Articol actualizat

Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la protecția împotriva cancerului de col uterin

  • Opțiunile de diagnostic și tratament pentru reducerea riscului individual de dezvoltare a cancerului de col uterin;
  • Analiza la infecția HPV (virusul papilloma uman);
  • Analiza citologică (frotiului citologic, testului Papanicolau);
  • Colposcopia și biopsia colului uterin;
  • Tratamentului displaziei cervicale(CIN 1, CIN 2, CIN 3) prin diferite modalități (crioterapie, excizie, conizația colului uterin).

DESPRE ACEASTĂ VERSIUNE A ARTICOLULUI

Data actualizării:

Volum: 36 paginiPagini convenționale, cu un volum aproximativ egal cu cel al unei pagini de carte.

CUM A FOST SCRIS ACEST ARTICOL?

Acest articol a fost scris în conformitate cu viziunea noastră despre rolul pe care informația obiectivă îl poate avea în luarea deciziilor medicale personale. Aflați mai multe despre procesul de scriere a articolelor și despre autori.

Textul articolului nu conține publicitate ascunsă. Vedeți Dezvăluirea informațiilor financiare.

Orice concluzii cu privire la alegerea tratamentului sau a investigațiilor prezentate în articol sunt făcute în baza surselor.

APRECIEREA CITITORILOR

(Instrument nou) Indicați cât de mulțumit(ă) sunteți de faptul că ați găsit acest articol și/sau scrieți o recenzie

Apreciere medie: 4.6. Pe baza a 15 voturi.
Se încarcă...

Noi suntem in conformitate cu standardul HONcode privind informatia de sanatate de incredere. Verificati aici. Noi suntem in conformitate cu standardul HONcode privind informatia de sanatate de incredere:
Verificati aici.

Cuprins:

Ghidul Consumatorului Inteligent de Informaţii şi Servicii Medicale constă din 3 părți:

PARTEA I: LUAREA DECIZIILOR MEDICALE
PARTEA II: PLANUL GRIJII DE SINE, ARGUMENTAT ȘTIINȚIFIC
PARTEA III: REZOLVAREA PROBLEMELOR MEDICALE PARTICULARE

Introducere

A Acest articol este este menit să completeze Ghidul cu privire la protecția împotriva maladiilor oncologice și planul grijii de sine, unde am prezentat o imagine de ansamblu a posibilităților de care pot beneficia adulții pentru a-și reduce riscul de dezvoltare a maladiilor oncologice, a bolilor cardiovasculare, a diabetului și a infecțiilor.

Scopul acestui articol este de a oferi informaţii bazate pe dovezi ştiinţifice, necesare pentru a lua decizii argumentate:

  1. Femeilor care ar dori sa afle de ce posibilităţi de diagnostic şi tratament se pot folosi ele pentru a-şi reduce riscul individual de dezvoltare a cancerului de col uterin;
  2. Femeilor care au decis deja să participe la screening şi ar vrea să afle care program poate fi cel mai potrivit în cazul lor, în funcţie de vârstă şi accesibilitatea serviciilor medicale;
  3. Femeilor care au efectuat deja una sau mai multe investigaţii de screening al cancerului de col uterin și ar vrea să afle ce semnifică rezultatele acestora şi cum influenţează ele programul ulterior de screening. În special, vom explica ce acțiuni sunt argumentate în cazul femeilor:
    • Cu rezultate pozitive sau negative ale analizei la infecția HPV (virusul papilloma uman);
    • Cu diferite rezultate ale analizei citologice (frotiul citologic, testul Papanicolau);
    • Cu diferite rezultate ale biopsiei și colposcopiei colului uterin;
    • În caz de depistare a displaziei de col uterin de un anumit grad de severitate (CIN 1, CIN 2, CIN 3);
    • După efectuarea tratamentului displaziei cervicale prin diferite modalități (crioterapie, excizie, conizația colului uterin).

Opțiunile de care se pot folosi femeile pentru a-și reduce riscul individual de dezvoltare a cancerului colului uterin

Î ncepând cu mijlocul secolului XX, în multe țări, incidența și mortalitatea din cauza cancerului de col uterin s-au redus cu mai mult de 50% (vedeți Cancer fact sheets: Cervical cancer)

Reducerea incidenței acestei maladii continuă și în prezent.

Potrivit Agenției Internaționale pentru Cercetare în Domeniul Cancerului (International Agency for Research on Cancer, IARC), în anul 2012, în țările europene, cancerul cervical a constituit aproximativ 3,6% dintre toate cazurile de boli oncologice diagnosticate în rândul femeilor și 3,1% dintre toate cazurile de deces de cancer printre femei.

Incidența cancerului la femei

Vedeți datele pe site-ul IARC

Vedeți, de asemenea, Tendința mortalității din cauza bolilor oncologice la femei

Mortalitatea din cauza maladiilor oncologice la femei

Vedeți datele pe site-ul IARC

Incidența relativ scăzută a cancerului de col uterin, înregistrată în prezent, nu înseamnă că măsurile de protecție împotriva acestei afecțiuni nu mai prezintă valoare pentru femei. Dimpotrivă, există dovezi convingătoare în favoarea faptului că reducerea incidenței acestei maladii se datorează anume răspândirii pe larg a două măsuri preventive importante și se va menține doar cu condiția aplicării lor în continuare. Aceste măsuri includ:

  1. Efectuarea regulată a investigațiilor preventive (screening) cu scopul detectării leziunilor precanceroase.
  2. Vaccinarea împotriva infecției cu HPV.

Efectuarea regulată a investigațiilor cu scop profilactic (screening) cu scop de diagnostic precoce al leziunilor precanceroase ale colului uterin

Conceptul programelor actuale de screening cu scopul reducerii riscului cancerul cervical presupune următoarele: (1) Tuturor femeilor cu vârste cuprinse între 21 şi 65 de ani li se recomandă să efectueze în mod regulat, o dată la 3–5 ani, o investigaţie relativ simplă, sigură și ieftină: testul Papanicolau și/sau analiza la HPV.

Pe baza rezultatelor acestor teste, se poate determina cât de mare este probabilitatea faptului că în ţesuturile colului uterin ale unei femei sunt prezente anumite modificări, care nu se manifestă prin niciun fel de simptome, nu pot fi observate în timpul unui examen ginecologic obişnuit, dar, în timp, pot duce la apariţia cancerului de col uterin.

(2) Femeilor, rezultatele cărora indică asupra unei probabilități relativ înalte că sunt prezente modificări ce predispun la dezvoltarea cancerului de col uterin, li se recomandă efectuarea unor investigații mai complexe: colposcopia şi/sau biopsia țesuturilor colului uterin.

Rezultatele acestor investigaţii permit estimarea mai exactă a stării țesuturilor colului uterin, facilitând depistarea sectoarelor de displazie (adică modificarea structurii normale a ţesuturilor), în care, în decurs de câțiva ani, se pot dezvolta focare de cancer.

(3) Femeilor, la care, în rezultatul colposcopiei și biopsiei, se depistează porțiuni de displazie de grad înalt, li se recomandă un tratament relativ simplu, care presupune distrugerea sau excizia regiunii colului, afectate de displazie. Acest tratament reduce semnificativ probabilitatea de dezvoltare a cancerului de col în viitor.

Astfel, prin intermediul investigaţiilor regulate, femeia își poate monitoriza riscul personal de dezvoltare a cancerului de col uterin şi, în caz de creştere a acestuia, poate efectua din timp tratament, reducând semnificativ probabilitatea apariţiei acestei maladii.

Vaccinarea împotriva infecției cu HPV

După cum vom arăta în continuare, dezvoltarea cancerului de col uterin este asociată cu infectarea cu tipurile oncogene ale infecţiei HPV (papilomavirus uman), care este extrem de răspândită printre adulţi.

La momentul actual, unica posibilitate de reducere a probabilităţii de infectare cu tipurile oncogene ale virusului HPV este vaccinarea. În urma observațiilor efectuate asupra femeilor care au primit vaccinul contra HPV, s-a determinat că vaccinarea reduce semnificativ riscul de apariție a displaziei şi a cancerului de col uterin.

Vaccinarea împotriva infecției cu HPV se recomandă tuturor fetelor și femeilor tinere cu vârste cuprinse între 11 și 26 de ani. Vaccinul împotriva HPV poate fi administrat și mai devreme, însă nu înainte de vârsta de 9 ani.

Vaccinarea înainte de vârsta de 9 ani sau după vârsta de 26 de ani este considerată nejustificată, în legătură cu lipsa dovezilor de eficacitate.

Informații detaliate cu privire la vaccinarea împotriva infecției cu HPV sunt prezentate în articolul: Vaccinarea împotriva papilomavirusului uman (HPV) cu scop de reducere a riscului de cancer cervical și veruci genitale. Informație argumentată științific pentru pacienți.

***

În următoarele secţiuni ale acestui articol vor fi prezentate răspunsuri la întrebări pe care şi le pot pune femeile interesate de posibilitatea de participare la programele de screening cu scop de reducere a riscului de cancer de col uterin, și femeile care deja participă la asemenea programe.

La ce vârstă se recomandă efectuarea investigaţiilor de screening pentru reducerea riscului de dezvoltare a cancerului de col uterin?

Potrivit estimărilor efectuate în Statele Unite între anii 2010 și 2012, probabilitatea medie de diagnostic a cancerului cervical de-a lungul vieții unei femei constituie aproximativ 0,64%. Asta înseamnă că, dintre 1000 de femei, în decursul întregii vieți, cancerul cervical este diagnosticat la 6–7 femei.

Probabilitatea medie de deces din cauza cancerului cervical constituie aproximativ 0,23%. Asta înseamnă că 2 din 1000 de femei decedează de cancer de col uterin.

Pe parcursul vieții, probabilitatea diagnosticării cancerului cervical și riscul de deces de această boală au distribuție inegală:

  • La femeile mai tinere de 20 de ani probabilitatea de diagnostic al cancerului de col uterin este foarte mică și constituie aproximativ 0,1 cazuri la 100 000 de femei pe an.
  • La femeile cu vârste cuprinse între 20 şi 30 de ani probabilitatea de diagnostic al cancerului cervical este aproape de 10 ori mai mare decât la femeile mai tinere de 20 de ani, dar, în cifre absolute, este destul de redusă, constituind câteva cazuri la 100 000 de femei pe an.
  • La femeile de peste 30 de ani care nu participă la programe de screening cu scop de prevenţie a cancerului de col uterin, probabilitatea de diagnostic al acestei maladii se măreşte până la câteva zeci de cazuri la 100 000 de femei pe an și atinge nivelul maxim după vârsta de 50 de ani.

Astfel, femeilor li se recomandă să înceapă efectuarea investigaţiilor cu scopul reducerii riscului de cancer de col uterin începând cu vârsta nu mai mică de 21 de ani, dar nu mai târziu decât la 30 de ani, și să repete investigaţiile o dată la 3–5 ani până ajung la 60-65 de ani.

Recomandarea cu privire la începerea screening-ului nu mai devreme de 21 de ani se bazează pe următoarele date:

  • La femeile mai tinere de 20 de ani riscul de cancer de col uterin este foarte scăzut. Totodată, la ele sunt frecvente leziunile necanceroase ale ţesuturilor colului uterin (rezultate pozitive ale analizei la HPV, ale testului Papanicolau, displazie de grad redus), care, în majoritatea cazurilor, regresează fără niciun tratament.
  • La moment, nu există dovezi în favoarea faptului că începerea investigaţiilor profilactice şi a tratamentului modificărilor depistate înainte de vârsta de 20 de ani reduce incidența cancerul colului uterin. În acelaşi timp, există dovezi în favoarea faptului că, în cazul începerii screening-ului înainte de 20 de ani, multe femei sunt supuse investigaţiilor şi tratamentelor inutile.

