopsiei, analizei histologice, și a investigațiilor suplimentare poate fi formulată una dintre următoarele trei concluzii:

  1. nu a fost depistat cancer;
  2. a fost depistată o formă de cancer cu risc scăzut;
  3. a fost depistată o formă de cancer cu risc înalt.

Din perspectiva medicinei bazate pe dovezi orientate spre îmbunătățirea calității și duratei vieții pacienților și spre utilizarea rațională a resurselor, aceste rezultate pot fi interpretate în felul următor:

Concluzia „nu a fost depistat cancer”, pe de o parte, este o veste bună, dar, în același timp asta înseamnă că biopsia și cheltuielile conexe au fost inutile și că pacientul a fost inutil supus riscului de complicații și stresului asociat cu această investigație.

În plus, analiza histologică negativă nu exclude faptul că ulterior va fi detectată o tumoare a prostatei.

Sensibilitatea biopsiei — adică capacitatea acesteia de a detecta cancerul — se mărește odată cu creșterea numărului de mostre de țesut prelevate din prostată. Însă, deoarece majoritatea tumorilor prostatei sunt formațiuni cu creștere lentă, detectarea și înlăturarea cărora nu prezintă nicio valoare pentru bărbați, odată cu creșterea sensibilității biopsiei se mărește în mod semnificativ și riscul de supradiagnostic.

Concluzia „a fost depistată o formă de cancer cu risc scăzut“, într-o anumită măsură, este, de asemenea, o „veste bună“, deoarece se știe că așa tipuri de tumori, în majoritatea cazurilor, se dezvoltă neagresiv, timp de mulți ani. După cum se arată în continuare, chiar și fără tratament, supraviețuirea la 10 ani după diagnosticul acestui tip de tumori cu ajutorul screeningului cu PSA constituie aproximativ 99% (majoritatea tumorilor de așa tip intră în categoria de risc scăzut).

Părțile negative ale unui asemenea diagnostic includ:

  • După stabilirea diagnosticului, pacientul trebuie să-și continue viața cotidiană știind că „el are cancer”. Chiar dacă este vorba de o formă cu creștere lentă, putem presupune că pentru mulți pacienți posesia unei asemenea informații poate fi o sursă de stres și anxietate inutilă.
  • Deoarece caracterul tumorii nu poate fi determinat cu precizie, mulți pacienți vor fi presați să facă tratament (de exemplu, de către rude). Însă, majoritatea lor nu vor obține niciun beneficiu de la tratament. Tratamentul poate să le aducă doar daune. Probabil, majoritatea bărbaților ar prefera ca asemenea cazuri de boală să nu fie niciodată diagnosticate la ei.
  • În cazul în care un bărbat alege monitorizarea riscului în loc de tratament, cu intenția de a face tratament atunci când tumoarea va începe să progreseze, el va trebui să repete în mod regulat analiza PSA și biopsia. Asta presupune cheltuieli de timp și bani și supune pacientul riscurilor asociate cu biopsia.

Concluzia „a fost depistată o formă de cancer cu risc înalt“, pe de o parte, este o veste proastă, deoarece, fără tratament adecvat, asemenea tumori adesea duc la deces în câțiva ani. Însă, pe de altă parte, dacă tumoarea a fost detectată suficient de precoce, tratamentul adecvat poate prelungi semnificativ viața pacientului, fie și cu prețul cheltuielii de resurse și cu riscul efectelor adverse.

Tratamentul cancerului de prostată și prognoza de supraviețuire

Această secțiune a articolului este destinată bărbaților, la care cancerul de prostată a fost diagnosticat în rezultatul screeningului cu PSA sau în cadrul investigațiilor începute în legătură cu apariția simptomelor bolii.

În pofida progresului important realizat în domeniul tratamentului maladiilor oncologice în ultimele decenii, încă nu există metode de tratament al cancerului de prostată, care să fie complet inofensive. Toate metodele cunoscute de tratament al acestei afecțiuni sunt asociate cu un risc înalt de efecte adverse mai mult sau mai puțin severe sau neplăcute.

Fiindcă cea mai mare parte a tumorilor diagnosticate cu ajutorul screeningului cu PSA cresc lent și pentru că durata vieții pacienților poate fi limitată și din alte cauze, multor bărbați tratamentul cancerului de prostată nu le oferă beneficii, dar le poate cauza daune semnificative. Din acest motiv, după diagnosticarea cancerului de prostată, pacientul cu medicul său sunt puși în fața dilemei — ce strategie să aleagă: supraveghere activă, expectativă vigilentă sau tratament radical?

Potrivit experților din Melbourne (The Melbourne Consensus Statement on the early detection of prostate cancer, 2013), screeningul cu PSA trebuie separat de tratament.

Asta înseamnă că tratamentul radical în legătură cu cancerul de prostată nu trebuie să fie întreprins ca „un răspuns automat” la diagnosticarea tumorii. Probabilitatea înaltă de supradiagnostic în rezultatul screeningului cu PSA rezultă într-o probabilitate înaltă de supratratament. Pentru mulți bărbați înlocuirea tratamentului cu supraveghere activă sau cu expectativă vigilentă pot fi cele mai potrivite opțiuni.

În această secțiune a articolului vor fi prezentate informații pe care pacientul împreună cu medicul le pot utiliza pentru luarea unei decizii în comun cu privire la alegerea strategiei de supraveghere sau tratament în caz de cancer de prostată:

  1. Ce se știe despre avantajele și dezavantajele supravegherii active și expectativei vigilente?
  2. Ce se știe despre avantajele și dezavantajele metodelor de tratament radical și adjuvant al cancerului de prostată, inclusiv:
    • Prostatectomie radicală (înlăturarea totală a prostatei);
    • Brahiterapie;
    • Radioterapie externă;
    • Terapie prin deprivare androgenică (adică, tratament care blochează secreția sau acțiunea hormonilor sexuali masculini):
      • îndepărtarea chirurgală a testiculelor;
      • administrarea agoniștilor hormonului luteinizant în formă injectabilă;
      • medicamente ce conțin hormoni cu acțiune antiandrogenă sau estrogeni;
    • Distrugerea tumorii cu ultrasunete focalizate de înaltă frecvenţă (eng. High-intensity focused ultrasound, HIFU);
    • Crioterapie.
  3. Cât de bine este studiat raportul dintre beneficiile și daunele fiecăreia dintre strategiile de tratament al cancerului de prostată.

