Ce beneficii pot obține femeile de la efectuarea diagnosticului și/sau a tratamentului în diferite cazuri de sângerări vaginale?

Din punctul de vedere al unei femei în calitate de consumator inteligent de servicii medicale, toate cazurile de sângerări din vagin pot fi divizate în două categorii:

Prima categorie cuprinde cazurile în care caracterul eliminărilor sangvinolente nu-i produce femeii un careva deranj deosebit, dar îi provoacă îngrijorare.

Într-o astfel de situație, principalele întrebări la care femeia ar vrea să găsească răspunsuri argumentate sunt: “Este oare nevoie de întreprins anumite măsuri în cazul meu, și dacă da, de ce? Ce beneficii aș putea obține de la diagnostic și tratament în această situație?”.

În a doua categorie se includ cazurile în care natura sângerărilor vaginale îi creează femeii dificultăți considerabile în activitățile cotidiene. În această situație, principalele întrebări la care femeia caută răspunsuri sunt: “Există oare posibilitatea de a modifica caracterul eliminărilor sangvinolente din vagin? Ce metode de tratament aș putea folosi pentru a reduce sângerările?”.

În diferite situații, răspunsurile la aceste întrebări pot fi diferite:

1. În unele cazuri, în cadrul investigațiilor în legătură cu apariția sângerărilor vaginale neobișnuite, prea abundente, prea îndelungate sau neregulate, se depistează asemenea maladii, precum hiperplazie endometrială, cancer uterin, cancer de col uterin, cancer vaginal, cancer ovarian sau cancer al trompelor uterine.Hiperplazia endometrială reprezintă o modificare specifică a structurii suprafeței interne a uterului (numită endometru), care, în decursul a câțiva ani sau a câteva decenii, în funcție de gradul de modificare tisulară, se poate transforma în cancer uterin. La unele femei cu simptome de hiperplazie endometrială, la momentul diagnosticului, în cavitatea uterului deja sunt prezente focare de cancer endometrial.În asemenea cazuri, investigațiile începute în legătură cu caracterul neobișnuit al sângerărilor vaginale și tratamentul modificărilor depistate pot să-i mărească femeii în mod semnificativ șansele de vindecare completă. Hiperplazia endometrială și cele mai multe cazuri de cancer uterin în stadiu incipient de dezvoltare pot fi vindecate. Diagnosticul și tratamentul precoce, de asemenea, îi pot permite femeii să evite un tratament mai complex care ar fi fost necesar ulterior, dacă maladia s-ar fi dezvoltat în continuare.
2. În cazuri relativ rare, apariția bruscă a sângerărilor mai mult sau mai puțin abundente din vagin poate fi semnul unei stări acute, precum sarcină ectopică, ruptura sau torsiunea unui chist ovarian, torsiunea unui miom, inflamația organelor pelviene, etc.
   În asemenea situații, adresarea imediată la medic îi poate salva femeii viața, și poate reduce în mod semnificativ riscul unor complicații grave.
3. La unele femei cu sângerări vaginale regulate, dar prea abundente, în cadrul investigațiilor se depistează tulburări ale sistemului de coagulare a sângelui. La alte femei cu eliminări vaginale sangvinolente mai mult sau mai puțin regulate, dar excesiv de abundente sau îndelungate, în cadrul diagnosticului se detectează fibroame uterine, polipi endometriali și/sau adenomioză.Valoarea depistării acestor modificări constă în faptul că, după efectuarea diagnosticului și excluderea altor cauze mai periculoase ale sângerărilor, (precum hiperplazia sau cancerul), femeii i se poate oferi un tratament specific, cu ajutorul căruia poate fi înlăturată modificarea depistată, poate fi prevenită agravarea acesteia, și, deseori, poate fi rezolvată problema sângerărilor abundente. În plus, tratamentul o poate ajuta pe femeie să prevină sau să rezolve anemia feriprivă, să-și crească calitatea vieții, și să reducă necesitatea utilizării produselor suplimentare de igienă (tampoane și absorbante).După cum vom arăta în continuare, la 50% dintre femeile la care calitatea vieții este redusă din cauza menstruațiilor prea abundente, chiar și după un examen medical complet, nu se depistează niciun fel de modificări, tratamentul cărora ar putea reduce volumul sângerărilor vaginale. Pentru aceste femei diagnosticul extensiv este inutil. Pe de altă parte, ele pot beneficia de etapa inițială de diagnostic, care permite excluderea unor cauze rare, dar potențial periculoase, ale sângerărilor excesive, iar apoi pot rezolva problema cu ajutorul mijloacelor ce permit reducerea volumului sângerărilor și/sau frecvența menstruațiilor.
4. În cazul multor femei cu menstruații neregulate, investigațiile disponibile la moment permit diagnosticarea unui șir de maladii endocrine, asociate cu tulburări de ovulație: sindromul ovarelor polichistice, hiper- sau hipotiroidism, hiperprolactinemie, hiperplazie congenitală suprarenală, și altele.
   După cum vom arăta în continuare, dereglarea persistentă a ovulației este unul dintre principalii factori de risc de dezvoltare a hiperplaziei și a cancerului endometrial.
   În toate aceste situații, femeile pot obține un beneficiu semnificativ în urma tratamentului care permite reducerea riscului de apariție a acestor boli.În plus, în cazul maladiilor enumerate, asociate cu tulburări de ovulație, cu ajutorul unui tratament adecvat femeile își pot spori semnificativ calitatea vieții, pot asigura un caracter previzibil al sângerărilor vaginale, pot înlătura alte simptome deranjante, și pot reduce riscul dezvoltării în viitor a complicațiilor posibile ale dereglărilor endocrine respective.
5. În unele cazuri, la femeile cu eliminări vaginale maronii, neobișnuite, în cadrul investigațiilor se depistează infecție cervicală (cervicită) sau infecție a cavității uterului (endometrită). În astfel de situații, un tratament adecvat poate rezolva problema scurgerilor neobișnuite din vagin și reduce în mod semnificativ probabilitatea apariției eventualelor complicații ale infecției.
6. În cazul multor femei, sângerările din vagin (asociate atât cu menstruația obișnuită, cât și cu ale cauze), duc la epuizarea rezervelor de fier din organism și la apariția anemiei feriprive. În asemenea cazuri, femeile pot obține un beneficiu semnificativ de la un tratament care reduce cantitatea de sânge pierdut și/sau care reduce frecvența menstruațiilor, precum și de măsurile orientate specific spre restabilirea rezervelor de fier.
7. În cazul multor femei sângerările vaginale regulate și neregulate, inclusiv sângerările asociate cu menstruațiile obișnuite, reduc calitatea vieții, interferează cu activitățile cotidiene, sunt asociate cu simptome neplăcute (de exemplu, dureri abdominale, sensibilitate sporită a sânilor, modificări de dispoziție, și altele), fiind, astfel, un fenomen destul de neplăcut și nedorit.
   Conform diferitelor sondaje, 30% dintre toate femeile de vârstă reproductivă apreciază sângerările lor menstruale ca fiind „prea abundente”.
   Femeile din acest grup pot beneficia în mod substanțial de măsurile care permit:
   • gestionarea momentului de apariție a menstruației,
   • reducerea volumului de sânge pierdut în timpul unei menstruații,
   • reducerea frecvenței menstruațiilor.
8. Unele femei observă apariția sângerărilor neobișnuite din vagin după inițierea utilizării unui anumit mijloc contraceptiv: contraceptive orale combinate, contraceptive hormonale pe bază de progestagen, dispozitiv intrauterin. La aceste femei efectuarea diagnosticului permite excluderea altor cauze posibile ale sângerărilor vaginale neobișnuite (și reducerea anxietății), iar alegerea unui alt mijloc contraceptiv sau ajustarea utilizării mijlocului ales inițial permite rezolvarea problemei eliminărilor sangvinolente din vagin.

În continuare vom prezenta recomandări cu privire la serviciile medicale, utilizarea cărora este argumentată în baza datelor științifice disponibile în cazul femeilor cu diverse tipuri de sângerări vaginale.

Cazurile care nu vor fi discutate în acest articol

Situațiile în care poate fi necesară intervenția medicală de urgență

În unele cazuri, apariția bruscă a sângerărilor vaginale indică asupra apariției unor probleme care necesită intervenție medicală de urgență. În asemenea situații, acordarea ajutorului medical în timp util poate salva viața femeii, și poate reduce riscul dezvoltării unor complicații grave.

Sângerări vaginale regulate, dar excesiv de abundente (menstruații prea abundente și/sau îndelungate)

Sursa sângerărilor vaginale abundente (adică locul de unde începe hemoragia) este suprafața interioară a uterului.

Suprafața interioară a cavității uterine este căptușită cu un țesut special, în care se găsește un număr mare de vase sangvine. În medicină acest strat este numit mucoasa uterină sau endometru.

La femeile de vârstă reproductivă cu menstruații regulate endometrul trece în mod ciclic prin faza de proliferare și prin faza de autodistrugere. Fiecare ciclu durează, în medie, între 21 și 35 zile.

La începutul ciclului (după finisarea celei mai recente menstruații), sub influența hormonilor sexuali secretați de ovare, endometrul se îngroașă iar în interiorul lui în mod activ se dezvoltă vase sangvine. După câteva săptămâni, odată cu reducerea bruscă a producerii hormonilor sexuali în ovare, stratul superficial îngroșat al endometrului se distruge și se desprinde. Fragmentele de endometru se amestecă cu sângele care se scurge din vasele sangvine lezate, și se scurg din cavitatea uterină în vagin, iar din vagin – în afară. La exterior acest fenomen se manifestă prin următoarea menstruație. Imediat după încheierea menstruației, ciclul de proliferare și de distrugere ulterioară a endometrului se repetă. Explicații detaliate cu privire la modul în care are loc menstruația și care este rolul acesteia pentru o femeie sunt prezentate în secțiunea Răspunsul la un șir de întrebări cu privire la menstruație și ciclul menstrual.

La 50-60% dintre femeile care consideră că menstruațiile lor sunt prea abundente, chiar și după efectuarea tuturor investigațiilor disponibile în prezent, nu se depistează niciun fel de modificări, care ar putea explica caracterul excesiv al menstruației, și corecția cărora ar putea reduce volumul de sânge pierdut. În astfel de cazuri, sângerarea prea abundentă poate fi asociată cu anumite cauze studiate insuficient, cum ar fi tulburări ale unor procese la nivel molecular, care asigură oprirea sângerării din timpul menstruației.

Pentru a reduce volumul și/sau frecvența menstruațiilor, femeile din acest grup pot utiliza un tratament simptomatic cu remedii hormonale sau nehormonale, care contribuie la reducerea volumului de sânge pierdut, indiferent de cauza sângerărilor abundente. În cazuri rare, pentru rezolvarea hemoragiilor intense poate fi nevoie de intervenție chirurgicală (operație de ablație a endometrului sau înlăturarea uterului).

La 40% dintre femeile care se confruntă cu sângerări vaginale regulate, dar excesive, în cadrul investigațiilor medicale se depistează diferite stări și boli, care schimbă proprietățile endometrului și/sau capacitatea uterului de a opri sângerarea în timpul menstruației.

În asemenea cazuri, femeia poate obține un beneficiu nu doar de la un tratament simptomatic cu remedii hormonale sau nehormonale, dar și de la un tratament specific, orientat spre înlăturarea cauzei concrete care a dus la modificarea caracterului menstruațiilor.

Pentru a determina care tratament cel mai probabil va ajuta la rezolvarea problemei, femeilor cu menstruații regulate, dar excesiv de abundente li se recomandă să facă un șir de investigații, conform următorului algoritm:

1. Tuturor femeilor li se recomandă să treacă etapa inițială de diagnostic, pentru a exclude acele cauze, la depistarea cărora s-ar fi schimbat esențial planul de tratament și/sau de supraveghere.
2. Tuturor femeilor la care la etapa de diagnostic inițial nu se depistează modificări care ar schimba planul de tratament li se oferă una dintre următoarele două opțiuni: fie să încerce un tratament simptomatic, fie să facă investigații suplimentare.
3. Femeilor care au ales să încerce un tratament simptomatic, dar la care sângerările vaginale nu s-au ameliorat suficient de bine, li se recomandă să facă teste diagnostice suplimentare.
   Femeilor la care în cadrul investigațiilor suplimentare se detectează modificări care ar putea contribui la hemoragii vaginale abundente li se poate oferi atât tratament simptomatic, cât și tratament specific, sau combinația acestora.
4. Femeilor la care problema sângerărilor prea abundente sau îndelungate din vagin nu poate fi rezolvată prin alte modalități, li se recomandă efectuarea ablației endometriale sau înlăturarea chirurgicală a uterului.

În continuare vom explica ce se include în etapa inițială de diagnostic, în ce constă tratamentul simptomatic și ce presupun testele suplimentare.

Diagnosticul inițial

Estimarea probabilității asocierii sângerărilor vaginale abundente cu tulburări ale sistemului de coagulare a sângelui

În cazuri relativ rare, menstruațiile (sângerările vaginale) regulate dar prea abundente și/sau prelungite sunt provocate de anumite dereglări ale funcției de coagulare a sângelui.

Asemenea dereglări pot fi congenitale, cum ar fi în cazul bolii von Willebrand, sau dobândite, cum ar fi în cazul femeilor care iau medicamente ce reduc capacitatea de coagulare a sângelui sau la femeile cu afecțiuni renale sau hepatice severe.

Cazurile de sângerări abundente din vagin care sunt asociate cu administrarea medicamentelor cu acțiune anti-coagulantă sau cu maladii grave ale rinichilor sau ficatului, de regulă, nu prezintă dificultăți de diagnostic, deoarece în asemenea situații cauza problemei este, de regulă, evidentă. Rezolvarea problemei constă fie în modificarea schemei de administrare a medicamentului cu acțiune anti-coagulantă, fie în optimizarea tratamentului afecțiunii de bază. În acest articol nu vor fi incluse recomandări suplimentare în acest sens.

Pe de altă parte, în cazul multor femei cu tulburări congenitale ale funcției de coagulare a sângelui, menstruațiile excesiv de abundente și/sau îndelungate pot fi prima și unica manifestare vizibilă a bolii.

Probabilitatea faptului că menstruațiile prea abundente/prelungite pot fi asociate cu tulburări ale sistemului de coagulare sangvină este destul de înaltă în următoarele situații:

1. Dacă menstruațiile întotdeauna (adică de la prima apariție a ciclului menstrual) au fost foarte abundente sau cu o durată prea mare.
2. Dacă femeia a avut vreodată una dintre următoarele probleme:
   • hemoragie severă după naștere,
   • hemoragie severă după o intervenție chirurgicală,
   • hemoragie severă după o extracție dentară.
3. Dacă sunt prezente cel puțin două dintre următoarele fenomene:
   • apariția inexplicabilă a vânătăilor mai des de 1-2 ori pe lună,
   • sângerări din nas mai des de 1-2 ori pe lună,
   • sângerări frecvente ale gingiilor,
   • cineva dintre rudele femeii a fost diagnosticat cu o afecțiune congenitală a sistemul de coagulare a sângelui.

Femeilor care aparțin acestor categorii li se recomandă efectuarea unei analize de sânge pentru determinarea parametrilor de coagulabilitate sangvină:

• Analiza generală a sângelui cu determinarea numărului de trombocite;
• Determinarea timpului de protrombină;
• Determinarea timpului de tromboplastină parțial activat (APTT).

