Cât este de mare probabilitatea conceperii naturale în decursul a câteva luni sau ani?

Conform rezultatelor mai multor studii, în cazul cuplurilor cu activitate sexuală regulată și care nu utilizează mijloace contraceptive, probabilitatea medie de concepere a unui copil pe cale naturală constituie:

• între 20% și 25% în decurs de o lună (un ciclu menstrual);
• aproximativ 60% în decursul a 6 luni;
• aproximativ 85% într-un an;
• aproximativ 92% în doi ani;
• aproximativ 93% în decursul a trei ani.

În funcție de vârsta femeii, probabilitatea conceperii naturale poate fi puțin mai mică sau mai mare față de indicii medii. În tabelul de mai jos este prezentată probabilitatea cumulativă de concepere pentru femeile de diferite vârste, cu frecvența contactelor sexuale de 2 ori pe săptămână:

Scăderea capacității unei femei de a concepe și naște un copil odată cu vârsta poate fi asociată cu reducerea calității și cantității ovulelor produse în ovare, cu reducerea probabilității unei implantări cu succes a embrionului, cu creșterea probabilității pierderii sarcinii la termen mic din cauza anomaliilor cromozomiale la embrion și cu alte motive.

Vârsta bărbatului afectează probabilitatea conceperii și nașterii unui copil într-o măsură mai mică. În cadrul unui studiu s-a determinat că după 40 de ani capacitatea bărbatului de a concepe un copil se reduce, în medie, cu câte 10% la fiecare 2 ani (comparativ cu probabilitatea conceperii la vârsta de 35 de ani). Până la vârsta de 50 de ani, o asemenea rată de reducere a funcției reproductive la bărbați nu influențează în mod semnificativ probabilitatea absolută de concepere a unui copil în decursul unei perioade îndelungate de timp (de exemplu, în decursul unui an).

Ce se știe despre influența diverșilor factori asupra probabilității de concepție? Recomandări cu privire la creșterea probabilității conceperii naturale.

Frecvența relațiilor sexuale și alte aspecte ale activității sexuale

Cu scopul sporirii probabilității concepției naturale, frecvența optimă a relațiilor sexuale este de o dată la fiecare 2-3 zile.

O asemenea frecvență a contactelor sexuale asigură prezența permanentă în căile genitale ale femeii a spermatozoizilor vii, care pot fertiliza ovulul la scurt timp după ovulație.

Potrivit rezultatelor unui studiu, în cuplurile care au întreținut relații sexuale cu o asemenea frecvență, 94% dintre femeile mai tinere de 35 de ani și 77% dintre femeile mai tinere de 38 ani au conceput un copil în decurs de 3 ani.

Contactele mai rare reduc probabilitatea conceperii. Pe de altă parte, contactele mai frecvente măresc probabilitatea conceperii doar într-o măsură nesemnificativă. În cazul contactelor sexuale cu frecvența de o dată pe săptămână, probabilitatea medie de concepție în decursul unui an constituie:

• 85% dacă femeia are între 19 și 26 de ani;
• 76% dacă femeia are între 27 și 34 de ani;
• 71% dacă femeia are între 35 și 39 de ani.

În cadrul unor studii s-a stabilit că întreținerea relațiilor sexuale o dată la 2-3 zile este asociată cu o probabilitate mai înaltă de concepere decât planificarea activității sexuale pe baza observațiilor asupra temperaturii bazale, a mucusului cervical sau pe baza rezultatelor testelor de ovulație. Din acest motiv, utilizarea acestor metode se consideră justificată doar în cazul cuplurilor care, dintr-un anumit motiv, nu pot întreține contacte sexuale cu frecvența recomandată.

Asemenea aspecte ale activității sexuale precum poziția partenerilor în timpul actului sexual, faptul dacă femeia rămâne sau nu culcată după sex, dacă are sau nu orgasm, nu influențează asupra probabilității conceperii, deoarece spermatozoizii pătrund în canalul cervical peste doar câteva secunde și ajung la trompele uterine, în medie, peste 2–15 minute după ejaculare.

Trebuie să menționăm că diferite aspecte ale actului sexual (frecvența relațiilor sexuale, poziția, etc.) nu determină în niciun fel sexul viitorului copil. Conceperea unei fete sau a unui băiat are loc în mod aleatoriu.

În condiții de laborator, contactul spermatozoizilor cu unii lubrifianți (precum și cu saliva) reduce mobilitatea acestora. Însă în prezent nu există date cu privire la faptul că utilizarea acestor remedii afectează probabilitatea conceperii naturale. Astfel, cuplurilor li se recomandă să utilizeze produse pentru care, în condiții de laborator, a fost dovedită inofensivitatea pentru spermatozoizi: lubrifianți pe bază de ulei de canola, uleiuri minerale sau hidroxietilceluloză.

Greutatea excesivă sau insuficientă

În cadrul numeroaselor observații s-a determinat că la femeile cu IMC Indicele de masă corporală(IMC, body mass index, BMI) permite estimarea raportului între greutatea și înălțimea unei persoane, și, respectiv, determinarea insuficienței sau a excesului de greutate.
Indicele de masă corporală se calculează după formula:
IMC = greutatea/(înălțimea, în metri)^2
18: insuficiență de greutate
18-25: greutate normală
25-30: greutate excesivă
30-35: obezitate de gradul întâi
35-40: obezitate de gradul doi
40: obezitate de gradul trei mai mare de 30 probabilitatea conceperii în decursul unui ciclu menstrual este mai mică decât la femeile de aceeași vârstă, dar cu IMC mai mic. Din acest motiv, femeile cu IMC mai mare de 30, pentru a concepe, în general, au nevoie de o perioadă mai îndelungată de încercări.

În cadrul unui studiu, cu participarea femeilor care au conceput un copil după stimularea ovulației, s-a stabilit că greutatea excesivă mărește probabilitatea pierderii sarcinii la termen mic.

În cazul multor femei cu greutate excesivă și cu menstruații neregulate, reducerea greutății cu cel puțin 5-10% din greutatea corporală duce la restabilirea regularității ciclului menstrual și mărește probabilitatea concepției spontane.

De asemenea, s-a constatat că reducerea greutății din contul corectării alimentației și al efortului fizic regulat este mai eficace în sensul sporirii probabilității de concepere, comparativ cu reducerea greutății doar din contul dietei.

La bărbați, greutatea excesivă se asociază cu reducerea numărului de spermatozoizi cu mobilitatea normală. De asemenea, s-a constatat că la bărbații cu IMC mai mare de 25 mai frecvent au loc tulburări ale structurii materialului genetic al spermatozoizilor (fragilitate crescută a ADN-ului), ceea ce poate reduce probabilitatea absolută a conceperii și crește riscul de anomalii cromozomiale la făt.

În legătură cu cele menționate mai sus, dar și luând în considerare importanța deosebită a menținerii greutății corporale optime, a ajustării alimentației, și a efectuării regulate a efortului fizic pentru reducerea riscului de dezvoltare a diabetului zaharat, a bolilor cardiovasculare, și a complicațiilor în timpul sarcinii, bărbaților și femeilor cu greutate excesivă, care încearcă să conceapă un copil, li se recomandă corectarea greutății corpului. Recomandări detaliate în acest sens sunt prezentate în articolele:

• Slăbitul şi controlul greutăţii recomandări bazate pe dovezi
• Recomandări de alimentaţie, bazate pe dovezi ştiinţifice
• Recomandări de activităţi fizice, argumentate ştiinţific

La femeile cu greutate insuficientă (IMC mai mic de 18,5) deseori se observă încetarea ciclurilor menstruale ovulatorii și reducerea semnificativă a capacității de a concepe un copil. În plus, femeile cu greutate insuficientă au un risc crescut de naștere prematură și de naștere a unui copil cu greutate mică.

Femeilor cu IMC mai mic de 18,5 li se recomandă creșterea greutății până la nivel optim, pentru a spori probabilitatea conceperii unui copil și pentru a reduce riscul de complicații în timpul sarcinii.

Consumul de alcool și fumatul

La femei, fumatul activ și pasiv este asociat cu reducerea probabilității de concepere naturală, cu instalarea mai precoce a menopauzei și cu un risc mărit de avort spontan (atât după concepție naturală, cât și după FIV). Fumatul în timpul sarcinii sporește riscul retardului de creștere intrauterină a fătului, a nașterii unui făt mort și a decesului copilului după naștere.

Efectele alcoolului asupra capacității unei femei de a concepe un copil au fost studiate insuficient. S-a determinat că consumul a mai mult de 1-2 porții de alcool1 porție de băutură alcoolică conține aproximativ 10 ml de alcool etilic pur.
Conținutul de alcool etilic într-o băutură poate fi determinat cu ajutorul formulei: Volumul băuturii se înmulțește cu concentrația de alcool (în %) din el și se împarte la 100.
Pentru a determina ce volum (în ml) al unei anumite băuturi alcoolice constituie o porție de alcool, 1000 se împarte la concentrația de alcool din băutura respectivă (în %). pe săptămână, la orice etapă a sarcinii, afectează negativ starea fătului.

Femeilor li se recomandă să renunțe la fumat și să limiteze consumul de alcool la nu mai mult de 1-2 porții pe săptămână, atât în perioada încercărilor de a concepe, cât și în perioada sarcinii.

La bărbați, fumatul și consumul excesiv de alcool (mai mult de 3-4 porții pe zi) se asociază cu reducerea calității spermei, însă nu se știe în ce măsură acest efect reduce capacitatea bărbatului de a concepe.

Alimentația, cofeina, condițiile la locul de muncă, lenjeria de corp, sauna, etc.

La femei, consumul moderat de cafea (1-2 porții pe zi) nu afectează în mod semnificativ probabilitatea concepției sau riscul de avort spontan. Pe de altă parte, consumul de cafea într-o cantitate mai mare de 5 porții pe zi poate fi asociat cu capacitatea redusă de a concepe un copil, iar consumul a 2-3 porții pe zi este asociat cu un risc crescut de avort spontan.

La bărbați nu a fost stabilită vreo legătură între dificultățile de concepție a unui copil și consumul băuturilor ce conțin cofeină.

Nu există date care ar sugera că, la femei, baia sau sauna reduc probabilitatea concepției sau prezintă un pericol pentru evoluția unei sarcini normale.

Se știe cu certitudine că, la bărbați, aflarea de lungă durată în poziție șezând sau în condiții cu temperatura ambiantă crescută poate reduce calitatea spermei (probabil, din cauza creșterii prelungite a temperaturii în regiunea scrotului).

Totodată, nu există dovezi cu privire la faptul că băile fierbinți, vizitarea saunei sau purtarea de către bărbați a lenjeriei de corp strâmte influențează negativ asupra capacității de concepere a unui copil.

S-a stabilit că parametrii calității spermei se pot înrăutăți:

• la bărbații care contactează cu pesticide (de exemplu, dibrom clorpropan, dibromură de etilenă),
• la bărbați care contactează cu diverși solvenți,
• la bărbații care se supun iradierii cu raze X,
• la bărbații expuși la vibrații prelungite.

Impactul multor altor factori fizici și chimici de la locul de muncă asupra capacității bărbaților și femeilor de concepere a unui copil încă nu a fost studiat.

În ce cazuri, pentru un cuplu, poate fi argumentată continuarea încercărilor de concepere naturală, și în ce cazuri poate fi justificată inițierea investigațiilor?

(1) În cazul cuplurilor în care partenerii nu au niciun motiv pentru a presupune existența unor tulburări ce ar putea împiedica concepția, se recomandă ajustarea tuturor aspectelor legate de stilul de viață, care ar putea afecta probabilitatea concepției naturale (vedeți mai sus secțiunea Ce se știe despre influența diverșilor factori asupra probabilității de concepție?), și continuarea încercărilor de a concepe:

• timp de 1 an, dacă femeia este mai tânără de 35 de ani,
• timp de 6 luni, dacă femeia are peste 35 de ani.

Având în vedere probabilitatea înaltă de concepere naturală, dar și ținând cont de faptul că toate metodele disponibile de creșterea a probabilității conceperii sunt asociate cu anumite riscuri și cheltuieli, o inițiere mai precoce a investigațiilor/tratamentelor în legătură cu presupusa infertilitate, pentru majoritatea cuplurilor, este nejustificată.

Dacă, după expirarea termenilor indicați, cuplul nu va reuși să conceapă un copil, ambilor parteneri li se recomandă consultația medicului. În acest caz, probabilitatea ulterioară de concepere este relativ mică, iar probabilitatea faptului că o anumită intervenție medicală va ajuta cuplul să conceapă este mare.

(2) Efectuarea imediată a investigațiilor, conform algoritmului prezentat mai jos, poate fi rațională în cazul cuplurilor în care la unul sau la ambii parteneri (indiferent de vârstă) sunt prezente simptome* și/sau în trecut au fost identificate afecțiuni** care ar putea împiedica concepția naturală. În acest caz, probabilitatea faptului că o anumită intervenție medicală va ajuta cuplul să conceapă este mare.

*La femei, simptomele pot include:

• menstruații neregulate, absența menstruațiilor, sângerări vaginale abundente (vedeți Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la menstruație și la diferite tipuri de eliminări sangvinolente din vagin);
• dureri periodice sau persistente (cronice) în regiunea pelviană;
• creșterea excesivă a părului pe față sau pe corp (vedeți Îndepărtarea părului. Informație argumentată științific cu privire la epilare și depilare. Recomandări pentru femeile cu creștere excesivă a părului, asociată cu hirsutism.).

La bărbați, simptomele pot include:

• dureri cronice în zona genitală sau pelviană;
• disfuncție erectil;
• tulburări de ejaculare, absența ejaculării sau volumul spermei mai mic de 1,5-2 ml.

** La femei, cele mai frecvente afecțiuni și stări care pot afecta capacitatea de concepție includ:

• Sarcină ectopică suportată în trecut (vedeți Sarcina ectopică, ghid detaliat pentru femei);
• Inflamația organelor pelviene suportată în trecut (vedeți Anexită, inflamaţia ovarelor şi trompelor uterine);
• Endometrioză (vedeți Endometrioză. Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la alegerea planului de supraveghere și/sau tratament);
• Prezența aderențelor în zona pelviană;
• Episoade de gonoree, infecție cu Chlamydia sau tricomoniază suportate în trecut (vedeți Infecţia cu chlamydia, ghid pentru femei şi bărbaţi, Tricomoniaza, ghid pentru femei şi bărbaţi);
• Intervenție chirurgicală la organele din cavitatea abdominală sau pelviană suportată în trecut (de exemplu, în caz de apendicită, operație la ovare sau la trompe uterine).