Recomandarea cu privire la în încetarea screening-ului la femeile de peste 60-65 de ani* se bazează pe următoarele date:

  • În cazul femeilor care au efectuat în mod regulat screening până la vârsta de 65 de ani și la care rezultatele ultimelor trei analize au fost negative, probabilitatea prezenţei unor modificări care ar putea duce la apariţia cancerului de col uterin în următorii ani este foarte redusă.
  • După încetarea screening-ului la vârsta de 60-65 de ani, riscul infectării cu HPV şi al progresării infecţiei (acesta este unul din principalii factori ce contribuie la dezvoltarea cancerului de col uterin) este nesemnificativ;
  • La femeile care au ajuns în perioada de menopauză, au loc modificări fiziologice în țesuturile colului uterin, care pot cauza rezultate fals pozitive ale analizei citologice. Din acest motiv, dacă toate femeile cu vârsta de peste 60–65 de ani ar continua screening-ul, foarte multe dintre ele ar fi nevoite să treacă colposcopia, care, în cazul lor, ar fi inutilă.

*După cum veți vedea mai jos, în unele cazuri, atunci când testele de screening sau colposcopia sugerează prezenţa modificărilor ce ar putea fi asociate cu un risc crescut de dezvoltare a cancerului de col uterin, ar putea fi argumentată continuarea screening-ului şi după atingerea vârstei de 60-65 de ani.

Screening-ul se recomandă indiferent de faptul dacă femeia a primit sau nu vaccin împotriva infecției cu HPV.

Vaccinurile disponibile în prezent conferă protecţie contra tipurilor de HPV care cauzează majoritatea cazurilor de cancer de col uterin, însă nu reduc riscul de infectare cu tipurile de HPV care provoacă cazurile mai rare ale acestei maladii. În legătură cu aceasta, la femeile care au primit toate trei doze ale vaccinului contra HPV, riscul de apariţie a cancerului de col uterin persistă, chiar dacă este semnificativ mai mic decât la femeile care nu au fost vaccinate.

Ce analize pot fi recomandate în cadrul programelor de reducere a riscului de cancer cervical și cu ce frecvență se efectuează acestea?

Femeilor mai tinere de 30 de ani, de regulă, li se recomandă efectuarea analizei citologice (sinonime: frotiu citologic, testul Papanicolau).

Femeilor mai în vârstă de 30 de ani li se recomandă fie analiza citologică, fie analiza la HPV, fie efectuarea concomitentă a analizei citologice şi a analizei la HPV.

Dacă, în calitate de investigaţie preventivă, se alege analiza citologică, se recomandă efectuarea acestui test o dată la 3 ani. Efectuarea mai frecventă a testului Papanicolau nu se recomandă.

În cadrul unui şir de studii, s-a determinat că efectuarea analizei citologice o dată la 2 ani nu este mai eficace în sensul reducerii riscului cancerului de col uterin, comparativ cu efectuarea testului respectiv o dată la 3 ani.

Dacă, în calitate de investigaţie preventivă, se alegere analiza la HPV sau efectuarea concomitentă a analizei citologice şi a analizei la HPV, se recomandă repetarea testului (testelor) o data la 5 ani (sau puțin mai rar, în dependență de particularităţile programului local de screening).

Cum poate o femeie participa la un program de reducere a riscului de cancer cervical?

În diferite țări și regiuni, în funcție de resursele disponibile, incidența locală a cancerului de col uterin, precum și de alți factori, programele de screening se deosebesc între ele.

În unele țări — de exemplu, în Marea Britanie, în țările scandinave, în unele zone din Italia — programele de screening cu scop de reducere a riscului de cancer cervical sunt organizate la nivel central, de către organizațiile de sănătate publică sau privată, și femeile primesc o invitație personală la medic de fiecare dată când, conform programului, ele trebuie să efectueze testele de screening.

În multe alte țări, există programe organizate de screening, însă, pentru a participa la un anumit program, femeia trebuie să meargă la medic din proprie iniţiativă, pentru a afla ce teste, cu ce frecvență şi unde anume ea poate efectua.

În unele țări, încă nu există programe de screening organizate. În asemenea condiţii, femeile trebuie să meargă din proprie iniţiativă la medicul ginecolog şi, împreună, să întocmească un plan individual de investigaţii preventive.

Beneficiile, limitele și daunele screeningului

Investigațiile preventive cu scop de detectare precoce a leziunilor precanceroase ale colului uterin nu au fost studiate în cadrul unor studii clinice randomizate mari, motiv pentru care nu există dovezi directe în favoarea eficacității acestora.

În pofida acestui fapt, raționalitatea efectuării testelor de screening în sfera protecției împotriva cancerului cervical este susținută de un șir întreg de dovezi indirecte și, în prezent, nu este pusă la îndoială.

Cea mai convingătoare dovadă a eficacității screeningului este reducerea semnificativă a frecvenței diagnosticării cancerului de col uterin și a deceselor din cauza acestei maladii în țările în care sunt implementate programe organizate de investigații preventive.

La nivelul populaţiei generale, impactul pozitiv al programelor de screening orientate spre protecția împotriva cancerului cervical este semnificativ şi necontestat.

După cum au arătat în raportul lor experții de la US Preventive Services Task Force (USPSTF) — una dintre cele mai mari organizații independente din Statele Unite care se ocupă de analiza datelor științifice cu scopul determinării raportului dintre beneficiile și daunele diverselor intervenții profilactice — după implementarea screeningului centralizat, incidența cancerului cervical s-a redus cu mai mult de 60%, iar mortalitatea din cauza acestei maladii a scăzut cu 20–60%.

Din mai multe motive, programele actuale de screening încă nu permit eliminarea completă a probabilităţii apariţiei cancerului de col uterin la toate femeile care fac investigații preventive:

  • Aproximativ 10% dintre cazurile cancerului cervical nu sunt asociate cu infecţia HPV şi modificările care preced dezvoltarea acestor forme de cancer nu pot fi depistate cu ajutorul metodelor disponibile de screening;
  • În cazuri rare, cancerul colului uterin se dezvoltă mai agresiv și se poate forma în perioada dintre două investigaţii profilactice;
  • Testele de screening disponibile la moment au o serie de neajunsuri şi la efectuarea lor se pot întâmpla erori de laborator.

Cel mai mult beneficiază de screening femeile cu risc crescut de cancer cervical — adică, femeile infectate cu tipuri oncogene de HPV. În cazul lor, beneficiile participării în programul de screening sunt incomparabil mai mari decât daunele, inclusiv stresul, riscul de complicații și cheltuiala de timp și de resurse, asociate cu efectuarea investigaţiilor şi cu tratamentul displaziei cervicale (vedeți mai jos).

Pe de altă parte, pentru femeile cu risc redus de cancer, screening-ul poate fi inutil, deoarece, chiar şi fără participarea la programul de investigații preventive, aceste femei nu s-ar fi îmbolnăvit de cancer. Problema este că, actualmente, încă nu există posibilitatea de a determina dinainte care femei au risc mărit de cancer cervical și care, nu. Nici starea generală de sănătate a femeii, nici particularitățile vieţii sale sexuale şi nici efectuarea examenului ginecologic nu permit estimarea acestui risc.

Participând la programul de screening, femeile pot evita efectuarea neargumentat de frecventă a investigaţiilor, încercările inutile de tratament al infecţiei cu HPV sau al leziunilor nepericuloase ale țesuturilor cervicale.

Din punctul de vedere al raportului dintre daune şi beneficii, programele actuale de screening (împreună cu vaccinarea contra HPV) reprezintă cea mai eficace opţiune de reducere a riscului de cancer cervical.

Spre deosebire de screening-ul în legătură cu cancerul mamar sau cu cancerul de prostată, în cazul investigațiilor preventive în legătură cu cancerul de col uterin, probabilitatea de supradiagnostic este redusă.

Supradiagnosticul presupune detectarea tumorilor care se dezvoltă atât de lent, încât nu reușesc să provoace simptome sau să formeze metastaze în decursul întregii vieți. Pacienții nu pot obține niciun beneficiu de la diagnosticul și tratamentul acestor tumori.

Cea mai convingătoare dovadă a riscului scăzut de supradiagnostic în cazul screeningului în legătură cu cancerul cervical este că, după aplicarea pe larg a programelor centralizate de screening (în anii 1940), numărul cazurilor diagnosticate de această afecțiune nu doar că nu a crescut, dar chiar s-a redus.

Informații pentru femeile care urmează să facă sau care au făcut deja analiza citologică (testul Papanicolau), analiza HPV, sau ambele teste

În majoritatea cazurilor, cancerul colului uterin se dezvoltă dintr-un grup mic de celule, localizate fie pe suprafața colului ce iese în vagin, fie în porțiunea incipientă a canalului cervical.

Structura uterului și a collului uterin În cadrul unui număr mare de studii au fost obținute dovezi convingătoare în favoarea faptului că transformarea malignă a celulelor colului uterin are loc sub acțiunea infecției persistente cauzate de unul sau mai multe tipuri ale papilomavirusului uman (HPV). Acest lucru este susținut de următoarele date:

  • În peste 90% dintre cazuri, în probele de țesut de cancer cervical sunt detectate unul sau mai multe dintre următoarele tipuri de HPV: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68. Aceste tipuri de HPV sunt numite oncogene.
  • Vaccinarea în masă a fetelor și a femeilor tinere împotriva celor mai răspândite tipuri oncogene de HPV a dus la scăderea semnificativă a incidenței modificărilor precanceroase și a incidenței cancerului de col uterin.

Informații generale cu privire la infecția cu HPV sunt prezentate în articolul Infecția cu HPV. Informație argumentată științific pentru pacienți.

La femeile care se îmbolnăvesc de cancer de col uterin, din momentul infectării cu HPV și până în momentul apariției tumorii trec, în medie, 10-20 de ani. Pe parcursul acestei perioade, în țesuturile colului uterin au loc următoarele modificări:

  • Inițial, infecția persistentă cu HPV cauzează modificări benigne, mai mult sau mai puțin pronunțate, ale formei și modului de diviziune a celulelor ce tapetează suprafața colului uterin. Aceste modificări sunt numite displazie de col uterin și se desemnează cu abrevierea CIN (cervical intraepithelial neoplasia).
  • În decurs de 7-20 de ani, cu condiția persistenței infecției active HPV, displazia poate progresa, și în țesuturile modificate poate apărea un focar de celule canceroase. Odată format, cancerul colului uterin se dezvoltă rapid și șansele de vindecare deplină se reduc semnificativ.

Astfel, dezvoltarea cancerului de col uterin este precedată de o etapă îndelungată de modificări precanceroase, adică displazie cervicală cu grade diferite de severitate. Displazia afectează doar o mică parte a țesutului cervical și îndepărtarea țesuturilor modificate reduce semnificativ riscul de apariție a cancerului de col uterin.