Dacă rezultatele acestor analize vor indica asupra prezenței unor dereglări, femeii i se recomandă să facă teste suplimentare pentru diagnosticul bolii von Willebrand sau al altor maladii, mai rare, ale sistemului de coagulare a sângelui:

• Determinarea funcției factorului von Willebrand;
• Determinarea activității cofactorului pentru ristocetină (RiCof);
• Determinarea activității factorului VIII.

Femeilor la care se depistează una dintre maladiile care afectează coagulabilitatea sângelui, în funcție de maladie, li se recomandă tratament specific și/sau tratament simptomatic cu remedii care permit reducerea volumului sângerărilor menstruale, independent de cauzele acestora.

Aceste remedii includ:

1. Preparate Acidului tranexamic sau medicamente cu acțiune anti-inflamatoare, pentru reducerea volumului de sânge pierdut în timpul menstruațiilor;
2. Contraceptive combinate, administrate în cicluri extinse, pentru reducerea volumului sângerărilor și a frecvenței menstruațiilor;
3. Dispozitiv intrauterin cu Levonorgestrel, pentru suprimarea menstruațiilor pentru toată durata de utilizare a dispozitivului.

Recomandări detaliate cu privire la utilizarea acestor remedii sunt prezentate mai jos, în secțiunea Tratamentul cu remedii care permit reducerea pierderilor de sânge în timpul unei menstruații și/sau reducerea frecvenței episoadelor de menstruație.

Evaluarea funcției glandei tiroide

Relativ rar, la femeile care se confruntă cu problema sângerărilor prea abundente și/sau prelungite din vagin, în cadrul investigațiilor se depistează semne de tulburare a funcției tiroidiene (funcție redusă – hipotiroidie, sau funcție crescută – hipertiroidism). La unele dintre aceste femei tratamentul specific care corectează funcția tiroidiană ajută la rezolvarea sângerărilor vaginale abundente.

Din moment ce modificările funcției glandei tiroide pot să nu provoace alte simptome evidente, tuturor femeilor cu sângerări vaginale cu un volum neobișnuit de mare li se recomandă să facă teste de evaluare a funcției tiroidiene.

Estimarea riscului prezenței hiperplaziei endometriale

Hiperplazia endometrială prezintă proliferarea excesivă și modificarea structurii țesuturilor stratului interior al uterului.

Femeile cu hiperplazie endometrială sunt supuse unui risc crescut de cancer endometrial în viitor. Diagnosticul și tratamentul hiperplaziei endometriale îi oferă femeii posibilitatea de a-și estima riscul, precum și de a-și reduce probabilitatea de dezvoltare a cancerului de endometru.

Sângerările vaginale abundente, în sine, pot fi semnul hiperplaziei sau al cancerului endometrial, însă dacă sângerările menstruale sunt regulate, probabilitatea prezenței cancerului sau hiperplaziei este minimă. Astfel, în cazurile în care femeia nu are un risc crescut de hiperplazie endometrială sau de cancer, efectuarea diagnosticului pentru evaluarea stării endometrului chiar de la bun început nu este argumentată, mai ales dacă episoadele de sângerări vaginale nu durează mai mult de 7 zile.

Pe de altă parte, tuturor femeilor la care menstruațiile durează mai mult de 7 zile, și tuturor femeilor cu un risc crescut de hiperplazie sau cancer endometrial (indiferent de durata episoadelor de eliminări sangvinolente din vagin) li se recomandă să efectueze din start estimarea stării endometrului (vedeți mai jos).

La femeile cu menstruații regulate, principalii factori de risc de dezvoltare a hiperplaziei endometriale includ:

• Vârsta de 40-45 ani;
• Administrarea Tamoxifenului (acest tratament poate fi indicat pentru reducerea riscului de cancer de sân, vedeți Cancer de sân (cancer mamar), prevenţie şi tratament);
• Excesul de greutate (IMC Indicele de masă corporală(IMC, body mass index, BMI) permite estimarea raportului între greutatea și înălțimea unei persoane, și, respectiv, determinarea insuficienței sau a excesului de greutate.
  Indicele de masă corporală se calculează după formula:
  IMC = greutatea/(înălțimea, în metri)^2
  18: insuficiență de greutate
  18-25: greutate normală
  25-30: greutate excesivă
  30-35: obezitate de gradul întâi
  35-40: obezitate de gradul doi
  40: obezitate de gradul trei mai mare de 30).

***

Femeilor la care la etapa inițială de diagnostic nu au fost depistate modificări sugestive pentru tulburări ale sistemului de coagulare a sângelui, ale glandei tiroide (sau la care tratamentul specific nu a dus la rezolvarea problemei), și care nu au un risc mărit de hiperplazie endometrială (sau la care la biopsie endometrială nu au fost detectate semne de hiperplazie), li se recomandă:

1. fie administrarea unui tratament de probă cu remedii simptomatice,
2. fie continuarea investigațiilor.

În medie, la 50% dintre femeile de vârstă reproductivă care se adresează la medic în legătură cu menstruații prea abundente, chiar și după un set complet de teste diagnostice în centre ginecologice specializate, nu se detectează modificări, înlăturarea cărora ar putea rezolva problema sângerărilor excesive sau ar putea prezenta vreo altă valoare practică pentru femeie. În astfel de cazuri există doar două soluții posibile: fie tratament simptomatic cu preparate hormonale sau non-hormonale (femeia poate utiliza aceste remedii și fără efectuarea unor teste diagnostice suplimentare), fie distrugerea chirurgicală a țesutului ce căptușește cavitatea uterină (ablația endometrială) sau înlăturarea chirurgicală a uterului (histerectomia).

La aproape 46% dintre femeile de vârstă reproductivă cu menstruații regulate, dar prea abundente și/sau îndelungate, în cadrul testelor diagnostice se depistează modificări ale structurii uterului, caracteristice pentru fibrom uterin, polipi endometriali sau adenomioză.
Aceste situații implică un șir de particularități:

• Prezența fibroamelor, a unui polip sau al adenomiozei nu sunt un indicator sigur al faptului că anume aceste formațiuni provoacă menstruații prea abundente și al faptului că înlăturarea lor va ajuta la rezolvarea problemei. La multe femei cu asemenea modificări în uter menstruațiile sunt absolut normale. În plus, la unele femei, după înlăturarea chirurgicală a fibromului (sau, mai rar, a polipului), sângerările abundente persistă.
• Pentru multe femei, cea mai rațională modalitate de control al simptomelor miomului (fibromului) sau ale adenomiozei este utilizarea remediilor simptomatice hormonale sau non-hormonale, care pot fi utilizate și fără efectuarea testelor diagnostice suplimentare.
• La femeile tinere, riscul de apariție a cancerului în stratul muscular al uterului sau în endometru este foarte redus, și, prin urmare, determinarea prezenței unui “polip” sau “fibrom” nu prezintă o valoare importantă.

Astfel, în cazul multor femei, efectuarea diagnosticului suplimentar nu influențează planul de tratament al menstruațiilor abundente și/sau prelungite. Pentru aceste femei cea mai argumentată soluție este efectuarea unui tratament de probă cu unul sau câteva dintre remediile prezentate mai jos, iar efectuarea testelor diagnostice suplimentare poate fi inutilă.

Alegerea opțiunii de tratament simptomatic, fără efectuarea investigațiilor suplimentare, poate fi cea mai potrivită în special:

1. Pentru femeile pentru care, pe lângă reducerea volumului de sânge pierdut în timpul menstruațiilor, ar prezenta valoare și:
   • asigurarea unei protecții eficace împotriva sarcinii,
   • reducerea numărului de menstruații pe an,
   • ameliorarea altor simptome asociate cu menstruația.
2. Pentru adolescente, deoarece la această vârstă mult mai rar se depistează fibroame, polipi, sau adenomioză (comparativ cu femeile mai în vârstă).

Alegerea opțiunii de efectuare a investigațiilor suplimentare, în loc de tratament simptomatic, poate fi justificată:

1. Pentru femeile cu un risc crescut de hiperplazie sau cancer endometrial (vedeți mai sus);
2. Pentru femeile cu alte simptome care pot fi asociate cu prezența unui polip, miom sau adenomioză (de exemplu, dureri persistente în regiunea pelviană, dificultăți în conceperea unui copil), și pentru rezolvarea cărora poate fi nevoie de tratament chirurgical;
3. Pentru femeile care ar dori să știe de care alte opțiuni ar mai putea beneficia ele (pe lângă tratamentul simptomatic).

Tratamentul cu remedii care permit reducerea pierderilor de sânge în timpul unei menstruații și/sau reducerea frecvenței episoadelor de menstruație

În prezent, volumul și/sau frecvența sângerărilor menstruale pot fi controlate cu ajutorul următoarelor preparate:

1. Remedii nehormonale:
   • medicamente cu acțiune anti-inflamatoare,
   • Acid tranexamic.
2. Preparate hormonale:
   • contraceptive combinate,
   • preparate în bază de progestagen,
   • dispozitiv intrauterin (DIU) cu Levonorgestrel.

Preparate non-hormonale: Acid tranexamic și anti-inflamatoare nesteroidiene (AINS)

Medicamentele cu acțiune anti-inflamatoare

În cadrul unui număr mare de cercetări s-a determinat că una dintre cauzele sângerărilor excesive poate fi reacția inflamatorie la nivelul mucoasei uterine, care se dezvoltă în timpul fiecărei menstruații.

Preparatele din grupul medicamentelor anti-inflamatoare nesteroidiene (AINS) blochează producerea de substanțe biologic active care mențin răspunsul inflamator, și au eficacitate dovedită în reducerea volumului de sânge pierdut în timpul menstruației.

Analiza rezultatelor unui șir de cercetări, în cadrul cărora s-a studiat eficacitatea diferitelor anti-inflamatoare nesteroidiene, a arătat că acestea reduc cantitatea de sânge pierdut în timpul menstruației cu 33-55% (în comparație cu placebo), și nu provoacă efecte secundare importante.

Toate AINS au un efect suplimentar important: ele reduc semnificativ durerile asociate cu menstruația la aproape 70% dintre femei.

La moment, cele mai bine studiate medicamente în sensul reducerii volumului sângerărilor menstruale sunt medicamentele ce conțin Acid mefenamic și Naproxen, însă a fost dovedită și eficacitatea unor astfel de AINS, precum Ibuprofen, Diclofenac, Indometacină și Acid acetilsalicilic (Aspirină).

Majoritatea femeilor care administrează aceste medicamente timp de câteva zile în fiecare lună le tolerează bine și nu au reacții adverse serioase. La unele femei administrarea acestor preparate se asociază cu grețuri și disconfort în partea superioară a abdomenului.

Eficacitatea preparatelor anti-inflamatoare în sensul ameliorării menstruațiilor abundente sau a durerilor abdominale în cazul femeilor cu miom uterin încă nu a fost studiată în studii calitative. Cu toate acestea, nu există niciun motiv teoretic pentru a presupune că în cazul femeilor cu miom uterin aceste medicamente ar putea fi ineficace.

Acid tranexamic

Preparatele cu Acid tranexamic se utilizează deja de peste 30 de ani cu scopul reducerii riscului de hemoragie severă în timpul sau după o intervenție chirurgicală, și în tratamentul pacienților cu diferite afecțiuni ale sistemului de coagulare a sângelui.

S-a constatat că la unele femei cu sângerări menstruale regulate, dar excesiv de abundente sau îndelungate, cauza acestora poate fi activitatea sporită a enzimelor ce dizolvă trombii (cheagurile de sânge). În mod normal, activitatea acestor enzime previne formarea trombilor în interiorul vasele sangvine. Activitatea lor sporită la nivelul mucoasei uterine în timpul menstruației duce la apariția sângerărilor excesive.

Medicamentele cu Acid tranexamic nu reduc parametrii generali de coagulare a sângelui, nu cresc riscul de tromboză (cu condiția respectării dozajului recomandat), dar blochează parțial dizolvarea trombilor la nivelul țesuturilor lezate, inclusiv în mucoasa uterului în timpul menstruației.

Potrivit rezultatelor cercetărilor, administrarea Acidului tranexamic reduce volumul sângerărilor din timpul menstruației (adică pierderile de sânge) cu 40-59% (în comparație cu placebo).

Atât conform estimărilor obiective, cât și conform aprecierii subiective a femeilor care au participat în studii, preparatele de Acid tranexamic sunt puțin mai eficace decât preparatele din grupul antiinflamatoarelor nesteroidiene. În plus, administrarea acestor medicamente mai rar se asociază cu efecte adverse. Majoritatea femeilor care administrează aceste medicamente le tolerează bine. În cadrul studiilor s-a determinat că, rareori, administrarea acestor preparate se asociază cu asemenea efecte secundare, precum grețuri, vărsături, diaree, și dureri de cap. În cadrul câtorva cercetări s-a stabilit că administrarea regulată a Acidului tranexamic în doze recomandate nu mărește riscul de tromboză.

Eficacitatea Acidului tranexamic în rezolvarea sângerărilor abundente la femeile cu fibrom uterin a fost puțin studiată. Într-un studiu s-a constatat că administrarea Acidului tranexamic la femeile cu miom uterin reduce volumul sângerărilor din timpul menstruației într-o măsură mai mare, decât la femeile fără miom.

Eficacitatea preparatelor de Acid tranexamic la adolescente a fost studiată foarte puțin. Cu toate acestea, nu există motive pentru a presupune că, în cazul lor, aceste medicamente ar putea fi ineficace.

Principalele dezavantaje ale medicamentelor cu Acid tranexamic (comparativ cu AINS) includ:

• ele nu ameliorează durerile abdominale asociate cu menstruația,
• ele sunt mai scumpe.

Estimarea eficacității și tratamentul combinat

Eficacitatea medicamentelor cu Acid tranexamic sau cu AINS poate fi apreciată în mod adecvat peste 2-3 cicluri menstruale. În cazul în care utilizarea unui medicament sau a unei combinații de preparate se va dovedi insuficient de eficace, se recomandă întreruperea tratamentului de probă.

Medicamentele anti-inflamatoare, preparatele de Acid tranexamic și contraceptivele hormonale au mecanisme diferite de acțiune și, prin urmare, efectele lor sunt complementare.
La necesitate (de exemplu, dacă un singur medicament nu asigură un efect suficient), se poate încerca un tratament combinat:

• Acid tranexamic + un medicament cu acțiune anti-inflamatoare;
• un medicament cu acțiune antiinflamatorie + un remediu hormonal.

Teoretic, administrarea Acidului tranexamic poate crește riscul de tromboză, însă în cadrul cercetărilor nu a fost înregistrat un asemenea efect. Din moment ce contraceptivele combinate, de asemenea, pot mări riscul de tromboză și având în vedere riscul teoretic, nu se recomandă administrarea concomitentă a contraceptivelor hormonale combinate și a acidului tranexamic.

Preparate hormonale

Contraceptivele hormonale combinate

Pentru reducerea volumului de sânge pierdut în timpul menstruațiilor și pentru controlul regularității/frecvenței menstruațiilor pot fi utilizate diferite contraceptive combinate (în formă de comprimate orale, plasturi care se aplică pe piele sau inele vaginale), acceptabile din punctul de vedere al profilului de siguranță.

Aceste medicamente pot fi utilizate fie în cicluri tradiționale de 28 de zile, fie în cicluri extinse, cu durata de la 3 până la 12 luni.

Eficacitatea contraceptivelor combinate la femeile cu sângerări menstruale abundente a fost puțin studiată. Se știe că la femeile la care în timpul menstruațiilor se elimină un volum normal de sânge, aceste preparate reduc în mod semnificativ pierderile de sânge.

În cadrul unei serii de studii s-a constatat că la femeile care au administrat contraceptive hormonale combinate în cicluri de 28 zile, pierderile de sânge în timpul unei menstruații s-au redus cu 40-50%.