Principalele strategii și metode de tratament al cancerului de prostată pot fi descrise în felul următor:

Supraveghere activă

(1) Nu există nicio îndoială că, pentru mulți bărbați cu mici focare de cancer de prostată cu risc redus de răspândire, tratamentul — și, mai ales, efectuarea imediată a tratamentului — nu prezintă niciun beneficiu.

Strategia de supraveghere activă presupune că, în caz de diagnosticare a unei tumori care poate fi clasificată în categoria celor cu „risc scăzut de răspândire”, bărbatul nu face tratament, dar continuă să repete în mod regulat testul PSA, tușeul rectal și/sau biopsia.

Tratamentul se face doar dacă în cadrul uneia dintre investigații se depistează semne de progresare a tumorii. Pe de altă parte, dacă tumoarea nu va progresa, bărbatul va continua programul de supraveghere activă încă mulți ani, evitând riscurile asociate cu tratamentul radical.

Înainte de a alege strategia de supraveghere activă, unii specialiști le recomandă pacienților lor să mai facă o dată biopsia prostatei (posibil, cu prelevarea unui număr mai mare de probe de țesut) pentru a spori gradul de certitudine că, în timpul primei biopsiei, nu au fost omise focare mai agresive de tumoare.

(2) De regulă, programul de teste repetate include examinarea digitală rectală a prostatei și analiza PSA o dată la 6–12 luni. Dacă la tușeul rectal se determină o mărire bruscă în volum a prostatei și/sau dacă se observă o creștere rapidă a nivelului de PSA, pacientului i se recomandă să facă din nou biopsia.

Trebuie să menționăm că valoarea predictivă a protocoalelor actuale de supraveghere activă nu a fost stabilită definitiv. Diferite organizații încă nu au ajuns la un consens cu privire la un „protocol optim de supraveghere”.

Chiar și cu condiția efectuării regulate a testelor, ulterior poate fi diagnosticată o formă răspândită de cancer de prostată. La unii bărbați, la care în timpul supravegherii active se detectează forme agresive de boală, nu se înregistrează o creștere semnificativă a nivelului de PSA.
În general, în grupurile de pacienți care aleg strategia de supraveghere activă, formele răspândite de cancer de prostată se diagnostichează ceva mai frecvent, decât în grupurile de pacienți care aleg să facă tratament radical de la bun început. Acesta este principalul neajuns al supravegherii active.

Însă:

  • Rata totală de supraviețuire în grupurile de bărbați care aleg supravegherea activă este foarte înaltă și constituie aproximativ 99% în decursul a 10 ani și mai mult după diagnosticarea cancerului de prostată.
  • Riscul absolut de diagnosticare a formei răspândite de boală în rândul bărbaților care au ales supravegherea activă este mic, constituind circa 60 de cazuri la 1000 de pacienți pe parcursul a 10 ani.
    Efectuarea unui tratament agresiv nu exclude probabilitatea de depistare ulterioară a unei tumori răspândite. Timp de 10 ani după tratament radical, formele răspândite de cancer de prostată sunt diagnosticate la 20–30 pacienți din 1000.
  • În diferite studii, în pofida diferenței dintre numărul de cazuri diagnosticate de tumori răspândite, indicii de mortalitate de cancer de prostată la pacienții care au ales supraveghere activă și cei care au ales tratamentul radical au fost identici.
    Totodată, dintre bărbații care au ales tratament radical, un număr mult mai mare de pacienți au suferit de asemenea probleme, precum incontinență urinară, disfuncție erectilă etc.

(3) Supravegherea activă nu rezolvă problema supradiagnosticului. Deoarece în cazul multor pacienți cancerul de prostată nu reușește să cauzeze simptome sau să se răspândească în tot decursul vieții, aceștia nu pot obține beneficii nici de la tratament, și nici de la supraveghere activă. În cazul lor, anxietatea și riscurile medicale asociate cu fiecare episod de testare sunt inutile. Se poate presupune că pentru aceștia pacienți ar fi fost mai bine să nu fi aflat niciodată că au „cancer de prostată”.
Însă, având în vedere faptul că, la moment, încă nu se poate prezice cu exactitate cum va evolua cancerul de prostată la fiecare pacient în parte, pentru mulți bărbați cu tumori nerăspândite și care au o speranță de viață mai mare de 10–15 ani, supravegherea activă rămâne a fi un compromis destul de acceptabil, care le permite reducerea riscului de supratratament.

(4) Popularitatea strategiei de supraveghere activă este în creștere. Într-o cercetare realizată în clinicile urologice din SUA în perioada dintre anii 2009 și 2013 s-a stabilit că o jumătate dintre pacienții cu cancer de prostată din categoria de risc scăzut de răspândire au făcut operație. Dar, în aceeași perioadă, proporția de pacienți care au ales supravegherea activă în cazul tumorilor cu risc scăzut a crescut de la 14% în 2009 până la 40% în 2013.

Expectativa vigilentă

(1) Expectativa vigilentă presupune că pacientul împreună cu medicul decid să lase cancerul de prostată fără tratament și fără supraveghere. Dacă afecțiunea va cauza la un moment dat simptome deranjante, pacientul va putea începe un tratament simptomatic. Tratamentul poate consta în efectuarea unei intervenții chirurgicale pentru ameliorarea dificultăților de urinare sau tratament cu deprivare androgenică pentru a încetini răspândirea tumorii.

(2) Se știe că, în cazul pacienților cu tumori cu risc scăzut de răspândire (suma Gleason 6), riscul de deces de cancer de prostată în următorii 20 de ani de la diagnostic constituie aproximativ 5–10%. Pentru unii pacienți un asemenea risc este mult mai mic decât riscul asociat cu alte boli prezente la ei. Aceștia pacienți nu pot obține un beneficiu important de la tratament radical nici imediat și nici mai târziu.