La bărbați, cele mai frecvente afecțiuni și stări care pot afecta capacitatea de concepție includ:

• Traume severe ale testiculelor, suportate în trecut (cu formarea hematoamelor pe scrot);
• Episoade de inflamație bilaterală a testiculelor, suportate în trecut, de exemplu, din cauza oreionului (parotiditei epidemice).
• Criptorhidism;
• Intervenții chirurgicale la nivelul testiculelor sau al scrotului, suportate în trecut;
• Varicocel.

Examinarea inițială a cuplurilor care întâmpină dificultăți în concepția unui copil

Spermograma. Diagnosticul tulburărilor calitative sau cantitative ale spermei.

Pentru o concepție reușită, celula sexuală feminină (ovulul), care se eliberează în timpul ovulației, trebuie să fie fecundată de către celula sexuală masculină –spermatozoidul. Pentru asta spermatozoizii trebuie să se ridice din vaginul femeii până la trompele uterine, din contul mișcărilor unduitoare ale flagelilor lor („cozilor”).

Spermatozoizii se formează în testicule și se eliberează împreună cu sperma. Sperma este formată din lichidul mucos secretat de testicule, epididim, prostată și veziculele seminale.

Procesul de formare a noilor spermatozoizi are lor încontinuu și este reglat de centrele creierului (hipotalamus și hipofiză) care secretă hormonul foliculostimulant (FSH) și hormonul luteinizant (LH). Sub influența acestor hormoni, o parte din celulele testiculelor trec o etapă îndelungată de diferențiere și se transformă în spermatozoizi. De asemenea, sub influența FSH și LH, țesutul testicular secretă hormoni sexuali masculini (testosteron și alți hormoni).

Un ciclu complet de formare a unei generații noi de spermatozoizi durează aproximativ 3 luni.

Spermatozoizii formați se amestecă cu un lichid special (sperma) și se acumulează în căile seminale, în epididim și în veziculele seminale, fiind eliberate în tractul genital al femeii în timpul ejaculării.

Diverse tulburări ale spermatozoizilor pot face imposibilă concepția naturală (sau concepția, în general).

Aproximativ 1% dintre toți bărbații sunt complet sterili (infertili) din cauza tulburărilor pronunțate ale calității spermei. La aproximativ 30% dintre bărbați, parametrii spermei sunt mai reduși decât la bărbați care reușesc să conceapă un copil în decursul unui an.

Cum se colectează proba de spermă pentru efectuarea spermogramei?

Se recomandă abstinența de la actul sexual și masturbare timp de 2-5 zile înainte de colectarea spermei.

Potrivit unui studiu, ejaculările frecvente (până la 8 ori pe săptămână) nu reduc capacitatea bărbatului de a concepe un copil, dar reduc parametrii cantitativi ai spermei și pot face dificilă evaluarea corectă a acestora.

Cei mai buni indicatori ai mobilității spermatozoizilor se observă la bărbații care ejaculează, în medie, o dată la 3-4 zile.

În cazul bărbaților cu dificultăți cunoscute de concepere, cei mai buni parametri ai spermogramei se observă atunci când sperma este colectată după o zi de abstinență sexuală.

Proba de spermă se colectează într-un recipient special, prin masturbare, sau în timpul actului sexual, folosind un prezervativ special.

Este important să se colecteze întreaga cantitate de spermă ejaculată.

În timpul colectării spermei pentru spermogramă este important să nu se utilizeze lubrifianți sau salivă.

Dacă este posibil, proba de spermă trebuie colectată nemijlocit în laborator.

Dacă proba va fi colectată la domiciliu, aceasta trebuie livrată la laborator în decurs de o oră, și în toată această perioadă trebuie păstrată la temperatura camerei sau la temperatura corpului.

Dacă rezultatele primei spermograme vor fi în limitele valorilor de referință (vedeți în continuare), bărbatului i se recomandă repetarea spermogramei încă o dată peste 4 luni (dacă în aceasta perioadă cuplul nu va reuși să conceapă).

Dacă rezultatele spermogramei indică asupra prezenței unor tulburări severe ale parametrilor calitativi sau cantitativi ai spermei, bărbatului i se recomandă să corecteze toți factorii cunoscuți, care ar putea afecta calitatea spermei (vedeți secțiunea Ce se știe despre influența diverșilor factori asupra probabilității de concepție? Recomandări cu privire la creșterea probabilității conceperii naturale), și să repete analiza încă o dată sau de câteva ori:

• peste câteva zile sau săptămâni, dacă au fost detectate tulburări severe, cum ar fi un volum semnificativ redus al spermei sau absența spermatozoizilor în spermă;
• peste câteva luni, dacă s-a detectat reducerea cantității spermatozoizilor sau tulburări de mobilitate sau formă a acestora.

La 10% dintre toți bărbații la care la prima spermogramă s-au depistat tulburări severe ale parametrilor calitativi sau cantitativi ai spermei, rezultatul este incorect (rezultatul poate fi distorsionat din mai multe cauze, inclusiv pentru că nu o fost colectată întreaga porție de spermă ejaculată). Efectuarea repetată a spermogramei permite reducerea acestui indice până la 2%. Repetarea spermogramei de mai multe ori permite excluderea practic completă a probabilității distorsionării rezultatelor.

Parametrii spermogramei și luarea deciziilor în baza acestora

În ghidurile actuale destinate specialiștilor (vedeți Surse), medicilor li se recomandă să evalueze parametrii spermei pe baza valorilor de referință stabilite de către experții OMS:

Acești indicatori au fost propuși de către experții OMS în baza rezultatelor cercetărilor la care au participat 4500 de bărbați din 14 țări. Valorile de referință de mai sus prezintă limita de jos a parametrilor spermei la 95% dintre bărbații care au reușit să conceapă un copil timp de 1 an.

Parametrii cantității, concentrației, mobilității, și formei spermatozoizilor, care se determină cu ajutorul spermogramei nu permit estimarea cu exactitate a capacității unui bărbat de a concepe un copil. Capacitatea spermatozoizilor de a fertiliza ovulul și probabilitatea evoluției cu succes a eventualei sarcini depind de o mulțime de alți factori, care nu pot fi determinați cu ajutorul spermogramei (procesul de activare a spermatozoizilor, starea ADN-ului spermatozoizilor, interacțiunea dintre spermă și organismul femeii, etc.).

Din acest motiv, unele cupluri cu parametrii spermei bărbatului mai jos de valorile de referință pot concepe un copil, pe când unele cupluri cu parametrii spermei bărbatului mai sus de valorile de referință (și în care la femeie nu se depistează niciun fel de modificări) sunt incapabile de a concepe un copil în mod natural.

Valoarea spermogramei constă în faptul că aceasta permite identificarea bărbaților în cazul cărora efectuarea ulterioară a unor investigații și tratamente andrologice ar putea ajuta la depășirea problemei infertilității:

(1) În cazul bărbaților la care se depistează un volum redus al spermei, concentrația semnificativ redusă a spermatozoizilor, cantitatea totală a spermatozoizilor semnificativ redusă, sau absența completă a spermatozoizilor se recomandă continuarea investigațiilor andrologice și/sau tratament, conform algoritmului prezentat în continuare, în secțiunea Investigații și tratamente recomandate bărbaților pentru depășirea infertilității.

În cadrul investigațiilor:

• La unii bărbați se depistează tulburări, înlăturarea cărora duce la ameliorarea parametrilor spermei, iar ei devin capabili să conceapă un copil pe cale naturală.
• La unii bărbați se depistează tulburări care nu pot fi înlăturate, însă în țesuturile testiculelor se găsesc spermatozoizi vii care pot fi folosiți pentru FIV.
• La unii bărbați în testicule nu se găsesc spermatozoizi vii. Într-o astfel de situație, singurele posibilități ale cuplului sunt donația de spermă sau adopția.
• La unii bărbați se depistează maladii (inclusiv tumori ale testiculelor sau ale creierului), în cazul cărora tratamentul specific și supravegherea pot prezenta un beneficiu semnificativ pentru ei.
• În cazul unor bărbați se depistează un risc mărit de concepere a unui copil cu dereglări genetice. În asemenea situație, consilierea genetică poate prezenta un beneficiu semnificativ pentru cuplu.

(2) În toate celelalte situații, de exemplu, dacă rezultatele spermogramei sunt în limitele valorilor de referință, dacă concentrația spermatozoizilor este redusă nesemnificativ, sau dacă se depistează doar modificări ale formei și mobilității spermatozoizilor, se recomandă încetarea investigațiilor. Actualmente nu există metode de diagnostic și tratament care ar putea mări probabilitatea conceperii naturale în cazul bărbaților cu asemenea parametri ai spermogramei.

În acest caz, conceperea unui copil pe cale naturală rămâne posibilă, însă capacitatea spermatozoizilor de a fecunda un ovul nu poate fi stabilită în mod definitiv.

Dacă în cadrul investigațiilor la femeie nu se vor depista tulburări de ovulație sau de permeabilitate a trompelor uterine, cazul cuplului respectiv va fi clasificat drept „infertilitate inexplicabilă”. Opțiunile de rezolvare a infertilității în asemenea situație includ:

• continuarea încercărilor de a concepe în mod natural,
• inseminarea intrauterină,
• FIV.

Recomandări detaliate cu privire la acest subiect sunt prezentate mai jos, în secțiunea Soluții posibile pentru cuplurile cu infertilitate inexplicabilă.

Diagnosticul tulburărilor de ovulație și estimarea rezervei ovariene

Pentru ca să aibă loc concepția, este nevoie ca celula sexuală feminină, ovulul (oocitul), să fie fecundată de către celula sexuală masculină, spermatozoidul.

Celulele sexuale feminine (gameții feminini) se formează în ovare. Ovarele sunt niște organe mici, localizate în regiunea pelviană (în partea de jos a abdomenului) la stânga și la dreapta uterului.

Dezvoltarea unui ovul începe în scurt timp după începutul menstruației. Ovulul se dezvoltă în interiorul ovarului, într-o cavitate umplută cu lichid. Cavitatea în care se dezvoltă ovulul se numește folicul dominant.

În medie, peste 10-14 zile după începerea menstruației (dar poate și mai devreme sau mai târziu) are loc ovulația: foliculul dominant se rupe, iar ovulul din el iese la suprafața ovarului.

Procesele de creștere a foliculului și de dezvoltare a ovulului din el sunt controlate de către centrele creierului, hipotalamusul și hipofiza. Hipofiza secretă în sânge hormonul foliculostimulant (FSH) și hormonul luteinizant (LH). Sub influența FSH, în ovare se dezvoltă unul sau mai mulți foliculi dominanți, iar țesutul ovarian produce hormonul sexual feminin, estradiol.

Atunci când dezvoltarea ovulului se încheie și foliculul dominant atinge dimensiunile maxime, hipofiza mărește secreția hormonului luteinizant (LH), ceea ce declanșează procesul de maturizare a ovulului. Cu aproximativ 36 de ore mai târziu are loc ovulația. Sub acțiunea LH, țesuturile rămase pe locul foliculului rupt încep să producă progesteron. Regiunea ovarului care rămâne pe locul foliculului rupt și care secretă progesteron se numește „corp galben”.

Dacă în scurt timp după ovulație ovulul va fi fecundat de către spermatozoid, va începe dezvoltarea embrionului. Timp de câteva zile după fecundare embrionul se deplasează prin trompele uterine spre uter. Ajungând la uter, embrionul  încearcă să se atașeze de endometru (suprafața interioară a uterului). Dacă atașarea embrionului este reușită, începe dezvoltarea sarcinii. După atașare, țesuturile embrionului încep să secrete gonadotropina corionică umană (hCG). Creșterea nivelului de hCG este primul semn obiectiv al sarcinii. Acțiunea hCG este similară cu acțiunea LH. hCG stimulează funcția corpului galben. Sub acțiunea acestui hormon, corpul galben continuă secreția de progesteron, indiferent de concentrația LH. Progesteronul secretat de către corpul galben blochează începutul unei noi menstruații, sprijinind, astfel, dezvoltarea sarcinii.

Dacă în decurs de o zi după ovulație ovulul nu va fi fecundat, acesta se va distruge. Cu câteva săptămâni mai târziu, corpul galben își încetează funcționarea, din cauza reducerii secreției de LH în hipofiză. În rezultat, corpul galben încetează producerea de progesteron, nivelul acestui hormon în sângele femeii scade, iar mucoasa uterină care se dezvolta din momentul începutului ultimei menstruații sub acțiunea estrogenului și progesteronului începe să se distrugă. Acest fenomen se manifestă sub formă de menstruație. Odată cu începutul unei noi menstruații, hipofiza începe din nou să secrete FSH, pentru a declanșa dezvoltarea unui nou folicul.

Dereglarea ovulației sau a calității ovulelor poate face imposibilă concepția naturală (sau concepția, în general). Dintre toate cuplurile care fac investigații în legătură cu infertilitatea, la peste 20% dificultățile de concepere a unui copil sunt asociate cu dereglări de ovulație.

Confirmarea prezenței ovulației prin determinarea nivelului de progesteron în sânge

În cazul cuplurilor la care infertilitatea este asociată cu dereglarea procesului de ovulație, dificultățile de concepere pot fi depășite cu ajutorul unui tratament specific, ce permite stimularea dezvoltării ovulelor și a ovulației.

Pentru a determina dacă infertilitatea poate fi asociată cu dereglarea ovulației, femeii i se recomandă efectuarea unuia sau a câtorva teste diagnostice, care permit identificarea semnelor indirecte ale faptului că în organismul ei are loc ovulația:

• Determinarea nivelului de progesteron;
• Monitorizarea funcției ovarelor cu ajutorul ecografiei.

După cum am arătat mai sus, ovulația și menstruația sunt controlate prin aceleași mecanisme hormonale. Din acest motiv, la majoritatea femeilor cu dereglări de ovulație se observă menstruații neregulate (totodată, la unele femei cu tulburări de ovulație „menstruațiile” pot fi regulate).

În cazul femeilor cu ciclu menstrual neregulat (la care menstruațiile lipsesc definitiv sau au loc la intervale mai mari de 35 de zile) nu este nevoie de efectuarea diagnosticului pentru confirmarea tulburărilor de ovulație, prezența dereglărilor ovulatorii în cazul lor fiind evidentă, reieșind din caracterul neregulat al ciclului menstrual. Femeilor cu ciclul menstrual neregulat li se recomandă efectuarea testelor diagnostice pentru determinarea cauzelor posibile ale tulburărilor de ovulație conform algoritmului, prezentat mai jos, în secțiunea Diagnosticul și tratamentul infertilității asociate cu tulburări de ovulație.

Pe de altă parte, la femeile cu dereglări mai subtile ale regularității ciclului menstrual sau cu ciclu menstrual regulat (adică, la care intervalele dintre două episoade de sângerări vaginale sunt nu mai mici de 21 de zile și nu mai mari de 35 de zile, și care nu au episoade de sângerări vaginale cu durata mai mare de 12 zile), ovulațiile pot fi prezente, dar pot fi și absente (regularitatea ciclului menstrual nu este un indicator sigur al prezenței ovulației). În acest caz se recomandă identificarea semnelor de laborator de prezență a ovulațiilor.