La femeile care administrează contraceptive orale, plasturi hormonali sau inele vaginale în cicluri extinse, se reduce atât volumul de sânge eliminat în timpul unui episod de sângerări menstruale, cât și numărul total al episoadelor (frecvența). “Menstruația” începe doar în momentul în care femeia întrerupe administrarea preparatului hormonal.

La dorință, femeile pot întrerupe administrarea preparatului hormonal (pauză în care apar sângerări vaginale) la intervale de la o dată în 3 luni, până la o dată pe an. În ultimul caz, femeia va avea o singură „menstruație” pe an.

În prezent există date care confirmă că utilizarea contraceptivelor combinate în cicluri prelungite nu crește probabilitatea apariției efectelor adverse (comparativ cu schemele tradiționale de administrare în cicluri de 28 zile).

Contraceptivele combinate pot ameliora durerile abdominale la femeile la care se suspectă sau a fost confirmat diagnosticul de endometrioză.

Contraceptivele combinate în controlul sângerărilor abundente

La adolescente (inclusiv la cele cu tulburări congenitale ale sistemului de coagulare sangvină) sângerările vaginale pot fi abundente și prelungite, iar pentru oprirea lor poate fi nevoie de un tratament mai intensiv cu contraceptive orale combinate (COC).

Pe toată perioada tratamentului se administrează doar comprimate „active”. Dacă în folie se conțin 7 comprimate inactive, acestea se aruncă.

Urmează o schemă posibilă de tratament al sângerărilor vaginale abundente cu COC:

• Inițial, câte 1 comprimat de 4 ori pe zi, până la stoparea sângerărilor (de obicei, asta se întâmplă în decursul a 2-3 zile).
• Apoi, câte 1 comprimat de 3 ori pe zi, timp de 2 zile.
• Apoi, câte 1 comprimat de 2 ori pe zi, timp de 1-2 săptămâni.

Urmează o schemă posibilă de tratament al sângerărilor vaginale îndelungate, dar nu foarte abundente:

• Inițial, se ia câte 1 comprimat de 2 ori pe zi, până la stoparea sângerărilor (de obicei, asta se întâmplă în decursul a câteva zile).
• Apoi, câte 1 comprimat pe zi, timp de câteva săptămâni.
• Reducerea prea rapidă a dozei de contraceptive ar putea duce la reapariția eliminărilor sangvinolente. În acest caz se recomandă creșterea dozei până la atingerea unui control bun al sângerărilor, iar apoi reducerea treptată a dozei de contraceptiv.

În ambele scheme de tratament, după atingerea unui control bun al sângerărilor pentru o perioadă de câteva săptămâni, se recomandă continuarea administrării contraceptivelor timp de încă 6-12 luni (fie în cicluri prelungite, fie în cicluri tradiționale de 28 zile).

Ulterior adolescenta poate încerca întreruperea tratamentului cu contraceptive. Dacă sângerările neregulate/îndelungate/abundente vor reapărea, sau dacă adolescenta va avea nevoie de contraceptive dintr-un alt motiv, administrarea acestora poate fi continuată.

Medicamente cu acțiune progestagenă și dispozitivul intrauterin cu Levonorgestrel.

Pentru reducerea volumului și a frecvenței sângerărilor menstruale se pot utiliza:

• cure prelungite de administrare a preparatelor de progestageni în comprimate (Noretisteron, Medroxiprogesteron, etc.),
• injecții intramusculare de Medroxiprogesteron acetat,
• dispozitiv intrauterin (DIU) cu Levonorgestrel.

Observațiile asupra femeilor cu sângerări în volum normal în timpul menstruațiilor au arătat că administrarea de Noretisteron (5 mg de 3 ori pe zi, timp de 21 de zile, începând din ziua a 5-a până în ziua a 26-a a ciclului menstrual) reduce cantitatea sângelui pierdut, în medie, cu 86%.

Injecțiile intramusculare cu Medroxiprogesteron acetat se utilizează frecvent în tratamentul hemoragiilor uterine severe. În cadrul câtorva studii s-a constatat că la 1 an de utilizare regulată (injecțiile se fac o dată la 3 luni) acest preparat cauzează încetarea completă a menstruațiilor la mai mult de jumătate dintre femei. În primele luni de tratament, unele femei observă apariția unor secreții vaginale maronii neregulate. Alte efecte secundare pot include dureri în sâni, grețuri, creștere în greutate din cauza retenției de apă.

DIU cu Levonorgestrel este un dispozitiv mic din plastic, cu un recipient care conține Levonorgestrel (un analog sintetic al progesteronului). Din recipientul dispozitivului se eliberează zilnic o anumită cantitate de Levonorgestrel direct în țesutul endometrial. În rezultat, grosimea endometrului se reduce semnificativ, iar vasele sangvine din el devin mai puțin fragile.

Potrivit unui studiu, la 3 luni după introducerea steriletului, volumul sângerărilor menstruale se reduce, în medie, cu 86%, iar la 12 luni de la administrare – cu 97%. La 20-80% dintre femei (conform diferitelor studii), DIU cu Levonorgestrel induce încetarea completă a sângerărilor din vagin în decursul unui an după plasare în uter.

În studiile în care s-a comparat efectul DIU cu Levonorgestrel cu cel al antiinflamatoarelor nesteroidiene sau al Acidului tranexamic s-a determinat că DIU (steriletul) este cu mult mai eficace.

Instalarea unui sterilet cu Levonorgestrel asigură creșterea calității vieții femeilor cu menstruații abundente într-o măsură similară cu operația de înlăturare a uterului (histerectomie) sau cu ablația endometrială.

Într-un studiu, femeilor care așteptau efectuarea operației de înlăturare a uterului (în legătură cu sângerări vaginale excesiv de abundente) li s-a propus introducerea dispozitivului intrauterin cu Levonorgestrel pe perioada de așteptare. În rezultat, peste 2/3 dintre femeile cu sterilet au refuzat operația de înlăturare a uterului, comparativ cu 14% dintre femeile din grupul de control, care în perioada de așteptare au administrat un alt tratament.

În cazul femeilor cu menstruații foarte abundente, până la încetarea sângerărilor vaginale după instalarea dispozitivului intrauterin poate trece până la 6 luni.

Principalele efecte secundare ale DIU cu Levonorgestrel includ scurgeri vaginale maronii neregulate (acestea se observă, în medie, la 20% dintre femei în prima lună de la instalarea dispozitivului, și la 3% peste 3 luni), dureri abdominale, dureri în sâni, modificări de dispoziție, agravarea acneei. Însă, datorită faptului că în sânge pătrunde doar o mică cantitate de Levonorgestrel, aceste efecte secundare sunt mult mai puțin pronunțate, decât în cazul femeilor care administrează preparate de progestestageni în comprimate orale sau în injecții intramusculare. Severitatea efectelor secundare se reduce în timp, și peste 1 an de la instalarea dispozitivului intrauterin doar 1-2% dintre femei aleg să-l înlăture.

Steriletul cu Levonorgestrel își menține eficacitatea înaltă în ceea ce privește controlul sângerărilor și protecția împotriva sarcinii în decursul a 5 ani. În plus, dispozitivul intrauterin cu Levonorgestrel înlătură durerile asociate cu menstruația și reduce în mod semnificativ durerile în regiunea pelviană, asociate cu endometrioza sau adenomioza.

Steriletul cu Levonorgestrel este eficace în tratamentul sângerărilor excesiv de abundente din vagin la femeile cu fibrom uterin sau cu adenomioză.

***

Dacă tratamentul simptomatic cu remedii non-hormonale sau hormonale îi va permite femeii să obțină un control satisfăcător al sângerărilor din vagin, acesta poate fi continuat până la menopauză, atunci când menstruațiile vor înceta în mod natural (cu condiția absenței contraindicațiilor).

Pe de altă parte, dacă tratamentul simptomatic nu-i va permite femeii să obțină un control bun al sângerărilor în decursul a 3 luni, se recomandă efectuarea investigațiilor suplimentare.

Testele diagnostice suplementare pentru depistarea fibromului uterin, a polipilor endometriali sau a adenomiozei

Etapa de investigații suplimentare poate include:

• efectuarea ecografiei organelor pelviene sau a sonohisterografiei;
• biopsia endometrială (pentru femeile care nu au efectuat acest examen la etapa inițială de diagnostic);
• în unele cazuri, poate fi nevoie de efectuarea histeroscopiei.

Scopul principal al acestei etape de diagnostic constă în identificarea unor eventuale modificări structurale la nivelul uterului: fibrom uterin, polipi endometriali, focare de adenomioză.

Fibroamele sunt tumori benigne care se formează din țesutul muscular al uterului. Fibroamele se formează la aproape 70-80% dintre femeile de vârstă reproductivă, însă la majoritatea femeilor acestea nu provoacă niciun fel de simptome.

La unele femei fibroamele se asociază cu sângerări vaginale neregulate sau prea abundente, sau cu simptome legate de creșterea în volum a uterului și presiune excesivă asupra organelor pelviene:

• mărirea circumferinței abdominale;
• dureri severe în timpul menstruației;
• dureri abdominale în timpul contactului sexual;
• dureri de spate;
• durere sau senzație de presiune în abdomen;
• impulsuri prea frecvente la urinare;
• constipație, care nu se rezolvă prin tratament convențional;
• dureri în timpul tranzitului intestinal, etc.

Deocamdată nu se știe cu exactitate din ce motiv la femeile cu fibrom uterin pot apărea menstruații prea abundente și/sau îndelungate. Însă, conform rezultatelor unui șir de cercetări, înlăturarea miomului poate reduce volumul sângerărilor la unele femei.

Polipii endometriali reprezintă niște excrescențe ale stratului mucos al uterului. Polipii se detectează la 24-41% dintre femeile cu sângerări vaginale neregulate sau prea abundente.

Polipii pot fi îndepărtați cu ajutorul unei proceduri relativ simple și sigure (histeroscopia), și, în majoritatea cazurilor, înlăturarea polipilor rezolvă problema sângerărilor anormale din vagin.

Adenomioza este o stare care se caracterizează prin prezența unor focare de țesut asemănător cu cel endometrial în grosimea peretelui muscular al uterului. Adenomioza se depistează la multe femei cu menstruație excesiv de abundentă, însă legătura acesteia cu simptomul respectiv nu a fost stabilită în mod definitiv.

La unele femei se detectează concomitent mai multe modificări (de exemplu, miom și polip, sau miom și adenomioză).

Ecografia organelor pelviene, sonohisterografia, estimarea stării endometrului, histeroscopia

Se recomandă ca ecografia să fie efectuată în scurt timp după finisarea ultimei menstruații.

Femeilor care au început activitatea sexuală li se recomandă efectuarea ultrasonografiei prin vagin (ecografie transvaginală). În caz contrar, ultrasonografia poate fi făcută prin peretele abdominal. În general, aceasta este mai puțin informativă decât ecografia transvaginală.

Dacă rezultatele ecografiei transvaginale nu vor sugera o concluzie definitivă cu privirea la starea cavității uterine, se recomandă efectuarea sonohisterografiei, histeroscopiei și/sau estimarea stării endometrului.

Sonohisterografia presupune introducerea în canalul cervical a unui tub subțire (cateter) prin care în cavitatea uterului se introduce soluție salină sterilă (sau un gel special). Apoi se face o ecografie transvaginală obișnuită. Soluția salină extinde pereții uterului, oferind o imagine ultrasonografică mai clară.

Sonohisterografia permite vizualizarea foarte exactă a conturului stratului interior al uterului (endometrului), și are o sensibilitate și specificitate înaltă în diagnosticul fibroamelor care proemină în cavitatea uterului (fibroame submucose) și al polipilor endometriali.

Exactitatea ultrasonografiei depinde, în mare măsură, de calitatea utilajului diagnostic și de experiența medicului. În două studii mici s-a determinat că sensibilitatea ecografiei transvaginale în diagnosticul fibroamelor submucoase sau al polipilor endometriali constituie între 60 și 92%. Asta înseamnă că, din 100 de femei cu fibroame uterine sau polipi endometriali care trec ecografia transvaginală, la 8-40 nu vor fi detectate modificările respective. Specificitatea ecografiei transvaginale este de la 62 până la 93%. Asta înseamnă că, din 100 de femei, la care în baza rezultatelor ultrasonografiei a fost presupusă prezența unui fibrom sau polip endometrial, la 7-38 diagnosticul respectiv nu se va confirma în cadrul investigațiilor ulterioare.

În studiile date, efectuarea sonohisterografiei a permis creșterea sensibilității diagnosticului până la 88-99%, iar a specificității – până la 72-95%.

Explicația detaliată a valorii pe care rezultatele ecografiei/sonohisterografiei o prezintă pentru femei este prezentată în articolul Ecografia uterului, ovarelor, și a trompelor uterine. Informații pentru pacienți

Dacă în cadrul ecografiei/sonohisterografiei nu se depistează niciun fel de modificări, femeilor care încă nu au încercat tratamentul simptomatic (vedeți mai sus) li se recomandă să probeze un asemenea tratament.

Diagnosticul stării endometrului permite estimarea riscului de prezență a hiperplaziei sau a cancerului endometrial.

Efectuarea acestei investigații se recomandă:

• femeilor cu un risc crescut de hiperplazie/cancer endometrial;
• femeilor la care sângerările vaginale abundente nu se rezolvă în ciuda tratamentului simptomatic;
• femeilor în cazul cărora rezultatele ecografiei sau ale sonohisterografiei nu sunt concludente în privința stării cavității uterului.

Recomandări suplimentare cu privire la această investigație sunt prezentate în articolul Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la evaluarea stării endometrului, și la reducerea riscului de dezvoltare a cancerului endometrial. Monitorizarea și tratamentul hiperplaziei endometriale.

Histeroscopia este un tip de investigație ginecologică, care constă în examinarea cavității uterine cu ajutorul unei sonde video subțiri, introduse în uter. În multe clinici histeroscopia se efectuează ambulatoriu, cu ajutorul unor instrumente foarte mici, și nu necesită anestezie.

Histeroscopia este un test diagnostic cu cea mai înaltă sensibilitate și specificitate în aprecierea stării cavității uterine. Conform rezultatelor unei cercetări, sensibilitatea histeroscopiei în detectarea diverselor modificări în cavitatea uterului constituie 94%, iar specificitatea – 89%.

Cu ajutorul histeroscopiei pot fi detectați polipi endometriali, fibroame submucoase, focare de hiperplazie și cancer de endometru, care nu au fost depistate în cadrul investigațiilor anterioare.

În unele cazuri, histeroscopia este concomitent o procedură diagnostică și terapeutică. De exemplu, dacă în timpul histeroscopiei medicul observă un polip uterin, el îl poate înlătura imediat (ceea ce va permite stabilirea definitivă a diagnosticului și rezolvarea sângerărilor abundente).

Recomandări suplimentare cu privire la această investigație sunt prezentate în articolul Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la evaluarea stării endometrului, și la reducerea riscului de dezvoltare a cancerului endometrial. Monitorizarea și tratamentul hiperplaziei endometriale.

„Menstruații” neregulate, prea frecvente, sau prea rare. Sângerări vaginale în perioada dintre menstruații.

Situațiile în care sângerările neregulate din vagin se consideră a fi un fenomen normal

Există un șir de situații în care sângerările vaginale neregulate se consideră „un fenomen normal”, adică sunt asociate cu niște procese fiziologice. În asemenea cazuri, efectuarea diagnosticului nu prezintă nicio valoare pentru femeie.

