Polipi endometriali. Informație argumentată științific pentru pacienți.

Volum: 11 paginiPagini convenționale, cu un volum aproximativ egal cu cel al unei pagini de carte.

Introducere

Ce prezintă polipii endometriali?

Polipii endometriali (polipi uterini) reprezintă niște excrescențe ale stratului mucos al uterului. Aceste formațiuni pot fi unice sau multiple, și pot avea dimensiunea de la câțiva milimetri până la câțiva centimetri.

Cauzele apariției polipilor endometriali  încă nu au fost determinate. Se știe că probabilitatea detectării unui polip în uter se mărește odată cu vârsta femeii.

Probabilitatea apariției polipilor este crescută la femeile cu hipertensiune arterială, greutate excesivă și diabet zaharat, precum și la femeile care administrează Tamoxifen.

La femeile care administrează Tamoxifen, instalarea unui dispozitiv intrauterin (DIU) cu Levonorgestrel poate reduce probabilitatea formării polipilor.

Ce simptome pot fi asociate cu prezența polipilor endometriali?

Conform rezultatelor diferitelor studii, polipii mucoasei uterului se găsesc la 7,6-35% dintre femei.

Majoritatea femeilor la care modificările caracteristice polipilor endometriali sunt detectate în timpul unei ecografii efectuate cu scop profilactic, nu au simptome care ar putea fi asociate cu aceste formațiuni.

Printre femeile de vârstă reproductivă deranjate de menstruații prea abundente și/sau prelungite, de sângerări vaginale neregulate în perioadele dintre menstruații, sau de sângerări din vagin după actul sexual, polipii se depistează în 20-40% de cazuri (vedeți Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la menstruație și la diferite tipuri de eliminări sangvinolente din vagin.)

La femeile care au ajuns la menopauză polipii se pot asocia cu apariția unor sângerări mai mult sau mai puțin abundente din vagin.

În cadrul unui studiu, prezența polipilor s-a determinat la 32% dintre femeile cu dificultăți de concepere a unui copil, programate la fertilizare in vitro (FIV).

De regulă, prezența și severitatea simptomelor menționate nu corelează cu numărul polipilor prezenți în uter, dimensiunile, sau cu localizarea lor. Asta înseamnă că o femeie cu un polip mic poate avea sângerări abundente, iar o femeie cu un polip mare sau cu polipi multipli poate să nu aibă niciun simptom.

Relativ rar, prezența polipilor endometriali se asociază cu asemenea simptome, precum:

• Apariția unor secreții mucoase sau purulente din vagin (vedeți și Secreții vaginale. Ghid pentru femei.);
• Apariția sângerărilor vaginale neregulate în perioada administrării contraceptivelor hormonale sau a terapiei de substituție hormonală efectuate cu scopul ameliorării simptomelor instalării menopauzei.

Ce investigații, tratamente și plan de supraveghere pot fi argumentate în cazul femeilor la care s-a depistat un polip endometrial?

Polipii endometriali pot fi vizualizați la ecografie, la sonohisterografie, sau la histerosalpingografie, însă rezultatele acestor investigații nu permit diferențierea definitivă a polipului de alte tipuri de formațiuni (fibrom uterin, focare de hiperplazie endometrială sau cancer endometrial).

Confirmarea finală a faptului că formațiunea detectată este un polip endometrial este posibilă doar după îndepărtarea ei chirurgicală și examinarea țesutului sub microscop (aceasta se numește analiză histologică).

În cazul femeilor la care în cadrul ecografiei, a sonohisterografiei, sau a histerosalpingografiei a fost detectat un „polip”, raționalitatea continuării investigațiilor și a efectuării tratamentului (adică înlăturarea chirurgicală a formațiunii și analiza histologică a țesutului) depinde de următorii factori:

• Există un risc crescut de cancer endometrial?
• Este femeia deranjată de asemenea simptome, precum sângerări neregulate sau menstruații prea abundente/îndelungate?
• Este femeia deranjată de dificultatea de a concepe un copil?