Dacă prezența ovulației se va confirma, efectuarea investigațiilor ulterioare ale funcției ovulatorii și tratamentul pentru stimularea ovulației vor fi inutile.

Pe de altă parte, dacă rezultatele testului vor indica absența ovulației, cele mai argumentate măsuri vor fi efectuarea ulterioară a testelor pentru diagnosticarea cauzelor ce pot provoca tulburări de ovulație și/sau tratamentul pentru stimularea ovulației.

În prezent, una dintre cele mai accesibile metode de diagnostic ce permit stabilirea faptului dacă în organismul femeii are loc ovulația este determinarea nivelului de progesteron.

După cum am arătat mai sus, progesteronul se secretă de către corpul galben, care se formează în ovar după ovulație. Astfel, observarea creșterii periodice a nivelului de progesteron permite determinarea retrospectivă a faptului că femeia are ovulații.

Femeilor cu ciclu menstrual regulat li se recomandă să facă testul pentru determinarea nivelului de progesteron în perioada dintre 20 și 24 de zile după începutul ultimei menstruații (sau cu o săptămână înainte de ziua estimată de începere a menstruației următoare).

Femeilor cu ciclu menstrual neregulat, la care intervalele dintre menstruații constituie mai mult de 35 de zile, li se recomandă să facă analiza pentru determinarea nivelului de progesteron peste 28 de zile după începutul ultimei menstruații, și, în cazul determinării unui nivel scăzut de progesteron, se recomandă repetarea acestui test o dată pe săptămână, până la începutul următoarei menstruații.

O concentrație de progesteron de 6-10 ng/ml (16-28 nmol/L) sau mai mare indică asupra faptului că ovulația a avut loc.

Un nivel scăzut de progesteron (2-4 ng/ml) sugerează că procesul ovulației poate fi dereglat. În cazul unui asemenea rezultat se recomandă repetarea analizei. Dacă la analiza repetată din nou se va determina un nivel scăzut de progesteron, se confirmă absența ovulației.

Confirmarea prezenței ovulației cu ajutorul ecografiei

Determinarea semnelor indirecte ale ovulației se poate face cu ajutorul ecografiei transvaginale. Această modalitate de diagnostic este mult mai puțin practică și presupune cheltuieli mai mari, comparativ cu determinarea nivelului de progesteron.

Pentru a determina prezența ovulației, ultrasonografia vaginală trebuie repetată de mai multe ori, la intervale de câteva zile. Ultrasonografia permite stabilirea prezenței ovulației în baza:

• observării creșterii progresive în volum a unuia dintre foliculi (ce indică asupra faptului ca foliculul se dezvoltă);
• observării dispariției bruște a unui folicul mare (ce indică asupra faptului că foliculul s-a rupt în momentul ovulației);
• creșterii volumului de lichid liber în regiunea pelviană (lichidul se elimină din foliculul care s-a rupt în momentul ovulației).

Confirmarea prezenței ovulației cu ajutorul testelor de determinare a nivelului de LH ce pot fi făcute la domiciliu, sau prin observarea modificărilor temperaturii bazale

Testele ce pot fi efectuate acasă pentru a determina nivelul de LH în urină („teste de ovulație”) permit detectarea mai mult sau mai puțin exactă a creșterii bruște a nivelului de LH în perioada apropierii ovulației.

În câteva cercetări, în cadrul cărora a fost studiată eficacitatea diverselor teste comerciale de ovulație, s-a stabilit că rezultatele acestor teste pot fi destul de exacte (în sensul că rezultatul pozitiv al testului corespunde cu creșterea nivelului de LH în sânge), în special dacă pentru efectuarea testului se utilizează urina de la amiază sau de seară.

Principalele dezavantaje ale testelor de ovulație este absența standardizării și costul înalt al acestora.

În cadrul cercetărilor în care s-a studiat eficacitatea determinării prezenței ovulației prin observarea modificărilor temperaturii bazale s-a stabilit că această metodă este destul de imprecisă.

Teoretic, la femeile la care are loc ovulația ar trebui să se observe un grafic bifazic (adică creșterea stabilă a temperaturii bazale după ovulație), iar la femeile la care nu are loc ovulația nivelul temperaturii bazale trebuie să rămână aproape neschimbat pe întreaga durată a ciclului menstrual. În practică, la multe femei, la care prezența ovulației a fost confirmată cu ajutorul analizei la progesteron sau al ecografiei, nu se înregistrează creșterea nivelului temperaturii bazale după ovulație, iar graficul temperaturii bazale rămâne monofazic pe toată durata ciclului menstrual.

În plus, determinarea ovulației cu ajutorul măsurării regulate a temperaturii bazale este o metodă laborioasă.

În legătură cu dezavantajele menționate, pentru majoritatea femeilor, nu este argumentată utilizarea testelor de determinare a nivelului de LH cu efectuare la domiciliu sau observarea modificărilor temperaturii bazale pentru determinarea prezenței ovulației.

Planificarea contactelor sexuale pe baza rezultatelor testelor de ovulație la domiciliu sau pe baza observării modificărilor temperaturii bazale poate fi o soluție potrivită doar în cazul cuplurilor, care nu pot întreține contacte sexuale cu frecvența recomandată (o dată la 2-3 zile).

Luarea deciziilor pe baza rezultatelor determinării prezenței ovulației

Dacă rezultatele analizei la progesteron sau ale ultrasonografiei indică prezența ovulației, nu este argumentată efectuarea investigațiilor ulterioare de apreciere a funcției ovulatorii și a tratamentului pentru stimularea ovulației.

În asemenea situații, concluziile finale cu privire la posibilele cauze ale dificultăților cuplului de a concepe un copil și la posibilitățile de depășire a acestei problemei pot fi făcute în baza rezultatelor spermogramei și a diagnosticului stării trompelor uterine și a cavității uterului (vedeți secțiunile respective ale acestui ghid).

Dacă rezultatele testelor indică absența ovulației, se recomandă continuarea investigațiilor conform algoritmului prezentat în secțiunea Diagnosticul și tratamentul infertilității asociate cu tulburări de ovulație, pentru a identifica posibilele cauze ale dereglărilor ovulatorii și pentru a alege o strategie de rezolvare a problemei: stimularea ovulației, drilling ovarian laparoscopic, FIV, donație de ovul, adopție.

Estimarea rezervei ovariene

Capacitatea ovarelor de a produce ovule și capacitatea ovulelor de a forma un embrion se reduc odată cu vârsta femeii. Se știe că, la femei, probabilitatea concepției în mod spontan sau cu ajutorul unui tratament (stimularea ovulației și FIV) se reduce odată cu vârsta. Funcția reproductivă a femeilor începe să se reducă, în medie, după vârsta de 35 de ani.

În cadrul diagnosticului inițial al femeilor mai în vârstă de 35 de ani, care nu au reușit să conceapă un copil în decursul a 6 luni de contacte sexuale regulate, neprotejate, se recomandă efectuarea testelor pentru estimarea rezervei ovariene.

Efectuarea acestui test se recomandă, de asemenea, tuturor femeilor cu un risc mărit de rezervă ovariană scăzută, indiferent de vârstă. Această categorie include:

• Femeile supuse anterior tratamentului contra cancerului (sau al altor maladii) cu utilizarea preparatelor cu acțiune toxică asupra ovarelor și/sau cu utilizarea radioterapiei în regiunea pelviană.
• Femeile care au suportat o intervenție chirurgicală la ovare (de exemplu, înlăturarea endometriomului);
• Femeile cu un singur ovar;
• Femeile, la rudele apropiate ale cărora (mama sau surorile) menopauza s-a instalat la o vârstă relativ tânără (înainte de 45 de ani);
• Femeile care fumează.

La a doua etapă de diagnostic estimarea rezervei ovariene poate fi justificată:

• Pentru femeile cu infertilitate inexplicabilă;
• Pentru femeile cu un răspuns slab la stimularea cu gonadotropine;
• Pentru femeile care planifică FIV.

Rezerva ovariană este capacitatea estimată a ovarelor femeii de a produce ovule potrivite pentru concepție. Estimarea rezervei ovariene presupune determinarea aproximativă a cantității de foliculi rămași în ovarele femeii, și aprecierea calității ovulelor care se pot dezvolta din acești foliculi.

Pentru estimarea rezervei ovariene pot fi făcute următoarele teste:

1. Analiza la hormonul foliculostimulant (FSH) și la estradiol în ziua a 3-a de la debutul menstruației.
2. Analiza la hormonul anti-Mullerian (AMH). Nivelul de AMH se menține stabil pe întreaga durată a ciclului menstrual și poate fi măsurat în orice zi.
3. Dacă femeia are nevoie de efectuarea unei ecografii transvaginale dintr-un alt motiv, estimarea rezervei ovariene se poate face prin determinarea numărului de foliculi antrali în ovare.

Hormonul foliculostimulant (FSH) este produs de hipofiză (glanda pituitară). Acest hormon stimulează funcția ovarelor. Estradiolul este produs de țesuturile ovariene. Ambii hormoni sunt indicatori indirecți ai activității ovariene.

În cadrul mai multor studii s-a determinat că un nivel de FSH mai mare de 10-20 U/l (mai ales dacă nivelul de estradiol este mai mare de 60-80 pg/ml) se asociază cu un răspuns slab al ovarelor la stimulare* și cu o probabilitate mai mică de naștere după un ciclu de FIV. În acest caz, reducerea probabilității de concepție poate fi legată de reducerea capacității ovarelor de a produce ovule și/sau de calitatea joasă a ovulelor (adică, rezervă ovariană scăzută).

Pe de altă parte, un nivel de FSH mai mic de 4 U/l este asociat cu un răspuns bun al ovarelor la stimulare.

*Un răspuns slab al ovarelor la simulare se definește ca dezvoltarea a mai puțin de 2-3 foliculi într-un ciclu de stimulare sau colectarea a mai puțin de 4 ovule într-un ciclu de FIV.

Hormonul anti-Mullerian (AMH) este produs de foliculii cu diametrul de 2-6 mm. Nivelul hormonului anti-Mullerian este un indicator indirect al numărului total de foliculi rămași în ovare.

Nivelul scăzut al AMH (sub 0,2-0,7 ng/ml, sub 5,4 pmol/l, sau sub norma stabilită în laboratorul respectiv) este asociat cu un răspuns slab al ovarelor la stimularea ovulației. Pe de altă parte, nivelul de AMH mai mare de 25 pmol/l este asociat cu un răspuns intens al ovarelor la stimularea ovulației.

Foliculii antrali sunt foliculi cu diametrul între 2 și 10 mm, care pot fi observați în timpul ecografiei efectuate în a 2-5-a a ciclului menstrual.

Numărul foliculilor antrali este direct proporțional cu numărul total al foliculilor rămași în ovare, și este un indicator indirect al răspunsului la stimulare ovariană. Un număr redus de foliculi antrali (prezența a doar 3-6 foliculi cu diametrul între 2 și 10 mm în fiecare dintre ovare) se asociază cu un răspuns slab la stimulare. Pe de altă parte, prezența a mai mult de 16 foliculi antrali într-un ovar se asociază cu un răspuns intens la stimularea ovariană.

Principalul scop al testelor pentru estimarea rezervei ovariene este identificarea femeilor, la care capacitatea ovarelor de a produce ovule potrivite pentru concepție poate fi redusă, precum și a femeilor, la care stimularea ovariană poate provoca o reacție excesivă din partea ovarelor.

Niciunul dintre testele care se efectuează pentru estimarea rezervei ovariene nu poate confirma definitiv nici capacitatea, și nici incapacitatea femeii de a concepe un copil pe cale naturală sau cu ajutorul tratamentului. Dacă rezultatele testelor indică asupra faptului că rezerva ovariană ar putea fi scăzută, femeia trebuie să știe că, în cazul ei, posibilitatea de a concepe din propriile ovule poate dispărea mai repede decât la majoritatea femeilor de vârsta ei, și, respectiv, ar putea fi justificată aplicarea mai urgentă a măsurilor de depășire a infertilității.

Astfel, pentru femeile cu rezerva ovariană redusă poate fi o decizie rațională:

• să înceapă imediat investigațiile specifice în legătură cu infertilitatea, în loc să continue încă un timp încercările de a concepe în mod natural;
• să aleagă efectuarea FIV în locul unui alt tratament ce presupune o perioadă îndelungată de restabilire a capacității reproductive a partenerilor (de exemplu, în locul operației de restabilire a permeabilității căilor spermatice la bărbat).
• la femeile cu rezerva ovariană redusă se poate presupune dinainte că pentru stimularea ovulației va fi nevoie de doze mai mari de gonadotropine.

***

În secțiunile următoare vom prezenta informații detaliate cu privire la principalele cauze, care pot împiedica concepția naturală, și la metodele actuale de diagnostic/tratament, care se pot utiliza pentru depășirea infertilității. Cu ajutorul acestor informații, cititorii își vor putea face o idee clară despre posibilitățile de care se pot folosi și vor putea înțelege care opțiuni ar putea fi argumentate în cazul lor.

Investigații și tratamente recomandate bărbaților pentru depășirea infertilității

Diagnosticul și tratamentul dificultăților de concepție, asociate cu ejacularea retrogradă

Ejacularea retrogradă presupune că, în timpul actului sexual, sperma, care conține spermatozoizi, este expulzată nu la exterior, ci în vezica urinară a bărbatului. În rezultat, volumul total al spermei expulzate în exterior poate fi semnificativ redus, iar sperma poate conține un număr foarte mic de spermatozoizi, sau să nu conțină deloc spermatozoizi.

Ejacularea retrogradă este cauza dificultății de concepere la aproximativ 0,3-2% dintre bărbații care se confruntă cu infertilitate.

Pentru diagnosticarea ejaculării retrograde se recomandă efectuarea analizei de urină imediat după ejaculare.

Prezența unui număr semnificativ de spermatozoizi în urină confirmă diagnosticul, și indică asupra faptului că cuplul poate beneficia de câteva strategii specifice de tratament:

1. În unele cazuri, bărbatului i se poate recomanda un tratament medicamentos care restabilește procesul ejaculării normale din contul creșterii tonusului vezicii urinare. În baza rezultatelor mai multor studii s-a determinat că diferite medicamente care pot fi utilizate cu acest scop (alfa-agoniștii, medicamentele cu acțiune anticolinergică, antihistaminicele) au eficacitate similară în ceea ce privește restabilirea ejaculării normale și creșterea probabilității concepției spontane. Recomandări mai detaliate cu privire la diagnosticul cauzelor ejaculării retrograde și la tratamentul acestei stări nu sunt incluse în acest ghid.
2. Bărbații care nu pot utiliza tratamentul medicamentos, sau în cazul cărora tratamentul medicamentos nu este eficace, pot încerca electrovibrostimularea penisului și colectarea ulterioară a spermei din urină. Spermatozoizii colectați se congelează și pot fi utilizați pentru inseminare intrauterină sau FIV (vedeți mai jos secțiunea Fertilizarea in vitro). Conform rezultatelor unui șir de cercetări, o asemenea strategie le permite la 50-100% dintre cupluri să conceapă.
3. O alternativă o electrovibrostimulării este colectarea spermei pe cale chirurgicală, prin aspirarea spermei din epididim (vedeți mai jos Diagnosticul și tratamentul infertilității asociate cu tulburări ale funcției testiculelor).