Aceste situații includ:

1. Sângerări neregulate din vagin la adolescente, în primii 2-3 ani de la apariția primei menstruații;
2. Mărirea treptată a intervalelor dintre menstruații la femeile care se apropie de menopauză (după vârsta de 40-45 de ani);
3. Abateri minore și ocazionale de la regularitatea ciclului menstrual la femeile care încă nu au ajuns la menopauză.

Sângerări neregulate din vagin la adolescente, în primii 2-3 ani de la apariția primei menstruații

La multe adolescente, în perioada primelor 2-3 ani după apariția primei menstruații, fiecare episod nou de sângerare vaginală începe imprevizibil, cu un interval mai mare de 35-40 zile.

În majoritatea cazurilor acest lucru este legat de instabilitatea temporară (asociată cu vârsta) în funcționarea ovarelor și a structurilor creierului care controlează ovulația și ciclul menstrual.
În decursul primului an după apariția primei menstruații 85% din ciclurile menstruale au loc fără ovulație, și, respectiv, menstruațiile sunt rare și imprevizibile (vedeți capitolul Răspunsul la un șir de întrebări cu privire la menstruație și ciclul menstrual).
Către al treilea an de la prima apariție a menstruației frecvența ovulațiilor se mărește (doar 60% dintre cicluri au loc fără ovulație), iar menstruațiile devin mai regulate.

În trecut acest fenomen era desemnat în literatura medicală prin termenul “hemoragii uterine disfuncționale”. În prezent se folosește un termen mai specific – hemoragii anovulatorii.

În cazul adolescentelor aflate în primii 2-3 ani de la debutul menstruațiilor, probabilitatea faptului că sângerările neregulate sunt asociate cu anumite modificări în uter (fibroame, polipi endometriali, hiperplazie, cancer endometrial) este foarte mică. Din acest motiv, pentru majoritatea adolescentelor efectuarea investigațiilor ginecologice (ecografia transvaginală, biopsia endometrului, histeroscopia) este neargumentată și inutilă.

În același timp, caracterul imprevizibil al menstruației îi poate provoca adolescentei incomodități semnificative și un șir de dificultăți practice.

Într-o astfel de situație, multe adolescente pot beneficia de utilizarea contraceptivelor hormonale care asigură un caracter previzibil al eliminărilor de sânge din vagin și, în plus, oferă o protecție sigură împotriva unei eventuale sarcini.

Aceste remedii pot fi utilizate de la o perioadă de câteva luni, până la zeci de ani (atât timp cât efectul lor prezintă valoare, iar probabilitatea efectelor adverse importante rămâne redusă).

Recomandări în privința utilizării contraceptivelor hormonale pentru reglarea menstruațiilor sunt prezentate mai jos, în secțiunea Administrarea contraceptivelor hormonale pentru controlul sângerărilor neregulate din vagin, inclusiv la femeile cu sindromul ovarelor polichistice.

Femeile tinere la care caracterul neregular al menstruațiilor persistă și la mai mult de 3 ani după prima menstruație ar putea obține un beneficiu de la efectuarea investigațiilor ginecologice. După cum vom arăta în continuare, la majoritatea femeilor din această categorie în cadrul investigațiilor se stabilește diagnosticul de sindrom al ovarelor polichistice (SOP). Identificarea acestei stări îi permite femeii să alcătuiască un plan adecvat de grijă de sine și să beneficieze de anumite opțiuni de tratament pentru ameliorarea manifestărilor SOP.

Menstruații neregulate la femeile care se apropie de menopauză

La multe femei de peste 40-45 de ani, care se apropie de perioada de menopauză (vedeți Climacteriul (menopauza): ghid amănunțit pentru femei), menstruațiile devin, treptat, mai rare, adică intervalele dintre începutul a două menstruații consecutive devin mai mari de 35 de zile.

Acest fenomen este legat de reducerea fiziologică a funcției ovariene și reducerea frecvenței ovulației. Treptat, menstruațiile încetează complet.

Într-o astfel de situație, efectuarea unor investigații ginecologice este inutilă.

Variante normale ale sângerărilor neregulate la femeile de vârstă reproductivă

În cazul femeilor care nu au ajuns la menopauză nu este argumentată efectuarea investigațiilor în următoarele situații:

• Dacă cu 1-2 zile înainte de menstruație sau încă 1-2 zile după finisarea ei se observă eliminări sangvinolente în volum mic, dar un episod de sângerare, în total (adică sângerările destul de abundente caracteristice unei menstruații obișnuite + eliminările maronii în volum mic), durează mai puțin de 8 zile.
• Dacă, ocazional, menstruația începe un pic mai devreme decât peste 21 zile sau un pic mai târziu decât peste 35 zile după începutul menstruației precedente.
• Dacă, rareori, în perioada dintre două menstruații apar scurgeri maronii în volum mic din vagin.
  După unii autori, la femeile de vârstă reproductivă asemenea sângerări pot fi asociate cu scurte modificări hormonale, legate de funcționarea normală a ovarelor, care au loc imediat înainte de ovulație (sângerare la ovulație). În realitate, sângerarea de ovulație este un fenomen relativ rar. Din acest motiv, femeilor la care în perioada dintre două menstruații deseori apar scurgeri sangvinolente sau maronii, li se recomandă efectuarea investigațiilor pentru estimarea stării endometrului (după cum este arătat mai jos), în special dacă femeia are mai mult de 35 de ani.

Cazurile de sângerări vaginale neregulate în care efectuarea investigațiilor și tratamentului pot prezenta valoare pentru femeie

Efectuarea testelor medicale și/sau a tratamentului poate fi argumentată:

1. Dacă în mod frecvent apar sângerări de durată scurtă și în volum mic în perioada dintre două menstruații (metroragie).
2. Dacă, în mod constant, după actul sexual apar eliminări sangvinolente sau maronii;
3. Dacă episoadele de sângerări în mod sistematic au loc la intervale mai mici de 21 zile (polimenoree);
4. Dacă episoadele de sângerări, în mod sistematic, au loc la intervale mai mari de 35 de zile (oligomenoree), inclusiv dacă în decursul unui an femeia are doar 4 sau mai puține episoade de menstruație;
5. Dacă episoadele de sângerări durează mai mult de 12 zile (indiferent de intensitatea sângerării).

În cazul femeilor mai în vârstă de 40-45 de ani, care se apropie de menopauză, efectuarea investigațiilor poate fi, de asemenea, justificată:

• Dacă în decursul unui episod se elimină o cantitate neobișnuit de mare de sânge;
• Dacă un episod de sângerare durează neobișnuit de mult.

În cazul adolescentelor, efectuarea testelor medicale și/sau a tratamentului poate fi argumentată:

• dacă caracterul neregulat al menstruațiilor se va menține și peste 3 ani de la apariția primei menstruații, sau
• dacă menstruațiile în mod sistematic încep la intervale mai mari de 3 luni (90 de zile).

Ce examene medicale sau tratamente pot prezenta valoare pentru femeile cu sângerări vaginale neregulate?

Situațiile descrise mai sus de sângerări neregulate din vagin pot fi asociate cu diverse cauze ginecologice și neginecologice.

Cauzele neginecologice pot include:

• administrarea anumitor medicamente, inclusiv Fenitoină, antidepresive (Amitriptilină, Nortriptilen), antipsihotice, corticosteroizi în comprimate sau injecții, etc.;
• insuficiență hepatică și /sau insuficiență renală cronică.

După excluderea acestora cauze, femeilor cu eliminări sangvinolente neregulate le pot fi oferite următoarele teste:

1. La etapa inițială, tuturor femeilor li se propune efectuarea unui examen ginecologic general, pentru a exclude modificările patologice ale vaginului și/sau ale colului uterin și pentru alcătuirea planului ulterior de investigații.

2. În cazul femeilor la care a fost exclusă legătura sângerărilor vaginale cu modificări la nivelul vaginului și al colului uterin, cea mai probabilă cauză a problemei sunt tulburările proceselor hormonale ce dirijează ovulația și ciclul menstrual.

2.1. La femeile cu modificări subtile ale regularității menstruațiilor, pentru confirmarea tulburărilor de ovulație poate fi nevoie de efectuarea analizei de determinare a nivelului de progesteron în sânge.

2.2. La femeile mai tinere de 40 de ani, la care intervalele dintre două menstruații consecutive constituie în mod sistematic mai mult de 35 de zile, nu este nevoie de efectuarea unui test diagnostic pentru a confirma tulburările de ovulație, deoarece asemenea modificări ale ciclului menstrual întotdeauna sunt asociate cu dereglarea ovulației.

2.3. Dacă în rezultatul testului se determină că ovulația este prezentă, se recomandă:

• în primul rând, efectuarea testul de apreciere a stării endometrului;
• efectuarea unui tratament de probă cu contraceptive hormonale;
• dacă tratamentul de probă nu va rezolva problema – efectuarea investigațiilor pentru identificarea eventualelor schimbări structurale la nivelul uterului.

În cazul femeilor din categoriile descrise mai sus, cu semne de tulburări ovulatorii, cea mai probabilă cauză a problemei este sindromul ovarelor polichistice (SOP).
Pentru a exclude alte maladii mai rare, care ar putea avea manifestări similare, și pentru confirmarea diagnosticului de SOP, se recomandă efectuarea unor teste medicale suplimentare pentru depistarea cauzelor tulburărilor de ovulație:

• La femeile mai în vârstă de 35 de ani se recomandă determinarea nivelului de hormon foliculostimulant (FSH), pentru a exclude insuficiența ovariană prematură.
• Tuturor femeilor li se recomandă efectuarea testelor pentru determinarea indicilor funcției tiroidiene și a nivelului de prolactină;
• În cazul femeilor care pe lângă sângerări vaginale neregulate au și creștere excesivă a părului pe față și/sau pe corp (hirsutism), se recomandă teste diagnostice pentru identificarea cauzelor posibile ale acestei stări;
• În cazul femeilor fără creștere excesivă a părului pe față sau pe corp, pentru confirmarea diagnosticului de SOP se recomandă:
  • efectuarea ecografiei pentru evaluarea structurii ovarelor, și/sau
  • analiza de determinare a nivelului de androgeni în sânge.

În caz de confirmare a diagnosticului de sindrom al ovarelor polichistice, se recomandă evaluarea stării endometrului, pentru a exclude hiperplazia sau cancerul endometrial. Apoi:

• femeilor care nu intenționează să conceapă un copil în timpul apropiat li se recomandă un tratament de probă cu contraceptive combinate, cu preparate de progestageni, sau cu dispozitiv intrauterin cu Levonorgestrel;
• femeilor care planifică sarcină sau care deja se confruntă cu dificultăți de concepere a unui copil li se recomandă ecografia organelor pelviene, pentru excluderea modificărilor structurale în uter, sau efectuarea altor măsuri, conform algoritmului prezentat în articolul Infertilitate și dificultăți în conceperea unui copil. Ghid argumentat științific pentru femei și bărbați

În cazul femeilor mai în vârstă de 40-45 de ani nu este nevoie de confirmarea tulburărilor ovulatorii, deoarece, în cazul lor, dereglările de ovulație și cauzele acestora sunt clare (reducerea funcției ovariene, legată de vârstă).
La femeile din această categorie de vârstă probabilitatea dezvoltării hiperplaziei și/sau a cancerului de endometru este mai mare, decât la femeile de vârstă mai tânără. Din acest motiv, tuturor femeilor din această categorie li se recomandă evaluarea endometrului, și dacă hiperplazia sau cancerul endometrial nu vor fi depistate, se recomandă tratament de probă cu un contraceptiv hormonal.

Dacă, în decursul a câteva luni, acest tratament nu va ajuta la rezolvarea sângerărilor vaginale neregulate, se recomandă ecografia organelor pelviene, pentru diagnosticul unor eventuale modificări în uter: fibroame uterine, polipi endometriali, adenomioză.

3. Femeilor la care la ecografie se detectează un miom, polip endometrial sau adenomioză, li se poate propune un tratament specific:

• îndepărtarea fibroamelor,
• îndepărtarea polipilor,
• histerectomia (înlăturarea uterului),
• ablația endometrială.

În continuare vom prezenta mai multe detalii cu privire la etapele diagnostice menționate mai sus.

Examenul ginecologic general

La etapa inițială de diagnostic se recomandă efectuarea unui examen ginecologic general, pentru a exclude modificările patologice ale vaginului și/sau ale colului uterin.

Mai jos urmează lista modificărilor care pot provoca sângerări neregulate din vagin, și trimiteri la materialele ce conțin recomandări cu privire la rezolvarea problemei respective:

• Polipi ai colului uterin. ;
• Semne de inflamație ale organelor pelviene sau de endometrită cronică;
• Inflamația colului uterin (cervicita, eroziune de col uterin) asociate cu gonoree, infecție chlamydiană sau trichomoniază (vedeți Secreții vaginale. Ghid argumentat științific pentru femei.);
• Inflamația și atrofie pereților vaginali (vedeți Secreții vaginale. Ghid argumentat științific pentru femei.);
• Polipi endometriali, care proemină prin colul uterin (vedeți Polipi endometriali. Informație argumentată științific pentru pacienți.);
• Tumoare sau displazie de col uterin (vedeți. Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la protecția împotriva cancerului de col uterin).

În timpul examenului ginecologic medicul poate, de asemenea, preleva material pentru efectuarea analizei bacteriologice și citologice.

Explicarea importanței și a justificării efectuării acestor analize este prezentată în articolele:

• Secreții vaginale. Ghid argumentat științific pentru femei.
• Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la protecția împotriva cancerului de col uterin.

Identificarea unui volum mărit al uterului, al conturului uterin neregulat, sau apariția durerii la palparea organelor pelviene mărește probabilitatea faptului că sângerările vaginale neregulate sunt asociate cu modificări structurale ale organelor pelviene.

Diagnosticul tulburărilor de ovulație

În cazul femeilor la care a fost exclusă legătura sângerărilor vaginale cu modificări la nivelul vaginului și al colului uterin, cea mai probabilă cauză a problemei sunt tulburările proceselor hormonale ce dirijează ovulația și ciclul menstrual.

După ovulație, ovarele produc hormonul sexual feminin, progesteron, care oprește îngroșarea mucoasei uterine (endometru), și stabilizează structura acesteia. La o femeie cu tulburări de ovulație, în ovare se produce o cantitate insuficientă de progesteron, iar mucoasa uterină este supusă unei acțiuni excesive de stimulare din partea unui alt hormon sexual feminin, estrogenul. În rezultat, endometrul devine prea îngroșat și instabil, iar porțiuni ale lui se desprind în mod imprevizibil. Asta se manifestă prin reducerea frecvenței menstruațiilor obișnuite și apariția unor sângerări vaginale imprevizibile în perioadele dintre menstruații. Sângerările pot fi atât ușoare, cât și, dimpotrivă, abundente și îndelungate (cu o durată mai mare de 8-12 zile), și, de regulă, nu sunt însoțite de dureri abdominale și sensibilitate sporită a sânilor, caracteristice menstruațiilor obișnuite.

Alte consecințe ale tulburărilor de ovulație pot include:

• sângerările vaginale neregulate la femeile cu tulburări de ovulație pot cauza pierderi de sânge mai mari decât menstruațiile obișnuite, ceea ce mărește probabilitatea dezvoltării anemiei feriprive;
• tulburările de ovulație pot fi semnul activității sporite a androgenilor și al altor afecțiuni endocrine, unele dintre care pot avea consecințe grave și necesită tratament specific;
• în timp, stimularea excesivă a endometrului cu estrogen mărește probabilitatea de apariție a hiperplaziei și/sau a cancerului endometrial.

