Informație argumentată științific pentru pacienți cu privire la pneumonie

Introducere

Pneumonia poate prezenta pericol pentru viața persoanei bolnave. În multe țări dezvoltate, pneumonia este principala cauză de deces, asociat cu boli infecțioase. Din acest motiv, tuturor persoanelor care au observat simptome sugestive de pneumonie li se recomandă să solicite imediat asistență medicală.

Cu condiția unui tratament adecvat, în majoritatea cazurilor, pneumonia se rezolvă cu vindecare deplină.

Acest articol nu este un ghid practic pentru pacienți. Aici vom prezenta doar informațiile de bază cu privire la simptomele, prin care se poate manifesta pneumonia  la copii și la adulți, și modul în care se efectuează diagnosticul și tratamentul pneumoniei sub supravegherea unui medic.

Vom prezenta doar date cu privire la pneumonia comunitară, adică pneumonia la o persoană ce nu a fost internată în spital în momentul sau cu puțin timp înainte de apariția bolii.

Datele referitoare la alte cazuri de pneumonie (inclusiv, pneumonie apărută la o persoană spitalizată, pneumonie de aspirație, pneumonie la persoane cu imunodeficiențăDin categoria persoanelor cu imunodeficiență (imunitate redusă) fac parte:
persoanele infectate cu HIV sau bolnave de SIDA, persoanele bolnave de diabet zaharat, persoanele care fac tratament anticanceros (chimioterapie, radioterapie), persoanele care administrează corticosteroizi sau alte medicamente ce reduc activitatea sistemului imunitar (precum Metotrexat, Azatioprină, Mercaptopurină, etc.), persoanele care au suportat anterior un transplant de organe și administrează medicamente ce previn rejecția grefei, persoanele care suferă de boli cronice ale organelor interne: insuficiență renală cronică, insuficiență cardiacă, hepatită cronică, ciroză hepatică, etc., pneumonie recurentă, și pneumonia, simptomele căreia persistă mai mult de 2 săptămâni de la inițierea tratamentului) nu sunt incluse în acest articol.

Prin ce semne și simptome se poate manifesta pneumonia la adulți și la copii?

La majoritatea adulților și a copiilor mai mari de 1 an pneumonia se manifestă prin următoarele simptome:

• Tuse care a început brusc, sau tuse care s-a agravat treptat pe parcursul mai multor zile;
• Cel mai frecvent, tusea este însoțită de spută; sputa poate fi gălbuie, verzuie sau ruginie;
• La unele persoane cu pneumonie, tusea poate fi uscată (adică fără spută);
• Febră peste 38°C (măsurată în cavitatea bucală);
• Slăbiciune progresivă;
• Frisoane, dureri musculare și dureri articulare;
• Respirație accelerată*;
• Puls accelerat**.

*Respirație accelerată:

**Puls accelerat:

La sugari (sub 1 an), principalele simptome de pneumonie pot fi:

• Creștere bruscă a temperaturii corpului;
• Dificultăți de respirație;
• Refuzul mâncării sau vărsături;
• Apatie.

Probabilitatea faptului că o persoană este bolnavă de pneumonie, se mărește:

• Dacă, simultan cu simptomele de mai sus, au apărut dureri acute în piept (în spate sau în partea superioară a abdomenului), care se intensifică la inspirație adâncă;
• În cazul în care persoana bolnavă nu are dureri în gât și nu are nas înfundat.

Pe de altă parte, probabilitatea faptului că persoana este bolnavă de pneumonie se reduce, dacă este vorba despre un copil sau un adult tânăr fără alte probleme serioase de sănătate, la care:

• Temperatura corpului este sub 38°C,
• Tusea nu este însoțită de eliminarea sputei,
• Frecvența respirației și a pulsului sunt în limitele normale.

Principalele simptome de pneumonie la persoanele în vârstă pot fi slăbiciune tot mai mare și respirație accelerată, dar febra și toate celelalte simptome pot fi absente sau slab pronunțate.

Diagnosticul pneumoniei

În multe cazuri, pentru a stabili diagnosticul de pneumonie, medicului îi este suficient să examineze bolnavul. La identificarea semnelor tipice de pneumonie (raluri caracteristice într-o zonă a plămânilor, sunet surd la percuția unei regiuni ale cutiei toracice), diagnosticul de pneumonie poate fi stabilit fără efectuarea radiografiei.