Strategia expectativă poate fi o alegere rațională pentru pacienții care, pe lângă cancer de prostată, au și alte probleme serioase de sănătate (maladii cardiovasculare, afecțiuni cronice ale plămânilor, insuficiență renală, alte tipuri de cancer), din cauza cărora speranța probabilă a vieții lor poate fi mai mică de 10 ani. Acestor bărbați expectativa vigilentă le permite să-și trăiască anii rămași de viață fără efectele adverse ale tratamentului radical.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical clasic (prostatectomie)

(1) Tratamentul chirurgical clasic al cancerului de prostată presupune înlăturarea completă a prostatei, a veziculelor seminale și a ganglionilor limfatici situați în regiunea prostatei.

În prezent, există câteva tehnici de efectuarea a acestei operații:

  • laparoscopie (prin mici orificii în peretele abdominal),
  • operație deschisă (prin incizie la nivelul abdomenului),
  • prostatectomie robotizată (operație semi-automată prin incizie la nivelul abdomenului).

Eficacitatea tratamentului și probabilitatea dezvoltării efectelor adverse depind nu de tehnica selectată, ci de experiența chirurgilor care efectuează operația.

(2) Comparativ cu radioterapia, avantajul prostatectomiei este că aceasta permite colectarea tuturor țesuturilor prostatei, a nodulilor și a fragmentelor organelor adiacente. Analiza histologică a acestora oferă posibilitatea de a determina mai exact tipul și gradul de răspândire a tumorii. Este posibil că, în cazul unor pacienți, asta permite o supraveghere și un tratament ulterior mai adecvate.

Mai precis, dacă în nodulii limfatici nu vor fi depistate focare de cancer, pacientului i se poate propune terapia prin deprivare androgenică. Dacă celulele canceroase vor fi depistate și în organele vecine, pacientului i se poate propune radioterapie externă în decursul primelor 3–6 luni după operație. În asemenea cazuri, un tratament inițiat în timp util ar putea îmbunătăți prognoza de supraviețuire.

După cum vom arăta în continuare, comparativ cu supravegherea activă și expectativa vigilentă, prostatectomia radicală sau radioterapia externă sunt asociate cu o mică reducere a riscului de deces de cancer de prostată. Însă, deoarece nivelul de mortalitate din cauza cancerului de prostată în studii a fost foarte scăzut, în prezent, nu se știe care dintre metodele de tratament — intervenția chirurgicală sau radioterapia — este mai eficace.

(3) După îndepărtarea chirurgicală a țesuturilor prostatei, depistarea unei eventuale recurențe se simplifică. Teoretic, dacă în timpul intervenției chirurgicale țesuturile prostatei și toate focarele de cancer au fost înlăturate complet, PSA trebuie să dispară din sânge peste 4–6 săptămâni. Dacă, în cadrul testelor profilactice, după operație, din nou se va depista o creștere a nivelului de PSA, se poate conclude că această substanță se formează într-un focar de tumoare care nu a fost înlăturat. Acest semn ar putea contribui la inițierea în timp util a unei noi cure de tratament.

În cazul pacienților cu tumori cu risc scăzut de răspândire, probabilitatea de recidivă — adică o nouă creștere a nivelului de PSA — la 5 ani de la tratament chirurgical constituie în medie 6%. La pacienții cu tumori cu risc mediu de răspândire, acest indice constituie 23%, iar la pacienții cu tumori cu risc înalt — 45%.

(4) Pe termen scurt, operația de îndepărtare a prostatei se asociază cu următoarele riscuri:

  • Dintre 1000 de bărbați care fac acest tratament, 50–70 de pacienți au complicații severe (hemoragie, infecție), în legătură cu care este nevoie de tratament suplimentar. Totodată, în cazul a 950–930 de pacienți, operația este reușită, fără complicații serioase.
  • Dintre 1000 de bărbați care sunt supuși prostatectomiei, în medie 3 bărbați decedează din cauza complicațiilor (ceilalți 997 de bărbați supraviețuiesc operația).

Deși, în prezent, prostatectomia se face utilizând tehnici care reduc riscul de lezare a nervilor în regiunea bazinului mic, mulți dintre pacienți, după intervenție, suferă de incontinență urinară și disfuncție erectilă mai mult sau mai puțin pronunțată sau persistentă.

Pe termen lung, înlăturarea chirurgicală a prostatei se asociază cu următoarele riscuri:

  • La 160–200 din 1000 de bărbați care fac operația se înregistrează incontinență urinară persistentă, în legătură ei sunt nevoiți să utilizeze mijloace igienice speciale. Pentru reducerea riscului de apariție a incontinenței urinare și pentru accelerarea recuperării funcției normale a vezicii urinare după prostatectomie, mulți specialiști le recomandă pacienților lor să facă exerciții de antrenare a mușchilor perineului, descrise în articolul Ghid argumentat științific pentru pacienți cu privire la urinări frecvente, incontinență urinară, adenom de prostată, urinare dificilă.
  • Peste 370–600 din 1000 de bărbați, după operație, au tulburări persistente ale funcției erectile (impotență).
    Aprecierea definitivă a impactului negativ al prostatectomiei asupra potenței este dificilă, deoarece mulți dintre pacienții care fac această operație înainte de tratament au deja un anumit grad de disfuncție erectilă. Se presupune că, în grupurile de bărbați care fac această operație, disfuncția erectilă se observă la un număr de aproape două ori mai mare de pacienți, decât în grupurile de bărbați care nu sunt supuși tratamentului chirurgical.
    În unele cazuri, disfuncția erectilă poate fi compensată cu ajutorul medicamentelor ce blochează fosfodiesteraza-5.

Alte dezavantaje ale prostatectomiei includ:

  • pentru efectuarea acestei operații este nevoie de spitalizare pentru câteva zile;
  • la unii pacienți, în primele 2 săptămâni după intervenția chirurgicală, apare necesitatea instalării unui cateter uretral;
  • perioada de recuperare după operație poate constitui până la 6 săptămâni — aici se include vindecarea suturilor și restabilirea capacității de muncă și de efectuare a sarcinilor zilnice la nivelul de până la operație.