Din moment ce dereglarea ovulației se poate asocia cu anumite riscuri importante, confirmarea tulburărilor de ovulație prezintă valoare pentru toate femeile de vârstă reproductivă.

În cazul femeilor mai tinere de 40 de ani, care, în mod sistematic, au menstruații prea rare (adică la intervale mai mari de 35 de zile) sau prea frecvente (adică la intervale mai mici de 21 de zile), nu este nevoie de efectuarea testelor diagnostice pentru confirmarea tulburărilor de ovulație, deoarece asemenea modificări ale ciclului menstrual aproape întotdeauna se asociază cu ovulație dereglată. La femeile cu menstruație regulată și fără semne de activitate sporită a androgenilor tulburările de ovulație se observă extrem de rar.

La femeile cu abateri subtile în regularitatea ciclurilor menstruale („menstruații” care au loc la intervale de 32-35 de zile) sau cu eliminări sangvinolente din vagin în perioada dintre menstruații relativ regulate, ovulațiile pot fi prezente, dar pot și să lipsească. În acest caz, pentru a confirma tulburările de ovulație se recomandă efectuarea testului de determinare a nivelului de progesteron în sânge între ziua a 20-a și ziua a 24-a de la începutul celei mai recente menstruații (sau cu o săptămână înainte de începutul presupus al următoarei menstruații).

Determinarea nivelului de progesteron pentru diagnosticul tulburărilor de ovulație

După cum am menționat anterior, progesteronul se produce în ovare după ovulație. Înregistrarea unei creșteri periodice a nivelului de progesteron permite stabilirea (în mod retrospectiv) a faptului că femeia are ovulații.

Creșterea concentrației de progesteron până la 6-10 ng/ml (16-28 nmol/L) sau mai mult indică asupra faptului că ovulația a avut loc.

Un nivel scăzut de progesteron (2-4 ng/ml) sugerează că procesul ovulației poate fi dereglat. În cazul unui asemenea rezultat se recomandă repetarea analizei. Dacă la analiza repetată din nou se va determina un nivel scăzut de progesteron, se confirmă absența ovulației.

Dacă în rezultatul testului se determină că ovulația este prezentă, se recomandă:

• în primul rând, efectuarea testul de apreciere a stării endometrului;
• efectuarea unui tratament de probă cu contraceptive hormonale;
• dacă tratamentul de probă nu va rezolva problema – efectuarea investigațiilor pentru identificarea eventualelor schimbări structurale la nivelul uterului.

Femeilor cu menstruații evident neregulate și femeilor la care tulburările de ovulație au fost confirmate prin determinarea nivelului de progesteron li se recomandă continuarea investigațiilor medicale pentru stabilirea cauzelor posibile al dereglării ovulației, după cum vom arăta în continuare.

Diagnosticul cauzelor tulburărilor de ovulație. Diagnosticul sindromului ovarelor polichistice

La femeile cu menstruații evident neregulate și la femeile la care tulburările de ovulație au fost determinate cu ajutorul analizei la progesteron cea mai probabilă cauză a ovulațiilor dereglate este sindromul ovarelor polichistice (SOP).

În ghidurile actuale destinate specialiștilor (vedeți Surse) Sindromul ovarelor polichistice se definește ca starea femeilor (de vârstă reproductivă*), cu cel puțin 2 dintre următoarele 3 caracteristici**:

1. Activitatea excesivă a hormonilor sexuali masculini (androgeni), care se manifestă prin creșterea nivelului de androgeni în sânge și/sau prin hirsutism***;
2. Dereglarea ovulației, care se poate manifesta prin neregularitatea ciclului menstrual și/sau prin dificultăți în conceperea unui copil;
3. Modificarea structurii ovarelor la examenul ecografic.
   Conform definiției originale, elaborate în anul 2003, semnele ultrasonografice ale SOP sunt prezența în ovare a peste 12 foliculi cu diametrul între 2 și 9 mm, și/sau volumul total al unui ovar mai mare de 10 ml.
   Conform definiției actualizate, elaborate în baza rezultatelor cercetărilor efectuate cu utilizarea dispozitivelor ecografice cu rezoluție mai înaltă, semnele sindromului ovarelor polichistice sunt prezența în ovare a peste 25 de foliculi cu diametrul între 2 și 9 mm, și/sau volumul total al unui ovar mai mare de 10 ml.

* La adolescentele aflate în primii 2 ani după apariția primei menstruații și la femeile care se apropie de menopauză stabilirea diagnosticului de SOP este dificilă din următoarele motive:

• în perioada de adolescență și în perioada de tranziție spre menopauză tulburările ovulatorii și menstruațiile neregulate reprezintă un fenomen fiziologic;
• prezența multiplilor foliculi în ovare este un fenomen normal pentru adolescente; în plus, ecografia transvaginală pentru o estimare mai exactă a stării ovarelor la adolescentele, care nu au început activitatea sexuală poate fi o procedură nedorită;
• încă nu au fost stabilite valorile normale ale nivelului de androgeni la adolescente;
• acneea este prezentă la majoritatea adolescenților și, la această vârstă, nu poate fi considerată drept un semn incontestabil al activității excesive a androgenilor;
• creșterea excesivă a părului pe față sau pe corp, caracteristică pentru SOP, se dezvoltă lent și poate deveni evidentă abia peste câțiva ani după începutul maturizării sexuale;
• manifestările și evoluția naturală a sindromului ovarelor polichistice la femeile aflate în menopauză nu sunt cunoscute.

În legătură cu datele prezentate mai sus:

• la adolescente diagnosticul de SOP se stabilește atunci când menstruațiile neregulate și alte simptome caracteristice se mențin în decursul a mai mult de 2-3 ani după apariția primei menstruații.
• la femeile care se apropie de menopauză diagnosticul de SOP se stabilește în mod retrospectiv, adică dacă tulburările caracteristice acestei stări au fost prezente anterior, la o vârstă mai tânără.

** În toate cazurile, diagnosticul de SOP poate fi stabilit doar după ce au fost excluse toate celelalte cauze ce pot provoca simptome similare.

***Alte semne de activitate sporită a androgenilor pot fi acneea, căderea părului după model masculin (alopecie androgenică), seboree.

Deoarece, conform definiției, diagnosticul de SOP poate fi stabilit doar după excluderea altor boli ce pot provoca simptome similare, se recomandă efectuarea următoarelor investigații:

• Femeilor cu semne de creștere excesivă a părului pe față și/sau pe corp li se recomandă să facă investigații conform algoritmului, prezentat în articolul Îndepărtarea părului. Informație argumentată științific cu privire la epilare și depilare. Recomandări pentru femeile cu creștere excesivă a părului, asociată cu hirsutism. , pentru excluderea unor afecțiuni rare care pot fi asociate cu activitatea crescută a androgenilor.
• În cazul femeilor cu vârsta mai mare de 35 de ani se recomandă determinarea nivelului de hormon foliculostimulant (FSH), pentru a exclude insuficiența ovariană prematură;
• Tuturor femeilor li se recomandă determinarea IMC și evaluarea intensității activității fizice;
• Tuturor femeilor li se recomandă determinarea nivelului de hormon de stimulare tiroidiană (TSH) pentru diagnosticarea unor posibile afecțiuni ale glandei tiroide;
• În cazul femeilor fără creștere excesivă a părului pe față sau pe corp, pentru confirmarea diagnosticului de SOP se recomandă:
  • efectuarea ecografiei pentru evaluarea structurii ovarelor, și/sau
  • analiza de determinare a nivelului de androgeni în sânge.

Diagnosticul cauzelor activității excesive a androgenilor

În cantități mici, androgenii (așa-numiții hormonii sexuali „masculini”) se produc în glandele suprarenale și în ovarele tuturor femeilor.

Creșterea nivelului de androgeni poate suprima ovulația și poate duce la dereglarea ciclului menstrual și la apariția sângerărilor vaginale la intervale imprevizibile.

Alte simptome ale activității excesive a androgenilor pot fi creșterea excesivă a părului pe față și/sau pe corp și, într-o măsură mai mică, apariția acneei (coșurilor) și căderea părului (calviție) după model masculin.

Majoritatea femeilor cu o creștere excesivă a părului pe față și/sau pe corp sunt diagnosticate cu sindromul ovarelor polichistice. Cu toate acestea, ca și în cazul menstruațiilor neregulate, acest diagnostic poate fi stabilit doar după excluderea altor afecțiuni/stări care ar putea fi asociate cu creșterea activității androgenilor.

Din acest motiv, tuturor femeilor cu menstruații neregulate și cu creștere excesivă a părului li se recomandă efectuarea testelor diagnostice în conformitate cu algoritmul prezentat în articolul Îndepărtarea părului. Informație argumentată științific cu privire la epilare și depilare. Recomandări pentru femeile cu creștere excesivă a părului, asociată cu hirsutism..

Determinarea nivelului de FSH pentru excluderea insuficienței ovariene premature

La aproximativ 1% dintre femei, inhibarea funcției ovariene are loc cu mult înaintea vârstei medii de instalare a menopauzei. Această stare este numită insuficiență ovariană prematură, iar în multe cazuri ea este însoțită de mărirea semnificativă a intervalelor dintre menstruații (menstruații prea rare).

Pentru excluderea insuficienței ovariene premature, femeilor mai în vârstă de 35 de ani cu menstruații rare li se recomandă efectuarea testului de determinare a nivelului de FSH în sânge.

Un nivel de FSH mai mare de 25 U/l (determinat la două teste efectuate la un interval de o lună) confirmă diagnosticul insuficienței ovariene premature.

Recomandări pentru femeile cu dereglări ale ciclului menstrual asociate cu greutate insuficientă și/sau cu un nivel ridicat de efort fizic

La unele femei, greutatea mică a corpului și efortul fizic intensiv pot duce la inhibarea ovulației. De obicei, asta se manifestă prin menstruații prea rare sau prin încetarea completă a menstruațiilor.

Femeilor subponderale (IMC Indicele de masă corporală(IMC, body mass index, BMI) permite estimarea raportului între greutatea și înălțimea unei persoane, și, respectiv, determinarea insuficienței sau a excesului de greutate.
Indicele de masă corporală se calculează după formula:
IMC = greutatea/(înălțimea, în metri)^2
18: insuficiență de greutate
18-25: greutate normală
25-30: greutate excesivă
30-35: obezitate de gradul întâi
35-40: obezitate de gradul doi
40: obezitate de gradul trei mai mic de 19)  și cu tulburări de ovulație li se recomandă să-și crească greutatea corpului până la IMC 19-25.

Femeilor cu dereglări de ovulație care se supun în mod regulat unor activități fizice intensive li se recomandă să reducă intensitatea antrenamentelor.

Determinarea nivelului de TSH pentru evaluarea funcției glandei tiroide

Hormonul de stimulare tiroidiană (TSH) este produs de glanda pituitară (hipofiză). TSH stimulează funcția glandei tiroide, iar nivelul acestui hormon în sânge este invers proporțional cu nivelul de activitate a glandei tiroide.

Funcția scăzută a glandei tiroide (hipotiroidie), precum și funcția excesivă a acesteia (hipertiroidie) pot fi asociate cu dereglări de ovulație, dificultăți în conceperea unui copil, și menstruații neregulate.

În cadrul diagnosticului pentru determinarea cauzelor posibile ale dereglărilor de ovulație se recomandă efectuarea testului de determinare a nivelului hormonului de stimulare a tiroidei (TSH):

• Un nivel redus de TSH (mai puțin de 0,35 μU/ml) este un semn al funcției tiroidiene excesive;
• Un nivel crescut de TSH (mai mare de 5 μU/ml ) este un semn al funcției tiroidiene reduse.

Conform rezultatelor mai multor studii, hipotiroidismul subclinic (adică, funcția tiroidiană scăzută ce nu provoacă simptome, dar care poate fi detectată în baza modificării nivelului de TSH) este prezent la 0,88-11,3% dintre femeile cu tulburări de ovulație.

În caz de detectare a tulburărilor tiroidiene se recomandă efectuarea tratamentului de corecție. La unele femei un asemenea tratament duce la restabilirea ovulației și a caracterului regulat al menstruațiilor.

Determinarea nivelului de testosteron și ecografia ovarelor

După cum am arătat în articolul Îndepărtarea părului. Informație argumentată științific cu privire la epilare și depilare. Recomandări pentru femeile cu creștere excesivă a părului, asociată cu hirsutism. la femeile cu hirsutism și cu dereglări de ovulație, dar fără alte tulburări endocrine, diagnosticul de SOP poate fi stabilit fără alte investigații.

La femeile cu tulburări de ovulație, dar fără hirsutism, pentru stabilirea diagnosticului de SOP se poate efectua:

• Ecografia ovarelor și/sau
• Determinarea nivelului de testosteron.

Semnele ecografice caracteristice pentru SOP sunt explicate în articolul Ecografia uterului, ovarelor, și a trompelor uterine. Informații pentru pacienți
Testosteronul este unul dintre principalii hormoni sexuali „masculini” (androgeni). Cea mai mare parte a testosteronului în sânge se află în stare inactivă, fiind legată de albumine și de globulina de legare a hormonilor sexuali (SHBG). Numai o cantitate mică de testosteron este în stare activă.

Mulți specialiști încep testarea pentru evaluarea nivelului de androgeni la femei cu determinarea nivelului de testosteron total. Majoritatea sistemelor actuale de testare a nivelului de testosteron total sunt foarte imprecise, motiv pentru care acest parametru se utilizează doar pentru a exclude maladiile asociate cu o creștere semnificativă a nivelului de androgeni (cum ar fi tumori ale ovarelor sau ale glandelor suprarenale).

La femeile cu nivelul testosteronului total mai mare de 150-200 ng/dl (sau de două ori mai mare decât norma stabilită în laboratorul respectiv) cea mai probabilă cauză a creșterii nivelului de androgeni este o tumoare a glandelor suprarenale sau a ovarelor, care secretă acești hormoni în cantități mari.

În asemenea situații se recomandă efectuarea ecografiei, RMN sau a tomografiei computerizate (CT) pentru evaluarea stării ovarelor și a suprarenalelor.

Dacă în structura suprarenalelor sau ovarelor se observă anumite modificări care ar putea indica asupra prezenței unei tumori, femeii i se poate propune efectuarea unei operații pentru înlăturarea formațiunii sau efectuarea biopsiei. Acestea sunt unicele modalități de a stabili definitiv natura formațiunii.

Dacă nivelul de testosteron total este mai jos de 150-200 ng/dl, pentru stabilirea mai exactă a nivelului de androgeni se poate efectua:

• Determinarea nivelului de testosteron liber la un laborator care utilizează una dintre metodele cu precizie dovedită (dializă de echilibru, spectrometria de masă).
• Determinarea nivelului de SHBG pentru a calcula indicele de testosteron liber (Free androgen index, FAI).

Indicele de testosteron liber se calculează conform formulei:

FAI = 100 x (testosteron total/SHBG)

Un nivel scăzut de SHBG și un nivel înalt de testosteron liber (conform normelor laboratorului respectiv) reprezintă un indicator relativ exact al activității excesive a androgenilor. Asemenea parametri se determină la majoritatea femeilor cu SOP.

Determinarea concentrațiilor altor tipuri de androgeni (în special androstendion și dehidroepiandrosteron-sulfat) la femeile la care se presupune SOP are o valoare redusă.