Deși dezvoltarea cancerului de col uterin este asociată cu infecția HPV, majoritatea femeilor, care se infectează cu tipuri oncogene de HPV, și la care se dezvoltă displazia cervicală, nu se îmbolnăvesc de cancer.

La 90% dintre femeile, la care rezultatele testelor indică prezența unei infecții active cu tipurile oncogene de HPV, semnele infecției dispar în decurs de 1-2 ani. În plus, la majoritatea femeilor la care se depistează displazie de gradul 1 (CIN 1), și la multe femei la care se depistează displazie de gradul 2 sau 3 (CIN 2 sau 3), aceste modificări regresează fără tratament.

Infecția HPV este extrem de răspândită printre adulți, și, practic, toate femeile sunt supuse riscului de infectare cu tipurile oncogene de papilomavirus uman pe parcursul vieții.

Actualmente încă nu există posibilitatea de a determina cu exactitatela care femei infecția și displazia cauzată de aceasta vor dispărea spontan, iar la care infecția și displazia vor persista și vor duce la apariția cancerului. Din acest motiv, cea mai eficace strategie de reducere a riscului de apariție a cancerului de col uterin disponibilă pentru moment este depistarea precoce a modificărilor provocate de HPV și înlăturarea țesuturilor afectate.

Atât infecția persistentă cu HPV, cât și displazia provocată de aceasta nu se manifestă prin niciun fel de simptome, și pentru confirmarea prezenței displaziei este nevoie de efectuarea unei investigații relativ costisitoare și complexe – colposcopia și biopsia colului uterin.

Luând în considerare faptul că infecția HPV și displazia cauzată de aceasta regresează, efectuarea regulată a colposcopiei și a biopsiei la toate femeile, și, cu atât mai mult, înlăturarea profilactică a țesuturilor normale din care se poate dezvolta ulterior displazia, sunt neargumentate.

În cazul în care colposcopia, biopsia și tratamentul imediat ar fi fost recomandate tuturor femeilor, prea multe femei ar trebui să treacă investigații și/sau tratamente relativ complexe și costisitoare, care în cazul lor ar fi inutile.

Există două teste relativ simple, ieftine și sigure (analiza citologică și analiza HPV) care permit estimarea probabilității faptului că în colul uterin este prezentă displazia, persistența căreia, cu timpul, ar putea duce la apariția cancerului.
Prin efectuarea regulată a acestor teste (screening), femeile cu risc redus de prezență a modificărilor precanceroase (și acestea sunt majoritatea) pot evita efectuarea colposcopiei și biopsiei. Pe de altă parte, femeile cu risc crescut de prezență a modificărilor precanceroase pot trece colposcopia și biopsia în timp util și, în caz de necesitate, pot efectua un tratament care poate reduce în mod semnificativ riscul de apariție a cancerului de col uterin.

***

În secțiunile ce urmează vor fi prezentate răspunsuri la principalele întrebări cu privire la analiza HPV, analiza citologică, colposcopia și biopsia colului uterin. De asemenea, vor fi prezentați algoritmii de luare a deciziilor de tratament în cazul diferitelor rezultate ale investigațiilor enumerate.

Algoritmii din acest articol au fost alcătuiți în baza recomandărilor pentru specialiști, formulate de către American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology și American Society for Clinical Pathology.
Recomandările prezentate în alte surse (vedeți Surse), sunt bazate pe aceleași principii și date științifice, dar au o serie de diferențe organizatorice.

Analiza la HPV și algoritmul de luare a deciziilor pe baza rezultatelor acesteia

În prezent nu există niciun tratament cu eficacitate dovedită împotrivă infecției cu virusul papiloma uman și, de asemenea, nu există argumente pentru a recomanda efectuarea analizei la HPV cu un alt scop decât pentru estimarea probabilității prezenței displaziei cervicale. Vedeți și Infecția HPV. Informație argumentată științific pentru pacienți.

Analizele la HPV se efectuează prin metoda PCR, care permite determinarea prezenței materialului genetic al virusurilor în lichidele și fragmentele de țesuturi din corpul uman.

Colectarea probelor pentru efectuarea analizei la HPV este o procedură asemănătoare cu un examen ginecologic obișnuit. Cu ajutorul unei periuțe speciale sterile medicul prelevă mici fragmente de țesut de pe peretele vaginului și de pe colul uterin și o plasează într-o soluție specială cu conservant.
În unele clinici (laboratoare) femeia este instruită să-și preleve singură material pentru analiza HPV.

Unele sisteme de testare utilizate pentru efectuarea analizei HPV determină numai prezența materialului genetic, caracteristic pentru anumite tipuri oncogene de papilomavirus uman, însă nu determină căror tipuri anume de virusuri le aparține materialul detectat.
Alte sisteme de testare determină prezența (sau absența) materialului genetic al tipurilor de HPV 16 și 18, precum și prezența sumară a materialului genetic a încă 12 tipuri oncogene de HPV.

Rezultatele pozitive ale testului HPV indică cu mare precizie asupra prezenței unei infecții active. Pe de altă parte, rezultatele negative ale analizei HPV indică asupra faptului că nu au fost detectate semne de infecție.

La 90% dintre femeile cu rezultat pozitiv al testului la HPV, în decursul următorilor 2 ani, rezultatele testelor devin negative.

În cazul în care rezultatele analizei la HPV sunt negative, probabilitatea depistării displaziei sau a unor modificări mai severe ale țesuturilor colului uterin este foarte redusă. Tipurile 16 și 18 de HPV au cel mai pronunțat potențial oncogen.

La majoritatea femeilor care se îmbolnăvesc de cancer de col uterin se depistează prezența infecției cu unul dintre aceste două tipuri. În cadrul unui studiu mare s-a stabilit că la femeile la care s-a determinat prezența infecției cu HPV de tip 16 și/sau 18, în decursul următorilor trei ani, riscul general de apariție a displaziei de gradul 3 sau a unor modificări mai severe constituie aproximativ 21%.
La femeile cu celelalte 12 tipuri oncogene de HPV (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68), riscul general de apariție a displaziei CIN 3 în decurs de 3 ani este mai mic – aproximativ 5%.

Comparativ cu analiza citologică, testul la HPV are o sensibilitate mai înaltă (în sensul depistării displaziei de grad înalt), însă specificitatea acestuia este mult mai redusă. În cazul dat, sensibilitatea înaltă înseamnă că această analiză permite depistarea aproape a tuturor cazurilor de displazie de grad înalt, iar specificitatea redusă înseamnă că multe dintre femeile cu rezultat pozitiv al analizei la HPV nu au displazie.
Datorită sensibilității înalte, actualmente, testul la HPV se recomandă ca principala metodă de screening pentru depistarea displaziei cervicale la femeile mai în vârstă de 30 de ani. Dar pentru a nu supune multe femei efectuării inutile a colposcopiei și biopsiei, femeilor cu rezultate pozitive ale analizei HPV li recomandă efectuarea analizei citologice.

În linii generale, algoritmul de luare a deciziilor în baza rezultatelor analizei HPV este următorul:

(1) Dacă în cadrul programului de screening femeia a făcut analiza la HPV, iar rezultatul acesteia este negativ, se recomandă continuarea screening-ului, adică repetarea regulată a analizei HPV conform programului.

(2) Dacă în cadrul programului de screening femeia a făcut analiza la HPV, iar rezultatul acesteia este pozitiv, indicând prezența tipurilor oncogene de HPV, se recomandă efectuarea frotiului citologic.
În unele situații, medicul comandă efectuarea analizei citologice în baza aceluiași material colectat anterior pentru efectuarea testului la HPV. În alte cazuri, femeia trebuie să revină la medic pentru ca acesta să preleve material pentru frotiul citologic. Ulterior, decizia se face în funcție de rezultatul frotiului citologic, după cum vom prezenta în secțiunea următoare.

Analiza citologică (testul Papanicolau) și algoritmul de luare a deciziilor pe baza rezultatelor acesteia la femeile care au făcut, și la femeile care nu au făcut testul la HPV

Prelevarea materialului pentru analiza citologică (testul Papanicolau, testul Pap) se face la medicul ginecolog sau la un laborator medical care oferă acest serviciu.

Se recomandă efectuarea frotiului citologic după încetarea menstruației, dar nu mai târziu decât cu 5 zile înainte de data estimată a începutului următoarei menstruații.

Cu 24 de ore înainte de efectuarea analizei se recomandă evitarea contactului sexual, a irigațiilor vaginale sau a introducerii în vagin a oricăror remedii, inclusiv medicamente.

Medicul introduce în vagin un speculum (dilatator), pentru a putea vizualiza colul uterin. Apoi, cu ajutorul unei periuțe sau spatule speciale, medicul colectează celule de pe suprafața externă a colului și din segmentul inițial al canalului colului uterin. Medicul transferă materialul prelevat pe o lamelă specială (frotiul citologic) sau îl plasează într-o eprubetă cu conservant (examen citologic în mediu lichid, testul Babeș-Papanicolau în mediu lichid) și trimite materialul la laborator.

Ambele tipuri de analiză citologică au aceeași sensibilitate și specificitate în diagnosticul modificărilor celulare la nivelul colului uterin.
Frotiu Papanicolau poate fi puțin mai ieftin, dar testul Papanicolau în mediu lichid are un șir de avantaje:

  • Probabilitatea faptului că testul va fi inadecvat este mai mică. Testul inadecvat conține insuficient material, motiv pentru care analiza nu poate fi efectuată, și femeia trebuie să revină la medic pentru prelevarea repetată a materialului;
  • Materialul colectat pentru testul în mediu lichid poate fi folosit pentru efectuarea analizelor la diverse infecții, inclusiv la infecția HPV.

În laborator, frotiul citologic sau celulele colectate în mediu lichid sunt examinate la microscop. În funcție de aspectul exterior al celulelor, laborantul clasifică rezultatele analizei citologice conform clasificării internaționale Bethesda.

În continuare va fi prezentat algoritmul de luare a deciziilor pe baza rezultatelor testului Papanicolau:

Probă inadecvată pentru evaluare (frotiu nesatisfăcător)

Frotiul necorespunzător (nesatisfăcător) presupune că evaluarea structurii celulelor cervicale a fost dificilă din cauza că materialul a fost contaminat cu celule sangvine (acest lucru este posibil în cazul frotiului convențional pe lamelă) sau conține prea puține celule de pe suprafața colului uterin. În acest caz, evaluarea și interpretarea probei este imposibilă.

(1) În caz de probă necorespunzătoare la analiza citologică și rezultat negativ al analizei HPV (sau dacă analiza HPV nu a fost făcută) femeii i se recomandă repetarea analizei citologice peste 2-4 luni. Această perioadă este necesară pentru regenerarea țesuturilor cervicale după efectuarea testului Papanicolau anterior.
Dacă medicul presupune că rezultatele au fost nesatisfăcătoare din cauza inflamației sau a atrofiei colului uterin, în perioada de așteptare înainte de efectuarea analizei repetate, el poate recomanda un tratament corespunzător (vedeți Menopauza: ghid detaliat pentru femei și Tratamentul infecțiilor vaginale și cervicale).

(2) În caz de probă necorespunzătoare a analizei citologice și rezultat pozitiv al analizei HPV, femeii i se recomandă ori repetarea analizei citologice peste 2-4 luni, ori efectuarea colposcopiei (o asemenea decizie este justificată mai ales în cazul femeilor mai în vârstă de 30 ani).