Diagnosticul și tratamentul infertilității asociate cu tulburări hormonale la bărbat

Tulburările hormonale sunt o cauză rară, dar potențial reversibilă a dereglării funcției testiculelor și a infertilității masculine.

În calitate de diagnostic inițial, bărbaților cu oligozoospermie pronunțată (mai puțin de 10 milioane de spermatozoizi pe ml) sau cu azoospermie li se recomandă efectuarea analizelor la hormonul foliculostimulant (FSH), hormonul luteinizant (LH) și la testosteron. Potrivit unor experți, efectuarea acestor teste este justificată doar în cazul bărbaților care au și alte simptome de disfuncție hormonală, inclusiv dereglarea potenței.

FSH și LH sunt secretate de către o zonă a creierului (hipofiză) și stimulează producerea spermatozoizilor și a testosteronului la nivelul testiculelor.

La bărbații cu un nivel scăzut de testosteron, cu dimensiunea redusă a testiculelor, și cu un nivel scăzut de FSH și LH, cea mai probabilă cauză a azoospermiei este dereglarea funcției centrelor din creier, care stimulează producerea spermatozoizilor și a testosteronului în testicule. Această stare se numește hipogonadism hipogonadotropic.

În asemenea situații, se recomandă efectuarea unor teste suplimentare pentru diagnosticul cauzelor posibile ale acestei stări, inclusiv dereglarea severă a funcției hipofizei, și pentru a determina dacă este justificată efectuarea unui tratament endocrinologic.

La mulți bărbați cu hipogonadism hipogonadotropic tratamentul hormonal de menținere cu analogi de FSH și LH restabilește producerea spermatozoizilor și mărește probabilitatea conceperii spontane (sau face posibilă conceperea cu ajutorul FIV). Efectul tratamentului se dezvoltă în decurs de 6 luni și ajunge la nivel maxim peste 3 ani. În funcție de compoziție, tratamentul poate fi foarte costisitor.

Din acest motiv, tratamentul de menținere al hipogonadismului hipogonadotropic cu continuarea încercărilor de concepere pe cale naturală poate fi o soluție nepotrivită pentru unele cupluri (mai ales dacă depășirea infertilității este o necesitate urgentă, de exemplu, din cauza vârstei femeii).

Pentru aceste cupluri alternativele de tratament al hipogonadismului hipogonadotropic la bărbat sunt efectuarea FIV cu ajutorul spermei colectate pe cale chirurgicală, donația de spermă sau adopția.

Diagnosticul și tratamentul infertilității asociate cu tulburări ale funcției testiculelor

La bărbații cu un volum redus al testiculelor, cu un nivel scăzut de testosteron, și cu un nivel ridicat de FSH, cea mai probabilă cauză a oligozoospermiei pronunțate sau a azoospermiei este dereglarea funcției țesutului testicular. Această stare se numește insuficiență testiculară primară, hipogonadism hipergonadotropic sau azoospermie non-obstructivă.

În peste 60% dintre cazuri, cauza unor asemenea dereglări nu poate fi stabilită. La ceilalți bărbați, dereglarea funcției testiculelor poate fi asociată cu criptorhidism, cu torsiunea testiculelor, cu traume sau inflamații ale testiculelor, suportate în trecut, cu afecțiuni cronice ale altor organe interne, cu tumori ale testiculelor, cu radio- sau chimioterapie efectuată în trecut, cu diferite dereglări cromozomiale, etc.

În asemenea situație, efectuarea tratamentului hormonal este inutilă, iar un alt tratament care ar putea restabili funcția testiculelor deocamdată nu există (cu excepția tratamentului varicocelului, vedeți mai jos).

Pentru stabilirea unui diagnostic definitiv și pentru a încerca obținerea spermatozoizilor vii, bărbaților cu insuficiență testiculară primară li se recomandă efectuarea biopsiei testiculelor. În timpul biopsiei (cu analgezie adecvată) medicul colectează probe de țesut din diferite zone ale testiculelor. Analiza țesuturilor colectate permite stabilirea unui diagnostic definitiv de insuficiență testiculară primară.

La aproximativ 50-60% dintre bărbații cu azoospermie non-obstructivă, în timpul biopsiei, în țesuturile testiculelor se depistează focare de țesuturi normale, care produc spermatozoizi vii. La dorința cuplului, spermatozoizii pot fi colectați și congelați, pentru utilizare ulterioară în cadrul FIV. Această procedură se numește extragerea spermei din testicul (testicular sperm extraction, TESE).

Pentru cuplurile în care bărbatul are insuficiență testiculară primară, efectuarea biopsiei pentru colectarea spermatozoizilor (TESE) și efectuarea ulterioară a FIV (cu utilizarea ICSI) este unica posibilitate de a concepe un copil cu gameții ambilor parteneri.

Potrivit rezultatelor unui șir de cercetări, în cazul cuplurilor la care efectuarea ICSI a fost necesară din cauza reducerii semnificative a calității spermei partenerului și la care spermatozoizii au fost obținuți direct din țesuturile testiculare (cu ajutorul TESE), probabilitatea nașterii după un ciclu FIV cu ICSI a constituit aproximativ 19%, și a fost mai mică decât probabilitatea nașterii după un ciclu FIV cu ICSI în cazul cuplurilor în care spermatozoizii au fost obținuți din sperma partenerului sau au fost colectați din epididim, cu ajutorul MESA (aproximativ 28%).

Totodată, 30-50% dintre cuplurile la care dificultățile de concepere sunt asociate cu azoospermie non-obstructivă reușesc să conceapă cu ajutorul FIV.

Informații detaliate privind FIV și ICSI sunt prezentate în continuare, în secțiunea Fertilizarea in vitro.

Dacă în timpul biopsiei țesutului testicular nu se depistează spermatozoizi vii, singurele posibilități de depășire a infertilității sunt donația de spermă sau adopția.

Tratamentul varicocelului la bărbații cu dificultăți de concepere a unui copil

Varicocelul este o stare care se caracterizează prin dilatarea mai mult sau mai puțin pronunțată a venelor din jurul unuia sau ambelor testicule.

În medie, varicocelul se depistează la 11% dintre bărbații la care parametrii spermogramei sunt mai mari de valorile de referință, și la 25,4% dintre bărbații cu cu abateri mai mult sau mai puțin pronunțate de la valorile de referință (oligozoospermie sau azoospermie). Pe baza acestor date s-a presupus că varicocelul poate cauza dereglarea funcției testiculelor, și că tratamentul chirurgical al varicocelul poate crește probabilitatea conceperii naturale, cel puțin la o parte dintre bărbați.

Mecanismul prin care varicocelul influențează negativ asupra funcției testiculare nu este clar, dar se presupune că acesta poate fi legat de creșterea permanentă a temperaturii în regiunea scrotului.

Actualmente, tratamentul chirurgical al varicocelului se consideră o alternativă argumentată a FIV doar în cazul bărbaților care corespund următoarelor criterii:

• Cuplul nu a reușit să conceapă în decursul a 2 ani;
• Varicocelul se depistează nu doar la ecografie, dar și la examen clinic (varicocel clinic);
• Se observă reducerea numărului de spermatozoizi (oligozoospermie pronunțată sau azoospermie), care nu este asociată cu careva cauze evidente.
• În cadrul investigațiilor, la femeie nu au fost depistate modificări care ar putea împiedica conceperea, sau au fost depistate doar modificări pentru care există o probabilitate înaltă că ar putea fi corectate;
• Reieșind din vârsta femeii, cuplul are suficient timp pentru o perioadă îndelungată de încercări de a concepe un copil pe cale naturală după tratamentul chirurgical al varicocelului.

O analiză recentă a patru cercetări, cu participarea bărbaților cu varicocel clinic și cu oligozoospermie nelegată de alte cauze, a arătat că după corecția chirurgicală a varicocelului există tendința de ameliorare a parametrilor spermogramei și de creștere a probabilității conceperii spontane.

Deocamdată nu a fost studiată eficacitatea diferitelor tehnici chirurgicale de tratament al varicocelului (înlăturarea microchirurgicală, embolizarea percutanată, etc.) pentru ameliorarea infertilității. Din acest motiv, la alegerea procedurii bărbaților li se recomandă să ia în considerare costul, eficacitatea rezolvării varicocelului și riscul complicațiilor.

În cazul bărbaților, la care varicocelul se depistează doar cu ajutorul ecografiei, și în cazul bărbaților cu parametrii spermogramei mai sus de valorile de referință (sau la care se depistează doar teratozoospermie) nu se recomandă tratamentul varicocelului, din cauza eficacității nedovedite în sensul creșterii probabilității de concepere, și din cauza lipsei de dovezi cu privire la orice alt beneficiu.

Raționalitatea tratamentului chirurgical al varicocelului la bărbații cu azoospermie non-obstructivă care planifică efectuarea FIV nu a fost stabilită. În câteva studii mici s-a arătat că, la unii bărbați cu azoospermie non-obstructivă, după îndepărtarea varicocelului, în spermă apare o cantitate mică de spermatozoizi. În acest caz spermatozoizii pentru efectuarea FIV pot fi obținuți fără extragerea lor pe cale chirurgicală (MESA sau TESE). Însă legătura exactă a acestui efect cu tratamentul varicocelului nu a fost stabilită, deoarece în alte cercetări s-au observat cazuri în care spermatozoizii au apărut în spermă și fără îndepărtarea chirurgicală a varicocelului, precum și cazuri în care, după operația de îndepărtarea a varicocelului, în spermă nu au apărut spermatozoizi.

Diagnosticul și tratamentul infertilității asociate cu impermeabilitatea căilor spermatice

La bărbații cu un nivel normal de FSH, cu volumul testicular normal (mai mare de 15 ml), și, posibil, cu epididimurile mărite în volum și indurate, cea mai probabilă cauză de azoospermie sau oligozoospermie pronunțată este dereglarea procesului de transportare a spermatozoizilor. Această stare se numește azoospermie obstructivă.

Permeabilitatea căilor de transportare a spermei poate fi dereglată la diferite nivele:

La 15% dintre bărbații cu azoospermie obstructivă este afectată permeabilitatea ducturilor din interiorul testiculelor (intra-testiculare). Cauzele posibile pot fi defecte congenitale sau consecințe ale unor inflamații sau traume suportate în trecut.

La 30-67% dintre bărbații cu azoospermie obstructivă este afectată permeabilitatea căilor spermatice la nivelul epididimului și ducturilor deferente (extra-testiculare). Dereglarea permeabilității la nivelul epididimului poate fi congenitală sau se poate dezvolta în urma unei infecții (gonoreea, chlamydia) sau traume. Printre cauzele congenitale, cea mai frecventă afecțiune este absența congenitală bilaterală a vaselor deferente.
Ducturile deferente, de asemenea, pot fi lezate în timpul operației de îndepărtare a herniei inghinale sau în timpul unui episod de infecție (chlamydia sau gonoree).

La 3,1% dintre bărbații cu azoospermie obstructivă este afectată permeabilitatea la nivelul canalului ejaculator. Obstrucția la acest nivel poate fi congenitală (chisturi congenitale ale ductului Mullerian, chisturi ale sinusului urogenital, etc.), se poate dezvolta în urma unei infecții, sau poate fi asociată cu administrarea unor medicamente (de exemplu, inhibitori ai recaptării serotoninei).

Pentru confirmarea diagnosticului de azoospermie obstructivă se recomandă efectuarea biopsiei testiculelor. În timpul biopsiei (cu analgezie adecvată) medicul colectează probe de țesut din diferite zone ale testiculelor. Dacă în rezultatul analizei se determină că țesuturile testiculare sunt normale, diagnosticul de azoospermie obstructivă se confirmă, caz în care pot fi propuse următoarele opțiuni de rezolvare a problemei:

1. Dacă restabilirea permeabilității căilor spermatice este imposibilă sau dificilă (de exemplu, în cazul obstrucției la nivelul testiculelor, în cazul absenței bilaterale a vaselor deferente, sau în cazul unor defecte mari ale vaselor deferente), cuplului i se poate propune efectuarea FIV cu utilizarea spermatozoizilor colectați direct din testicule (testicular sperm extraction, TESE), din epididim (microsurgical epididymal sperm aspiration, MESA), sau din veziculele seminale.

2. Dacă bărbatul trece investigațiile la un centru unde există posibilitatea efectuării operației de restabilire a permeabilității căilor spermatice la diferite nivele, se poate propune efectuarea unor teste suplimentare, pentru stabilirea exactă a locului de obstrucție, care pot include:
   • ultrasonografie transrectală,
   • vasografie, adică injectarea unei substanțe de contrast în căile spermatice, și vizualizarea permeabilității lor la radiografie.

Neajunsul operației constă în faptul că restabilirea permeabilității căilor spermatice poate dura o perioadă îndelungată de timp (până la 3-18 luni după intervenția chirurgicală). În multă cazuri, înainte de efectuarea intervenției chirurgicale, este dificil de prezis care este probabilitatea rezolvării cu succes a infertilității. Succesul operației depinde, într-o mare măsură, de tipul dereglării și de experiența chirurgului. În plus, în unele cazuri, intervenția chirurgicală este asociată cu un anumit risc de complicații (de exemplu, apariția ejaculării retrograde după intervenția chirurgicală pe canalele ejaculatorii).

Pe de altă parte, în cazul restabilirii cu succes a permeabilității căilor spermatice, cuplul va putea, ulterior, concepe unul sau mai mulți copii, fără alte intervenții din partea medicilor.

Efectuarea tratamentului chirurgical poate fi o soluție nepotrivită în cazul cuplurilor care sunt nevoite să se grăbească cu concepția (de exemplu, din cauza vârstei femeii). În astfel de cazuri, o soluție mai argumentată poate fi colectarea spermatozoizilor folosind MESA sau TESE, și efectuarea FIV.

De regulă, dacă bărbatul decide să facă operația, în timpul acesteia se colectează spermă din epididim. Sperma astfel obținută se congelează, și poate fi utilizată ulterior pentru efectuarea FIV, în cazul în care intervenția chirurgicală nu va rezolva problema.