Nivelul de dehidroepiandrosteron-sulfat (DHEAS) este mărit la doar 30-35% dintre femeile cu SOP, iar nivelul de androstendion – la doar 18%. Prin urmare, determinarea acestor parametri nu permite stabilirea unui diagnostic de SOP. În plus, la majoritatea femeilor cu un nivel crescut de dehidroepiandrosteron-sulfat sau de androstendion, nivelul de testosteron total este, de asemenea, mărit. Conform unor estimări, creștere izolată a nivelului de dehidroepiandrosteron-sulfat se observă la mai puțin de 5% dintre femeile cu SOP. Creșterea izolată a nivelului de androstendion se observă la mai puțin de 9% dintre femeile cu SOP.

Din punctul de vedere al rezolvării menstruațiilor neregulate, efectuarea ecografiei și determinarea nivelului de androgeni pentru diagnosticul SOP la femeile cu dereglări de ovulație nu prezintă o valoare prea mare, deoarece rezultatele acestor teste nu influențează alegerea ulterioară a strategiei de tratament (femeii oricum i se recomandă tratament cu contraceptive hormonale). Din punctul de vedere al grijii de sine, stabilirea diagnosticului de SOP le permite femeilor să-și estimeze mai precis riscul pe termen lung de a se îmbolnăvi de boli cardiovasculare, diabet și alte maladii, care poate fi redus semnificativ prin efectuarea unui șir de examene medicale cu scop profilactic (și a tratamentelor necesare), după cum se arată în articolul  Recomandări de grijă de sine pentru femeile cu sindromul ovarelor polichistice.

Evaluarea stării endometrului

După cum am menționat anterior, persistența dereglărilor de ovulație pentru o perioadă îndelungată de timp mărește probabilitatea de dezvoltare a hiperplaziei și/sau a cancerului endometrial. Dezvoltarea acestor afecțiuni la adolescente și la femeile mai tinere de 35 de ani se observă foarte rar, dar este posibilă, în special dacă menstruațiile sunt foarte rare (mai puțin de 4 menstruații pe an) și există și alți factori de risc (exces de greutate, și alți factori).

Hiperplazia endometrială reprezintă îngroșarea excesivă a mucoasei uterine. Prezența hiperplaziei este un factor de risc de apariție a cancerului endometrial. La aproximativ 5% dintre femeile cu hiperplazie fără atipii și la 28% dintre femeile cu hiperplazie cu atipii, în următorii 20 de ani se depistează cancer endometrial.

Conform rezultatelor diferitelor studii, între 10 și 20% din cazurile de cancer endometrial se înregistrează la femei mai tinere de 50 de ani, iar între și 2 și 5% dintre cazuri sunt diagnosticate la femei mai tinere de 40 de ani.

La multe dintre femei, primul și unicul simptom al hiperplaziei și/sau al cancerului endometrial sunt sângerările neregulate din vagin sau modificarea caracterului menstruațiilor.

În majoritatea cazurilor, la stadii incipiente de dezvoltare, cancerul endometrial poate fi vindecat complet. Efectuarea diagnosticului pentru evaluarea stării endometrului permite detectarea hiperplaziei și/sau a cancerului endometrial în majoritatea cazurilor, și oferă șansa de a începe tratamentul în timp util. La unele femei, evaluarea stării endometrului permite identificarea altor stări, care, de asemenea, se pot manifesta prin sângerări vaginale neregulate (endometrită cronică, polipi endometriali).

În prezent, evaluarea stării endometrului se consideră argumentată în cazul femeilor care fac parte din următoarele categorii:

• Femeile sau adolescentele la care menstruațiile în mod sistematic încep la intervale mai mari de 3 luni (90 de zile);
• Femeile sau adolescentele la care menstruațiile neregulate persistă deja timp de o perioadă mai mare de 3 ani;
• Femeile sau adolescentele cu SOP sau cu alte afecțiuni endocrine, la care a fost confirmată dereglarea persistentă a ovulației (chiar dacă menstruațiile sunt relativ regulate);
• Femeile care se apropie de menopauză (mai în vârstă de 40-45 de ani), la care se observă creșterea volumului sau a frecvenței sângerărilor menstruale:
  • intervale mai scurte de 21 de zile între episoadele de sângerări,
  • sângerări vaginale în perioada dintre menstruații,
  • eliminări ușoare sangvinolente sau maronii (spotting) după actul sexual.

În cazul femeilor din această categorie se recomandă evaluarea stării endometrului imediat după excluderea modificărilor la nivelul vaginului sau colului uterin.

• Femeile cu sângerări vaginale neregulate care nu s-au rezolvat în urma tratamentului cu contraceptive hormonale sau după instalarea unui dispozitiv intrauterin cu Levonorgestrel.

Explicații suplimentare cu privire la modul în care se face evaluarea stării endometrului, precum și recomandări de tratament și/sau supraveghere pentru femeile cu hiperplazie endometrială sunt prezentate  în articolul Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la evaluarea stării endometrului, și la reducerea riscului de dezvoltare a cancerului endometrial. Monitorizarea și tratamentul hiperplaziei endometriale.

***

La femeile la care în cadrul evaluării stării endometrului nu se depistează semne de hiperplazie și/sau cancer, și la care sângerările neregulate sunt asociate cu diverse stări însoțite de tulburări de ovulație (inclusiv SOP), planul ulterior de acțiune se determină în dependență de faptul dacă femeia intenționează să conceapă un copil:

1. femeilor care planifică conceperea unui copil în timpul apropiat sau care deja încearcă să rămână însărcinate, dar întâmpină dificultăți în acest sens li se recomandă efectuarea ecografiei organelor pelviene (pentru excluderea modificărilor structurale la nivelul uterului) sau alte măsuri, conform algoritmului prezentat în articolul Infertilitate și dificultăți în conceperea unui copil. Ghid argumentat științific pentru femei și bărbați.
2. femeilor care nu intenționează să conceapă în viitorul apropiat, li se recomandă efectuarea unui tratament de probă cu unul dintre următoarele remedii:

• contraceptive combinate,
• contraceptivele pe bază de progestagen,
• dispozitiv intrauterin (DIU) cu Levonorgestrel.

Recomandări în acest sens vor fi prezentate în secțiunea următoare.

Tratamentul cu contraceptive hormonale în controlul sângerărilor vaginale neregulate, inclusiv la femeile cu sindromul ovarelor polichistice

Diferite tipuri de contraceptive hormonale sunt foarte eficace în controlul sângerărilor neregulate din vagin.

Din moment ce toate contraceptivele hormonale au un efect contraceptiv pronunțat, acestea pot fi utilizate doar de către femeile care nu doresc să conceapă un copil în momentul respectiv.

Utilizarea contraceptivelor hormonale se consideră argumentată în cazul următoarelor categorii de femei:

• adolescentele aflate în primii 2-3 ani de la prima menstruație;
• adolescentele și femeile cu sângerări/menstruații neregulate, fără risc crescut de cancer sau de hiperplazie endometrială;
• adolescentele și femeile cu tulburări de ovulație (inclusiv femeile cu SOP și femeile aflate în apropiere de menopauză) la care la investigații nu s-au depistat semne de cancer sau de hiperplazie endometrială.

În prezent, pentru tratamentul sângerărilor/menstruațiilor neregulate se utilizează trei tipuri de contraceptive hormonale:

1. Contraceptive combinate în formă de comprimate, plasturi care se aplică pe piele, sau inele vaginale;
2. Preparate de progesteron care se pot administra în formă de comprimate orale sau injecții intramusculare;
3. Dispozitiv intrauterin (DIU) cu Levonorgestrel.

În funcție de tipul și regimul de administrare, aceste remedii pot schimba caracterul sângerărilor în mod diferit, de exemplu:

• în cazul în care se utilizează contraceptive combinate în cicluri de 28 de zile, „menstruațiile” au loc la intervale de 28 de zile.
• În cazul în care contraceptivele combinate sunt administrate în cicluri extinse, de 74 de zile, episoadele de sângerare au loc la intervale de 74 de zile.
• În cazul utilizării continue a preparatelor de progesteron în formă de comprimate orale sau injecții – sângerările din vagin se pot opri complet.
• La femeile cu dispozitiv intrauterin cu Levonorgestrel frecvența și volumul sângerărilor se reduce în scurt timp de la instalare. Pe parcursul primului an după instalarea unui sterilet cu Levonorgestrel la majoritatea femeilor sângerările din vagin se opresc complet.

Alegerea finală a opțiunii de tratament se face în baza mai multor factori, printre care:

• necesitatea femeii de a reduce creșterea excesivă a părului pe față și/sau pe corp, precum și necesitatea de a ameliora alte simptome ale activității sporite a androgenilor;
• prezența contraindicațiilor pentru utilizarea anumitor preparate;
• costul tratamentului și preferințele femeii.

Pe lângă un control bun al sângerărilor neregulate din vagin, toate contraceptivele hormonale menționate au câteva efecte suplimentare importante, care pot prezenta valoare pentru femeile de vârstă reproductivă, în special pentru femeile cu SOP:

1. Ele au un efect contraceptiv foarte sigur, care poate fi ușor controlat. Femeia poate restabili capacitatea de a concepe un copil în următorul ciclu menstrual de după întreruperea administrării acestor preparate.
2. Ele echilibrează stimularea excesivă a endometrului de către estrogen și reduc în mod semnificativ riscul de dezvoltare a hiperplaziei și/sau a cancerului endometrial la femeile cu tulburări persistente de ovulație.

O particularitate importantă a contraceptivelor combinate (comparativ cu preparatele de progesteron și cu DIU) este faptul că aceste medicamente ameliorează manifestările activității exagerate a androgenilor, în special, creșterea excesivă a părului și acneea. Această proprietate le face medicamente de primă alegere pentru femeile cu SOP, care nu reușesc să controleze hirsutismul în mod satisfăcător doar cu ajutorul mijloacelor cosmetice (vedeți Îndepărtarea părului. Informație argumentată științific cu privire la epilare și depilare. Recomandări pentru femeile cu creștere excesivă a părului, asociată cu hirsutism.).

O particularitate importantă a steriletului cu Levonorgestrel este faptul că acesta are acțiune preponderent locală, care se menține timp de 5 ani. Levonorgestrelul este un analog sintetic al progesteronului. Dispozitivul intrauterin eliberează Levonorgestrel direct în țesutul endometrial, iar cea mai mare parte a medicamentului rămâne la acest nivel (nu pătrunde în sânge). Datorită acestui fapt, steriletul cu Levonorgestrel poate fi utilizat de către femeile care nu pot administra contraceptive combinate sau preparate de progesteron în comprimate orale sau injecții.

Pentru femeile care din cauza contraindicațiilor nu pot folosi niciuna dintre opțiunile de mai sus, și care nu au nevoie de o protecție sigură împotriva sarcinii, o altă opțiune de tratament poate fi administrarea preparatelor de progesteron în cicluri scurte (de exemplu, 5-10 mg de Acetat de medroxiprogesteron timp de 10-14 zile pe lună).

Acest tratament nu are un efect contraceptiv, dar face ca episoadele de sângerări din vagin să înceapă în mod previzibil (acestea apar în mod regulat, peste câteva zile după finisarea fiecărui ciclu de administrare a medicamentului) și asigură o protecție adecvată împotriva dezvoltării cancerului sau a hiperplaziei endometriale la femeile cu tulburări de ovulație.

Femeilor cu SOP și cu greutate excesivă, concomitent cu utilizarea contraceptivelor hormonale, li se recomandă și corecția greutății. După cum am arătat în articolul Recomandări de grijă de sine pentru femeile cu sindromul ovarelor polichistice la multe femei cu SOP, reducerea greutății excesive a corpului, corecția compoziției alimentației și efectuarea regulată a efortului fizic:

• duc la restabilirea menstruațiilor regulate,
• cresc probabilitatea de a concepe un copil (la femeile cu dificultăți de concepere),
• pot ameliora creșterea excesivă a părului și alte simptome ale excesului de androgeni,
• reduc în mod semnificativ riscul de diabet zaharat și boli cardiovasculare.

Evaluarea eficacității tratamentului cu contraceptive hormonale și acțiunile ulterioare

1. Femeilor la care tratamentul cu contraceptive hormonale este eficace, adică reglează caracterul sângerărilor vaginale conform așteptărilor, li se recomandă continuarea tratamentului atâta timp, cât acesta va rămâne argumentat în cazul lor.

2. Femeilor la care sângerările neregulate din vagin persistă mai mult de 3 luni de la inițierea tratamentului li se recomandă efectuarea unor teste diagnostice suplimentare:
   • Evaluarea stării endometrului, în cazul în care această investigație nu a fost efectuată anterior; femeilor cu factori de risc crescut de hiperplazie endometrială li se recomandă să treacă investigația respectivă chiar dacă au mai făcut-o anterior;
   • Ecografia transvaginală și/sau sonohisterografia;
   • Histeroscopia.

Această etapă (finală) de diagnostic pentru rezolvarea sângerărilor neregulate din vagin permite depistarea eventualelor modificări structurale în uter și se face după același algoritm ca și la femeile cu menstruații prea abundente și/sau cu o durată prea mare. Recomandările depline în acest sens sunt date mai sus, în secțiunea Sângerări vaginale regulate, dar excesiv de abundente (menstruații prea abundente și/sau îndelungate) > Testele diagnostice suplimentare pentru depistarea fibromului uterin, a polipilor endometriali sau a adenomiozei.

Sângerări vaginale la femeile aflate în menopauză (perioada climacterică)

Multe femei ajunse la menopauză observă apariția unuia sau a câtorva episoade de sângerări vaginale.

La majoritatea femeilor acest fenomen este asociat cu  atrofia endometrului (adică cu reducerea grosimii mucoasei uterine) și cu creșterea temporară a fragilității acesteia, din cauza reducerii naturale a producerii de estrogen și progesteron în ovare.

Mai rar, sângerările vaginale apărute după instalarea menopauzei sunt asociate cu prezența polipilor endometriali, fibromului uterin, hiperplaziei endometriale, cancerului endometrial, sau a altor forme de cancer uterin.

Alte cauze ale sângerărilor vaginale la femei aflate în menopauză pot fi modificări la nivelul vaginului sau al colului uterin: vaginită atrofică, tumori cervicale.

Probabilitatea medie de detectare a cancerului la o femeie în menopauză, la care au apărut scurgeri sangvinolente din vagin, și care nu administrează tratament hormonal de substituție, constituie între 5 și 20%.

Probabilitatea faptului că sângerarea este asociată cu cancerul crește cu vârsta. La femeile la care sângerările vaginale au apărut după vârsta de 60 de ani, probabilitatea diagnosticării cancerului endometrial este de aproximativ 13%. La femeile la care sângerările vaginale au apărut după vârsta de 80 de ani, probabilitatea diagnosticării cancerului endometrial este de aproximativ 50%.

Având în vedere riscul mărit de apariție a tumorilor după instalarea menopauzei, dar și pentru că la stadiile incipiente majoritatea cazurilor de cancer pot fi vindecate complet, femeilor ajunse la menopauză la care au apărut sângerări din vagin li se recomandă să efectueze cât mai curând următoarele investigații:

1. Examen ginecologic general, pentru excluderea modificărilor la nivelul vaginului sau al colului uterin.
2. Ecografia/sonohisterografia, pentru identificarea unor eventuale fibroame uterine sau polipi endometriali.
3. Evaluarea stării endometrului pentru a exclude hiperplazia sau cancerul endometrial.

Recomandări în privința diagnosticului și tratamentului diverselor modificări în vagin și/sau colul uterin, care ar putea fi însoțite de sângerări din vagin (spotting), sunt prezentate în articolele:

• Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la protecția împotriva cancerului de col uterin
• Secreții vaginale. Ghid argumentat științific pentru femei.