  • În cazul în care rezultatele testului Papanicolau repetat vor fi negative, femeia va putea relua screening-ul, în conformitate cu programul său;
  • Dacă la analiza citologică repetată proba din nou va fi nesatisfăcătoare se recomandă colposcopia;
  • Dacă rezultatele analizei citologice vor indica prezența oricăror modificări, decizia cu privire la acțiunile ulterioare se va lua în dependență de tipul modificărilor depistate, după cum se va arăta în continuare.

Rezultatele negative ale analizei citologice (NILM)

NILM (negative for intraepithelial lesion or malignancy, absența leziunilor intraepiteliale sau a malignității, adică nu sunt semne de displazie sau cancer, rezultat normal al analizei citologice).

Un asemenea rezultat presupune că în probele recoltate nu au fost depistate celule atipice, care ar putea indica asupra prezenței displaziei sau a unor modificări mai severe ale țesuturilor colului uterin.

Rezultatele normale ale analizei citologice pot include, de asemenea:

  • prezența celulelor scuamoase,
  • prezența celulelor endocervicale sau metaplaziate,
  • o cantitate mică de leucocite,
  • un mic număr de bacili (bacterii).

Concomitent cu rezultatul negativ pentru leziuni intraepiteliale sau maligne, pe foaia cu rezultatul analizei pot fi indicate și date cu privire la depistarea anumitor infecții: tricomonoză, candidoză sau floră vaginală compatibilă cu diagnosticul de vaginoză bacteriană.

Sensibilitatea analizei citologice în depistarea displaziei de grad înalt variază de la 55 până la 94%. Asta înseamnă că o parte dintre femeile cu rezultat negativ al analizei citologice în realitate au displazie.

Inexactitatea analizei citologice este parțial compensată de frecvența recomandată de efectuare a acestui test și de faptul că la multe femei modificările precanceroase regresează fără tratament.
Datorită faptului că dezvoltarea cancerului de col uterin este precedată de o perioadă îndelungată de 7-20 de ani de modificări precanceroase, în cazul femeilor cu rezultat fals negativ al analizei citologice este foarte probabil că modificările prezente în țesuturile cervicale vor fi depistate la următoarea testare (dacă nu vor regresa în mod spontan).

Dacă, conform programului de screening, femeii i se recomandă efectuarea analizei citologice, iar rezultatul acesteia este negativ, ea poate reveni la programul recomandat de screening.

Rezultat negativ al analizei citologice (NILM), cu insuficiența sau absența celulelor endocervicale

Un asemenea rezultat al analizei citologice înseamnă că celulele de pe suprafața colului uterin au un aspect normal și că în proba colectată nu au fost prezente suficiente celule din segmentul inițial al canalului colului uterin, motiv pentru care laborantul nu a reușit să evalueze structura acestora.

În asemenea caz, femeile cu vârsta cuprinsă între 21 și 29 de ani pot reveni la programul recomandat de screening. Femeilor mai în vârstă de 30 de ani care încă nu au făcut testul HPV li se recomandă să facă acest test:

  • Dacă rezultatul testului va fi negativ, femeia va putea reveni la programul recomandat de screening;
  • Dacă rezultatul la HPV va fi pozitiv și vor fi depistate tipurile 16 sau 18 de HPV, se recomandă efectuarea colposcopiei. Dacă tipurile 16 sau 18 de HPV nu vor fi depistate (sau dacă la analiză nu au fost specificate tipurile prezente de virus) se recomandă efectuarea repetată a analizei citologice și a testului la HPV peste 1 an:
  • Dacă testul la HPV nu este disponibil, se recomandă efectuarea repetată a analizei citologice peste 3 ani.

Rezultat negativ al analizei citologice și rezultat pozitiv al testului la HPV

În prezent nu există dovezi în favoarea faptului că efectuarea testului la HPV în calitate de metodă principală de screening la femeile mai tinere de 30 de ani reduce incidența cancerului de col uterin. Din acest motiv, majoritatea organizațiilor nu recomandă efectuarea analizei HPV în locul sau înaintea analizei citologice la femeile mai tinere de 30 de ani.

Dacă analiza HPV a fost efectuată la o femeie mai tânără de 30 de ani, iar rezultatul acesteia a fost pozitiv, însă rezultatul analizei citologice a fost negativ, femeii i se recomandă să revină la programul recomandat de screening. În cazul femeilor mai în vârstă de 30 de ani cu rezultat negativ al analizei citologice, dar cu rezultat pozitiv al testului la HPV, se recomandă:

(1) Dacă au fost detectate tipurile 16 sau 18 de HPV, se recomandă efectuarea colposcopiei;

(2) Dacă tipurile 16 sau 18 de HPV nu au fost detectate (sau dacă la analiză nu au fost specificate tipurile prezente de virus) se recomandă efectuarea repetată a analizei citologice și a testului la HPV peste 1 an:

  • Dacă rezultatul analizei la HPV va fi din nou pozitiv sau dacă rezultatul analizei citologice repetate va fi pozitiv (se vor depista modificări de tip ASC-US sau mai severe), se recomandă efectuarea colposcopiei.
  • Dacă și testul HPV, și analiza citologică, vor avea rezultate negative, se recomandă repetarea ambelor analize peste 3 ani.

ASC-US

ASC-US (atypical squamous cells of undetermined significance, celule scuamoase atipice a căror semnificație nu poate fi precizată).

Un asemenea rezultat presupune că celulele ce tapetează suprafața colului uterin nu sunt complet normale, dar nici nu au semne evidente de displazie sau tumoare. Asemenea modificări pot fi cauzate de infecția cu HPV și pot indica asupra prezenței displaziei, însă pot fi asociate și cu alți factori, precum inflamație provocată de o altă infecție (de exemplu, chlamydia) sau atrofia colului uterin, ce poate avea loc la femeile aflate în perioada de după menopauză.

Analiza rezultatelor unui șir de investigații a arătat că, dintre femeile cu rezultatul ASC-US al analizei citologice, la investigațiile ulterioare (colposcopie și biopsie), la aproximativ 10% a fost depistată displazia de gradul 2 (ClN 2), iar la 6% a fost depistată displazia de gradul 3 (CIN 3). Însă riscul de depistare a cancerului de col uterin a fost foarte mic, fiind doar puțin mai mare decât la femeile cu rezultatul negativ al analizei citologice.

Femeilor cu vârste cuprinse între 21 și 24 de ani, la care în rezultatul testului Papanicolau au fost depistate modificări de tip ASC-US, li se recomandă una dintre următoarele variante de investigații:

(1) Să repete analiza citologică peste un an:

  • Dacă rezultatul celei de-a doua analize va indica modificări ASC-H, HSIL sau mai severe, se recomandă efectuarea colposcopiei;
  • Dacă rezultatul celei de-a doua analize va fi negativ sau se vor depista modificări de tip ASC-US sau LSIL, se recomandă repetarea analizei citologice încă peste un an:
    • Dacă rezultatul celui de-al treilea test Papanicolau va indica modificări de tip ASC-US sau mai severe se recomandă efectuarea colposcopiei. Dacă la colposcopie nu vor fi depistate modificări sau se vor depista doar modificări de tip CIN 1, se recomandă continuarea screening-ului conform programului, în funcție de rezultatele analizei citologice. Dacă la colposcopie se vor depista modificări de tip CIN 2 sau mai severe, se recomandă tratament conform algoritmului prezentat în secțiunea corespunzătoare a acestui articol;
    • În cazul în care rezultatele a două analize citologice, efectuate la un interval de 1 an, vor fi negative, femeii i se recomandă reluarea programului obișnuit de screening.

(2) Efectuarea analizei la HPV:

  • Dacă rezultatul testului la HPV va fi pozitiv, se recomandă efectuarea analizei citologice peste 1 an (repetarea analizei la HPV nu se recomandă);
  • Dacă rezultatul testului la HPV va fi negativ, femeii i se recomandă reluarea programului obișnuit de screening.

Femeilor cu vârsta de peste 24 de ani, la care în rezultatul testului Papanicolau au fost depistate modificări de tip ASC-US, li se recomandă una dintre următoarele variante de investigații:

(1) Efectuarea analizei la HPV:

  • Dacă rezultatul testului la HPV va fi negativ, se recomandă repetarea testului Papanicolau și a analizei la HPV peste 3 ani;
  • Dacă rezultatul la HPV va fi pozitiv, se recomandă efectuarea colposcopiei:
    • Dacă la colposcopie se va depista displazie, decizia se ia în baza algoritmului prezentat în secțiunea corespunzătoare a acestui articol;
    • Dacă la colposcopie nu vor fi depistate modificări caracteristice pentru displazie, femeii i se recomandă repetarea analizei citologice și a analizei la HPV peste 1 an. Dacă rezultatele ambelor analize vor fi negative, se recomandă repetarea analizei citologice și a analizei la HPV peste 3 ani, și dacă rezultatele din nou vor fi negative, femeia va putea reveni la programul recomandat de screening.

(2) În cazul în care analiza la HPV nu este disponibilă, medicul poate recomanda repetarea analizei citologice peste 1 an:

  • Dacă rezultatul testului Papanicolau va indica din nou modificări de tip ASC-US sau mai severe, se recomandă efectuarea colposcopiei;
  • În cazul în care rezultatele testului Papanicolau repetat vor fi negative, femeia va putea relua screening-ul, în conformitate cu programul său.

LSIL

LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesions, leziuni scuamoase intraepiteliale de grad scăzut).

Un asemenea rezultat înseamnă că celulele de pe suprafața colului uterin prezintă semne moderate de creștere atipică. Aceste modificări pot fi cauzate de infecția cu HPV și pot indica asupra prezenței displaziei. La examinarea ulterioară a femeilor la care la analiza citologică s-au observat modificări de tip LSIL, displazia de tip CIN 2 s-a depistat la 17%, iar displazia de tip ClN 3 – la 12%.

Femeilor cu vârsta cuprinsă între 21 și 24 de ani, la care în rezultatul testului Papanicolau se depistează modificări de tip LSIL, li se recomandă repetarea analizei citologice peste 1 an:

  • Dacă rezultatul celei de-a doua analize va indica modificări ASC-H, HSIL sau mai severe, se recomandă efectuarea colposcopiei;
  • Dacă rezultatul celei de-a doua analize va fi negativ sau se vor depista modificări de tip ASC-US sau LSIL, se recomandă repetarea analizei citologice încă peste un an:
    • Dacă rezultatul celui de-al treilea test Papanicolau va indica modificări de tip ASC-US sau mai severe se recomandă efectuarea colposcopiei. Dacă la colposcopie nu vor fi depistate modificări sau se vor depista doar modificări de tip CIN 1, se recomandă continuarea programului de supraveghere, în funcție de rezultatele analizei citologice. Dacă la colposcopie se vor depista modificări de tip CIN 2 sau mai severe, se recomandă tratament conform algoritmului prezentat în secțiunea corespunzătoare a acestui articol;
    • În cazul în care rezultatele a două analize citologice, efectuate la un interval de 1 an, vor fi negative, femeii i se recomandă reluarea programului obișnuit de screening.

Efectuarea testului la HPV în cazul femeilor cu vârste cuprinse între 21 și 24 de ani la care rezultatele analizei citologice indică prezența modificărilor de tip LSIL nu se recomandă, deoarece din start există o mare probabilitate a faptului că rezultatul analizei va fi pozitiv. În cadrul unui studiu s-a constatat că la aproximativ 77% dintre femeile cu modificări de tip LSIL rezultatul analizei la HPV este pozitiv.