Legătura dintre polipi, hiperplazie și cancer endometrial

Din punct de vedere histologic (conform structurii și caracterului de evoluție), polipii sunt formațiuni benigne. Ele nu sunt o formă de cancer și nu au tendința de creștere agresivă și răspândire către alte organe.

Hiperplazia endometrială prezintă proliferarea (îngroșarea) mai mult sau mai puțin extinsă a mucoasei uterine, care se caracterizează prin modificarea structurii endometrului, și se asociază cu un risc mărit de dezvoltare a cancerului mucoasei uterine (vedeți Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la estimarea stării endometrului, și la reducerea riscului de dezvoltare a cancerului endometrial. Monitorizarea și tratamentul hiperplaziei endometriale.).

Între polipi, hiperplazie și cancerul endometrial există următoarea legătură:

• În cadrul ecografiei, polipii uterini nu pot fi diferențiați de cancer sau de hiperplazie endometrială. La fel ca și polipii, afecțiunile respective pot avea aspectul unei îngroșări locale a mucoasei uterine.
• Uneori, hiperplazia și cancerul endometrial se pot dezvolta nemijlocit în țesutul unui polip. În acest caz, la ultrasonografie ele se vor vizualiza ca o parte a polipului, și nu ca formațiuni separate.

După cum am menționat anterior, pentru a diferenția în mod definitiv un polip de cancer sau de hiperplazie endometrială, acesta trebuie înlăturat și examinat la microscop.

Probabilitatea faptului că un „polip” detectat la ecografie, sonohisterografie sau histerosalpingografie este, de fapt, un focar de cancer sau hiperplazie este mărită:

• La femeile cu „polipi” mai mari de 10 mm în diametru, care au sângerări vaginale neregulate (adică prea abundente și/sau prelungite, sângerări între menstruații, eliminări sangvinolente sau maronii după contact sexual);
• La femeile cu „polipi” mai mari de 18 mm în diametru, chiar nu sunt prezente simptome care ar putea fi asociate cu prezența polipului;
• La femeile la care polipii au fost detectați după instalarea menopauzei, în special dacă sunt prezente și sângerări din vagin.

Probabilitatea detectării cancerului sau a hiperplaziei endometriale este, de asemenea, mărită:

• La femeile care administrează tratament îndelungat de substituție cu preparate hormonale în comprimate orale, inele vaginale sau plasturi, care conțin doar analogi de estrogen (un asemenea tratament se poate utiliza pentru ameliorarea simptomelor asociate cu instalarea menopauzei, vedeți Menopauza (perioada climacterică), ghid pentru femei).;
• La femeile care administrează Tamoxifen (acest tratament poate fi indicat pentru reducerea riscului de cancer de sân);
• La femeile cu greutate excesivă (IMC Indicele de masă corporală(IMC, body mass index, BMI) permite estimarea raportului între greutatea și înălțimea unei persoane, și, respectiv, determinarea insuficienței sau a excesului de greutate.
  Indicele de masă corporală se calculează după formula:
  IMC = greutatea/(înălțimea, în metri)^2
  18: insuficiență de greutate
  18-25: greutate normală
  25-30: greutate excesivă
  30-35: obezitate de gradul întâi
  35-40: obezitate de gradul doi
  40: obezitate de gradul trei mai mare de 30).

În cazul femeilor cu risc crescut de dezvoltare a cancerului sau a hiperplaziei endometriale, înlăturarea și analiza histologică a țesutului „polipului uterin” permite diferențierea definitivă a formațiunii de tumoare sau hiperplazie. În cazul în care în țesutul polipului se detectează un focar de hiperplazie sau cancer, înlăturarea polipului poate fi un tratament suficient, sau, în rezultatul analizei histologice, se poate determina gradul de răspândire a maladiei și se poate alcătui un plan de tratament adecvat. Hiperplazia și cancerul endometrial la stadii incipiente se supun vindecării complete.