La femeile care se apropie de menopauză sau care sunt deja în perioada climacterică se reduce producerea hormonilor în ovare. În rezultat, endometrul încetează ciclurile de îngroșare și autodistrugere, iar grosimea lui se stabilizează. În acest caz, creșterea grosimii endometrului (acest parametru se poate determina la ultrasonografie) poate indica prezența hiperplaziei endometriale sau a cancerului.

În cadrul unui șir de cercetări s-a determinat că în cazurile în care la ecografie conturul endometrului se vizualizează bine, iar grosimea acestuia este de 4 mm (sau mai mică), probabilitatea prezenței cancerului endometrial este foarte redusă, iar cauza cea mai probabilă a sângerărilor din vagin este atrofia endometrului.

Analiza rezultatelor unui grup de studii a arătat că, la femeile cu sângerări vaginale și cu grosimea endometrului  ≤ 4 mm, cancerul endometrial este prezent în doar 1 din 917 de cazuri.

Având în vedere acest nivel redus de risc, precum și faptul că metodele actuale de evaluare a stării endometrului nu permit excluderea completă a prezenței cancerului sau hiperplaziei endometriale și sunt asociate cu un anumit risc, deși foarte mic, de complicații, în ghidurile medicale actuale (vedeți Surse) specialiștilor li se recomandă să le propună femeilor următorul algoritm de rezolvare a problemei:

1. În cazul femeilor ajunse la menopauză, la care grosimea endometrului este 4 mm sau mai puțin, iar conturul endometrului este clar vizibil la ecografie, efectuarea unor investigații suplimentare se consideră neargumentată.

În această situație, femeii i se recomandă să revină la medic în caz de reapariție a sângerărilor. La apariția repetată a sângerărilor se recomandă efectuarea din start a evaluării stării endometrului (vedeți Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la evaluarea stării endometrului, și la reducerea riscului de dezvoltare a cancerului endometrial. Monitorizarea și tratamentul hiperplaziei endometriale).

2. În cazul femeilor la care grosimea endometrului este de 4 mm sau mai puțin, dar la care conturul endometrului nu a putut fi vizualizat clar la ultrasonografie, se recomandă efectuarea testului de evaluare a stării endometrului.

3. În cazul femeilor la care grosimea endometrului a fost mai mare sau egală cu 5 mm, și a celor la care grosimea endometrului nu a putut fi măsurată cu precizie, se recomandă efectuarea sonohisterografiei.

Sonogisterografia presupune introducerea în canalul cervical a unui tub subțire (cateter) prin care în cavitatea uterului se introduce soluție salină sterilă. Apoi se face ecografia transvaginală. Soluția salină extinde pereții uterului, oferind o imagine ultrasonografică mai contrastantă și mai clară, și permite o apreciere mai exactă a structurii cavității uterine și a stratului ce o căptușește (endometrul).

Precizia examinării cavității uterine la sonohisterografie este aproape la fel de înaltă ca și în cazul vizualizării directe a endometrului în timpul histeroscopiei. Cu toate acestea, în comparație cu histeroscopia, sonohisterografia este mai ieftină, provoacă mai puțin disconfort persoanei examinate, și este asociată cu un risc mai redus de complicații în timpul și după investigație.

3.1. În cazul femeilor la care în timpul sonohisterografiei se detectează îngroșarea locală a endometrului (un polip endometrial) se recomandă efectuarea histeroscopiei, pentru examinarea directă a cavității uterine, și pentru înlăturarea formațiunii detectate. Recomandări detaliate în această privință sunt prezentate în articolul Polipi endometriali. Informație argumentată științific pentru pacienți.

3.2. În cazul femeilor la care în cadrul investigației se depistează un fibrom uterin pot fi oferite un șir de opțiuni de tratament sau un program de supraveghere, descrise în articolul Fibromul uterin. Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la alegerea planului de supraveghere și/sau tratament.

3.3. În cazul femeilor la care se determină o îngroșare difuză a mucoasei uterine se recomandă evaluarea stării endometrului cu ajutorul biopsiei de aspirație sau, dacă această investigație nu este disponibilă, cu ajutorul chiuretajului (raclaj uterin). Recomandări detaliate în această privință sunt prezentate în articolul Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la evaluarea stării endometrului, și la reducerea riscului de dezvoltare a cancerului endometrial. Monitorizarea și tratamentul hiperplaziei endometriale.

3.4. În cazul femeilor la care în cadrul investigațiilor se determină prezența hiperplaziei endometriale pot fi propuse câteva opțiuni de supraveghere și/sau tratament. Recomandări detaliate în această privință sunt prezentate în articolul Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la evaluarea stării endometrului, și la reducerea riscului de dezvoltare a cancerului endometrial. Monitorizarea și tratamentul hiperplaziei endometriale.

3.5. În cazul femeilor la care în cadrul investigației de evaluare a stării endometrului nu se depistează semne de cancer și/sau hiperplazie endometrială și la care în timpul ecografiei, sonohisterografiei și/sau al histeroscopiei nu au fost detectate nici un fel de modificări, repetarea investigației se recomandă doar în cazul în care sângerările vaginale nu vor înceta sau vor reapărea.
Raționalitatea investigației repetate se bazează pe faptul că niciuna dintre investigațiile disponibile în prezent nu permite excluderea completă a prezenței cancerului în cavitatea uterină.

Sângerări vaginale la femeile care folosesc contraceptive hormonale, dispozitiv intrauterin, sau terapie de substituție hormonală pentru ameliorarea simptomelor menopauzei

Recomandări pentru femeile care administrează contraceptive combinate în cicluri de 28 de zile

În primele câteva luni de la inițierea administrării contraceptivelor combinate în formă de comprimate orale, emplastru cutanat sau inele vaginale la multe femei au loc sângerări mai mult sau mai puțin abundente în perioadele dintre „menstruații”.

În asemenea cazuri se recomandă, în primul rând, asigurarea faptului că mijlocul contraceptiv ales este utilizat în mod corespunzător (în special, nu sunt omise pastile).

Femeilor care fumează li se recomandă să renunțe la fumat (fumatul crește riscul efectelor adverse ale contraceptivelor combinate și reduce eficacitatea acestora).

Dacă de la inițierea administrării contraceptivelor combinate încă nu au trecut 3 luni, se recomandă continuarea administrării preparatului ales. La majoritatea femeilor sângerările neregulate se rezolvă în decursul a câteva luni de administrare corectă a contraceptivelor combinate.

Dacă sângerările vaginale se mențin timp de o perioadă mai mare de 3 luni, se recomandă efectuarea testelor medicale:

• examen ginecologic general și frotiu bacteriologic din vagin, pentru excluderea infecției cu Chlamydia sau gonoree (vedeți Secreții vaginale. Ghid argumentat științific pentru femei.).,
• dacă femeia are mai mult de 35 de ani, se recomandă evaluarea stării endometrului, deși probabilitatea detectării hiperplaziei la femeile care administrează contraceptive combinate este foarte scăzută (vedeți Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la evaluarea stării endometrului, și la reducerea riscului de dezvoltare a cancerului endometrial. Monitorizarea și tratamentul hiperplaziei endometriale.).

Tuturor femeilor la care la investigația respectivă nu se depistează modificări patologice li se recomandă una dintre următoarele opțiuni:

• continuarea administrării aceluiași contraceptiv,
• alegerea unui alt contraceptiv cu o doză mai mare de estrogen (până la 35 mcg de echivalent de Etinilestradiol)
• efectuarea unei ecografii pentru diagnosticul unor potențiale modificări structurale în uter, după cum se explică în secțiunea de mai sus, Sângerări vaginale regulate, dar excesiv de abundente (menstruații prea abundente și/sau îndelungate) > Testele diagnostice suplimentare pentru depistarea fibromului uterin, a polipilor endometriali sau a adenomiozei.

Recomandări pentru femeile care administrează contraceptive combinate în cicluri extinse de 3-12 luni

În primele 3 luni de la inițierea administrării continue a contraceptivelor combinate, peste 80% dintre femei au sângerări vaginale mai mult sau mai puțin abundente. Acest fenomen este numit în limba engleză breakthrough bleeding.

Cauza apariției acestor sângerări nu este cunoscută. O posibilă explicație ar putea fi raportul specific de estrogen și progesteron în contraceptiv. La diferite femei, răspunsul față de administrarea aceluiași preparat contraceptiv poate fi diferit. Din acest motiv este greu de prezis la care dintre femei administrarea unui anumit tip de contraceptiv se va asocia cu sângerări vaginale neregulate.

La majoritatea femeilor, asemenea sângerări din vagin încetează pe măsura continuării administrării contraceptivului, de regulă în termen de 2-3 luni.

În cazul femeilor care administrează contraceptive în cicluri extinse deja de mai mult timp, și la care anterior sângerările vaginale neregulate lipseau, iar apoi au apărut, pot fi recomandate următoarele teste:

• testul de sarcină (vedeți Efectuarea testului de sarcină acasă şi interpretarea corectă a rezultatelor acestuia),
• excluderea gonoreei și a infecției cu Chlamydia (vedeți Secreții vaginale. Ghid argumentat științific pentru femei.),
• excluderea afecțiunilor colului uterin

Femeilor la care au fost excluse alte cauze posibile ale sângerărilor neregulate, pentru depășirea problemei, la apariția următoarei sângerări imprevizibile se recomandă întreruperea administrării contraceptivului pentru 4 zile, iar apoi reluarea regimului obișnuit de administrare. În rezultatul întreruperii administrării medicamentului va începe un episod relativ scurt de „menstruație”, după care sângerările ar trebui să înceteze.

Unii specialiști le recomandă pacientelor să aleagă un alt preparat contraceptiv, însă eficacitatea unei asemenea strategii nu o fost stabilită în mod definitiv.

Recomandări pentru femeile la care sângerările neregulate din vagin au apărut după inițierea administrării contraceptivelor pe bază de progesteron

Încetarea completă a menstruațiilor sau apariția rară a unor eliminări ușoare sangvinolente sau maronii sunt „fenomene normale” în cazul administrării preparatelor de progesteron în comprimate orale sau injecții intramusculare și se observă la multe femei care utilizează aceste preparate.

Dacă scurgerile vaginale maronii sau sangvinolente au loc prea frecvent:

1. Femeilor mai în vârstă de 35 de ani li se recomandă testul de evaluare a stării endometrului, deși riscul de dezvoltare a hiperplaziei la ele este foarte mic (vedeți Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la evaluarea stării endometrului, și la reducerea riscului de dezvoltare a cancerului endometrial. Monitorizarea și tratamentul hiperplaziei endometriale.).
2. Femeilor mai tinere de 35 de ani care au început administrarea contraceptivului cu mai puțin de 4-6 luni în urmă li se recomandă:
   • fie continuarea administrării contraceptivului,
   • fie trecerea la contraceptive combinate,
   • fie efectuarea injecțiilor o dată la 2 luni (în cazul femeilor care utilizează injecții intramusculare cu Medroxiprogesteron).
3. Femeilor mai tinere de 35 de ani care au început administrarea contraceptivului pe bază de progesteron cu mai mult de 4-6 luni în urmă li se recomandă să administreze timp de 7 zile un preparat de estrogen (de exemplu, estrogen conjugat în doză de 1,25 mg pe zi).
   • Dacă un asemenea tratament va ajuta la rezolvarea problemei, se recomandă repetarea acestuia în cazul reapariției episoadelor rare de sângerări în viitor.
   • Dacă tratamentul respectiv nu va ajuta, se recomandă alegerea unui alt mijloc contraceptiv.

Recomandări pentru femeile la care sângerările neregulate din vagin au apărut după instalarea unui dispozitiv intrauterin

Femeilor la care sângerările vaginale au apărut în primele zile sau săptămâni de la instalarea steriletului și sunt însoțite de dureri în regiunea uterului (la palpare în timpul examenului ginecologic) sau cu dureri în partea de jos a abdomenului li se recomandă tratament cu antibiotice conform schemei de tratament al endometritei (un exemplu de tratament este: 100 mg Doxiciclină pe zi, timp de 10 zile), și se poate propune înlăturarea steriletului.

Femeilor care nu intră în categoria de mai sus și la care sângerările neregulate au apărut în primele 4-6 luni de la instalarea steriletului li se recomandă să continue purtarea dispozitivului intrauterin. La multe femei asemenea sângerări încetează cu timpul.

Dacă sângerările neregulate au apărut după mai mult de 4-6 luni de la instalarea DIU:

• Dacă este vorba despre un sterilet cu cupru, se recomandă administrarea Medroxiprogesteronului în doză de 10 mg, de patru ori pe zi, timp de 7 zile.
• Dacă este vorba de un sterilet cu Levonorgestrel, se recomandă administrarea unui ciclu de contraceptive combinate.

Dacă acest lucru nu va rezolva sângerările deranjante, se recomandă înlăturarea dispozitivului intrauterin.

După înlăturarea steriletului, femeilor mai în vârstă de 35 de ani li se recomandă efectuarea testului de evaluare a stării endometrului (vedeți Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la evaluarea stării endometrului, și la reducerea riscului de dezvoltare a cancerului endometrial. Monitorizarea și tratamentul hiperplaziei endometriale).

Sângerări vaginale la femeile care administrează tratament de substituție hormonală pentru ameliorarea simptomelor menopauzei

După cum am arătat în articolul Climacteriul (menopauza): ghid amănunțit pentru femei, la femeile care fac tratament de substituție doar cu preparate de estrogen s-a observat o creștere semnificativă a riscului de hiperplazie și/sau cancer endometrial.

Din acest motiv, femeilor care fac un asemenea tratament și care au observat apariția sângerărilor vaginale li se recomandă efectuarea promptă a testului de evaluare a stării endometrului (vedeți Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la evaluarea stării endometrului, și la reducerea riscului de dezvoltare a cancerului endometrial. Monitorizarea și tratamentul hiperplaziei endometriale.).

La femeile care administrează tratament combinat (estrogen + progesteron) riscul hiperplaziei endometriale și a cancerului este foarte scăzut (mai mic decât la femeile care nu fac terapie de substituție), iar sângerările neregulate se întâmplă frecvent.

Din aceste motive:

1. Femeilor care administrează tratament continuu cu preparate de estrogen în combinație cu preparate de progesteron li se recomandă să consulte medicul:
   • în caz de apariție a unor sângerări neașteptate sau
   • în cazul în care sângerările apar în perioadele așteptate (la sfârșitul ciclului de administrare a progesteronului), dar sunt prea abundente sau prea îndelungate (durează mai mult de 7 zile).
2. Femeilor care administrează tratament continuu cu estrogen și progesteron li se recomandă să consulte medicul dacă sângerările nu vor înceta în decurs de 6 luni după inițierea tratamentului sau dacă inițial sângerările dispar, iar ulterior apar din nou.

În situațiile de mai sus, femeilor li se recomandă să facă investigații conform algoritmului de rezolvare a problemei la femeile la care au apărut sângerări vaginale după instalarea menopauzei (vedeți. Sângerări vaginale la femeile aflate în menopauză):

1. Tuturor femeilor li se recomandă efectuarea unui examen ginecologic general, iar apoi a ecografiei pentru determinarea grosimii endometrului:
   • Femeilor care administrează progesteron în regim ciclic li se recomandă să facă ultrasonografia în primele zile după întreruperea administrării progesteronului.
   • Femeile care administrează în mod continuu preparate combinate care conțin estrogen și progesteron pot face ecografia în orice zi.
2. Dacă la ecografie se va determina că grosimea endometrului este de 4 mm sau mai mare sau dacă grosimea endometrului nu va putea fi măsurată exact, se recomandă efectuarea investigației de evaluare a stării endometrului.