Femeilor mai în vârstă de 25 de ani, la care în rezultatul testului Papanicolau se depistează modificări de tip LSIL, li se recomandă una dintre următoarele opțiuni de diagnostic:

(1) Dacă analiza la HPV nu a fost efectuată, sau dacă aceasta a fost efectuată și rezultatul ei a fost pozitiv, se recomandă efectuarea colposcopiei:

  • Dacă la colposcopie se va depista displazie, decizia se ia în baza algoritmului prezentat în următoarea secțiune a acestui articol;
  • Dacă la colposcopie nu vor fi depistate modificări caracteristice pentru displazie, femeii i se recomandă repetarea analizei citologice și a analizei la HPV peste 1 an; Dacă rezultatele ambelor analize vor fi negative, se recomandă repetarea analizei citologice și a analizei la HPV peste 3 ani, și dacă rezultatele din nou vor fi negative, femeia va putea reveni la programul recomandat de screening.

(2) Dacă testul la HPV a fost efectuat, iar rezultatul a fost negativ, femeii i se recomandă una dintre următoarele opțiuni:

  • Efectuarea din start a colposcopiei (deciziile ulterioare se iau în dependență de rezultatele acestei investigații, după cum este arătat în punctul 1 de mai sus);
  • Repetarea testului la HPV și a analizei citologice peste 1 an:
    • Dacă rezultatul analizei la HPV va fi pozitiv sau dacă în rezultatul analizei citologice repetate se vor depista modificări de tip ASC-US sau mai severe, se recomandă efectuarea colposcopiei;
    • Dacă rezultatele ambelor analize vor fi negative, se recomandă repetarea analizei citologice și a analizei la HPV peste 3 ani, și dacă rezultatele din nou vor fi negative, femeia va putea reveni la programul recomandat de screening.

ASC-H

ASC-H (atypical squamous cells, cannot exclude a high-grade squamous intraepithelial lesion, celule scuamoase atipice, nu se poate exclude HSIL).

Un asemenea rezultat presupune că celulele de pe suprafața colului uterin au un aspect anormal, și că doar în baza materialului colectat nu s-a putut exclude prezența unor modificări mai severe.
La aproape 70% dintre femeile la care la analiza citologică se găsesc modificări de tip ASC-H, la colposcopie se depistează displazie de tip CIN 2 sau CIN 3. Însă la 2,9% dintre aceste femei se depistează carcinom scuamos invaziv, iar la 1,7% se depistează adenocarcinom in situ (ambele sunt forme de cancer).

Tuturor femeilor (indiferent de vârstă), la care rezultatul analizei citologice indică prezența modificărilor de tip ASC-H, li se recomandă efectuarea colposcopiei.

HSIL

HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesions, leziuni scuamoase intraepiteliale de grad înalt).

Asemenea rezultate ale analizei citologice indică asupra unei probabilități înalte de prezență a modificărilor (displaziei), care, cu timpul, pot duce la apariția cancerului de col uterin.
La 60-90% dintre femeile la care la analiza citologică se găsesc modificări de tip HSIL, la colposcopie se depistează displazie de gradul 2 (CIN 2) sau modificări mai severe.
La aproximativ 2% dintre femeile cu HSIL la investigațiile ulterioare se depistează cancer de col uterin.

În cazul femeilor mai în vârstă de 30 de ani cu rezultate de tip HSIL, la care la biopsie nu se detectează semne de cancer, probabilitatea diagnosticării cancerului în decursul următorilor 5 ani constituie, în medie, 7%.

Femeilor cu vârsta de 21-24 ani, la care testul Papanicolau arată prezența modificărilor de tip HSIL, li se recomandă efectuarea colposcopiei și a biopsiei*:

  • Dacă la analiza histologică se va depista displazie de gradul 2 (CIN 2) sau modificări mai severe, se recomandă tratament, conform algoritmului prezentat în următoarea secțiune a acestui articol;
  • Dacă în timpul analizei histologice nu se vor depista modificări sau va fi depistată doar displazia de gradul 1 (CIN 1), se recomandă supravegherea timp de 2 ani, cu efectuarea analizei citologice și a colposcopiei la fiecare 6 luni:
    • Dacă nu vor fi depistate modificări CIN 2 sau mai severe, dar rezultatele analizei citologice vor indica asupra menținerii modificărilor de tip HSIL, se recomandă:
      • Dacă modificările de tip HSIL persistă timp de 1 an, se recomandă efectuarea biopsiei;
      • Dacă modificările de tip HSIL persistă timp de 2 ani, se recomandă excizia leziunii în scop diagnostic (vedeți mai jos);
    • Dacă rezultatele a două analize citologice consecutive vor fi negative, iar la colposcopie nu se vor depista modificări de tip CIN 2 sau mai severe, femeii i se recomandă reluarea screening-ului obișnuit;
    • Dacă în cadrul uneia dintre investigații se va depista displazia de gradul 2 sau modificări mai severe, se recomandă tratament conform algoritmului prezentat în secțiunea corespunzătoare a acestui articol.

*În cazul femeilor cu vârsta de 21-24 de ani efectuarea tratamentului, adică excizia sau ablația țesuturilor colului uterin, fără efectuarea în prealabil a investigațiilor, se consideră neargumentată. Femeilor mai în vârstă de 25 de ani, la care în rezultatul testului Papanicolau se depistează modificări de tip HSIL, li se recomandă una dintre următoarele opțiuni de diagnostic:

(1) Efectuarea colposcopiei cu biopsie:

  • Dacă la colposcopie și analiza histologică se va depista displazie de gradul 2 (CIN 2) sau modificări mai severe, se recomandă tratament, conform algoritmului prezentat în următoarea secțiune a acestui articol;
  • În caz de rezultat inadecvat al colposcopiei se recomandă excizia cu scop diagnostic;

(2) Efectuarea din start a exciziei cu scop diagnostic (vedeți mai jos).

AGC și AIS

AGC (atypical glandular cells, celule glandulare atipice) Asemenea rezultate ale analizei citologice înseamnă că au fost depistate celule care ar putea proveni fie din țesut glandular modificat al canalului cervical, fie din țesuturile modificate ale mucoasei uterine (endometru).

Prezența unor astfel de celule indică asupra unui risc crescut de prezență a unei forme mai rare de cancer de col uterin sau de cancer al mucoasei uterine. La examinarea ulterioară a femeilor cu AGC-N (AGC-FN, atypical glandular cells-favour neoplasia, celule glandulare atipice sugestive pentru neoplazie):

  • La 7% se depistează modificări caracteristice displaziei CIN 1,
  • La 36% se depistează modificări caracteristice displaziei CIN 2 sau 3,
  • La 29% se depistează cancer de col uterin,
  • La 10% se depistează cancer uterin (cancer endometrial).

AIS (adenocarcinom in situ) sau carcinom cu celule scuamoase Un asemenea rezultat al analizei citologice înseamnă că în proba examinată sunt prezente celule caracteristice pentru cancerul de col uterin.

(1) Tuturor femeilor la care în rezultatul testului Pap sunt depistate modificări de tip AGC și/sau AIS și la care nu au fost detectate celule endometriale atipice li se recomandă efectuarea colposcopiei și prelevarea unei probe de țesut din canalul cervical (de exemplu, prin chiuretajul colului uterin).

În cazul femeilor mai în vârstă de 35 de ani (sau la femeile mai tinere de 35 de ani, dar cu factori de risc de dezvoltare a cancerului endometrial, inclusiv la femeile cu eliminări sangvinolente anormale din vagin sau cu menstruații neregulate) se recomandă, de asemenea, prelevarea unei probe de țesut din cavitatea uterină (de exemplu prin raclaj uterin).

Femeilor la care s-au depistat celule glandulare atipice cu semnificație neprecizată (AGC-NOS) li se recomandă efectuarea colposcopiei și a biopsiei:

  • Dacă la biopsie nu se va depista displazia de gradul 2 (CIN 2) sau modificări mai severe, se recomandă efectuarea analizei citologice, a analizei materialului prelevat din canalul cervical și a analizei la HPV, de două ori, la interval de 1 an:
    • Dacă de ambele ori rezultatele analizelor vor fi negative femeii i se recomandă să repete analiza citologică și analiza la HPV o dată la 3 ani, până la vârsta de 65 de ani;
    • Dacă rezultatul oricărei dintre analize va fi pozitiv, se recomandă efectuarea colposcopiei.
  • Dacă la biopsie se va depista displazia de gradul 2 sau modificări mai severe, dar nu va fi detectat adenocarcinomul, se recomandă tratament conform algoritmului prezentat în secțiunea corespunzătoare a acestui articol.

În cazul femeilor cu AGC-N (celule glandulare atipice, posibil neoplazie) sau AIS (adenocarcinom in situ), la care la colposcopie nu s-au găsit semne de cancer sau displazie, se recomandă excizia țesuturilor cu scop diagnostic.

(2) Tuturor femeilor la care în rezultatul testului Pap sunt depistate modificări de tip AGC și/sau AIS și la care au fost detectate celule endometriale atipice, li se recomandă prelevarea țesutului din canalul cervical și din cavitatea uterului (de exemplu, prin chiuretajul colului uterin și al uterului):

  • Dacă la analiza țesutului prelevat se vor depista modificări ale celulelor din cavitatea uterină, deciziile ulterioare se iau în baza recomandărilor prezentate în articolul Hiperplazie endometrială.
  • Dacă la analiza țesutului prelevat nu se vor depista modificări ale endometrului, se recomandă efectuarea colposcopiei. Deciziile ulterioare se fac pe baza rezultatelor colposcopiei și a biopsiei, conform indicațiilor de la punctul 1 de mai sus.

Modificări glandulare benigne

În cazul femeilor la care la analiza citologică se depistează modificări glandulare benigne (celule endometriale, histiocite) se recomandă:

  • Dacă femeia a ajuns la perioada de menopauză se recomandă prelevarea țesutului din cavitatea uterină (de exemplu, prin raclaj/chiuretaj sau aspirație). Recomandări suplimentare cu privire la acest subiect sunt prezentate în articol Hiperplazie endometrială;
  • Dacă o femeie nu a ajuns încă la menopauză și nu are simptome care ar putea indica prezența hiperplaziei sau a cancerului endometrial (unul dintre simptome sunt menstruațiile neregulate, vedeți Hiperplazie endometrială), nu este nevoie de investigații suplimentare.

Informație pentru femeile care urmează să efectueze sau care au efectuat deja colposcopia și biopsia colului uterin

Ce presupune colposcopia și biopsia colului uterin?

Colposcopia este o investigație în timpul căreia, cu ajutorul unui dispozitiv optic special, medicul examinează peretele vaginal și suprafața colului uterin. În marea majoritate a cazurilor, cancerul colului uterin se dezvoltă dintr-un mic grup de celule, care la toate femeile tapetează partea centrală a suprafeței externe a colului și/sau partea inițială a canalului colului uterin. Această zonă este numită zona de transformare.

Celulele zonei de transformare (spre deosebire de celulele din alte zone ale colului uterin, de celulele mucoasei vaginului sau de cele din interiorul uterului) au sensibilitate crescută la tipurile oncogene de HPV și atunci când infecția activă persistă timp de mai mulți ani, își schimbă, treptat, structura. Acest proces se numește displazie.
De-a lungul timpului, în zona de displazie de grad înalt se poate dezvolta un focar de celulelor canceroase.