În cazul pacienților în stare critică, care au nevoie de spitalizare, medicul poate indica efectuarea radiografiei, pentru a stabili definitiv diagnosticul, pentru a exclude (sau confirma) prezența complicațiilor pneumoniei, și pentru a stabili un plan de tratament adecvat.

La radiografie, pneumonia se poate prezenta ca una sau mai multe zone opace (“umbre”), adică regiuni “albe”de diferite dimensiuni și forme, care pot ocupa o mică porțiune a plămânului (pneumonie lobulară, bronhopneumonie, pneumonie segmentară), un lob întreg (pneumonie lobară) sau mai multe zone din plămânul stâng și cel drept (pneumonie bilaterală).

La unii copii mai mici de 2 ani cu simptome tipice de pneumonie, la examinare, în plămâni nu se detectează semne de pneumonie. În asemenea cazuri, cea mai frecventă cauză a bolii este bronșiolita acută (vedeți mai jos).

Tratamentul pneumoniei sub supraveghere medicală

La mulți pacienți, dezvoltarea pneumoniei este asociată cu o infecție virală. Cazurile ușoare de pneumonie se pot rezolva spontan, fără tratament. Cu toate acestea, deoarece adesea este imposibil să se facă distincția dintre pneumonie cauzată de o infecție virală de cea cauzată de o infecție bacteriană, precum și pentru că pneumonia poate avea o evoluție imprevizibilă și periculoasă, în prezent, tuturor persoanelor cu diagnosticul de “pneumonie” li se recomandă tratamentul cu antibiotice.

Este dovedit faptul că tratamentul cu antibiotice organizat corect scurtează durata bolii, reduce riscul de apariție a complicațiilor pneumoniei și reduce mortalitatea totală din cauza acestei maladii.

În prezent, în cazul multor copii și adulți cu forme ușoare de pneumonie se recomandă tratament la domiciliu. Astfel, se reduce costul tratamentului și riscul infecțiilor cauzate de tulpini de bacterii rezistente față de antibiotice, care sunt mai răspândite în mediul spitalicesc.

Potrivit ghidurilor actuale pentru specialiști (vedeți Surse), tratamentul pneumoniei la domiciliu se efectuează după cum urmează:

(1) În cazul copiilor și adulților cu afecțiuni cronice ale sistemului cardiovascular, ale ficatului, rinichilor, plămânilor, cu diabet sau cu  imunodeficiențăDin categoria persoanelor cu imunodeficiență (imunitate redusă) fac parte:
persoanele infectate cu HIV sau bolnave de SIDA, persoanele bolnave de diabet zaharat, persoanele care fac tratament anticanceros (chimioterapie, radioterapie), persoanele care administrează corticosteroizi sau alte medicamente ce reduc activitatea sistemului imunitar (precum Metotrexat, Azatioprină, Mercaptopurină, etc.), persoanele care au suportat anterior un transplant de organe și administrează medicamente ce previn rejecția grefei, persoanele care suferă de boli cronice ale organelor interne: insuficiență renală cronică, insuficiență cardiacă, hepatită cronică, ciroză hepatică, etc., se recomandă una dintre următoarele opțiuni:

• O cură de tratament cu antibiotice din grupul fluorochinolonelor (Levofloxacină, Gemifloxacină, Moxifloxacină);
• O cură de tratament cu un antibiotic din grupul beta-lactamicelor (Amoxicilină în doze mari, Amoxicilină în combinație cu acid clavulanic, Cefpodoxim) + un antibiotic din grupul macrolidelor (Azitromicină, Eritromicină, Claritromicină).

Același tratament este recomandat în cazul copiilor și al adulților care nu au alte probleme de sănătate, dar care în ultimele 3 luni au administrat antibiotice (dintr-un alt motiv). În această situație, se recomandă ca în tratamentul pneumoniei să se utilizeze alte antibiotice decât cele care au fost administrate recent.

(2) În cazul tuturor copiilor și adulților fără alte probleme de sănătate, și care nu au luat antibiotice în ultimele 3 luni, se recomandă una dintre următoarele opțiuni:

• O cură de tratament cu Amoxicilină;
• O cură de tratament cu un antibiotic din grupul macrolidelor (Claritromicină sau Azitromicină);
• O cură de tratament cu Doxiciclină.

(3) În cazul tuturor adulților și copiilor care s-au îmbolnăvit de pneumonie în sezonul gripei poate fi recomandat un tratament antiviral specific (vedeți Gripa 2015-2016. Recomandări argumentate științific pentru pacienți cu privire la vaccinare și tratament).