Pe lângă prostatectomia clasică, în prezent, sunt disponibile doză modalități alternative de tratament chirurgical: crioterapia și distrugerea țesuturilor prostatei cu ultrasunete focalizate de înaltă frecvență.

Crioterapia

Crioterapia constă în introducerea în prostată a unei sonde (printr-o puncție în pielea perineului), prin care trece argon lichid, ce îngheață țesuturile la o temperatură mai joasă de –40°С. În rezultat, țesuturile prostatei (împreună cu focarele de cancer din ele) mor.

În prezent, utilizarea acestei metode de tratament este aprobată doar în cadrul studiilor clinice. În ultimii ani, eficacitatea și siguranța acestor modalități de tratament a crescut în mod semnificativ.

Conform estimărilor preliminare, probabilitatea de recurență a tumorii în decursul primelor 5 ani după crioterapie constituie aproximativ 16% în cazul tumorilor cu risc scăzut de răspândire și circa 25–27% în cazul tumorilor cu risc mediu și înalt.

Avantajele crioterapiei includ:

  • este o procedură minim-traumatică, care nu se asociază cu creșterea riscului de dezvoltare a altor tipuri de cancer (spre deosebire de radioterapie externă sau brahiterapie).
  • este o metodă de tratament relativ ieftină;
  • se face ambulatoriu, adică nu necesită spitalizare.

Dezavantajele crioterapiei în tratamentul cancerului de prostată includ:

  • Aproximativ 16% dintre pacienți, după efectuarea acestui tratament, au asemenea efecte adverse, precum dereglarea fluxului urinar, în legătură cu care este nevoie de instalarea unui cateter, sânge în urină, dureri în perineu.
  • La mai puțin de 1% dintre pacienți, după crioterapie, se formează o fistulă (canal) între rect și prostată. Pentru înlăturarea fistulei poate fi nevoie de operație reconstructivă.
  • La mai puțin de 5% dintre pacienți, după efectuarea crioterapiei apare incontinența urinară. Pentru rezolvarea acesteia poate fi nevoie de tratament suplimentar, vedeți Ghid argumentat științific pentru pacienți cu privire la urinări frecvente, incontinență urinară, adenom de prostată, urinare dificilă.
  • La unii bărbați se înregistrează prezența persistentă a sângelui în urină și dureri îndelungate în regiunea perineului.
  • Se presupune că crioterapia este asociată cu un risc mai mare de disfuncție erectilă, comparativ cu brahiterapia.

Distrugerea țesuturilor prostatei cu ultrasunete focalizate de înaltă frecvență (HIFU)

Ca și crioterapia, distrugerea tumorii cu ultrasunete focalizate de înaltă frecvență este o metodă de tratament nouă și insuficient studiată, care se aplică momentan doar în cadrul cercetărilor științifice.

În timpul acestei proceduri țesuturile prostatei sunt distruse prin încălzirea acestora până la temperatura de +65°С cu ajutorul unei sonde care generează o undă de ultrasunete de mare intensitate. Sonda se introduce în prostată prin anus.

Principalele avantaje și dezavantaje ale tratamentului cu ultrasunete focalizate de înaltă frecvență sunt aceleași ca și în caz de crioterapie.

În cadrul a 7 studii observaționale efectuate în rândul bărbaților cu forme localizate de cancer de prostată s-a determinat că la 37–53% dintre pacienți tratamentul cu ultrasunete focalizate de înaltă frecvență s-a asociat cu asemenea complicații, precum tulburări ale funcției erectile și îngustarea uretrei.

Radioterapia în tratamentul cancerului de prostată

În prezent, în tratamentul cancerului de prostată radioterapia poate fi efectuată fie prin iradiere locală (brahiterapie), fie prin iradiere externă.

Brahiterapia

Această tehnică de tratament presupune introducerea în țesutul prostatei a unor mici granule ce conțin substanțe radioactive. La dezintegrare, aceste substanțe generează radiație, care distruge celulele canceroase aflate în apropiere. În timpul brahiterapiei, țesuturile prostatei împreună cu focarele de cancer sunt supuse unei radiații puternice, iar organele adiacente și organismul în general, rămân în mare parte neafectate.

Granulele se introduc în prostată prin injectare, prin pielea perineului.

Succesul tratamentului depinde în mare măsură de experiența echipei medicale. Este important ca medicul să introducă granulele în așa fel, încât să asigure iradierea întregii prostate.

Pentru pacienții cu tumori cu risc mediu și înalt de creștere agresivă, eficacitatea brahiterapiei, deocamdată, nu a fost determinată. Din acest motiv, în prezent această metodă de tratament este utilizată doar în cazul pacienților care au forme de cancer de prostată cu creștere lentă, și doar atunci când tumoarea nu a reușit să se răspândească dincolo de limitele prostatei sau în ganglionii limfatici.

Eficacitatea brahiterapiei în cazul acestor forme de cancer a fost studiată într-un studiu mare, în care s-a stabilit că probabilitatea de recidivă a cancerului — creșterea repetată a nivelului de PSA în sânge — la 8 ani de la tratament, constituie 18%.

Avantajele brahiterapiei în tratamentul cancerului de prostată includ:

  • Brahiterapia se efectuează în ambulatoriu. După procedură, pacientul poate merge acasă în aceeași zi.
  • Brahiterapia poate fi mult mai ieftină decât prostatectomia.
  • Brahiterapia este asociată cu un risc mai mic de apariție a incontinenței urinare după tratament (comparativ cu prostatectomia).

Dezavantajele brahiterapiei includ:

  • La aproape 80% dintre pacienți, după introducerea granulelor radioactive în prostată, apare unul sau câteva efecte secundare, cum ar fi:
    • dureri în timpul urinării,
    • sânge în urină,
    • nevoia frecventă și imperioasă de a urina,
    • sângerare din rect,
    • incontinență fecală.

Aceste efecte secundare pot fi mai pronunțate în primele 1–3 luni și se rezolvă în medie peste 8–12 luni de la tratament.