Având în vedere faptul că, în majoritatea cazurilor, modificările ce predispun la dezvoltarea cancerului de col uterin au loc anume în zona de transformare, obiectivul principal al colposcopiei constă în examinare minuțioasă a zonei respective. La diferite femei (în funcție de vârstă și de alte particularități), zona de transformare poate avea localizare puțin diferită:

  • Dacă zona de transformare se află, în principal, pe suprafața exterioară a colului uterin (adică pe acea parte a colului uterin, care iese în vagin), medicul o poate examina complet în timpul colposcopiei, rezultatele investigației fiind considerate “adecvate”;
  • În cazul în care o parte semnificativă a zonei de transformare este “retrasă” în canalul cervical, medicul nu poate examina complet zona de transformare, iar rezultatele investigației sunt considerate “inadecvate”.

Fenomene normale care pot fi observate în timpul colposcopiei includ:

Cum să vă pregătiți pentru colposcopie:

Colposcopia se planifică pentru perioada de după finisarea următoarei menstruații. Cu 24 de ore înainte de investigație se recomandă evitarea contactului sexual, a irigațiilor vaginale sau a introducerii în vagin a tampoanelor sau a oricăror remedii, inclusiv medicamente. Se recomandă ca femeia să aibă cu sine un absorbant (tampon igienic), deoarece după colposcopie pot avea loc o ușoară sângerare.

Recomandări pentru perioada de după colposcopie:

  • În primele ore după colposcopie și biopsie pot apărea dureri mai mult sau mai puțin severe în partea inferioară a abdomenului. Pentru ameliorarea durerii se poate lua Paracetamol sau Ibuprofen;
  • În primele zile după colposcopie pot avea loc eliminări sangvinolente ușoare din vagin;
  • În primele 4 zile după colposcopie se recomandă evitarea contactelor sexuale și a utilizării tampoanelor (sau a introducerii oricăror remedii în vagin).

Biopsia de col uterin

În cazurile în care o femeie face colposcopia din cauza rezultatelor pozitive ale screening-ul (analiza citologică și/sau analiza HPV), sau atunci când în timpul colposcopiei se observă zone de țesuturi modificate, folosind un instrument special, medicul prelevă (excizează) porțiuni mici de țesut cervical. Acest procedeu este numit biopsie. Biopsia poate fi un pic dureroasă.

Fragmentele colectate sunt trimise la laborator, unde sunt colorate și examinate la microscop. Acest procedeu este numit analiză histologică.

Folosind o periuță specială sau un instrument chirurgical, medicul poate preleva și o probă de țesut din canalul cervical, pe care, de asemenea, o trimite la analiză histologică. Prelevarea probelor din colul uterin poate fi necesară:

  • În cazul în care rezultatul testului HPV sau al testului Papanicolau este pozitiv, dar la colposcopie nu se depistează modificări ale țesutului colului uterin,
  • Dacă o parte a zonei de transformare este retrasă în canalul cervical,
  • Dacă la analiza citologică s-au detectat modificări de tip AGC sau AIS.

Biopsia și analiza histologică permit evaluarea foarte exactă a structurii țesutului cervical și stabilirea definitivă a prezenței displaziei (și gradul acesteia), precum și prezența unor focare de cancer: adenocarcinom in situ sau carcinom cu celule scuamoase. Rezultatele analizei histologice a țesutului colului uterin pot fi gata în decurs de 2-3 săptămâni.

Colposcopia și biopsia sunt proceduri sigure, dar, în cazuri rare, după efectuarea lor se poate dezvolta infecție. Se recomandă consultarea imediată a medicului dacă după colposcopie sau biopsie apar asemenea simptome, precum sângerări abundente, dureri severe în partea de jos a abdomenului, secreții vaginale purulente, febră peste 38°C.

Ce este displazia de col uterin?

Displazia prezintă modificarea țesuturilor cervicale normale ce are loc în rezultatul infecției persistente cu HPV. Displazia de col uterin se notează cu abrevierea CIN (cervical intraepithelial neoplasia) și se clasifică în trei categorii (grade):

  • CIN 1
  • CIN 2
  • CIN 3

Displazie este adesea numită stare precanceroasă a colului uterin, însă asta nu înseamnă că toate femeile la care se identifică asemenea modificare se îmbolnăvesc de cancer.

Displazia de col uterin de gradul 1 (CIN 1) poate fi o manifestare a infecției cauzate de tipurile non-oncogenice de HPV (6 și 11), care pot provoca, de asemenea, veruci genitale (negi, condiloame), dar poate fi asociată și cu tipurile oncogene de HPV.

În medie, la 57% dintre femeile la care la analiza histologică se determină prezența displaziei de gradul 1, modificările respective, cu timpul, regresează (dispar); la 32% dintre femei displazia de gradul întâi persistă; la 11% dintre femei modificările progresează până la displazie de gradul 3, iar la 1% – până la cancer de col uterin.

Riscul de dezvoltare a displaziei de gradul 3 (sau a modificărilor mai severe) depinde de rezultatele analizei citologice. Într-un studiu s-a demonstrat că, în cazurile în care displazia de gradul întâi se detectă la femei la care la analiza citologică s-au identificat modificări de tip ASC-US sau LSIL, riscul dezvoltării displaziei de gradul 3 în următorii cinci ani a fost relativ scăzut (3,8%).

La femeile la care analiza citologică a arătat prezența modificărilor de ASC-H, HSIL sau AGC, probabilitatea de apariție a displaziei de gradul 3 în următorii 5 ani după detectarea CIN 1 este de aproximativ 15%.

Displazie de col uterin de gradul 2 și 3 (CIN 2 și CIN 3)

Dezvoltarea displaziei de col uterin de gradul 2 și 3 este asociată în toate cazurile cu tipurile oncogene de HPV.

Probabilitatea de regresie spontană a CIN 2 de-a lungul timpului este, în medie, de 43%, iar probabilitate de regresie a CIN 3 – 32%.

La 35% dintre femeile cu displazie de gradul 2 și la 56% dintre femeile cu displazie de gradul 3 modificările respective nu regresează, dar nici nu progresează.

În cazurile în care displazia de gradul 2 sau 3 persistă și nu se face tratament, probabilitatea diagnosticării cancerului în următorii ani este între 5 și 30%.

Algoritmul de luare a deciziilor, în funcție de rezultatele colposcopiei și biopsiei colului uterin (gradul de displazie)

În cazul în care la colposcopie nu se detectează displazie sau se identifică displazia de gradul întâi (CIN 1), la femeile cu vârsta de peste 25 de ani, decizia se ia în funcție de rezultatele analizei citologice și/sau ale analizei HPV efectuate anterior:

(1) În cazul în care la analiza citologică anterioară s-au detectat modificări de tip ASC-US, LSIL, sau dacă au fost detectate tipurile 16 sau 18 de HPV, sau dacă nu s-a făcut determinarea tipurilor de HPV prezente, dar rezultatele a două teste consecutive la HPV au fost pozitive, se recomandă repetarea analizei citologice și a analizei la HPV peste 1 an:

  • În cazul în care rezultatele ambelor teste vor fi negative, se recomandă să se repete ambele teste încă o dată, peste 3 ani. Dacă peste 3 ani rezultatele testelor vor fi din nou negative, femeii i se recomandă reluarea screening-ului obișnuit;
  • În cazul în care oricare dintre teste va avea rezultat pozitiv, se recomandă efectuarea colposcopiei:
    • Dacă la colposcopie se va depista displazie de gradul 2 sau modificări mai severe, decizia se va lua în funcție de gradul displaziei, după cum vom arăta mai jos;
    • Dacă la colposcopie nu vor fi depistate modificări sau dacă se va detecta displazie de gradul întâi, se recomandă continuarea programului de supraveghere sau efectuarea tratamentului, în funcție de rezultatele analizei citologice;
    • Dacă la două colposcopii consecutive vor fi depistate modificări de tip CIN 1, se recomandă continuarea supravegherii în decurs de încă unul sau câțiva ani* sau efectuarea tratamentului (vedeți mai jos).

*Durata optimă a supravegherii într-o astfel de situație nu a fost încă stabilită.

(2) În cazul în care la analiza citologică anterioară s-au detectat modificări de tip ASC-H sau HSIL, femeii i se recomandă una dintre următoarele opțiuni:

  • Excizia cu scop diagnostic (vedeți mai jos);
  • Dacă colposcopia a fost adecvată și rezultatul analizei histologice a materialului colectat din colul uterin a fost negativ, se poate propune repetarea analizei citologice și a analizei HPV încă de două ori, la intervale de un an:
    • Dacă rezultatele tuturor analizelor (timp de 2 ani), vor fi negative, se recomandă repetarea analizei citologice și a analizei HPV încă o dată, peste 3 ani. Dacă peste 3 ani rezultatele testelor vor fi din nou negative, femeii i se recomandă reluarea screening-ului obișnuit;
    • Dacă rezultatul oricărei dintre analize va fi pozitiv, iar la analiza citologică nu se vor depista modificări de tip HSIL sau mai severe, se recomandă efectuarea colposcopiei. În continuare deciziile se iau în baza rezultatelor analizei citologice și a colposcopiei;
    • Dacă la analiza citologică se determină modificări de tip HSIL sau mai severe, se recomandă excizia cu scop diagnostic.

În cazul în care la colposcopie nu se detectează displazie sau se identifică displazia de gradul întâi (CIN 1), la femeile cu vârsta cuprinsă între 21 și 24 de ani, decizia se face pe baza rezultatului analizei citologice, după cum este arătat în secțiunea “Informații pentru femeile care urmează să facă sau care au făcut deja analiza citologică (testul Papanicolau), analiza HPV, sau ambele teste”.

Recomandări pentru femeile la care s-a detectat displazie CIN 2 sau CIN 3

Displazia de gradul 2 sau 3 este asociată cu un risc mărit de dezvoltare a cancerului de col uterin în următorii ani. Din acest motiv, tuturor femeilor la care se depistează asemenea modificări li se propune tratament chirurgical, adică înlăturarea porțiunii modificate a țesutului colului uterin.

Înlăturarea focarelor de displazie reduce semnificativ riscul de cancer de col uterin, însă poate avea unele consecințe negative.

S-a stabilit că la femeile la care se face excizia (adică înlăturarea) focarelor de displazie a colului uterin și care decid ulterior să conceapă un copil, riscul nașterii premature poate fi aproape de două ori mai mare. Acest efect secundar al tratamentului chirurgical al displaziei nu prezintă nicio importanță pentru femeile care nu intenționează să mai nască copii, dar poate fi foarte important pentru femeile care doresc să aibă copii în viitor.