În cazul femeilor care nu fac parte din categoriile enumerate, probabilitatea faptului că „polipul” este, de fapt, un focar de cancer sau de hiperplazie endometrială, precum și probabilitatea dezvoltării cancerului sau hiperplaziei în interiorul polipului este foarte mică, motiv pentru care îndepărtarea polipului doar cu scopul excluderii acestor maladii nu este argumentată.

Legătura dintre polipii endometriali și sângerările anormale din vagin sau modificarea caracterului menstruațiilor

După cum am menționat anterior, la femeile cu polipi mai mari de 10 mm, care au sângerări vaginale excesive și/sau prelungite, sângerări intermenstruale, sau eliminări sangvinolente după contact sexual, probabilitatea faptului că „polipul” este, de fapt, cancer sau hiperplazie endometrială este relativ crescută. În asemenea situații, înlăturarea polipului permite precizarea diagnosticului și determinarea necesității efectuării unui tratament suplimentar.

Pentru femeile cu sângerări anormale din vagin sau cu modificarea caracterului menstruațiilor, dar cu polipi mai mici de 10 mm, îndepărtarea polipilor este, de asemenea, o decizie argumentată, deoarece tratamentul respectiv este foarte eficace în rezolvarea sângerărilor vaginale anormale.

Legătura dintre polipii endometriali și dificultatea de a concepe un copil (infertilitate)

Legătura dintre polipii endometriali și infertilitate a fost studiată insuficient. În cadrul unei cercetări cu participarea a 1000 de femei care așteptau FIV, la 32% dintre ele, la histerosalpingografie sau la sonohisterografie, s-a determinat prezența unor modificări caracteristice pentru polipii endometriali. Această prevalență este cu mult mai înaltă, comparativ cu prevalența medie a polipilor, care, conform estimărilor, constituie aproximativ 10%. Astfel, se presupune că, cel puțin la unele femei, prezența polipilor poate împiedica concepția.

Un alt argument care sprijină ipoteza că polipii au legătură cu infertilitatea este eficacitatea înlăturării chirurgicale a polipilor în creșterea probabilității de concepție spontană, după FIV sau după inseminarea intrauterină. Conform rezultatelor diverselor studii, între 43 și 80% dintre femeile cu dificultăți de concepere a unui copil, la care singura modificare depistată în cadrul investigațiilor efectuate în legătură cu infertilitatea a fost prezența polipilor endometriali, au reușit să conceapă un copil după înlăturarea histeroscopică a formațiunilor respective.

Astfel, în cazul femeilor cu dificultăți de concepere a unui copil, la care, în cadrul investigațiilor efectuate în legătură cu infertilitatea, nu se detectează alte cauze posibile ale problemei (vedeți Infertilitate și dificultăți în conceperea unui copil. Ghid argumentat științific pentru femei și bărbați ), se recomandă înlăturarea histeroscopică a polipilor endometriali.

Recomandări de tratament și supraveghere la femeile cu polipi endometriali

Pe baza datelor disponibile, în ghidurile actuale pentru specialiști (vedeți Surse) se recomandă următoarele modalități de supraveghere și tratament:

(1) În cazul femeilor la care polipii nu provoacă simptome, care nu au un risc mărit de cancer sau hiperplazie endometrială, și care au un polip endometrial mai mic de 10 mm, se poate propune un plan de observație, fără tratament.

Observația presupune repetarea ecografiei uterului peste 6-12 luni.

Există puține date cu privire la evoluția naturală posibilă a polipilor. În cadrul unei cercetări s-a constatat că la 27% dintre femeile cu polipi mai mici de 10 mm, formațiunile au regresat în mod spontan în decursul unui an de observație. Într-un alt studiu, polipii mai mici de 10 mm au regresat la mai mult de jumătate dintre femei în decursul a 2,5 ani.

Pe de altă parte, în ambele studii, polipii mai mari de 10 mm au regresat mai rar, iar la multe femei cu polipi mai mari de 10 mm în perioada de observare au apărut sângerări vaginale neregulate și s-a modificat caracterul menstruațiilor.