  • Potrivit rezultatelor diferitelor studii, 30–35% dintre bărbații care efectuează brahiterapia au disfuncție erectilă. Însă, deocamdată, nu se știe dacă dereglarea potenței la acești pacienți este o consecință a brahiterapiei propriu-zise, sau este legată de alte probleme, care au fost prezente și până la tratament.
  • În unele cazuri, brahiterapia poate cauza îngustarea uretrei, pentru rezolvarea căreia poate fi nevoie de o intervenție chirurgicală.
  • S-ar putea ca brahiterapia să mărească într-o anumită măsură riscul de dezvoltare a cancerului în organele adiacente (de exemplu, a cancerului de vezică urinară).

Radioterapia externă în tratamentul cancerului de prostată

În timpul radioterapiei externe, tumoarea și țesuturile din jurul ei — unde pot fi prezente focare de cancer care au început să se răspândească — sunt iradiate cu ajutorul unui aparat special.

În tratamentul pacienților cu tumori cu risc înalt de creștere agresivă radioterapia externă adesea se combină cu terapia de deprivare androgenică.

Avantajele radioterapiei externe în tratamentul cancerului de prostată includ:

  • Acesta este un tratament non-chirurgical. Nu implică niciun fel de proceduri chirurgicale, injecții sau incizii.
  • Radioterapia poate fi aplicată în cazul pacienților cu orice grad de risc, dar fără metastaze.

Dezavantajele radioterapiei externe includ:

  • Tratamentul se efectuează în cure, ce includ un număr mare de ședințe (până la 36 ședințe), și este mai scump decât brahiterapia.
  • În rândul bărbaților care fac radioterapie, tulburarea îndelungată a funcției erectile se observă în medie la 142–500 de bărbați din 1000.
  • La încă 160 din 1000 de bărbați care fac radioterapie, o anumită perioadă, persistă sângerări din anus, nevoia frecventă de defecare, incontinența fecală. Aceste simptome sunt cauzate de faptul că tratamentul afectează nu doar prostata, ci și rectul, localizat adiacent.
  • Dacă iradierea externă se va dovedi a fi insuficient de eficace și va apărea necesitatea înlăturării chirurgicale a prostatei, modificările în țesuturile prostatei cauzate de radiație pot complica efectuarea operației, ceea ce poate scădea eficacitatea acesteia și poate crește riscul de efecte secundare.
  • Ca și brahiterapia, iradierea externă crește, într-o anumită măsură, riscul de apariție ulterioară a cancerului de vezică urinară sau a cancerului rectal.

Terapia prin privare androgenică și tratamentul anti-androgenic

În multe cazuri, celulele cancerului de prostată sunt receptive față de acțiunea testosteronului și, sub acțiunea acestuia, tumoarea se dezvoltă mai rapid. Astfel, încă o posibilitate de tratament al cancerului de prostată constă în blocarea acțiunii stimulatoare a testosteronului asupra țesuturilor tumorii.

În organismul bărbaților, testosteronul se formează în testicule și — în cantități mici — în glandele suprarenale.

Terapia de privare de androgeni poate consta în:

  1. îndepărtarea testiculelor;
  2. utilizarea medicamentelor care blochează producerea testosteronului în testicule (agoniștii hormonului luteinizant: leuprolidă, goserelină, buserelină, triptorelină etc.).
  3. utilizarea medicamentelor care blochează acțiunea testosteronului asupra țesuturilor prostatei (bicalutamidă, flutamidă, ciproteron acetat, dietilstilbestrol, etinilestradiol).

Actualmente, toate aceste metode de tratament se utilizează doar suplimentar la radioterapia externă, în cazul tumorilor cu risc înalt sau în cazul prezenței focarelor canceroase în ganglionii limfatici sau în alte organe (metastaze).

Înlăturarea chirurgicală a testiculelor și administrarea medicamentelor ce suprimă producerea de testosteron cauzează efecte adverse similare:

  • 85 din 100 de bărbați care administrează un asemenea tratament suferă de bufeuri de căldură;
  • peste 80 din 100 de bărbați care administrează un astfel de tratament suferă de disfuncție erectilă și reducerea libidoului.

Alte reacții adverse pot include:

Avantajul terapiei de privare de androgeni prin înlăturarea chirurgicală a testiculelor este costul redus. Această intervenție chirurgicală se face ambulatoriu și asigură o reducere stabilă a nivelului de testosteron. Principalul dezavantaj al acestei metode este ireversibilitatea.

Raportul dintre beneficiile și riscurile utilizării terapiei prin privare de androgeni în tratamentul cancerului de prostată la stadii precoce nu a fost studiat deocamdată.

Concluzii cu privire la raportul dintre beneficiile și riscurile tratamentului cancerului de prostată

(1) Raportul dintre beneficiile și daunele utilizării diverselor modalități de tratament al cancerului de prostată a fost studiat în cel puțin 3 studii randomizate de calitate înaltă și 9 studii observaționale.

(2) La unul dintre cele mai recente și mai mari studii randomizate (The Prostate Testing for Cancer and Treatment trial, abreviat: ProtecT) au participat peste 1600 de bărbați cu vârsta cuprinsă între 50 și 69 de ani. La toți participanții la studiu, cancerul de prostată a fost diagnosticat în rezultatul screeningului cu PSA. La 77% dintre bărbați au fost diagnosticate tumori cu risc scăzut, cu suma Gleason 6. Ceilalți bărbați aveau tumori cu risc mediu sau înalt. Bărbații au fost divizați în mod aleator în trei subgrupuri.

  • 553 pacienți din primul grup au făcut intervenția chirurgicală de înlăturare a prostatei.
  • 545 de pacienți din al doilea grup au făcut radioterapie în combinație cu terapie de deprivare androgenică;
  • 545 de pacienți din al treilea grup, inițial, nu au făcut niciun tratament și au fost sub supraveghere activă; în decursul a 10 ani de supraveghere, în diferite momente, ceva mai mult de o jumătate dintre pacienți (54,8%) au făcut tratament, iar ceilalți — nu.

După 10 ani de observație, rezultatele în toate trei grupuri au fost aproape identice. Mai precis, în toate trei grupuri rata de supraviețuire a fost foarte înaltă — 99% dintre pacienți nu au decedat de cancer de prostată.