  1. Dacă rezultatul colposcopiei este inadecvat sau dacă s-a depistat displazie de gradul 3 (CIN 3), tuturor femeilor li se recomandă tratament (refuzul tratamentului în asemenea caz presupune un risc semnificativ mai mare decât riscul nașterii premature);
  2. Dacă rezultatul colposcopiei este adecvat, soluția potrivită poate fi atât efectuarea imediată a tratamentului, cât și supravegherea (supravegherea se preferă în cazul în care femeia, la care au fost determinate modificări de tip CIN 2, planifică sarcină în viitor). În cazul în care se alege strategia de supraveghere, se recomandă repetarea analizei citologice și a colposcopiei încă de două ori, la un interval de 6 luni:
    • Dacă de ambele ori rezultatele analizelor vor fi negative, femeii i se recomandă să efectueze analiza citologică și analiza la HPV peste 1 an:
      • Dacă rezultatele analizelor vor fi negative, se recomandă repetarea analizei citologice și a analizei HPV încă o dată, peste 3 ani;
      • În cazul în care oricare dintre teste va avea rezultat pozitiv, se recomandă efectuarea colposcopiei și a biopsiei. Ulterior, decizia se ia în funcție de rezultatele acestor investigații;
    • Dacă la oricare dintre investigațiile repetate rezultatele colposcopiei și ale biopsiei se vor înrăutăți, se recomandă efectuarea colposcopiei și a biopsiei încă o dată, peste 1 an. Dacă modificările de tip CIN 2 sau CIN 3 vor persista timp de 24 de luni, se recomandă efectuarea tratamentului;
    • Dacă rezultatele investigațiilor vor indica asupra faptului că displazia de gradul 2 sau modificările de tip ASC-H (sau mai severe) persistă, se recomandă efectuarea colposcopiei și a biopsiei încă o dată, peste 1 an. Dacă modificările de tip CIN 2 sau CIN 3 vor persista timp de 24 de luni, se recomandă efectuarea tratamentului.

Adenocarcinomul in situ este stadiul incipient al unei forme relativ rare de cancer de col uterin, care se dezvoltă, de obicei, în interiorul canalului cervical și care se supune tratamentului definitiv prin îndepărtarea țesutului cervical modificat.

Încă nu a fost elaborat un algoritm de tratament și de diagnostic pentru femeile la care rezultatele analizei histologice indică prezența adenocarcinomului in situ. Această formă de modificări are o serie de diferențe importante față de displazia de gradul 2 sau 3.
Spre deosebire de displazie, care cel mai frecvent se dezvoltă în formă de un singur focar, adenocarcinomul in situ se poate dezvolta în formă de câteva focare izolate.
În plus, spre deosebire de displazie, adenocarcinomul se poate extinde adânc în profunzimea canalului cervical, la suprafața colului uterin fiind vizibile doar modificări nesemnificative.
Toate aceste particularități ale formei respective de boală complică diagnosticul și verificarea calității tratamentului. Din acest motiv, tuturor femeilor care nu mai intenționează să nască copii și care au adenocarcinom in situ, li se recomandă înlăturarea completă a uterului și a colului uterin.

Femeilor care ar dori să păstreze posibilitatea de a concepe un copil li se poate recomanda excizia cu scop diagnostic, care presupune înlăturarea doar a unei porțiuni a colului uterin. După operație, porțiune excizată de col uterin este trimisă la analiza histologică:

  • Dacă la analiza histologică se va determina că în marginile probei excizate sunt prezente celule modificate, există o mare probabilitate a faptului că o parte a tumorii a rămas în uter. În asemenea situație, se recomandă ori repetarea operației (pentru îndepărtarea încă a unei porțiuni de col uterin), ori efectuarea repetată a biopsiei colului uterin peste 6 luni, cu determinarea necesității continuării tratamentului în funcție de rezultat.
  • Dacă la analiza histologică se va determina că în marginile probei excizate nu sunt prezente celule modificate, femeii i se poate propune supraveghere pe termen lung, cu repetarea periodică a colposcopiei și a biopsiei colului uterin.

Tratamentul displaziei cervicale

Actualmente sunt disponibile două tipuri de bază de tratament al displaziei de col uterin:

  1. Ablația, adică distrugerea superficială a zonei de transformare. Ablația se poate face prin congelarea țesuturilor de la suprafață (crioterapie), prin distrugere cu laser sau cu ansă electrică.
  2. Excizia, adică îndepărtarea chirurgicală a unei porțiuni de col uterin. Excizia se poate face cu ajutorul unui bisturiu (conizația colului uterin), cu ajutorul unei anse electrice speciale sau cu alte instrumente.

Principalele avantaje ale tratamentelor ablative sunt următoarele:

  • Acesta este un tratament relativ simplu, cu un risc foarte scăzut de efecte secundare severe;
  • Tratamentul poate fi mai ieftin și mai accesibil.

Dezavantajele tratamentului ablativ includ:

  • În timpul tratamentului toate țesuturile înlăturate sunt distruse, motiv pentru care, după finisarea tratamentului, nu există posibilitatea efectuării analizei histologice pentru estimarea calității tratamentului. Astfel ablația nu este o metodă adecvată de tratament în cazurile de displazie de grad înalt, când în regiunea colului uterin pot fi prezente focare de modificări mai severe, depistarea cărora ar putea influența strategia de tratament;
  • Ablația nu poate fi utilizată pentru înlăturarea zonelor de displazie care sunt retrase în interiorul canalului cervical.

Beneficiile tratamentului prin excizie sunt următoarele:

  • După finisarea operației, țesuturile îndepărtate pot fi trimise la analiza histologică (această procedură se numește excizia cu scop diagnostic). Analiza histologică permite evaluarea foarte exactă a structurii țesuturilor colului uterin, permite detectarea focarelor de modificări mai periculoase care nu au fost observate în cadrul investigațiilor anterioare, și permite estimarea probabilității faptului că, după tratament, în țesuturile cervicale au rămas focare de displazie.
  • Un asemenea tratament permite înlăturarea focarelor de displazie localizate adânc în interiorul canalului colului uterin.

Principalul dezavantaj al tratamentului prin excizie este riscul puțin mai mare de complicații. Rezultatele unui șir de cercetări au arătat că, în acele cazuri când pentru tratamentul displaziei se potrivește oricare dintre metode, conizația colului uterin poate fi puțin mai eficace (în sensul tratamentului displaziei), decât crioterapia sau excizia cu ansă electrică.
Totodată, conizația este asociată cu un risc mai mare de complicații. Mai precis, probabilitatea apariției unei hemoragii severe, pentru rezolvarea căreia e nevoie de transfuzie de sânge, constituie aproximativ 1 caz la 1 000 de proceduri de conizație a colului uterin și aproximativ 1 caz la 10 000 de proceduri de excizie cu ansă electrică sau de crioterapie. În plus, comparativ cu excizia cu ansă electrică, conizația este asociată cu un risc mai mare de naștere prematură (la femeile care planifică sarcină după tratamentul displaziei).
Alte complicații pe termen scurt (în special dezvoltarea unei infecții) se observă rar și apar cu aceeași frecvență după diferite tipuri de tratament al displaziei.

Alegerea metodei de tratament

Principalii factori care se iau în considerare la alegerea metodei de tratament includ:

  • dacă rezultatul colposcopiei este adecvat,
  • dacă sunt prezente semne de displazie în interiorul canalului cervical,
  • ce tratamente ale displaziei au fost efectuate anterior,
  • ce tip de modificări ale țesuturilor canalului cervical au fost depistate la investigații.

Reieșind din aceste date:

(1) În cazul femeilor la care rezultatul colposcopiei este adecvat (adică în timpul colposcopiei medicul a avut posibilitatea să vizualizeze complet zona de transformare), și la care nu au fost detectate semne de displazie glandulară în interiorul canalului cervical, înlăturarea displaziei de tip CIN1, CIN2 sau CIN3 se poate face atât prin ablație cât și prin excizie, folosind oricare dintre metodele disponibile. În acest caz, alegerea finală a metodei de tratament se face în funcție de utilajul disponibil în clinică, de costul tratamentului și de posibilele efecte adverse.

(2) În cazul femeilor la care rezultatul colposcopiei a fost neadecvat (adică medicul nu a reușit să vizualizeze complet zona de transformare), la care au fost detectate semne de displazie glandulară în canalul cervical, sau care anterior au făcut deja tratament al displaziei cervicale, pentru tratamentul displaziei CIN1, CIN2 sau CIN3 poate fi utilizată doar excizia cu scop diagnostic.

Excizia cu scop diagnostic se recomandă, de asemenea, în cazul femeilor la care în rezultatul analizei citologice s-au depistat modificări de tip HSIL, AGC-N sau AIS, și la care la colposcopie nu au fost detectate semne de cancer sau displazie. În asemenea cazuri există o mare probabilitate a faptului că în timpul colposcopiei au fost omise anumite porțiuni de țesuturi modificate (celulele cărora au fost observate în frotiul citologic).

După excizie, țesuturile cervicale îndepărtat sunt trimis la analiza histologică. Dacă la analiza histologică se va determina că în marginile probei excizate sunt prezente celule modificate (displazie), există o mare probabilitate a faptului că, în cadrul operației, sectoarele de displazie nu au fost înlăturate complet, și o parte de țesuturi modificate a rămas în corpul femeii. În asemenea caz, în dependență de situație, se poate recomanda efectuarea repetată a analizei citologice (cu biopsia materialului prelevat din canalul cervical) peste 4-6 luni, sau efectuarea repetată a exciziei cu scop diagnostic.

Dacă efectuarea repetată a exciziei nu este posibilă, femeii i se poate propune înlăturarea completă a uterului și a colului uterin.

Crioterapia în tratamentul displaziei cervicale

Crioterapia este unul dintre cele mai frecvent utilizate tratamente ablative ale displaziei de col uterin. În timpul crioterapiei pe zona de transformare a colului uterin se aplică o sondă specială care îngheață stratul superficial al țesuturilor.

După finisarea procedurii, țesuturile din zona de transformare (împreună cu focarele de displazie) se dezgheață și se distrug. După îndepărtarea displaziei cervicale cu ajutorul crioterapiei, în locul țesuturilor distruse rămâne o rană superficială care se vindecă în decurs de 1 lună.

Procedura de tratament este similară cu un examen ginecologic obișnuit și durează aproximativ 15 minute. Crioterapia cauzează doar un disconfort minim și, în cele mai multe cazuri, nu necesită anestezie (ceea ce reduce riscul de complicații).

După crioterapie:

  • În primele câteva zile după crioterapie pot apărea eliminări sangvinolente ușoare din vagin;
  • Timp de o lună după efectuarea crioterapiei la multe femei se observă eliminări apoase abundente din vagin;
  • Timp de 1 lună după tratament se recomandă ca femeile să se abțină de la relații sexuale, spălături vaginale și de la utilizarea tampoanelor (sau introducerea oricăror remedii în vagin).
  • În cazul apariției unor dureri severe în abdomen, a febrei mai mari de 38 C, a eliminărilor vaginale sangvinolente sau purulente abundente, se recomandă adresarea promptă la medic.

Tratamentul displaziei cervicale prin excizie

În prezent, în tratamentul displaziei se utilizează 2 metode principale de excizie:

  1. excizie cu ansa electrică (loop electrosurgical excision procedure. LEEP),
  2. excizia cu bisturiu (conizația colului uterin).

Excizia cu ansă electrică

În timpul procedurii de excizie, cu ajutorul unui instrument electrochirurgical special (asemănător cu o sondă cu ansă subțire la capăt) medicul înlătură zona de transformare a colului uterin și o parte a țesuturilor dedesuptul acesteia. Țesuturile îndepărtate sunt trimise la analiza histologică.

Procedura se efectuează sub anestezie locală (se fac câteva injecții cu anestezic în regiunea colului uterin) și durează mai puțin de 30 de minute.

După procedură femeia rămâne în clinică timp de câteva ore, pentru observare. Vindecarea completă a țesuturilor cervicale are loc în decurs de 1 lună după tratament.