Diagnosticul și tratamentul infertilității asociate cu inflamația căilor spermatice

Creșterea numărului de leucocite în spermă (mai mult de 1 milion de leucocite în 1 ml de spermă) poate fi un semn de infecție a tractului genital: chlamydia, gonoreea sau tricomonaza. La unii bărbați aceste infecții se pot dezvolta fără simptome sau cu simptome slab pronunțate.

Tuturor bărbaților cu un număr mărit de leucocite în sânge li se recomandă efectuarea testelor pentru diagnosticul infecției cu Chlamydia, al gonoreei și al tricomonazei, iar în cazul detectării acestor infecții, se recomandă tratamentul ambilor parteneri, cu scopul de a preveni răspândirea infecției și apariția complicațiilor. Eficacitatea tratamentului, în ceea ce privește creșterea probabilității de concepție, nu a fost stabilită.

În cazul bărbaților cu un nivel crescut de leucocite în spermă, la care nu se depistează semne de infecții, efectuarea unui tratament cu antibiotice se consideră neargumentată, deoarece nu există dovezi în privința faptului că, în absența semnelor evidente de infecție, un astfel de tratament ar putea crește probabilitatea de concepție sau ar putea prezenta vreun alt beneficiu.

Influența prostatitei cronice asupra parametrilor cantitativi sau calitativi ai spermei nu a fost studiată suficient. În cadrul mai multor studii au fost obținute date contradictorii sau nu au fost obținute dovezi în favoarea faptului că prostatita cronică se asociază cu afectarea calității spermei.

Bărbaților cu simptome de prostatită cronică (dureri persistente în regiunea pelviană) li se recomandă efectuarea culturii bacteriologice, pentru a determina prezența bacteriilor în spermă.

Dacă rezultatele analizei vor arăta prezența a mai mult de 1000 UFC în 1 ml de spermă, pentru ameliorarea simptomelor se recomandă un tratament cu antibiotice, conform schemelor de tratament al prostatitei cronice.

La unii bărbați, un asemenea tratament poate duce la ameliorarea parametrilor spermei, însă valoarea acestui fenomen în sensul creșterii probabilității de concepție nu a fost stabilită.

Opțiunile de tratament de care pot beneficia bărbații cu modificări inexplicabile ale cantității, formei și mobilității spermatozoizilor

La 30-50% dintre bărbații la care parametrii spermei sunt sub valorile de referință (cu spermatozoizi vii, dar cu dereglări mai mult sau mai puțin pronunțate ale numărului, mobilității și/sau ale formei spermatozoizilor), în cadrul procesului de diagnostic, nu se găsesc cauze care ar putea provoca asemenea modificări.

În asemenea cazuri, în funcție de rezultatele diagnosticului femeii, cuplul poate alege una dintre următoarele opțiuni:

• continuarea încercărilor de a concepe în mod natural,
• FIV;
• inseminarea intrauterină;

Până în prezent a fost studiată eficacitatea mai multor medicamente în tratamentul bărbaților cu o scădere inexplicabilă a parametrilor calitativi sau cantitativi ai spermei, însă nu au fost găsite dovezi convingătoare cu privire la eficacitatea acestora.

Mai exact:

• Nu există dovezi concludente cu privire la eficacitatea administrării de Clomifen citrat și Tamoxifen în ameliorarea parametrilor spermogramei sau în creșterea probabilității de concepție spontană la bărbații cu oligoastenoteratozoospermie;
• este dovedită ineficacitatea tratamentului cu hormoni sexuali masculini (testosteron și analogii săi), gonadotropină (hCG sau gonadotropină umană de menopauză), bromocriptină, alfa-blocante, hormoni corticosteroizi sub formă de pastile sau injecții, și suplimente de magneziu la bărbații cu oligoastenoteratozoospermie;
• rezultatele mai multor studii de calitate joasă au arătat că administrarea de antioxidanți (care conțin vitamina E, vitamina C, caroten, ubiquinol, acid folic, zinc, acizi grași polinesaturați, pentoxifilină) poate spori șansele de concepție reușită cu ajutorul FIV; eficacitatea acestui tratament în ceea ce privește creșterea probabilității concepției naturale nu a fost stabilită;
• Determinarea nivelului de anticorpi împotriva spermatozoizilor are o valoare diagnostică limitată: la bărbații cu un nivel crescut de anticorpi împotriva spermatozoizilor cea mai probabilă cauză a azoospermiei este obstrucția căilor seminale (și nu dereglarea procesului de producere a spermatozoizilor). La moment, singura posibilitate de a depăși infertilitatea asociată cu un nivel crescut de anticorpi împotriva spermatozoizilor este utilizarea FIV.

Valoarea consilierii genetice pentru bărbații cu o reducere semnificativă a numărului de spermatozoizi (azoospermie)

La bărbații la care parametrii spermogramei sunt cu mult sub valorile de referință (vedeți mai sus Spermograma. Diagnosticul tulburărilor calitative sau cantitative ale spermei), în special dacă este vorba de azoospermie non-obstructivă (vedeți mai sus Diagnosticul și tratamentul infertilității asociate cu tulburări hormonale la bărbat) sau de oligozoospermie pronunțată (mai puțin de 10 milioane de spermatozoizi în 1 ml de spermă), se observă un risc mărit de prezență a diverselor anomalii cromozomiale ale spermatozoizilor.

Anomaliile pot fi de natură diferită (absența unuia sau a mai multor cromozomi, prezența cromozomilor suplimentari, lipsa unor părți de cromozomi), iar unele dintre ele se pot transmite fătului.

La 82% dintre bărbații cu azoospermie obstructivă, asociată cu absența congenitală a vaselor deferente, se observă prezența a cel puțin unei mutații ce cauzează dezvoltarea fibrozei chistice (mucoviscidozei). Fibroza chistică este o boala cronică, incurabilă și, frecvent, fatală, și de aceea unele cupluri care află că există riscul de transmitere a mutației viitorului copil decid să adopte sau să folosească pentru concepție spermă de la donator.

La 10% dintre bărbații cu azoospermie asociată cu hipogonadism hipogonadotropic sunt prezente tulburări genetice specifice sindromului Klinefelter.

La unii bărbați cu azoospermie lipsesc anumite porțiuni ale cromozomului Y sau sunt prezente mutații care predispun la dezvoltarea hiperplaziei congenitale a glandelor suprarenale.

Astfel, tuturor bărbaților cu azoospermie, care planifică efectuarea unui tratament cu scopul creșterii probabilității de concepere sau efectuarea FIV cu spermatozoizi proprii, li se recomandă consiliere genetică, pentru efectuarea unui diagnostic genetic și pentru determinarea riscului de naștere a unui copil cu tulburări genetice.

Diagnosticul și tratamentul infertilității asociate cu tulburări de ovulație

Recomandări pentru femeile cu dereglări ale ciclului menstrual, asociate cu greutate insuficientă și/sau cu un nivel ridicat de efort fizic

La unele femei, greutatea mică a corpului și efortul fizic intensiv pot duce la inhibarea ovulației.

Femeilor subponderale (IMC mai mic de 19)  și cu tulburări de ovulație li se recomandă să-și crească greutatea corpului până la IMC 19-25. Normalizarea greutății reduce, de asemenea, riscul de complicații în timpul sarcinii (reduce riscul de pre-eclampsie și naștere prematură).

Femeilor cu dereglări de ovulație, care se supun în mod regulat unor activități fizice intensive, li se recomandă să reducă intensitatea antrenamentelor.

În cazul femeilor la care implementarea acestor recomandări nu duce la restabilirea menstruațiilor regulate, sau care nu reușesc să-și normalizeze greutatea, se recomandă administrarea unui preparat de progesteron în decursul a 10 zile, pentru a determina starea funcției ovariene și a endometrului (suprafeței interioare a uterului):

• Dacă după încetarea administrării progesteronului apar eliminări sangvinolente (“menstruație”), se consideră că ovarele sunt stimulate suficient de către centrele creierului, care reglează procesul de ovulație, și secretă o cantitate suficientă de estrogen. În acest caz se recomandă stimularea ovulației cu Clomifen, la fel ca în cazul femeilor cu sindromul ovarelor polichistice (vedeți mai jos).
• Dacă după încetarea administrării progesteronului nu au loc sângerări vaginale, și femeia a efectuat anterior histerosalpingografia, iar în cadrul acesteia a fost exclusă prezența aderențelor în cavitatea uterină, cea mai probabilă cauză a problemei este dereglarea funcției centrelor din creier care reglează procesul de ovulație (hipotalamus și hipofiză). În acest caz se recomandă stimularea ovulației cu gonadotropine.

Determinarea nivelului de FSH pentru excluderea insuficienței ovariene premature

La aproximativ 1% dintre femei inhibarea funcției ovariene are loc cu mult înaintea vârstei medii de instalare a menopauzei. Această stare este numită insuficiență ovariană prematură.

Capacitatea femeilor cu această afecțiune de a concepe un copil din propriile ovule poate fi foarte scăzută, iar în prezent nu există vreun tratament care ar putea crește probabilitatea de concepere în aceste cazuri.

Pentru multe femei cu insuficiență ovariană prematură singurele opțiuni de depășire a infertilității sunt donația de ovule sau adopția.

Pentru excluderea insuficienței ovariene premature, femeilor mai în vârstă de 35 de ani, cu menstruații rare, li se recomandă efectuarea testului de determinare a nivelului de FSH în sânge.

Un nivel de FSH mai mare de 25 U/l (determinat la două teste efectuate la un interval de o lună) confirmă diagnosticul insuficienței ovariene premature.

Testul de evaluare a funcției glandei tiroide

Hormonul de stimulare tiroidiană (TSH) este produs de glanda pituitară (hipofiză). TSH stimulează funcția glandei tiroide, iar nivelul acestuia în sânge este invers proporțional cu nivelul de activitate a glandei tiroide.

Funcția scăzută a glandei tiroide (hipotiroidie), precum și funcția excesivă a acesteia (hipertiroidie) pot fi asociate cu dereglări de ovulație și cu infertilitate. La unele femei, corecția acestor modificări poate duce la rezolvarea infertilității.

Conform rezultatelor mai multor studii, hipotiroidismul subclinic (adică, funcția tiroidiană scăzută, ce nu provoacă simptome, dar care poate fi detectată în baza modificării nivelului de TSH) este prezent la 0,88-11,3% dintre femeile cu tulburări de ovulație.

În cadrul diagnosticului pentru determinarea cauzelor posibile ale dereglărilor de ovulație se recomandă efectuarea testului de determinare a nivelului hormonului de stimulare a tiroidei (TSH):

• Un nivel redus de TSH (mai puțin de 0,35 μU/ml) este un semn al funcției tiroidiene excesive;
• Un nivel crescut de TSH (mai mare de 5 μU/ml) este un semn al funcției tiroidiene reduse.

În caz de detectare a tulburărilor tiroidiene se recomandă efectuarea tratamentului de corecție. La unele femei un asemenea tratament duce la restabilirea ovulației.

Determinarea nivelului de prolactină

Prolactina este unul dintre hormonii produși de glanda pituitară (hipofiză). În mod normal, prolactina stimulează dezvoltarea sânilor și formarea laptelui în glandele mamare în perioada alăptării. Un nivel crescut de prolactină suprimă funcția ovarelor și ovulația.

Creșterea nivelului de prolactină rareori se manifestă doar prin dereglări de ovulație. Din acest motiv, unii specialiști recomandă efectuarea testului la prolactină doar în cazul femeilor care au și alte semne, care ar putea sugera hiperprolactinemia: secreții transparente sau albicioase din sâni și/sau creșterea excesivă a părului pe corp (hirsutism). Totodată, având în vedere faptul că secrețiile din sâni se observă la doar 30% dintre femeile cu un nivel crescut de prolactină, alți specialiști recomandă efectuarea acestui test la toate femeile cu tulburări de ovulație.

În cazul determinării unui nivel crescut de prolactină se recomandă efectuarea CT sau a RMN, pentru a exclude prezența unei tumori a hipofizei (adenom hipofizar), care ar putea secreta hormonul respectiv în cantități excesive.

Dacă se depistează prezența unui adenom hipofizar (adenom pituitar), se recomandă un tratament de inhibare a secreției de prolactină, care duce la normalizarea procesului de ovulație.

Determinarea nivelului de testosteron și diagnosticarea sindromului ovarelor polichistice

Testosteronul este unul dintre principalii hormoni sexuali „masculini” (androgeni). În mod normal, cantități mici de testosteron se produc în ovarele și în glandele suprarenale ale tuturor femeilor. Un nivel crescut de testosteron suprimă funcția ovarelor și ovulația.

Creșterea nivelului de testosteron se poate manifesta prin prezența hirsutismului mai mult sau mai puțin pronunțat (adică creștere excesivă a părului pe față, pe piept, pe coapse, pe spate, pe abdomen), neregularitatea ciclului menstrual, acnee (coșuri).

Aproximativ 70-90% dintre femeile cu tulburări de ovulație sunt diagnosticate cu sindromul ovarelor polichistice (SOP).

În ghidurile actuale destinate specialiștilor (vedeți Surse) Sindromul ovarelor polichistice se definește ca starea femeilor de vârstă reproductivă, cu cel puțin 2 dintre următoarele 3 caracteristici*:

1. Activitatea excesivă a hormonilor sexuali masculini (androgeni), care se manifestă prin creșterea nivelelor de androgeni în sânge și/sau prin creșterea excesivă a părului pe față sau în alte regiuni ale corpului, dependente de androgeni**;
2. Dereglarea ovulației, care se poate manifesta prin neregularitatea ciclului menstrual și/sau prin dificultăți în conceperea unui copil;
3. Modificarea structurii ovarelor la examenul ecografic: conform definiției originale, elaborate în anul 2003, semnele ultrasonografice ale SOP sunt prezența în ovare a peste 12 foliculi cu diametrul între 2 și 9 mm, și/sau volumul total al unui ovar mai mare de 10 ml. Conform definiției actualizate, elaborate în baza rezultatelor cercetărilor efectuate cu utilizarea dispozitivelor ecografice cu rezoluție mai înaltă, semnele sindromului ovarelor polichistice sunt prezența în ovare a peste 25 de foliculi cu diametrul între 2 și 9 mm, și/sau volumul total al unui ovar mai mare de 10 ml.

*În toate cazurile, diagnosticul de SOP poate fi stabilit doar după ce au fost excluse toate celelalte cauze, ce pot provoca simptome similare.
Tuturor femeilor cu hirsutism li se recomandă efectuarea investigațiilor conform algoritmului prezentat în articolul Îndepărtarea părului. Informație argumentată științific cu privire la epilare și depilare. Recomandări pentru femeile cu creștere excesivă a părului, asociată cu hirsutism., pentru excluderea unor maladii rare, dar potențial periculoase care, de asemenea, pot provoca creșterea excesivă a părului.

**Alte semne de activitate sporită a hormonilor sexuali masculini pot fi acneea, căderea părului conform modelului masculin (alopecie androgenetică), seboree.