Diferența principală dintre grupuri a fost că în grupul pacienților care nu au făcut tratament (chirurgical sau radioterapeutic) și care au fost sub supraveghere activă au fost diagnosticate mai multe cazuri de cancer de prostată cu metastaze. De regulă, asemenea cazuri de cancer sunt dificil de tratat. În alte studii, s-a stabilit că rata de supraviețuire la 5 ani în asemenea situații poate constitui aproximativ 29%.

Dacă în fiecare grup din studiul ProtecT ar fi fost câte 1000 de pacienți, atunci, în decursul a 10 ani de supraveghere, forme răspândite de cancer (adică, cu metastaze) ar fi fost diagnosticate:

  • La 60 de persoane din grupul supus supravegherii active;
  • La câte 20–30 de persoane din grupurile pacienților care au făcut operație sau radioterapie.

În general, pentru prevenirea formării metastazelor la 1 pacient în decursul a 10 ani:

  • 27 de bărbați trebuie să sufere o intervenție chirurgicală, sau
  • 33 de bărbați trebuie să se supună radioterapiei în combinație cu terapia de deprivare androgenică.

Deoarece în toate trei grupuri mortalitatea din cauza cancerului de prostată a fost foarte scăzută și numărul de pacienți a fost relativ mic, o comparație exactă a diferențelor dintre strategiile respective de tratament s-a dovedit a fi dificilă.

Astfel:

  • Rezultatele acestui studiu confirmă faptul că multe dintre cazurile de cancer de prostată diagnosticate cu ajutorul screeningului cu PSA reprezintă tumori cu creștere lentă.
  • În decursul primilor 10 ani după diagnosticare, efectuarea intervenției chirurgicale sau radioterapia nu reduce mortalitatea de cancer de prostată într-o măsură mai mare decât supravegherea activă.
  • În legătură cu faptul că perioada de supraveghere a fost relativ scurtă (10 ani) și că numărul de pacienți care au participat la studiu a fost relativ mic, nu s-a putut determina eficacitatea strategiei de supraveghere activă pe un termen mai lung. Posibil că pe un termen mai lung, din contul reducerii riscului de formare a metastazelor, efectuarea prostatectomiei sau radioterapia asigură o supraviețuire mai îndelungată la un număr ceva mai mare de pacienți.

Alte două studii randomizate (Prostate cancer Intervention Versus Observation Trial, abreviat — PIVOT și Scandinavian Prostate Cancer Group-4, abreviat — SPCG-4) au fost efectuate înainte de introducerea screeningului cu PSA în practica generală. Respectiv, la aceste studii au participat preponderent bărbați la care cancerul de prostată a fost diagnosticat după apariția simptomelor.

În studiul GCPS-4, un grup de 347 de pacienți au fost supuși intervenției chirurugicale de înlăturare a prostatei, iar într-un grup de 348 de pacienți s-a aplicat strategia de expectativă vigilentă.

Diferența dintre expectativa vigilentă și supravegherea activă constă în faptul că, în cazul primei strategii, din cauza prezenței altor probleme serioase de sănătate și/sau din cauza vârstei înaintate, bărbații aleg să nu facă niciodată tratament radical al cancerului de prostată. În acest caz, obiectivul asistenței medicale constă în asigurarea unui tratament simptomatic în cazul în care pacientul va fi foarte deranjat de manifestările cancerului.

Peste 13 ani de supraveghere, în grupul pacienților care au făcut prostatectomie, de cancer de prostată au decedat 14,6% de bărbați, iar în grupul în care s-a aplicat strategia expectativă — 20,7% de bărbați. Astfel, în grupul pacienților care au făcut intervenție chirurgicală indicele de mortalitate de cancer de prostată a fost cu 6,1 puncte procentuale mai mic decât în grupul pacienților cărora li s-a propus expectativa vigilentă. Asta înseamnă că pentru prevenirea decesului mai devreme a unui dintre bărbați în decursul a 15 ani, în medie 17 bărbați trebuie să facă operație.

Ca și în studiul ProtecT, în studiul SPCG-4, în grupul bărbaților care au făcut intervenție chirurgicală, au fost înregistrate mai puțin cazuri de diagnosticare a metastazelor cancerului de prostată — 21,7% în grupul pacienților care au făcut operație versus 33,4% în grupul pacienților cărora li s-a propus strategia expectativă; diferența absolută — 11,7 puncte procentuale.

Dar chiar și după o perioadă îndelungată de observație (15 ani) această diferență nu a dus la o reducere proporțională a indicilor de mortalitate din cauza cancerului de prostată în rândul bărbaților care au făcut operație. Asta înseamnă că, în cazul multor bărbați la care cancerul de prostată formează metastaze, tratamentul asigură încetinirea evoluției bolii, astfel încât, până la urmă, pacienții mor de alte cauze.

În total, peste 15 ani de la începutul studiului, dintre 695 de participanți recrutați inițial, au rămas în viață 328 de pacienți:

  • în grupul bărbaților care au făcut intervenție chirurgicală de înlăturare a prostatei, de orice cauze au decedat 46,1% de pacienți (doar 14,6% au decedat de cancer de prostată).
  • în grupul bărbaților cărora li s-a propus expectativa vigilentă, în decursul a 15 ani de supraveghere, de orice cauze au decedat 52,7% de pacienți (20,7% au decedat de cancer de prostată).

În primul studiu în care s-a cercetat eficacitatea diverselor metode de tratament al cancerului de prostată — PIVOT — 731 de pacienți cu vârsta medie de 67 de ani au fost divizați în două subgrupuri. Pacienții din primul subgrup au făcut tratament chirurgical; pacienților din cel de-al doilea subgrup li s-a propus strategia expectativă.