(2) În cazul femeilor de vârstă reproductivă și al femeilor aflate în menopauză, la care polipii sunt asociați cu sângerări vaginale anormale (vedeți Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la menstruație și la diferite tipuri de eliminări sangvinolente din vagin), se recomandă îndepărtarea histeroscopică a polipilor și analiza histologică a țesutului, indiferent de dimensiuni. Eficacitatea acestui tratament în ceea ce privește rezolvarea sângerărilor anormale a fost dovedită în studii.

Îndepărtarea polipilor uterini prin raclaj uterin (chiuretaj) nu se recomandă. În cadrul câtorva studii mici s-a stabilit că raclajul permite înlăturarea polipului în mai puțin de 50% de cazuri, și are o sensibilitate mult mai mică în excluderea hiperplaziei și cancerului endometrial, comparativ cu histeroscopia.

În plus, efectuarea chiuretajului poate duce la fragmentarea polipului, ceea ce împiedică determinarea finală a tipului formațiunii.

(3) În cazul femeilor la care polipul endometrial a fost depistat după instalarea menopauzei se recomandă înlăturarea polipului prin intermediul histeroscopiei, cu analiza ulterioară a analizei histologice a țesuturilor, indiferent de dimensiunile polipului sau de prezența simptomelor.

Unii autori consideră că pentru femeile aflate în menopauză, cu polipi mai mici de 10 mm, o soluție potrivită este observarea, fără tratament.

Totodată, având în vedere faptul că, după instalarea menopauzei, probabilitatea generală de dezvoltare a cancerului de endometru crește, alți autori recomandă înlăturarea tuturor polipilor la toate femeile aflate în menopauză.

Posibilitățile de tratament medicamentos al polipilor endometriali sunt limitate.

Actualmente nu există medicamente cu eficacitate dovedită în regresia polipilor. Toate medicamentele care pot fi utilizate în tratamentul polipilor pot doar să rezolve mai mult sau mai puțin eficace sângerările neregulate din vagin, care pot fi asociate cu prezența acestor formațiuni.

Având în vedere faptul că tratamentul chirurgical permite înlăturarea eficientă și sigură a polipilor (și a simptomelor asociate), orice tratament medicamentos de lungă durată, în caz de polipi endometriali, se consideră neargumentat.

Îndepărtarea polipilor endometriali prin histeroscopie

În prezent, pentru îndepărtarea polipilor endometriali se recomandă efectuarea histeroscopiei.

Cum se înlătură polipii endometriali?

În cadrul histeroscopiei, după examenul ginecologic general, medicul introduce în cavitatea uterului o sondă subțire, care permite examinarea suprafeței interioare a uterului, înlăturarea polipului, și prelevarea probelor de țesut endometrial pentru analiza histologică.

Îndepărtarea histeroscopică a polipilor endometriali se poate face în orice zi a ciclului menstrual. Dar, în măsura posibilităților, se recomandă efectuarea procedurii în primele zile după finisarea celei mai recente menstruații (deoarece în zilele dinaintea următoarei menstruații endometrul poate avea o suprafață neregulată, ce poate îngreuna detectarea polipului).

De regulă, îndepărtarea polipilor mici poate duce la apariția doar a unor dureri nesemnificative, și se poate face în mod ambulatoriu, fără analgezie specială. Multe femei care au fost supuse înlăturării histeroscopice a polipilor endometriali spun că procedura nu este mai dureroasă decât o menstruație obișnuită.

Cu o oră înainte de efectuarea procedurii se poate recomanda administrarea unui preparat analgezic obișnuit (de exemplu, Ibuprofen în doză de 400-600 mg).

Pentru înlăturarea unor polipi de dimensiuni mari poate fi nevoie de anestezie.

Există mai multe tehnici de îndepărtare a polipilor: cu ajutorul unei sonde cu laser, electrocauter, foarfece chirurgicale. Nu există date cu privire la care dintre aceste metode este mai eficace, motiv pentru care chirurgilor li se recomandă să folosească acea tehnică, pe care o cunosc cel mai bine.