La femeile cu hirsutism și cu dereglări de ovulație (dar fără alte tulburări endocrine) diagnosticul de SOP poate fi stabilit fără alte investigații.

La femeile cu tulburări de ovulație dar fără hirsutism, pentru stabilirea diagnosticului de  SOP se poate efectua:

• Ecografia ovarelor și/sau
• Determinarea nivelului de testosteron.

Semnele ecografice caracteristice pentru SOP sunt explicate în articolul Ecografia uterului, ovarelor, și a trompelor uterine. Informații pentru pacienți.

Testosteronul este principalul hormon sexual masculin activ. Cea mai mare parte a testosteronului în sânge se află în stare inactivă, fiind legată de albumine și de globulina de legare a hormonilor sexuali (SHBG). Numai o cantitate mică de testosteron este în stare activă.

Mulți specialiști încep testarea pentru evaluarea nivelului de hormoni sexuali masculini la femei cu determinarea nivelului de testosteron total. Majoritatea sistemelor actuale de testare a nivelului de testosteron total sunt foarte imprecise, motiv pentru care acest parametru se utilizează doar pentru a exclude maladiile asociate cu o creștere semnificativă a nivelului de androgeni (cum ar fi tumori ale ovarelor sau ale glandelor suprarenale).

La femeile cu nivelul testosteronului total mai mare de 150-200 ng/dl (sau de două ori mai mare decât norma stabilită în laboratorul respectiv) cea mai probabilă cauză a creșterii nivelului de androgeni este o tumoare a glandelor suprarenale sau a ovarelor, care secretă acești hormoni în cantități mari.

În asemenea situații, se recomandă efectuarea ecografiei, RMN sau a tomografiei computerizate (CT), pentru evaluarea stării ovarelor și a suprarenalelor.

Dacă în structura suprarenalelor sau a ovarelor se observă anumite modificări care ar putea indica asupra prezenței unei tumori, femeii i se poate propune efectuarea unei operații de înlăturare a formațiunii sau efectuarea biopsiei. Acestea sunt unicele modalități de a stabili definitiv natura formațiunii.

Dacă nivelul de testosteron total este mai jos de 150-200 ng/dl, pentru stabilirea mai exactă a nivelului de androgeni se poate efectua:

• Determinarea nivelului de testosteron liber la un laborator care utilizează una dintre metodele cu precizie dovedită (dializă de echilibru, spectrometria de masă).
• Determinarea nivelului de SHBG, pentru a calcula indicele de testosteron liber (Free androgen index, FAI).

Indicele de testosteron liber se calculează conform formulei:

FAI = 100 x (testosteron total/SHBG)

Un nivel scăzut de SHBG și un nivel înalt de testosteron liber (conform normelor laboratorului respectiv) reprezintă un indicator relativ exact al activității excesive a hormonilor sexuali masculini. Asemenea parametri se determină la majoritatea femeilor cu SOP.

Determinarea concentrațiilor altor tipuri de androgeni (în special androstendion și dehidroepiandrosteron-sulfat) la femeile la care se presupune SOP are o valoare redusă.

Nivelul de dehidroepiandrosteron-sulfat (DHEAS) este mărit la doar 30-35% dintre femeile cu SOP, iar nivelul de androstendion – la doar 18%. Prin urmare, determinarea acestor parametri nu permite stabilirea unui diagnostic de SOP. În plus, la majoritatea femeilor cu un nivel crescut de dehidroepiandrosteron-sulfat sau de androstendion, nivelul de testosteron total este, de asemenea, mărit. Conform unor estimări, creștere izolată a nivelului de dehidroepiandrosteron-sulfat se observă la mai puțin de  % dintre femeile cu SOP. Creșterea izolată a nivelului de androstendion se observă la mai puțin de 9% dintre femeile cu SOP.

Din punctul de vedere al rezolvării problemei infertilității, efectuarea ecografiei și determinarea nivelului de androgeni pentru diagnosticul SOP la femeile cu dereglări de ovulație nu prezintă o valoare prea mare, deoarece rezultatele acestor teste nu influențează alegerea ulterioară a strategiei de tratament (oricum se recomandă stimularea ovulației). Din punctul de vedere al grijii de sine, stabilirea diagnosticului de SOP le permite femeilor să-și estimeze mai precis riscul pe termen lung de a se îmbolnăvi de boli cardiovasculare, diabet și alte maladii, care poate fi redus semnificativ prin efectuarea unui șir de examene medicale cu scop profilactic (și a tratamentelor necesare), după cum se arată în articolul Recomandări de grijă de sine pentru femeile cu sindromul ovarelor polichistice.

Stabilirea diagnosticului de sindrom al ovarelor polichistice permite, de asemenea, ajustarea planului de supraveghere în timpul sarcinii și a schemei de stimulare a ovarelor la femeile care efectuează FIV sau tratament cu gonadotropine.

Stimularea ovulației. Depășirea infertilității la femeile cu sindromul ovarelor polichistice

În 70-90% dintre cazuri, tulburările de ovulație sunt cauzate de sindromul ovarelor polichistice (SOP).

Sindromul ovarelor polichistice este o tulburare endocrină cronică care se caracterizează prin sensibilitatea redusă a țesuturilor organismului față de insulină (hormonul care reglează metabolismul glucozei), și prin activitatea crescută a hormonilor sexuali masculini. Cauzele SOP încă nu au fost determinate definitiv.

Multe femei cu SOP au greutate excesivă, însă la unele femei cu aceasta stare greutatea este în limitele normale.

Pe termen lung, tulburările hormonale ce au loc în organismul femeilor cu SOP:

• măresc riscul de dezvoltare a cancerului endometrial,
• măresc riscul maladiilor cardiovasculare și al diabetului zaharat,
• măresc riscul dezvoltării unui șir de complicații în timpul sarcinii.

Tratamentul SOP poate avea un impact pozitiv asupra tuturor manifestărilor acestei stări, inclusiv asupra dificultăților de concepere a unui copil.

În plus, unele componente ale tratamentului reduc semnificativ riscurile pe termen lung asociate cu această stare, și riscurile de complicații în sarcină, și le oferă femeilor cu SOP posibilitatea de a avea grijă de propria sănătate.

În continuare vom prezenta recomandări cu privire la opțiunile de care pot beneficia femeile cu SOP în depășirea infertilității. Lista completă a recomandărilor de grijă de sine pentru femeile cu SOP este prezentată în articolul Recomandări de grijă de sine pentru femeile cu sindromul ovarelor polichistice

***

Pentru depășirea dificultăților de concepere, femeilor cu SOP li se recomandă:

1. Dacă IMC este mai mare de 25, se recomandă scăderea în greutate. În cazul unor femei, slăbitul cu cel puțin 5-7% din greutatea corpului duce la restabilirea ovulației, mărește probabilitatea conceperii naturale, și sporește eficacitatea medicamentelor de stimulare a ovulației. Corectarea greutății corpului reduce riscul de complicații în timpul sarcinii.
2. În cazul femeilor la care reducerea greutății corpului nu permite depășirea dificultăților de concepere, se recomandă stimularea ovulației cu Clomifen, Metformină sau cu combinația acestor medicamente, și continuarea încercărilor de concepere naturală.

3. Femeilor la care ovulația nu are loc în decursul a 6 cicluri de stimulare cu Clomifen li se recomandă:
   • fie efectuarea drillingului laparoscopic al ovarelor cu continuarea ulterioară a încercărilor de concepere naturală;
   • fie stimularea ovulației cu gonadotropine;
   • fie FIV.

Reducerea greutății pentru depășirea dificultăților de concepție la femeile cu SOP

După cum am menționat anterior, în secțiunea Ce se știe despre influența diverșilor factori asupra probabilității de concepție? Recomandări cu privire la creșterea probabilității conceperii naturale, ajustarea greutății până la un nivel optim poate îmbunătăți funcția reproductivă a ambilor parteneri.

Pentru femeile cu SOP și cu greutate excesivă (IMC 25 sau mai mare) corectarea greutății are o importanță deosebită, deoarece, în cazul lor, excesul de greutate este un factor important de menținere a tulburărilor hormonale (în special, a sensibilității reduse a țesuturilor față de insulină), caracteristice pentru sindromul ovarelor polichistice.

În cadrul mai multor cercetări s-a determinat că, la multe femei cu SOP, slăbitul poate duce la restabilirea unei frecvențe normale a ovulației (sau la creșterea frecvenței ovulației), și la sporirea probabilității de concepere naturală. Astfel, după o reducere cât de cât semnificativă și stabilă a greutății (cu cel puțin 5-7% din greutatea corpului), unele femei pot concepe un copil în mod spontan (fără intervenție medicală).

Slăbitul, de asemenea, crește sensibilitatea față de Clomifen. La femeile cu un exces semnificativ de greutate acest medicament poate fi ineficace. Reducerea greutății mărește probabilitatea faptului că stimularea cu Clomifen va induce ovulația, și că femeia nu va avea nevoie de stimulare cu gonadotropine. Acest lucru va permite reducerea costului tratamentului de stimulare a ovulației, și micșorarea riscului de efecte secundare. Clomifenul este cu mult mai ieftin în comparație cu gonadotropinele. Tratamentul cu gonadotropine este asociat cu un risc mai înalt de sarcină multiplă și de dezvoltare a sindromului de hiperstimulare ovariană, comparativ cu tratamentul cu Clomifen.

În cazul femeilor cu greutate excesivă, slăbitul reduce semnificativ riscul de diabet gestațional, de hipertensiune arterială, de preeclampsie, precum și riscul pe termen lung de dezvoltare a bolilor cardiovasculare.

Tuturor femeilor care ar dori să beneficieze de avantajele corecției greutății li se recomandă să organizeze un program de slăbit în conformitate cu recomandările științifice actuale de reducere a greutății.

Programul optim trebuie să includă: organizarea unei alimentații echilibrate + limitarea consumului zilnic de calorii, în medie, cu 500 de kilocalorii pe zi + efectuarea regulată a exercițiilor fizice.

Recomandări detaliate în acest sens sunt prezentate în articolul Slăbitul şi controlul greutăţii recomandări bazate pe dovezi

Toate medicamentele de slăbit disponibile în prezent au eficacitate scăzută, și pot provoca reacții adverse destul de severe sau neplăcute (mai multe detalii cu privire la acest subiect sunt prezentate în ghidul de slăbit). În plus, eficacitatea și siguranța acestor medicamente la femeile cu SOP nu au fost studiate, și toate preparatele respective sunt contraindicate în timpul sarcinii (motiv pentru care ele nu sunt recomandate femeilor care încearcă să conceapă un copil).

Pentru femeile cu SOP și cu un exces semnificativ de greutate (IMC mai mare de 30-40), care nu reușesc să-și normalizeze greutatea corpului din contul modificării stilului alimentar, încă o posibilitate de reducere a greutății este chirurgia bariatrică (vedeți Slăbitul şi controlul greutăţii recomandări bazate pe dovezi).

În cadrul câtorva studii s-a stabilit că reducerea greutății după chirurgia bariatrică poate duce la restabilirea regularității ciclului menstrual și al ovulațiilor, și poate restabili complet capacitatea femeii de a concepe în mod natural.

Femeia poate începe încercările de concepere peste 1-2 ani după efectuarea operației bariatrice.

Corecția greutății poate dura o lungă perioadă de timp. Din acest motiv, încercarea de restabilire a capacității de concepere cu ajutorul slăbitului poate fi o soluție nepotrivită în cazul femeilor, la care probabilitatea de concepere ar putea fi redusă din cauza vârstei. În asemenea situație, femeia poate lua în considerare opțiunea de stimulare a ovulației de la bun început.

Stimularea ovulației cu Clomifen, Metformină, sau Letrozol la femeile cu SOP (sau cu alte tulburări)

În cazul femeilor cu SOP, la care corectarea greutății corpului nu a dus la restabilirea ovulației (sau care nu au când să aștepte până vor slăbi), și la care a fost exclusă legătura infertilității cu impermeabilitatea trompelor uterine sau cu dereglări ale calității spermei, se recomandă stimularea ovulației cu Clomifen citrat.

Stimularea ovulației cu Clomifen se recomandă, de asemenea, în cazul femeilor cu dereglări de ovulație, asociate cu creșterea nivelului de prolactină, și în cazul femeilor cu tulburări inexplicabile de ovulație.

Clomifenul se utilizează pentru stimularea ovulației deja de mai mult de 40 de ani. Eficacitatea și siguranța acestuia sunt studiate destul de bine.

Administrarea de Clomifen citrat duce la creșterea secreției de FSH la nivelul hipofizei. La rândul său, FSH simulează dezvoltarea foliculilor ovarieni, și, respectiv, ovulația. Stimularea ovariană cu Clomifen induce ovulația la 60-85% dintre femeile cu dificultăți de concepere, asociate cu SOP.

Clomifenul este un medicament relativ sigur. La unele femei, administrarea Clomifenului este asociată cu apariția bufeurile de căldură, a durerilor de cap, a modificărilor de dispoziție, și a tulburărilor ușoare și tranzitorii de vedere (se presupune că reducerea mai mult sau mai puțin pronunțată a acuității vizuale este legată de acțiunea medicamentului asupra cortexului vizual).

Cel mai sever efect secundar al Clomifenului este creșterea probabilității de sarcină multiplă (mai mulți feți). La femeile care efectuează stimularea ovulației cu Clomifen, probabilitatea medie de dezvoltare a sarcinii cu gemeni este de 7-9%, iar probabilitatea dezvoltării sarcinii cu tripleți este de 0,3%.

În plus, la 1-6% dintre femeile care administrează Clomifen se dezvoltă sindromul de hiperstimulare ovariană (vedeți în continuare secțiunea Sindromul de hiperstimulare ovariană).

Siguranța Clomifenul citrat pe termen lung a fost studiată insuficient.

Până în prezent nu au fost obținute dovezi directe care ar indica faptul că stimularea ovulație cu Clomifen mărește riscul de dezvoltare a cancerului ovarian.

De asemenea, nu au fost obținute dovezi directe cu privire la faptul că stimularea cu Clomifen poate crește probabilitatea unor efecte secundare la copil (imediat după naștere sau în primii ani de viață). Deocamdată nu există date cu privire la siguranța pe termen lung a tratamentului cu Clomifen pentru femeie și pentru copil (în decursul multor ani).

Având în vedere riscul teoretic, unii experți consideră că numărul total de cicluri de stimulare cu Clomifen pe tot parcursul vieții trebuie să fie mai mic sau egal cu 12. Mai multe cicluri de stimulare pot fi asociate cu creșterea riscului de dezvoltare a tumorilor ovariene.