Pe parcursul a 10 ani de supraveghere au fost făcute următoarele concluzii:

  1. În rândul bărbaților cu tumori cu risc scăzut de progresare (suma Gleason 6 sau mai mică, nivelul de PSA 10 ng/ml sau mai jos și stadiul tumorii T1c sau T2a), indicii de mortalitate de cancer de prostată, de mortalitate de orice cauze și de diagnosticare a metastazelor au fost aceiași, indiferent de faptul dacă pacienții au făcut prostatectomie sau au fost supuși strategiei expectative. Dar un număr semnificativ mai mare de bărbați care au fost supuși intervenției chirurgicale au fost deranjați de asemenea simptome, precum disfuncție erectilă și/sau incontinență urinară.
  2. Reducerea ratei mortalității de cancer de prostată a fost înregistrată doar în grupul de pacienți cu tumori cu risc înalt (PSA mai mare de 10 ng/ml), care au făcut prostatectomie.
  3. Rămâne neclar dacă rezultatele acestui studiu pot fi utilizate în consultarea pacienților mai tineri de 65 de ani.
    Circa 33% dintre pacienții care au participat la acest studiu au fost bărbați de 70 de ani sau mai în vârstă. Peste 10 ani de supraveghere, aproape o jumătate dintre pacienți au decedat. Dintre aceștia, 85% au decedat de alte cauze decât cancerul de prostată. Astfel, nu se poate exclude ipoteza că pentru pacienți mai tineri efectuarea prostatectomiei poate avea o valoare ceva mai mare (în sensul prelungirii vieții cu câțiva ani). Totodată, în alte studii s-a constatat că, în rândul bărbaților cu forme localizate de cancer de prostată, mortalitatea din cauza acestei boli în decursul a 20 de ani după diagnosticare constituie doar 5%.

(3) Pe termen scurt, operația de îndepărtare a prostatei se asociază cu următoarele riscuri:

  • Dintre 1000 de bărbați care fac acest tratament, 50–70 de pacienți au complicații severe (hemoragie, infecție), în legătură cu care este nevoie de tratament suplimentar (intervenție chirurgicală repetată, transfuzie de sânge etc.). Totodată, în cazul a 950–930 de pacienți, operația este reușită, fără complicații serioase.
  • Dintre 1000 de bărbați care sunt supuși prostatectomiei, în medie 3 bărbați decedează din cauza complicațiilor (ceilalți 997 de bărbați supraviețuiesc operația).

Deși în prezent prostatectomia se face prin tehnici care reduc riscul de lezare a nervilor în regiunea bazinului mic, mulți dintre pacienți, după intervenție, suferă de incontinență urinară și disfuncție erectilă mai mult sau mai puțin pronunțată sau persistentă.

Pe termen lung, înlăturarea chirurgicală a prostatei se asociază cu următoarele riscuri:

  • la 160–200 din 1000 de bărbați care fac operația se înregistrează incontinență urinară persistentă, în legătură cu care ei sunt nevoiți să utilizeze mijloace igienice speciale.
  • peste 370–600 din 1000 de bărbați, după operație, au tulburări persistente ale funcției erectile (impotență).

(4) Principalele complicații ale radioterapiei includ:

  • În medie, 142–500 din 1000 de persoane care fac radioterapie suferă de disfuncție erectilă persistentă.
  • La încă 160 din 1000 de bărbați care fac radioterapie, o anumită perioadă, persistă sângerări din anus, nevoia frecventă de a defeca, incontinența fecală (aceste simptome sunt cauzate de faptul că tratamentul afectează nu doar prostata, ci și rectul, localizat adiacent).

(5) Terapia prin privare androgenică

În câteva studii s-a stabilit că efectuarea unui astfel de tratament se asociază cu disfuncție erectilă la 74–86% dintre pacienți. Alte reacții adverse pot include reducerea densității osoase cu potențiala creștere a riscului de fracturi, creșterea în volum a sânilor, mărirea riscului de diabet zaharat, de afecțiuni cardiovasculare și de tulburări cognitive.

(6) În studiu ProtecT, peste 6 ani de supraveghere, între grupul de pacienți care au făcut tratament chirurgical, grupul pacienților supuși radioterapiei și grupul pacienților aflați sub supraveghere activă nu a fost constată o diferență semnificativă a nivelului de anxietate, depresie, a frecvenței altor probleme de sănătate sau a gradului de reducere a calității vieții din cauza bolii.
Rezultate similare au fost obținute și în studiul SPCG-4, peste 12 ani de observație.

Supravegherea după finisarea tratamentului cancerului de prostată

După finisarea tratamentului, pacientul trebuie să primească recomandări cu privire la frecvența cu care trebuie să repete analiza PSA. Aceasta este principala modalitate de monitorizare a eficacității tratamentului efectuat. Creșterea repetată a nivelului de PSA după reducerea acestuia, cel mai frecvent, se asociază cu recidivarea cancerului.

La 30–60% dintre pacienții la care se înregistrează o creștere repetată a nivelului de PSA ulterior — în medie peste 8 ani — se detectează metastaze.

După prostatectomie, se presupune că tumoarea a recidivat dacă nivelul de PSA se ridică până la 0,2 ng/ml sau mai mult. Determinarea repetată a nivelului de PSA după operație se recomandă cu frecvența de 1 dată la 6–12 luni în primii 2 ani, iar apoi anual, atât timp cât pacientul consideră că monitorizarea în continuare este rezonabilă în cazul lui.

După radioterapie și brahiterapie — după care țesuturile prostatei se păstrează — monitorizarea poate fi mai dificilă, deoarece țesuturile rămase ale prostatei continuă să secrete PSA.

În primii 2 ani după radioterapie sau brahiterapie, nivelul de PSA poate fi instabil (ba crește, ba se reduce brusc). Din acest motiv, în perioada dată, rezultatele analizei PSA nu se utilizează pentru estimarea eficacității tratamentului. La 2 ani de la tratament, pacientului i se poate recomanda efectuarea periodică (1 dată pe an) a analizei PSA. Drept un semn de posibilă recidivă a tumorii sau de dezvoltare a metastazelor este considerată o creștere a nivelului de PSA cu 2 ng/ml peste nivelul minim de PSA care a fost determinat la începutul monitorizării.

La apariția semnelor de recidivare a cancerului de prostată, pacientului i se poate propune tratament prin radioterapie externă. Rezultatele cercetărilor arată că, în asemenea cazuri, radioterapia externă crește șansele de supraviețuire, comparativ cu renunțarea la tratament.