În toate cazurile când persoana bolnavă poate lua antibiotice sub formă de pastile se recomandă anume această formă de medicament. Antibioticele orale sunt sigure și eficiente, chiar și în cazurile de pneumonie severă.

Administrarea intravenoasă a antibioticelor este necesară doar în cazul în care persoana bolnavă nu poate administra pastile din cauza vărsăturilor, sau dacă s-au dezvoltat complicații ale pneumoniei (septicemie, abces pulmonar, etc.).

Descrierea schemelor de tratament al pneumoniei la persoanele care au fost internate în spital cu pneumonie severă sau foarte severă depășește limitele stabilite pentru prezentul articol.

Durata curelor de tratament al pneumoniei cu antibiotice trebuie să fie de cel puțin 5 zile (în multe cazuri, tratamentul este continuat timp de 7-10 zile). Tratamentul cu antibiotice se poate finisa nu mai devreme decât peste 48-72 ore după normalizarea temperaturii corpului.

Efectuarea fizioterapiei, a drenajului postural sau a exercițiilor de respirație profundă, actualmente, nu se recomandă, din cauza lipsei de dovezi privind eficacitatea și siguranța acestor măsuri.

Tratamentul suplimentar

Pentru a suporta mai ușor boala:

• Încercați să vă odihniți mai mult;
• Consumați cel puțin 2-2,5 litri de lichide pe zi. Consumul unei cantități suficiente de apă este deosebit de important în cazul copiilor;
• Pentru ameliorarea durerilor în piept, a frisoanelor și pentru combaterea febrei se poate administra Paracetamol sau Ibuprofen.

Copiilor și adulților cu pneumonie nu li se recomandă administrarea medicamentelor contra tusei și a medicamentelor cu acțiune expectorantă sau mucolitică. Eficacitatea și siguranța acestor medicamente în tratamentul pneumoniei nu a fost stabilită.

Cât de repede ar trebui să-și facă efectul tratamentul contra pneumoniei? Ce se poate face dacă tratamentul nu ajută?

Efectul tratamentului cu antibiotice (reducerea febrei, ameliorarea stării generale, normalizarea ritmului respirator) ar trebui să apară în primele 48 de ore după începutul administrării.

Dacă în decursul a 2 zile după inițierea tratamentului cu antibiotice starea persoanei bolnave nu se va ameliora sau, din contra, se va agrava, se recomandă adresarea promptă la medic. Medicul va trebui să propună spitalizarea pentru efectuarea investigațiilor necesare: radiografia pulmonară, pentru a exclude (sau confirma) prezența unui abces pulmonar; analiza bacteriologică și cultura sputei (sau analiza PCR), pentru a determina tipul bacteriilor prezente și sensibilitatea lor față de diferite antibiotice.

Recuperarea deplină după o pneumonie suportată poate dura mai multe săptămâni sau luni. Principalele simptome, precum febra, frisoanele, pulsul accelerat, respirația frecventă, ar trebui să se rezolve în primele zile după inițierea tratamentului.

Tusea și slăbiciunea ar trebui să devină mai puțin pronunțate, dar pot persista încă timp de câteva săptămâni (sau luni) după tratament.

Este nevoie de efectuarea repetată a radiografiei după tratament?

În prezent, nu există date care să susțină utilitatea efectuării (sau repetării) radiografiei toracice la toți pacienții, imediat după finisarea tratamentului pneumoniei.

În cazul în care o persoană nu are niciun simptom de infecție activă (adică, temperatura corpului este sub 37,5C, frecvența respirației este normală, iar toate celelalte simptome, inclusiv tusea, treptat se ameliorează), vindecarea este considerată a fi evidentă și efectuarea radiografiei nu va adăuga valoare informativă.

În cazul unui tratament reușit al pneumoniei, efectuarea imediată a radiografiei este inutilă, deoarece aproape la jumătate dintre pacienți semnele radiografice de inflamație a țesutului pulmonar persistă încă cel puțin 2 săptămâni de la începerea tratamentului. Normalizarea tabloului radiografic poate dura până la 6 săptămâni și mai mult, moment în care majoritatea persoanelor afectate se recuperează complet.

Efectuarea radiografiei toracice se recomandă doar:

(1) În cazul pacienților la care, după finalizarea tratamentului pneumoniei, simptomele bolii persistă (febră, tuse, respirație frecventă, slăbiciune progresivă).