După excizia cu ansă electrică:

  • În primele câteva zile după tratament pot apărea dureri mai mult sau mai puțin severe în partea inferioară a abdomenului. Pentru ameliorarea durerii se poate lua Paracetamol sau Ibuprofen;
  • În primele 2-3 zile după tratament se recomandă evitarea efortului fizic intensiv;
  • În primele 7-10 zile după tratament pot avea loc eliminări sangvinolente din vagin. Eliminările treptat devin gălbui (sau mucoase, cu dâre de sânge) și persistă încă timp de 20-30 de zile;
  • Timp de 1 lună după tratament se recomandă ca femeile să se abțină de la relații sexuale, spălături vaginale și de la utilizarea tampoanelor (sau introducerea oricăror remedii în vagin).
  • În cazul apariției unor dureri severe în abdomen, a febrei mai mari de 38 C, a eliminărilor vaginale sangvinolente sau purulente abundente, se recomandă adresarea promptă la medic.

Conizația colului uterin

În cadrul procedurii de conizație, cu ajutorul unui bisturiu, medicul înlătură o porțiune a colului uterin în formă de con, baza căruia include întreaga zonă de transformare.

Conizația durează mai puțin de 60 de minute și se face cu anestezie regională (de exemplu, epidurală) sau generală. Pacienta poate merge acasă în aceeași zi sau în ziua următoare.

Vindecarea completă a țesuturilor cervicale are loc în decurs de 1-1,5 luni (în dependență de dimensiunea porțiunii excizate).

După conizația cervicală:

  • În primele câteva zile după tratament pot apărea dureri mai mult sau mai puțin severe în partea inferioară a abdomenului. Pentru ameliorarea durerii se poate lua Paracetamol sau Ibuprofen;
  • În primele 2-3 zile după tratament se recomandă evitarea efortului fizic intensiv;
  • În primele 7-14 zile după tratament pot avea loc eliminări sangvinolente din vagin. Eliminările treptat devin gălbui (sau mucoase, cu dâre de sânge) și persistă încă timp de 30-40 de zile;
  • Timp de 1-1,5 luni după tratament se recomandă abținerea de la relații sexuale, spălături vaginale și de la utilizarea tampoanelor (sau introducerea oricăror remedii în vagin).

În cazul apariției unor dureri severe în abdomen, a febrei mai mari de 38 C, a eliminărilor vaginale sangvinolente sau purulente abundente, se recomandă adresarea promptă la medic.

Supravegherea după tratamentul displaziei cervicale

La unele femei, în următorii câțiva ani după tratament (ablație sau excizie), din nou se depistează focare de displazie cervicală. Acest lucru se poate întâmpla atât din cauza că focarele displaziei s-au format din nou, cât și din cauza că acestea nu au fost înlăturate complet în timpul tratamentului.

Cel mai înalt risc de depistare repetată a displaziei se observă în primii 2 ani după tratament. În medie, la femeile care au făcut tratamentul displaziei de gradul 2 sau 3, probabilitatea detectării displaziei după tratament este de aproape trei ori mai mare decât la femeile care nu au avut niciodată semne de displazie. Probabilitatea mărită de depistare a displaziei se menține timp de 20 de ani.

Deoarece menținerea displaziei este asociată cu risc semnificativ crescut de dezvoltare a cancerului colului uterin, tuturor femeilor care au efectuat tratamentul displaziei de gradul 2 sau 3 li se recomandă o perioadă îndelungată de supraveghere, care include:

Peste un an după tratament, femeii i se recomandă repetarea analizei citologice și a analizei la HPV, și apoi să repete ambele analizei încă o dată peste încă 1 an:

  • Dacă rezultatele tuturor analizelor vor fi negative, se recomandă repetarea analizei citologice și a analizei HPV încă o dată, peste 3 ani. Dacă și peste 3 ani rezultatele analizelor vor fi negative, femeii i se recomandă să repete analiza citologică și analiza la HPV o dată la trei ani, timp de 20 de ani (independent de vârstă). Astfel, dacă femeia va împlini 65 de ani înainte ca să treacă 20 de ani de la tratament, se recomandă continuarea repetării analizelor (până când din momentul tratamentului vor trece 20 de ani).
  • Dacă oricare dintre teste va avea rezultat pozitiv, se recomandă efectuarea colposcopiei și a biopsiei materialului prelevat din canalul cervical. Ulterior, decizia se ia în funcție de rezultatele acestor investigații.
  • Dacă la oricare dintre investigațiile ulterioare din nou se vor depista semne ale displaziei CIN2 sau CIN3, se recomandă efectuarea repetată a exciziei cu scop diagnostic sau înlăturarea completă a uterului și a colului uterin.

Testul Papanicolau, analiza la HPV, biopsia de col uterin și tratamentul displaziei cervicale în timpul sarcinii

În această secțiune vom prezenta recomandări pentru femeile care participă într-un program de screening pentru reducerea riscului apariției cancerului de col uterin și la care perioada de efectuare a analizelor a coincis cu perioada sarcinii.

Se permite și este necesară efectuarea testului Papanicolau și/sau a testului la HPV în timpul sarcinii?

În cazul în care momentul planificat pentru efectuarea analizelor în cadrul screening-ului (sau al analizelor în cadrul supravegherii pentru depistarea modificărilor precoce) nimerește în perioada sarcinii, nu se recomandă amânarea investigațiilor până după naștere. Testul Papanicolau și analiza la HPV sunt complet inofensive în timpul sarcinii.

Care sunt recomandările pentru femeile însărcinate cu diverse rezultate pozitive ale analizei citologice?

Femeilor la care analiza citologică arată prezența modificărilor de tip ASC-US și cărora, conform algoritmului pentru femeile care nu sunt gravide, le este indicată efectuarea colposcopiei (vedeți secțiunea “Informații pentru femeile care urmează să facă sau care au făcut deja analiza citologică (testul Papanicolau), analiza HPV, sau ambele teste”), li se recomandă efectuarea acestei investigații peste 6 săptămâni după naștere. În cazul femeilor cu alte modificări depistate la analiza citologică (LSIL, ASC-H, HSIL, AGC, AIS) decizia se ia în baza algoritmului pentru femeile care nu sunt gravide, ținând cont de faptul că, în timpul sarcinii:

  • este contraindicată efectuarea raclajului (chiuretajului) canalului cervical;
  • se poate face colposcopia și biopsia; aceste investigații nu sunt periculoase pentru dezvoltarea sarcinii;
  • în toate cazurile în care se depistează displazia de gradul 2 sau 3, dar nu sunt semne de tumoare malignă, tratamentul se efectuează nu mai devreme decât peste 6 săptămâni după naștere;
  • excizia de diagnostic se efectuează numai dacă se depistează semne de cancer de col uterin.

Amânarea tratamentului displaziei pentru perioada de după naștere este o strategie sigură. Riscul de apariție a cancerului de col uterin în timpul sarcinii este foarte mic, și sarcina nu influențează asupra ratei de progresie a displaziei.

Displazia nu influențează în mod negativ evoluția sarcinii și nici starea fătului. În plus, displazia (inclusiv displazia de gradul 3) depistată în timpul sarcinii deseori regresează spontan.

Potrivit rezultatelor unui studiu, la 69% dintre femeile însărcinate la care diagnosticul de displazie de gradul 3 (CIN3) a fost confirmat prin biopsia colului uterin, la efectuarea repetată a biopsiei după naștere s-a observat regresia displaziei.

Vedeți sursele
  • Massad, L.S. et al., 2013. 2012 Updated Consensus Guidelines for the Management of Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. Journal of Lower Genital Tract Disease, 17(5), pp.S1–S27. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology Consensus Guidelines
  • Arbyn, M. et al., 2007. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening, International Agency for Research on Cancer
  • von Karsa, L. et al., 2015. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening – Second Edition Supplements, International Agency for Research on Cancer
  • Huh, W.K. et al., 2015. Use of primary high-risk human papillomavirus testing for cervical cancer screening: Interim clinical guidance. Gynecologic Oncology, 136, pp.178–182. Society of Gynecologic Oncology,American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, American College of Obstetricians and Gynecologists, American Cancer Society, American Society of Cytopathology, College of American Pathologists, and the American Society for Clinical Pathology.
  • Bentley, J., 2012. Colposcopic management of abnormal cervical cytology and histology. Journal of obstetrics and gynaecology Canada: JOGC = Journal d’obstétrique et gynécologie du Canada: JOGC, 34(12), pp.1188–202. Clinical Practice Guideline prepared by Executive Council of the Society of Canadian Colposcopists.
  • WHO, 2013. WHO Guidelines for Screening and Treatment of Precancerous Lesions for Cervical Cancer Prevention.
  • WHO, 2014. Comprehensive Cervical Cancer Control. A guide to essential practice. Second edition.
  • Bornstein, J. et al., 2012. 2011 Colposcopic Terminology of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstetrics & Gynecology, 120(1), pp.166–172.
  • von Karsa, L. et al., 2015. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Summary of the supplements on HPV screening and vaccination. Papillomavirus Research, 1, pp.22–31,
  • Bosch, F.X., Broker, T.R. & Forman, D.E. Al, 2013. Comprehensive Control of Human Papillomavirus Infections and Related Diseases. Vaccine, 31(0 8), pp.11–31.
  • Goodman, A., 2015. HPV testing as a screen for cervical cancer. BMJ, 350, p.h2372.
  • Markowitz, L.E. et al., 2014. Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morbidity and Mortality Weekly Report, 63(RR-05), pp.1–30.
  • Petrosky, E. et al., 2015. Use of 9-Valent Human Papillomavirus (HPV) Vaccine: Updated HPV Vaccination Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Morbidity and Mortality Weekly Report, p.64 (11); 300–304.
  • Petry, K.U., Wörmann, B. & Schneider, A., 2014. Benefits and risks of cervical cancer screening. Oncology Research and Treatment, 37(suppl 3), pp.48–57.


Obiectivul principal al organizației noastre în prezent este elaborarea Ghidului Consumatorului Inteligent de Informații și Servicii Medicale. O sursă de informație medicală de generație nouă, axată pe prezentarea datelor detaliate, transparente, echidistante și cu valoare practică înaltă cu privire la beneficiile, daunele și limitele serviciilor medicale disponibile în prezent.
Scopul nostru este:

să-i ajutăm pe pacienți și medici să ia decizii medicale argumentate și chibzuite

să-i ajutăm pe pacienți și medici să construiască între ei relații eficiente și moral justificate: colaborare bazată pe înțelegerea din ambele părți a rolurilor unice pe care îl joacă fiecare și pe împărțirea justă a resposabilității, cel mai important scop al colaborării fiind formularea și atingerea obiectivelor medicale ale pacientului.

Ghidul Consumatorului Inteligent de Informaţii şi Servicii Medicale este alcătuit din 3 părți:

PARTEA I: LUAREA DECIZIILOR MEDICALE
ALĂTURAȚI-VĂ GRUPULUI NOSTRU PE FACEBOOK ȘI ABONAȚI-VĂ LA NOUTĂȚI PE EMAIL
Vă invităm să vă alăturați consumatorilor inteligenți de informații și servicii medicale pe rețele sociale

Abonați-vă la noutăți, ca să primiți un email o dată în câteva luni prin care să aflați despre publicarea materialelor noi și despre actualizări importante introduse pe măsura procesării de noi date.