Recomandări pentru perioada de după îndepărtarea polipilor endometriali

Timp de 2-3 săptămâni după îndepărtarea polipului pot apărea scurgeri vaginale ușoare, sangvinolente sau mucoase. De asemenea, pot apărea dureri nesemnificative în regiunea perineului sau în partea inferioară a abdomenului. De regulă, aceste simptome se rezolvă în scurt timp și nu necesită tratament special. În caz de dureri intense se poate administra un preparat analgezic (de exemplu, o pastilă de Ibuprofen).

Pe parcursul a 2-3 săptămâni după procedură se recomandă evitarea:

• contactelor sexuale,
• a utilizării tampoanelor vaginale (se pot utiliza absorbante),
• spălăturilor (dușurilor, irigațiilor) vaginale;
• băilor în cadă sau a mersului la saună (se poate face duș),
• efortului fizic intens.

Ce se știe despre siguranța și eficacitatea înlăturării histeroscopice a polipilor endometriali?

Îndepărtarea histeroscopică a polipilor endometriali este o procedură relativ sigură.

Cele mai frecvente efecte secundare includ apariția grețurilor și a durerilor în partea de jos a abdomenului după procedură, și, rareori, leșin în timpul sau după procedură.

Timp de câteva zile după histeroscopie pot apărea sângerări vaginale mai mult sau mai puțin abundente. Acest fenomen nu este periculos și nu necesită niciun tratament.

În mai puțin de 1% dintre cazuri, după efectuarea histeroscopiei se dezvoltă o infecție, pentru tratamentul căreia este nevoie de antibiotice.

În cazuri rare, în timpul intervenției chirurgicale histerescopice poate fi perforat uterul, cu lezarea altor organe interne (a vezicii urinare sau a intestinului). Pentru rezolvarea acestor complicații poate fi nevoie de efectuarea unei intervenții chirurgicale mai complicate.

În cadrul câtorva studii s-a constatat că probabilitatea reapariției unui polip uterin după înlăturare este foarte mică și constituie între 2,5% și 3,7% în decursul a 9 ani.

Eficacitatea pe termen lung a înlăturării polipilor în ceea ce privește rezolvarea sângerărilor vaginale anormale a fost studiată în câteva cercetări mici, în care s-a determinat că înlăturarea polipului duce la ameliorarea semnificativă sau rezolvarea completă a sângerărilor anormale în 75-100% dintre cazuri.

În cazul femeilor la care îndepărtarea polipilor nu a dus la rezolvarea completă a sângerărilor anormale din vagin se recomandă efectuarea investigațiilor și a tratamentului suplimentar, după algoritmul prezentat în articolul Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la menstruație și la diferite tipuri de eliminări sangvinolente din vagin.

În caz de risc crescut de dezvoltare a hiperplaziei sau a cancerului endometrial, după înlăturare, țesuturile polipului sunt trimise la analiza histologică.

Recomandări pentru femeile la care se detectează hiperplazia endoetrială sunt prezentate în articolul: Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la estimarea stării endometrului, și la reducerea riscului de dezvoltare a cancerului endometrial. Monitorizarea și tratamentul hiperplaziei endometriale.

Riscul formării adeziunilor (aderențelor) în cavitatea uterină după înlăturarea polipilor prin histeroscopie este foarte mic, deoarece în cadrul acestei proceduri stratul muscular al uterului rămâne intact.

Femeile, la care îndepărtarea polipului a fost efectuată în legătură cu presupusa asociere a acestuia cu infertilitatea, pot începe încercările de a concepe (sau pot efectua FIV) imediat după finisarea următoarei menstruații.

Conform rezultatelor diferitelor studii, între 43 și 80% dintre femeile la care singura modificare detectată a fost prezența polipilor endometriali au reușit să conceapă un copil (pe cale naturală sau prin FIV) după îndepărtarea histeroscopică a polipilor. Potrivit datelor unei cercetări, după înlăturarea polipului, 65% dintre femei au reușit să conceapă prin inseminare intrauterină.

Vedeți Infertilitate și dificultăți în conceperea unui copil. Ghid argumentat științific pentru femei și bărbați