***

În caz de obstrucție a trompelor uterine, stimularea ovulației este inutilă. Obstrucția trompelor uterine poate fi prezentă și la femeile care nu au simptome sau factori de risc de dezvoltare a acestei tulburări (vedeți în continuare secțiunea Diagnosticul și tratamentul infertilității asociate cu tulburarea permeabilității trompelor uterine sau cu modificări în cavitatea uterină). Din acest motiv, mulți specialiști le recomandă pacientelor să treacă investigațiile pentru evaluarea stării trompelor uterine înainte de a începe stimularea ovulației. Dacă investigațiile respective nu au fost efectuate de la bun început, poate fi justificată efectuarea histerosalpingografiei sau a sonohisterografiei pentru determinarea permeabilității trompelor uterine, în cazul în care, în decursul câtorva cicluri de simulare, femeia nu reușește să conceapă, în pofida prezenței semnelor de ovulație.

Stimularea ovulației cu Clomifen citrat se face conform următoarei scheme (sau conform unei scheme similare):

Stimularea ovulației cu Metformină

După cum am arătat în articolul Recomandări de grijă de sine pentru femeile cu sindromul ovarelor polichistice, multe dintre dereglările caracteristice pentru SOP (inclusiv, tulburările de ovulație) sunt asociate cu reducerea sensibilității țesuturilor față de insulină și cu creșterea nivelului acestui hormon în sânge.

Metformina este unul dintre cele mai accesibile și sigure medicamente ce sporesc sensibilitatea țesuturilor față de insulină.

Utilizarea Clomifenului și a Metforminei în tratamentul infertilității la femeile cu SOP a fost studiată în cadrul numeroaselor cercetări.

S-a constatat că la femeile cu SOP și cu dificultăți de concepere a unui copil administrarea Metforminei poate avea următoarele efecte:

• Metformina stimulează ovulația mai eficace decât placebo, dar mult mai puțin eficace decât Clomifen citrat. Restabilirea ovulației poate avea loc peste 3 luni după începutul administrării Metforminei.
• În caz de stimulare a ovulației cu ajutorul Metforminei, probabilitatea de dezvoltare a unei sarcini multiple este mai mică (mai puțin de 5%), decât în caz de stimulare cu Clomifen.
• La femeile la care tratamentul cu Clomifen nu induce ovulația, adăugarea în schema de tratament a Metforminei mărește probabilitatea stimulării cu succes a ovulației.
• În cazul femeilor care sunt supuse stimulării ovulației cu gonadotropine, adăugarea Metforminei:
  • crește probabilitatea concepției,
  • reduce (cu aproximativ 60%) întreruperea ciclului FIV din cauza dezvoltării unui număr prea mare de foliculi,
  • reduce durata tratamentului și doza de gonadotropine necesară pentru stimularea ovulației,
  • reduce probabilitatea dezvoltării sindromului de hiperstimulare ovariană,
  • nu reduce probabilitatea dezvoltării unei sarcini multiple sau probabilitatea pierderii sarcinii la termen mic.

Astfel, în calitate de medicament de primă alegere pentru stimularea ovulației, la moment, se recomandă Clomifen citrat. Utilizare Metforminei pentru stimularea ovulației se consideră justificată în următoarele situații:

• La femeile la care tratamentul cu Clomifen nu a indus ovulația (mai ales dacă femeia are greutate excesivă).
• În cazul femeilor care nu pot administra Clomifen citrat din cauza efectelor secundare.
• În cazul femeilor pentru care este foarte importantă evitarea unei sarcini multiple.
• În cazul femeilor pentru care conceperea unui copil nu este urgentă (care, fiind tinere, au timp pentru încercări mai îndelungate de a concepe un copil).
• În cazul femeilor cu un risc crescut de dezvoltare a sindromului de hiperstimulare ovariană, supuse stimulării ovulației cu gonadotropine (inclusiv, în cadrul pregătirii pentru FIV);
• La femeile cu diabet zaharat de tip 2 sau cu prediabet, pentru care Metformina este necesară pentru normalizarea nivelului de glucoză în sânge.

Tratamentul cu Metformină începe cu doza de 250 mg, o dată pe zi. Treptat, doza se mărește până la 500-750 mg de 3 ori pe zi (sau până la 850 mg de 2 ori pe zi, dacă se folosește forma retard a medicamentului).

Majoritatea femeilor care administrează Metformină, tolerează bine acest medicament. La unele femei, administrarea Metforminei se poate asocia cu asemenea efecte secundare, precum greață, balonare, dureri abdominale, diaree.

După concepere, femeilor fără diabet li se recomandă întreruperea administrării Metforminei, deoarece raționalitatea continuării administrării acestui medicament în timpul sarcinii nu a fost dovedită. Se știe că tratamentul cu Metformină nu reduce riscul de pierdere a sarcinii, de preeclampsie, de naștere prematură, sau de dezvoltare a diabetului gestațional la femeile cu SOP.

Stimularea ovulației cu Letrozol

Letrozol blochează enzima (aromataza), care catalizează transformarea hormonilor sexuali masculini (testosteron și androstendion) în hormoni sexuali feminini (estradiol și estronă).

Administrarea Letrozolului în doză de 5-10 mg pe zi, timp de 5-10 zile, reduce nivelul de estradiol și estronă, stimulând, astfel, secreția de FSH la nivelul hipofizei și, respectiv, dezvoltarea foliculilor sub acțiunea acestui hormon.

Letrozolul, precum și un alt medicament din grupul inhibitorilor aromatazei – Anastazol, se utilizează pentru stimularea ovulației din anul 2001.

Datele disponibile cu privire la eficacitatea și siguranța acestor medicamente sunt contradictorii. În cadrul unui șir de cercetări s-a constatat că, pentru stimularea ovulației, aceste medicamente pot fi mai eficace decât Clomifenul (având, totodată, efecte secundare comparabile) și mai eficace decât drillingul ovarian laparoscopic. Însă, este nevoie de o confirmare suplimentară acestor date. Este posibil ca în viitor, după acumularea mai multor date, Letrozolul să ia locul Clomifenului.

În prezent, utilizarea Letrozolului și a altor inhibitori de aromatază se recomandă cuplurilor la care nu se reușește inducerea ovulației cu Clomifen, care nu pot sau nu vor să facă FIV, și care sunt de acord să administreze acest medicament, în pofida faptului că eficacitatea acestuia a fost studiată insuficient.

Drillingul laparoscopic ovarian pentru depășirea dificultăților de concepție la femeile cu SOP

Drillingul laparoscopic ovarian este o intervenție chirurgicală, în timpul căreia medicul distruge o parte din învelișul exterior al ovarului cu ajutorul unor instrumente speciale, introduse în cavitatea abdominală prin câteva orificii mici în peretele abdomenului.

Ca și orice altă intervenție chirurgicală, drillingul laparoscopic ovarian este asociat cu un anumit risc, deși foarte scăzut, de complicații grave. Din acest motiv, pentru femeile, la care administrarea Clomifenului permite stimularea ovulației, utilizarea acestui medicament este o modalitate mult mai ieftină și inofensivă de depășire a infertilității, comparativ cu drillingul laparoscopic.

În prezent, efectuarea drillingului laparoscopic se recomandă femeilor care nu au reușit să conceapă un copil după stimularea cu Clomifen (sau care nu pot administra acest medicament), și care nu au un motiv evident de a efectua FlV (cum ar fi tulburări ireversibile de permeabilitate a trompelor uterine sau dereglări severe ale calității spermei partenerului).

Drillingul laparoscopic poate fi, de asemenea, o decizie rațională în cazul în care femeia are nevoie de o intervenție chirurgicală pe cale laparoscopică din alte motive, precum:

• pentru determinarea cauzei durerilor persistente în regiunea pelviană;
• pentru precizarea tipului de chist ovarian depistat la ecografie (vedeți Ecografia uterului, ovarelor, și a trompelor uterine. Informații pentru pacienți);
• pentru înlăturarea focarelor de endometrioză sau a adeziunilor (vedeți Endometrioză. Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la alegerea planului de supraveghere și/sau tratament);
• pentru înlăturarea unui fibrom (vedeți Fibromul uterin. Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la alegerea planului de supraveghere și/sau tratament).

În trecut, în locul drillingului se efectua o altă variantă de operație la ovar – rezecția cuneiformă a ovarului. Însă aplicarea acestei tehnici nu se mai recomandă, deoarece drillingul ovarian este mai eficace în sensul stimulării ovulației, mai sigur, și este asociat cu un risc mai mic de formare a adeziunilor în regiunea pelviană.

În cadrul procedurii de drilling ovarian laparoscopic, în învelișul fiecărui ovar se fac 4-10 orificii superficiale, cu ajutorul unui instrument special electric sau cu laser.

Deocamdată nu a fost stabilit cu exactitate mecanismul prin care drillingul ovarian contribuie la restabilirea ovulației la femeile cu SOP. Se presupune că distrugerea stratului superficial al ovarului reduce secreția de androgeni, care, ulterior, se pot transforma în estronă și pot deregla ovulația prin inhibarea producerii de FSH la nivelul hipofizei. Impactul drillingului ovarian asupra funcției ovarelor pe termen lung nu a fost studiat.

În cadrul unui studiu s-a determinat că, la 60% dintre femeile care au fost supuse drillingului ovarian, prezența ovulației și normalizarea nivelului de hormoni sexuali masculini s-au menținut pentru o perioadă îndelungată de timp după efectuarea operației (până la 20 de ani). Probabilitatea unui efect pozitiv al tratamentului a fost mai mare la femeile cu IMC normal.

La unele femei, la care stimularea ovariană cu Clomifen a eșuat, ovulația se restabilește după efectuarea drillingului ovarian.

Analiza rezultatelor mai multor cercetări a arătat că, după efectuarea drillingului, ovulația spontană a apărut la 80% dintre femeile la care stimularea cu Clomifen a fost ineficace.

În cadrul altor studii s-a arătat că, după efectuarea drillingului laparoscopic, 28-56% dintre femei au reușit să conceapă un copil peste 6 luni după operație, iar 54-70% dintre femei au reușit să conceapă în decurs de 12 luni.

Avantajul drillingului laparoscopic, comparativ cu stimularea ovulației cu gonadotropine, constă în absența necesității unei monitorizări ecografice stricte a funcției ovarelor, și riscul mai mic de dezvoltare a sarcinii multiple și a sindromului de hiperstimulare ovariană. După efectuarea drillingului ovarian, probabilitatea dezvoltării sarcinii multiple constituie aproximativ 1%, iar după stimularea cu gonadotropine – aproximativ 19%.

În cazul femeilor, la care după efectuarea drillingului laparoscopic ovulațiile spontane nu se restabilesc, se recomandă stimularea ovulației:

• cu Clomifen, peste 3 luni după drilling;
• cu gonadotropine, peste 6 luni după drilling.

Stimularea cu gonadotropine și efectuarea FIV pentru depășirea dificultăților de concepție la femeile cu SOP

În cazul în care cuplul nu a reușit să conceapă din contul corectării greutății corpului femeii și/sau din contul stimulării cu Clomifen (sau Letrozol), partenerilor li se recomandă să încerce efectuarea FIV sau stimularea cu gonadotropine.

Diferența dintre aceste două metode constă în următoarele:

La începutul procedurii de fertilizare in vitro, de asemenea, se face stimularea ovulației cu gonadotropine, după care ovulele sunt colectate și fecundate cu spermatozoizii bărbatului în condiții de laborator, iar embrionii astfel obținuți sunt transferați în uterul femeii.

Dacă se face doar stimularea cu gonadotropine, atunci cuplul încearcă să conceapă pe cale naturală (adică prin contacte sexuale regulate) sau cu ajutorul inseminării intrauterine.

Avantajul unui ciclu de stimulare cu gonadotropine, comparativ cu un ciclu de FIV, constă în costul mai mic, deși tratamentul cu gonadotropine oricum implică cheltuieli considerabile.

Avantajele fertilizării in vitro, comparativ cu stimularea cu gonadotropine și încercările de concepere pe cale naturală, constau în următoarele:

• În cazul efectuării FIV există posibilitatea de a controla numărul embrionilor transferați în uter. În cazul stimulării cu gonadotropine fără FIV, acest lucru nu este posibil.
• La efectuarea FIV, o parte din embrioni poate fi congelată, aceștia putând fi utilizați în ciclurile următoare, fără repetarea stimulării. Dacă se alege doar stimularea cu gonadotropine, în caz de eșec, în următorul ciclu femeia va trebui să se supună din nou stimulării ovariene. Gonadotropinele sunt medicamente scumpe, și, dacă cuplu va avea nevoie de mai multe cicluri de stimulare a ovulație, costul total al tratamentului se poate apropia de cel al efectuării FIV.
• FIV se poate efectua și în cazul cuplurilor în care partenerii au și alte probleme ce ar putea provoca dificultăți de concepere a unui copil (de exemplu, dacă femeia are peste 35 de ani, impermeabilitate bilaterală a trompelor uterine, sau dacă calitatea spermei bărbatului este scăzută). Stimularea cu gonadotropine este potrivită doar în cazul cuplurilor care nu au tulburări de permeabilitate a trompelor uterine și de calitate a spermei.

Stimularea cu gonadotropine induce ovulația la 70% dintre femei. Probabilitatea apariției sarcinii după un ciclu de stimulare cu gonadotropine constituie aproximativ 20%. Probabilitatea apariției unei sarcini multiple în urma stimulării cu gonadotropine constituie aproximativ 19% (sau mai puțin, dacă se aplică strategiile de reducere a riscului de sarcină multiplă).

Succesul unui ciclu de FIV la femeile cu SOP nu diferă de succesul procedurii respective la femeile cu o funcție normală a ovarelor, și constituie aproximativ 34% probabilitate de apariție a sarcinii, și circa 28% probabilitate de naștere a unui copil. Probabilitatea generală de sarcină multiplă după FIV este de aproximativ 25%.

Stimularea cu gonadotropine la femeile cu SOP (cu sau fără FIV) se asociază cu un risc mult mai mare de dezvoltare a a sindromului de hiperstimulare a ovarelor de gravitate moderată sau severă, comparativ cu femeile fără SOP.

Sindromul de hiperstimulare ovariană este o complicație gravă (în cazuri rare, letală), care se dezvoltă după stimularea cu gonadotropine la 0,5-4% dintre femeile fără SOP, și la 10% dintre femeile cu SOP.

După cum vom arăta în continuare, în secțiunea Sindromul de hiperstimulare ovariană, există câteva strategii ce permit reducerea probabilității de dezvoltare a acestei stări la femeile cu SOP, însă, deocamdată, nu există posibilitatea de a elimina complet riscul de apariție a acestei complicații.

Stimularea cu gonadotropine se face doar în cazul în care s-a confirmat permeabilitatea normală a trompelor uterine ale femeii și calitatea adecvată a spermei bărbatului.

Principalele preparate de gonadotropine care se utilizează pentru stimularea ovulației sunt:

• gonadotropină umană de menopauză (care conține un amestec de FSH și LH) și
• FSH recombinant.