În caz de detectare a metastazelor, nu se recomandă radioterapie externă. În asemenea cazuri, tratamentul presupune înlăturarea testiculelor sau utilizarea medicamentelor care blochează producerea de testosteron. Dacă acest tratament se dovedește a fi ineficace, pacientului i se poate propune tratament cu medicamente care blochează acțiunea androgenilor sau preparate precum abirateron (Zitiga®).

Vedeți sursele
  • USPSTF Draft Prostate Screening Recommendations 2017. Retrieved from
    https://screeningforprostatecancer.org/
  • Murphy, D. G., Ahlering, T., Catalona, W. J., Crowe, H., Crowe, J., Clarke, N., Costello, A. J. (2014). The Melbourne Consensus Statement on the early detection of prostate cancer. BJU International, 113(2), 186–188. https://doi.org/10.1111/bju.12556
  • American Cancer Society. Prostate Cancer. Retrieved from https://www.cancer.org/cancer/prostate-cancer
  • Moyer, V. A. (2012). Screening for Prostate Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine, 157(2), 120. doi:10.7326/0003-4819-157-2-201207170-00459
  • Esserman, L., Shieh, Y., & Thompson, I. (2009). Rethinking Screening for Breast Cancer and Prostate Cancer. JAMA: The Journal of the American Medical Association, 302(15), 1685–1692. https://doi.org/10.1001/jama.2009.1498
  • Vesco, K. K., Whitlock, E. P., Eder, M., Lin, J., Burda, B. U., Senger, C. a, Zuber, S. (2011). Screening for Cervical Cancer : A Systematic Evidence Review for the U . S . Preventive Services Task Force, (86), 1–263. Retrieved from ahrq.gov
  • Andriole, G. L., Crawford, E. D., Grubb, R. L., Buys, S. S., Chia, D., Church, T. R., Prorok, P. C. (2012). Prostate cancer screening in the randomized prostate, lung, colorectal, and ovarian cancer screening trial: Mortality results after 13 years of follow-up. Journal of the National Cancer Institute, 104(2), 125–132. https://doi.org/10.1093/jnci/djr500
  • Schröder, F. H., Hugosson, J., Roobol, M. J., Tammela, T. L. J., Ciatto, S., Nelen, V., Auvinen, A. (2009). Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. The New England Journal of Medicine, 360(13), 1320–8. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0810084
  • Holmberg, L., Bill-Axelson, A., Steineck, G., Garmo, H., Palmgren, J., Johansson, E., Johansson, J. E. (2012). Results from the scandinavian prostate cancer group trial number 4: A randomized controlled trial of radical prostatectomy versus watchful waiting. Journal of the National Cancer Institute – Monographs, 2011(45), 230–233. https://doi.org/10.1093/jncimonographs/lgs025
  • Cheng, J. Y. (2013). The Prostate Cancer Intervention Versus Observation Trial (PIVOT) in Perspective. Journal of Clinical Medicine Research, 5(4), 266–8. https://doi.org/10.4021/jocmr1395w
  • Krahn, M. (2014). Prostate cancer screening: Going beyond the clinical evidence. Cmaj, 186(16), 1201–1202. https://doi.org/10.1503/cmaj.141252
  • Loeb, S. (2014). Guideline of guidelines: Prostate cancer screening. BJU International, 114(3), 323–325. https://doi.org/10.1111/bju.12854
  • Mottet, N., Bellmunt, J., Briers, E., van den Bergh, R. C. N., Bolla, M., van Casteren, N. J., … Wiegel, T. (2015). Guidelines on Prostate Cancer 2015. European Association of Urology Guidelines, 1–156. Retrieved from uroweb.org/gls/pockets/english/07_Prostate_Cancer.pdf
  • Screening for Prostate Cancer . Thomas H. Lee, M.D., Philip W. Kantoff, M.D., and Mary F. McNaughton-Collins, M.D., M.P.H. N Engl J Med 2009; 360:e18 March 26, 2009 DOI: 10.1056/NEJMp0901825
  • Canadian Task Force on Preventive Health Care (2014) PSA Screening: Patient FAQ, canadiantaskforce.ca
  • Schröder, H. F., Hugosson, J., Roobol, M. J. et al. (2012). Prostate-Cancer Mortality at 11 Years of Follow-up. New England Journal of Medicine, 366(22), 2137-2137. doi:10.1056/nejmx120029
  • American Society of Clinical Oncology. (2012). Decision aid tool. Prostate cancer screening with psa testing. Retrieved from http://www.asco.org/pco/psa


Obiectivul principal al organizației noastre în prezent este elaborarea Ghidului Consumatorului Inteligent de Informații și Servicii Medicale. O sursă de informație medicală de generație nouă, axată pe prezentarea datelor detaliate, transparente, echidistante și cu valoare practică înaltă cu privire la beneficiile, daunele și limitele serviciilor medicale disponibile în prezent.
Scopul nostru este:

să-i ajutăm pe pacienți și medici să ia decizii medicale argumentate și chibzuite

să-i ajutăm pe pacienți și medici să construiască între ei relații eficiente și moral justificate: colaborare bazată pe înțelegerea din ambele părți a rolurilor unice pe care îl joacă fiecare și pe împărțirea justă a resposabilității, cel mai important scop al colaborării fiind formularea și atingerea obiectivelor medicale ale pacientului.

Ghidul Consumatorului Inteligent de Informaţii şi Servicii Medicale este alcătuit din 3 părți:

PARTEA I: LUAREA DECIZIILOR MEDICALE
ALĂTURAȚI-VĂ GRUPULUI NOSTRU PE FACEBOOK ȘI ABONAȚI-VĂ LA NOUTĂȚI PE EMAIL
Vă invităm să vă alăturați consumatorilor inteligenți de informații și servicii medicale pe rețele sociale

Abonați-vă la noutăți, ca să primiți un email o dată în câteva luni prin care să aflați despre publicarea materialelor noi și despre actualizări importante, introduse pe măsura procesării de noi date.