Sângerări vaginale în timpul sarcinii

Imediat după începutul dezvoltării fătului, în corpul femeii se produce o cantitate mare de progesteron care menține structura stabilă a mucoasei uterului și blochează apariția menstruației. Din acest motiv, sângerările din vagin (ușoare sau abundente) care apar în perioada sarcinii sunt manifestări ale unor procese (vedeți mai jos) care nu sunt legate de menstruație.

Sângerările apărute la diferite etape ale sarcinii pot fi asociate cu următoarele fenomene:

1. La începutul sarcinii, atunci când majoritatea femeilor încă nu știu că sunt însărcinate poate apărea așa-numita hemoragie de implantare. Aceasta este o sângerare ușoară din vagin, care apare la aproximativ 2 săptămâni după actul sexual care a dus la apariția sarcinii.
   Destul de frecvent, sângerarea de implantare începe în momentul în care femeia ar urma să aibă următoarea menstruație. În astfel de cazuri femeile, de obicei, observă că „menstruația a decurs neobișnuit, fiind foarte ușoară și scurtă”.
   Sângerarea de implantare poate fi unul dintre cele mai timpurii semne ale sarcinii (vedeți Semnele sarcinii şi cum puteţi afla cu certitudine dacă sunteţi sau nu însărcinată: ghid detaliat pentru femei).

2. Începând cu săptămâna a 3-a de sarcină și până la sfârșitul primului trimestru, sângerările vaginale pot fi semn de avort spontan, sarcina ectopică sau molă hidatiformă.
   Sângerările abundente sau ușoare în trimestrele al 2-lea și al 3-lea de sarcină pot fi asociate cu placenta previa, dezlipirea prematură de placentă și cu alte complicații ale sarcinii.

Toate aceste stări pot pune în pericol viața femeii și a fătului. Tuturor femeilor la care după confirmarea sarcinii au apărut orice fel de sângerări vaginale li se recomandă adresarea imediată la medic.

Apariția sângerărilor vaginale după naștere

Apariția sângerărilor din vagin imediat după naștere (pe cale naturală sau prin cezariană) este un fenomen normal.
În primele 4-7 zile după naștere, eliminările vaginale pot fi destul de abundente, de culoare roșu-aprins, cu mici cheaguri de sânge.

Cu timpul, sângerările devin mai puțin abundente și își schimbă culoarea în roz, maronii, gălbui, și, în sfârșit, se fac incolore. Secrețiile ușoare gălbui-maronii pot persista până la 6 săptămâni după naștere.

Nu se recomandă utilizarea tampoanelor vaginale pentru controlul sângerărilor în primele 6 săptămâni după naștere. Utilizarea tampoanelor în această perioadă poate crește riscul dezvoltării unei infecții în cavitatea uterină.

Se recomandă adresarea imediată la medic dacă:

• peste 7-10 zile după naștere secrețiile vaginale continuă să fie de culoare roșu-aprins;
• în săptămâna a doua după naștere (sau mai târziu) au reapărut sângerări abundente din vagin (care umplu un absorbant igienic cu capacitate mare în decurs de 1-2 ore sau mai repede);
• în săptămâna a doua după naștere sau mai târziu, din vagin au început să se elimine cheaguri mari de sânge;
• sângerările vaginale au miros neplăcut sau sunt însoțite de febră și slăbiciune.

Când reîncep menstruațiile după naștere și cum trebuie să fie acestea?

Absența menstruațiilor o anumită perioadă după naștere este un fenomen normal. Prima menstruație poate apărea în perioada dintre 1 lună și 1 an după naștere. Cea mai lungă întârziere a menstruației se observă la femeile care alăptează.
Menstruațiile pot reîncepe atât în perioada lactației (mai ales dacă alăptarea este continuată mai mult de 6 luni), cât și după încetarea alăptării.
Prima menstruație de după naștere poate fi mai abundentă, mai dureroasă și mai îndelungată decât menstruațiile obișnuite dinaintea sarcinii.

În perioada de după naștere femeile trebuie să ia în considerare faptul că, chiar și în caz de alăptare regulată și în absența menstruațiilor, există posibilitatea de a concepe un copil. Sarcina repetată imediat după naștere nu este recomandată, deoarece există riscul de epuizare excesivă a organismului femeii. Din acest motiv, femeilor li se recomandă să discute cu medicul referitor la opțiunile potrivite de contracepție peste 1-2 luni după naștere. Informații detaliate cu privire la acest subiect sunt prezentate în  articolul  Metodele actuale de contracepție.

Explicația unui șir de întrebări cu privire la menstruație și ciclul menstrual

De ce au loc menstruațiile? De unde se ia sângele care se elimină în timpul menstruației?

Sângerările din timpul menstruației apar în rezultatul detașării parțiale a mucoasei uterului. În medicină membrana mucoasă a uterului este numită endometru.

Ca și alte țesuturi din corpul uman, endometrul poate crește și se poate îngroșa. Îngroșarea endometrului depinde în mod direct de concentrația hormonilor sexuali (estrogen și progesteron) în sângele femeii.

Atunci când concentrația de estrogen se mărește, endometrul crește rapid și se îngroașă, iar în interiorul lui se dezvoltă vase sangvine. Atunci când concentrația de estrogen și progesteron scade, endometrul (și mai ales stratul lui superficial) începe să se distrugă, fragmentându-se.

Amestecându-se cu sângele care se scurge din vasele sangvine lezate, fragmentele de endometru se elimină prin vagin în afară. Aceasta se manifestă prin menstruație.

Ce rol au menstruațiile?

Menstruația nu are nimic cu “eliminarea murdăriei din organismul femeii”. Principalul scop al menstruației constă în pregătirea cavității uterului pentru o eventuală sarcină.

Repetarea periodică a menstruațiilor și semnificația fiziologică a acestui fenomen se explică dacă urmărim ce se întâmplă în organismul femeii cu câteva săptămâni înainte de începerea menstruației și timp de câteva săptămâni după finisarea acesteia.

După finisarea celei mai recente menstruații, una dintre zonele creierului (hipotalamus), care reglează funcționarea organelor interne, începe să producă un hormon special – gonadoliberină (GnRH).

Acest hormon pătrunde într-o altă zonă a creierului (hipofiza) și stimulează producerea hormonului foliculostimulant (FSH).

Odată ajuns în sânge, FSH induce creșterea unui folicul cu ovul într-unul dintre ovare, pentru ca din ovulul respectiv să se poată dezvolta, peste un timp, sarcina (embrionul).

În procesul de creștere a foliculului și de maturare a ovulului (ovocitului) în ovare se produce hormonul estrogen.

Estrogenul are o serie de efecte biologice: influențează metabolismul carbohidraților și al grăsimilor, accelerează depunerea calciului în oase, stimulează creșterea țesutului mucoasei uterine.

Sub influența estrogenului, după finisarea celei mai recente menstruații, mucoasa uterină se vindecă rapid și începe să se îngroașe.

La câteva săptămâni după finisarea ultimei menstruații, hipofiza (glanda pituitară) reduce secreția de FSH și mărește producția unui alt hormon – LH (hormonul luteinizant). În acest moment, în ovare, pentru o scurtă perioade de timp, secreția de estrogen scade, iar concentrația acestui hormon în sânge se reduce.

Creșterea bruscă a concentrației de LH în sânge face ca cel mai mare folicul care se dezvolta în unul dintre ovare sub acțiunea FSH să se rupă, iar ovulul din el nimerește inițial pe suprafața externă a ovarului, iar apoi în trompa uterină, unde ar putea da naștere unui embrion.

Ieșirea ovulului din folicul se numește ovulație.

Efectul biologic al LH nu se limitează la ovulație. Sub influența acestui hormon, țesutul rămas în ovar după ruperea foliculului începe să se schimbe rapid, și în decursul a câteva zile se transformă în așa-numitul “corp galben” (această regiune arată ca un punct galben pe ovar). Corpul galben produce în mod activ estrogen și progesteron. Sub influența estrogenului, mucoasa uterului continuă să se îngroașe, iar sub influența progesteronului în ea se petrec modificări structurale care îi asigură stabilitatea și capacitatea de a menține dezvoltarea unui făt.

Evoluția lucrurilor în continuare depinde de faptul dacă a avut loc sau nu fecundarea. Dacă ovulul nu a fost fecundat și nu a început sarcina, în medie peste 2 săptămâni de la formare, corpul galben încetează să mai funcționeze. Drept consecință, nivelul de progesteron și estrogen din sânge scade, stratul superficial al mucoasei îngroșate a uterului începe să se distrugă și să se detașeze, și începe următoarea menstruație. După finisarea menstruației, toate procesele descrise mai sus se repetă, pentru a pregăti din nou uterul pentru o potențială sarcină în următorul ciclu.

Dacă după ovulație ovulul este fertilizat și embrionul reușește să se atașeze cu succes la mucoasa uterină, începe sarcina. Odată atașat, embrionul eliberează hCG (gonadotropina corionică umană). Acest hormon menține funcția corpului galben. Sub influența hCG, corpul galben (corpul luteal) continuă să producă estrogen și progesteron, care blochează începutul următoarei menstruații.

Astfel, scopul principal al proceselor prezentate mai sus constă în crearea condițiilor favorabile pentru dezvoltarea unei eventuale sarcini: concomitent au loc procese ce asigură creșterea unui ovul din care s-ar putea dezvolta embrionul, precum și procese ce asigură „pregătirea locului” unde ovulul fertilizat ar putea să se dezvolte cu succes. Întregul ciclu de pregătire pentru o posibilă sarcină durează, în medie, o lună. Dacă sarcina nu a avut loc, pregătirile încep din nou.

Astfel, în cadrul proceselor ce asigură capacitatea femeii de a concepe și naște un copil, sângerările menstruale, în sine, nu au un rol prea important. Ele sunt doar manifestarea externă a detașării mucoasei uterine, ce are loc atunci când în decursul unui ciclu menstrual nu apare sarcina.

Ce prezintă ciclul menstrual?

Ciclul menstrual nu este același lucru cu menstruația (adică, cu sângerările din vagin), ci prezintă perioada de timp de la începutul unui episod de sângerare până la începutul următorului episod.

Dacă la o femeie menstruația a început pe 1 decembrie, a durat 5 zile, și apoi s-a oprit, iar apoi a început din nou pe 28 decembrie, înseamnă că ciclul ei menstrual a început pe 1 decembrie și s-a încheiat pe 28 decembrie, având o durată totală de 28 de zile.

Începutul următoarei menstruații este, în același timp, sfârșitul ciclului menstrual anterior și începutul unui ciclu menstrual nou.

Durata normală a ciclului menstrual poate varia de la 21 până la 35 de zile.

Din punct de vedere fiziologic, ciclul menstrual are trei faze:

• Prima fază (menstruală) sunt zilele în care are loc detașarea mucoasei uterine, care s-a dezvoltat pe parcursul precedentului ciclu menstrual.
• Cea de-a doua fază (foliculară sau proliferativă) sunt primele săptămâni după începutul celei mai recente menstruații. În această perioadă, sub acțiunea FSH, în ovare are loc dezvoltarea unui nou folicul.
• Cea de-a treia fază (luteală sau secretorie) începe în momentul ovulației și continuă până la începutul următoarei menstruații. În timpul fazei luteale are loc formarea corpului galben (luteal) și dezvoltarea în continuare a endometrului.

Când la o adolescentă ar trebui să apară prima menstruație?

La majoritatea fetelor prima menstruație (numită în medicină menarhă) apare la vârsta de 12-13 ani.
După cum am arătat anterior, în secțiunea Sângerări neregulate din vagin la adolescente, în primii 2-3 ani de la apariția primei menstruații în primii 1-3 ani de la prima apariție, menstruațiile pot fi instabile, adică pot începe la intervale mari și pot avea o durată imprevizibilă.

Odată cu maturizarea, caracterul menstruațiilor se stabilizează, iar intervalele dintre ele devin regulate.
Apariția menstruației la fete mai mici de 9 ani se consideră prea timpurie. Se consideră că apariția primei menstruații întârzie în caz de absență a menstruațiilor după vârsta de 15 ani sau mai mult de 2,5 ani de la începutul dezvoltării sânilor, care, de regulă, încep să se dezvolte între 7 și 13 ani.

Ce simptome poate avea o femeie înainte de începerea menstruației?

Cu câteva zile înainte de începutul menstruației pot apărea asemenea manifestări, precum:

• dureri surde, dar nu prea intense în partea de jos a abdomenului sau în regiunea lombară (partea de jos a spatelui);
• dureri slabe sau înțepături în sâni, senzație de tensiune și plenitudine în sâni;
• dureri de cap, iritabilitate, oboseală;
• dureri surde musculare și articulare, frisoane.

Dacă aceste simptome reduc în mod semnificativ calitatea vieții femeii, ea poate beneficia de un tratament, prezentat în articolul Sindromul premenstrual.

Câte zile ar trebui să dureze menstruația și cum ar trebui să fie aceasta?

Durata normală a sângerărilor menstruale variază de la 2 până la 7 zile.
Diferite femei pot avea un flux menstrual diferit. La multe femei menstruațiile au loc conform următorului model: în prima zi apar sângerări ușoare, în ziua a doua – sângerări foarte abundente (inclusiv cu cheaguri de sânge), în ziua a treia – sângerări ușoare, în ziua a patra – din nou sângerări abundente, iar în ziua a cincea sângerările încetează.
Un alt scenariu posibil: sângerări abundente din prima zi, cu reducerea treptată a sângerărilor în următoarele câteva zile.

Există și alte variante de decurgere a menstruațiilor. Toate variantele se consideră normale, atât timp cât episodul de sângerare nu durează mai mult de 7 zile în total.

În perioada de intensitate maximă a sângerărilor (adică atunci când sângerările sunt cele mai abundente), care durează, de regulă, 1-2 zile, se consideră normal un volum de sânge care nu duce la umplerea a mai mult de un tampon sau un absorbant cu capacitate mare în decursul a 3-4 ore.

Prea abundente se consideră:

• menstruațiile în care tamponul sau absorbantul (cu cea mai mare capacitate de absorbție) se umple în mai puțin de 1-2 ore

și / sau

• menstruațiile în care tamponul sau absorbantul de noapte se umple și duce la scurgerea sângelui pe lenjeria de pat.

Care este lungimea normală a ciclului menstrual?

Intervalul normal între două menstruații poate varia de la 21 până la 35 de zile.
De regulă, fiecare femeie are o lungime individuală a ciclului menstrual, care se menține o perioadă îndelungată de timp, până în perioada de tranziție spre menopauză, atunci când intervalele dintre menstruații încep, treptat, să se lungească.
Un ciclu menstrual prea scurt se consideră ciclul de mai puțin de 21 de zile; prea lung – mai mult de 35 de zile.

Menstruațiile ar trebui să apară întotdeauna în același moment? Cât de exact (regulat) trebuie să fie ciclul menstrual?

Ușoare devieri de la lungimea medie a ciclului menstrual (începutul menstruației cu câteva zile mai devreme sau cu câteva zile mai târziu) sunt un fenomen normal, cu condiția că, în majoritatea cazurilor, intervalul dintre menstruații constituie 21-35 de zile.

Potrivit unui studiu, la 75% dintre femei, în decursul unui an, cel puțin o dată, menstruația a început cu 5 zile mai devreme sau cu 5 zile mai târziu decât de obicei.
Cel mai previzibil caracter al menstruației se observă la femeile mai în vârstă de 36 de ani și înainte de perioada de tranziție spre menopauză.

***

Recomandări complete cu privire la diagnosticul și tratamentul care pot fi argumentate în cazul femeilor cu menstruații prea abundente, prelungite sau neregulate, sunt prezentate în capitolele de mai sus.