(2) În cazul pacienților cu forme severe de pneumonie, cu formare de abcese sau puroi în cavitatea pleurală (empiem).

Efectuarea repetată a radiografiei (peste 6 săptămâni după încheierea tratamentului), de asemenea, se recomandă în cazul pacienților cu risc crescut de cancer pulmonar. Probabilitatea de apariție a cancerului pulmonar poate fi mărită la persoanele mai în vârstă de 50 de ani, în special la fumătorii cu semne de caracteristice bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC).

Ce este pneumonia atipică?

În cele mai multe cazuri, dezvoltarea pneumoniei este legată cu asemenea bacterii și virusuri, precum:

• pneumococi (Streptococcus pneumoniae),
• virusuri, care provoacă răceală (inclusiv virusul gripal, paragripal, metapneumovirusul uman),
• Chlamydophila pneumoniae,
• Mycoplasma pneumoniae,
• Legionella,
• Haemophilus influenzae,
• Staphylococcus aureus.

Cazurile de pneumonie asociate cu micoplasma, chlamydia și legionella (precum și cele de origine virală sau provocate de unele specii de fungi) sunt adesea numite “pneumonie atipică”, deoarece acești germeni nu pot fi detectați cu ajutorul unei analizei microscopice obișnuite a sputei.

Pneumonia atipică se poate manifesta prin aceleași simptome și modificări radiografice, precum și pneumonia cauzată de microbi tipici (cum ar fi pneumococul).

Cele mai potrivite medicamente pentru tratamentul pneumoniei atipice provocate de micoplasma sau chlamydia sunt antibioticele din grupul macrolidelor (Azitromicina, Claritromicina sau Eritromicina). Durata curei de tratament cu aceste medicamente este de 10-14 zile.

Dacă prima cură de tratament nu duce la vindecare (simptomele pneumoniei persistă), se recomandă o nouă cură de tratament cu antibiotice dintr-un alt grup (de exemplu, Doxiciclină, Tetraciclină, Levofloxacină sau Moxifloxacină).

Informații suplimentare despre bronșiolita acută la copii mai mici de 2 ani

Bronșiolita acută este o afecțiune care se caracterizează prin inflamația și obstrucția căilor respiratorii mici (bronhiole).

Principalii agenți cauzatori ai bronșiolitei acute la copiii cu vârsta mai mică de 2 ani sunt virusurile care provoacă răceala comună. Peste 70% dintre cazurile acestei afecțiuni se observă la copiii infectați cu virusul sincițial respirator sau cu mai multe virusuri respiratorii simultan.

La mulți copii boala debutează cu simptome tipice de răceală (febră, secreții nazale, nas înfundat, tuse), după apariția cărora, treptat, apar dificultăți de respirație. Aceasta se manifestă prin respirație zgomotoasă (șuierat sau geamăt în timpul respirației), dilatarea nărilor și adâncirea spațiilor intercostale în timpul respirației.

Principalul pericol în caz de bronșiolită acută este posibilitatea dezvoltării insuficienței respiratorii. Din acest motiv, copiii cu semne de bronșiolită necesită supraveghere și tratament suportiv: aspirarea secrețiilor nazale, controlul temperaturii corpului, asigurarea unui aport adecvat de lichide. În caz de dereglare semnificativă a respirației poate fi nevoie de terapie intensivă și ventilație mecanică a plămânilor.

Riscul tulburărilor respiratorii grave poate fi mărit:

• la copiii sub vârsta de 12 săptămâni,
• la copiii născuți prematur,
• la copiii cu displazie bronhopulmonară,
• la copiii cu boli cardiace congenitale,
• la copiii care frecvent contactează cu fumul de țigară.

În prezent, nu există niciun tratament care ar putea grăbi vindecarea copiilor cu bronșiolită acută.

Copiii care nu au alte probleme de sănătate, de regulă, se recuperează în decurs de câteva zile, fără tratament.

Unele remedii utilizate anterior în tratamentul copiilor cu bronșiolită acută (inclusiv inhalații cu adrenalină sau cu soluție salină) nu se mai recomandă, deoarece ineficiența acestora a fost dovedită.

În cazul unor copii poate fi rezonabilă administrarea antibioticelor (atunci când nu se poate exclude complet pneumonia), a medicamentelor antivirale (în cazul infectării cu virus gripal), sau a medicamentelor bronhodilatatoare (la copii cu simptome de astm).