Conform rezultatelor mai multor cercetări, între diversele preparate de gonadotropine nu există diferențe în ceea ce privește eficacitatea (probabilitatea ovulației, conceperii, sau nașterii unui copil) și securitatea (probabilitatea dezvoltării sindromului de hiperstimulare ovariană, sau a sarcinii multiple).

Gonadotropinele se administrează în formă de injecții subcutanate. Injecțiile pot fi administrate atât de către medic, cât și de către femeie.

De regulă, stimularea începe în ziua a treia după debutul menstruației, cu o doză de gonadotropine de 37,5-75 U zilnic sau peste o zi. Peste 5 zile de la debutul administrării gonadotropinelor se efectuează ultrasonografia, pentru observarea creșterii foliculilor în ovare. De asemenea, poate fi nevoie de determinarea nivelului de estradiol. Dacă răspunsul ovarelor este insuficient, doza de gonadotropine, treptat, se mărește (cu 50% pe săptămână). Durata totală a unui ciclu de stimulare poate constitui 30 de zile. Dacă un ciclu de stimulare eșuează, se pot efectua încă câteva cicluri cu doza maximă de gonadotropine utilizată în cadrul ciclului precedent.

Dacă în rezultatul stimulării se dezvoltă foliculi multipli, tratamentul se întrerupe, deoarece continuarea administrării gonadotropinelor în acest caz este asociată cu un risc semnificativ de dezvoltare a unei sarcini multiple sau a sindromului de hiperstimulare ovariană. În următorul ciclu de stimulare se administrează o doză mai mică de gonadotropine.

Dacă s-a planificat efectuarea inseminării intrauterine, în momentul în care unul dintre foliculi atinge dimensiunea de 17-18 mm, se administrează o injecție de hCG, pentru stimularea maturării finale a ovulului. Cu 36 de ore mai târziu, sperma pregătită dinainte se introduce în cavitatea uterină. Pentru diagnosticul unei posibile sarcini, peste 14 zile se efectuează testul la hCG.

În cazul în care cuplul a decis să încerce conceperea pe cale naturală, injectarea de hCG nu se face, deoarece, în acest caz, asta nu crește probabilitatea conceperii.

În cadrul mai multor cercetări s-a stabilit că, la cuplurile care efectuează inseminarea intrauterină după stimularea cu gonadotropine, probabilitatea apariției sarcinii este puțin mai mare, comparativ cu cuplurile care, după stimulare, încearcă să conceapă prin contacte sexuale regulate.

Recomandări cu privire la efectuarea FIV și a inseminării intrauterine sunt prezentate mai jos, în secțiunile corespunzătoare ale acestui articol.

Diagnosticul și tratamentul infertilității asociate cu tulburarea permeabilității trompelor uterine sau cu modificări în cavitatea uterină

În mod normal, după ovulație, ovulul pătrunde în una dintre cele două trompe uterine. Trompele uterine sunt niște canale lungi și subțiri care se extind de la uter în partea dreaptă și în cea stângă, iar capetele lor libere sunt lărgite și cuprind fiecare dintre cele două  ovare.

Suprafața interioară a trompelor uterine este căptușită cu un strat de celule cu cili (vilozități) microscopici. Vibrațiile ritmice ale acestora vilozități propagă ovulul prin trompă în direcția cavității uterine.

Dacă, cu câteva zile sau ore înainte de ovulație (sau în scurt timp după aceasta), a avut loc un contact sexual, celulele sexuale masculine mobile (spermatozoizii) pătrunde rapid din vaginul femeii în cavitatea uterului, iar de acolo în trompele uterine. Ajungând la ovul, spermatozoizii încearcă să-l fertilizeze (adică să se contopească cu acesta). Din milioanele de spermatozoizi eliberați în timpul unui contact sexual, doar unul se poate contopi cu ovulul. Imediat ce primul spermatozoid fecundează ovulul, învelișul acestuia devine impermeabil pentru ceilalți spermatozoizi.

În scurt timp după fecundare, materialul genetic al spermatozoidului se unește cu materialul genetic al ovulului. În rezultat se formează o singură celulă (numită zigot), cu un set complet de informație genetică, formată din două jumătăți de material genetic obținut de la fiecare dintre părinți.

Zigotul continuă să avanseze prin trompele uterine, divizându-se rapid. Grupul de celule care se formează în procesul diviziunii zigotului se numește embrion.

Dacă ovulul nu este fecundat (din cauza absenței sau a neviabilității spermatozoizilor), acesta se distruge în decurs de 24 de ore după ovulație.

Spermatozoizii pot supraviețui în căile genitale ale femeii timp de 5-7 zile. Astfel, fertilizarea poate avea loc chiar și peste o săptămână după contactul sexual, dacă, cu câteva zile înainte de acesta, în organismul femeii a avut loc ovulația.

Ovulația are loc aleator, fie în ovarul stâng, fie în cel drept, fie în ambele ovare simultan. Prin urmare, embrionul poate ajunge în cavitatea uterului fie prin trompa uterina stânga, fie prin cea dreaptă. Obstrucția sau lezarea doar a uneia dintre trompele uterine poate reduce probabilitatea conceperii pe termen scurt, însă nu influențează prea mult asupra șanselor generale ale femeii de a concepe un copil într-o perioadă mai îndelungată de timp. Obstrucția completă a ambelor trompe uterine face imposibilă concepția naturală.

Trecând prin trompa uterină, embrionul ajunge în cavitatea uterului și se fixează de mucoasa acestuia – endometrul. Acest proces se numește implantare. Dacă implantarea are loc cu succes, se începe sarcina. Afectarea stării endometrului poate împiedica concepția naturală.

Potrivit rezultatelor observațiilor clinice, aproximativ 25-35% dintre toate cazurile de infertilitate sunt asociate cu tulburări de permeabilitate a trompelor uterine sau cu afectarea stării endometrului.

***

Multe dintre cuplurile, la care cauza (sau una dintre cauzele) infertilității sunt impermeabilitatea trompelor uterine sau modificarea proprietăților mucoasei uterine, pot depăși dificultățile de concepere cu ajutorul unui tratament specific, care permite restabilirea anatomiei normale a trompelor și cavității uterine.

Pentru a determina la care dintre cupluri cauza infertilității ar putea fi obstrucția trompelor uterine sau afectarea endometrului (și, respectiv, care dintre cupluri ar putea beneficia de un tratament specific orientat spre rezolvarea acestor probleme) se poate efectua histerosalpingografia (HSG), sonohisterografia (SHG) sau operația laparoscopică.

HSG și SHG sunt proceduri similare la nivel de principiu, și au un profil de siguranță și valoare informativă apropiată. Acestea sunt foarte precise în ceea ce ține de confirmarea permeabilității trompelor uterine și de identificarea anumitor modificări în cavitatea uterină, dar sunt mai puțin precise în sensul confirmării definitive a obstrucției trompelor uterine și nu permit diagnosticarea finală a endometriozei sau a aderențelor în regiunea pelviană, care, la fel, ar putea împiedica pătrunderea ovulului în trompa uterină.

Comparativ cu laparoscopia, HSG și SHG sunt proceduri mult mai simple (din punct de vedere tehnic), mai ieftine și mai sigure.

Laparoscopia este o tehnică de acces chirurgical la organele abdominale. Aceasta se face sub anestezie generală și, la fel ca și alte operații similare, este asociată cu un anumit risc, deși foarte mic, de dezvoltare a unor complicații grave intra- sau post-operatorii (adică, în timpul sau după operație).

Valoarea unică a operației laparoscopice (comparativ cu HSG sau SHG) constă în faptul că această intervenție este mai precisă în ceea ce privește confirmarea definitivă a obstrucției trompelor uterine, și, în plus, permite diagnosticul final și înlăturarea unui șir de modificări, care împiedică transportul normal al ovulelor. Mai precis, focarele de endometrioză sau aderențele în regiunea pelviană pot fi diagnosticate și înlăturate doar pe cale chirurgicală. Astfel, pentru unele femei, operația laparoscopică este, concomitent, o procedură și de diagnostic, și de tratament.

Având în vedere diferențele menționate dintre histerosalpingografie/sonohisterografie și laparoscopie:

1. În cazul femeilor, care nu au simptome ce ar putea indica prezența unor afecțiuni asociate cu un risc crescut de dereglare a anatomiei normale a uterului și a trompelor uterine*, și care nu au alte motive pentru a presupune prezența acestora modificări**, se recomandă efectuarea histerosalpingografiei (HSG) sau a sonohisterografiei (SHG).

*Aceste simptome pot include:

• menstruații prea abundente sau cu o durată mai mare de 7 zile;
• Eliminări sangvinolente sau maronii în perioada dintre două menstruații (inclusiv după contacte sexuale);
• Dureri persistente în regiunea pelviană.

**Acestea pot include:

• Episoade de inflamație a organelor pelviene suportate în trecut;
• Sarcină extrauterină în trecut;
• Diagnostic de endometrioză stabilit anterior;
• Intervenție chirurgicală la trompele uterine, la ovare, sau la organele din cavitatea abdominală, suportată anterior.

Rezultatele HSG și SHG sunt foarte exacte în excluderea obstrucției trompelor uterine, și mai puțin exacte în confirmarea prezenței obstrucției. În plus, aceste investigații permit detectarea semnelor unor asemenea stări, precum miomul uterin și polipii endometriali, care, de asemenea, pot fi asociate cu infertilitatea.

SHG este mai informativă decât HSG. Din acest motiv, atunci când este posibil, se recomandă efectuarea anume a sonohisterografiei și nu a histerosalpingografiei.

Pentru femeile din acest grup, efectuarea laparoscopiei de la bun început nu este justificată, deoarece doar la puține dintre ele sunt, într-adevăr, prezente careva tulburări din partea trompelor uterine, care ar putea fi depistate și înlăturate cu ajutorul acestei operații.

2. În cazul femeilor, care au simptome, ce indică asupra prezenței unor afecțiuni, asociate cu un risc mărit de modificări anatomice ale uterului și trompelor uterine, sau care au și alte motive pentru a presupune prezența unor asemenea modificări (vedeți mai sus), se recomandă efectuarea laparoscopiei.

Este important ca intervenția chirurgicală să fie efectuată de către un specialist cu suficientă competență și experiență pentru îndeplinirea, la necesitate, a tuturor măsurilor terapeutice necesare, care, potrivit rezultatelor studiilor, măresc probabilitatea de concepere: adezioliza (disecția adeziunilor) în regiunea pelviană, restabilirea permeabilității trompelor uterine, înlăturarea tuturor focarelor vizibile de endometrioză, îndepărtarea hidrosalpinxului, etc.

În funcție de caz, înainte de efectuarea laparoscopiei, femeii i se poate recomanda, de asemenea, efectuarea sonohisterografiei, pentru excluderea modificărilor anatomice în cavitatea uterină.

3. Efectuarea laparoscopiei poate fi, de asemenea, justificată în cazul cuplurilor cu infertilitate inexplicabilă, adică al cuplurilor care nu au reușit să conceapă un copil în decurs de 3 ani de contacte sexuale regulate neprotejate, și la care, în cadrul investigațiilor, nu au fost detectate niciun fel de tulburări ale calității spermei, ale ovulației sau ale permeabilității trompelor uterine.

În continuare vom explica în ce mod se iau deciziile ulterioare, în baza rezultatelor acestor investigații.

Histerosalpingografia (HSG) și sonohisterografia (SHG) în diagnosticul impermeabilității trompelor uterine

HSG și SHG este sunt proceduri relativ inofensive.

Cele mai frecvente efecte adverse includ greață și dureri în partea de jos a abdomenului după efectuarea investigației, și, rareori, pierderea cunoștinței în timpul sau după procedură.

În primele câteva ore după efectuarea HSG sau a SHG pot avea loc eliminări sangvinolente ușoare din vagin. Acest fenomen nu este periculos și nu necesită niciun tratament. În primele câteva ore după efectuarea investigației pot avea loc eliminări apoase din vagin, asociate cu scurgerea lichidului ce a fost introdus în cavitatea uterină în timpul procedurii.

La mai puțin de 1% dintre femei, după efectuarea acestor investigații, se dezvoltă o infecție, pentru tratamentul căreia este nevoie de administrarea antibioticelor. În cazuri foarte rare, efectuarea histerosalpingografiei poate provoca o reacție alergică la substanța de contrast.

Doza de iradiere la efectuarea histerosalpingografiei este foarte mică și nu prezintă niciun pericol.

Atât HSG, cât și SHG se efectuează peste 6-10 zile după finisarea menstruației. În această perioadă probabilitatea prezenței unei sarcini, și, respectiv a întreruperii neintenționate a acesteia din cauza procedurii, este minimă.

Potrivit datelor unei cercetări, 1,9% dintre femeile care trec aceste investigații în legătură cu dificultăți de concepere a unui copil, au o infecție asimptomatică a colului uterin cu Chlamydia.

Clamidioza este o infecție cu transmitere sexuală foarte răspândită, provocată de microbi de tip Chlamydia, care pot coloniza tractul genital al femeilor și al bărbaților.

La femei, infecția cu Chlamydia poate provoca inflamația organelor pelviene (cu formarea ulterioară adeziunilor), se poate asocia cu dureri cronice în regiunea pelviană, și poate cauza impermeabilitatea trompelor uterine, cu creșterea ulterioară a riscului de sarcină extrauterină sau de infertilitate.

Efectuarea histerosalpingografiei sau a sonohisterografiei (care presupun introducerea în cavitatea uterului a unui lichid care apoi pătrunde prin trompele uterine în cavitatea pelviană) poate duce la răspândirea infecției cu Chlamydia în cavitatea pelviană, și la dezvoltarea inflamației trompelor uterine și a organelor din regiunea bazinului mic.

Din acest motiv, înainte de efectuarea HSG sau a SHG, tuturor femeilor li se recomandă efectuarea analizei PCR a urinei sau a secrețiilor din canalul cervical, pentru diagnosticul infecției cu Chlamydia.

În cazul depistării semnelor de infecție activă se recomandă efectuarea tratamentului.

Pentru că infecția cu Chlamydia se transmite pe cale sexuală, tratamentul se recomandă și bărbatului.

Dacă nu există posibilitatea efectuării testelor pentru diagnosticul infecției asimptomatice cu Chlamydia, după efectuarea HSG sau a SHG se recomandă administrarea unui tratament profilactic cu antibiotice (Azitromicină sau Doxiciclină).

Cum se efectuează histerosalpingografia și sonohisterografia?

Cu o oră înainte de efectuarea acestor investigații se recomandă administrarea unui medicament cu efect analgezic și antispastic (de exemplu, Ibuprofen în doză de 400-600 mg), pentru a reduce disconfortul în timpul procedurii și pentru a preveni spasmul trompelor uterine.

Histerosalpingografia se face într-un cabinet dotat cu utilaj radiografic. După un examen ginecologic general, medicul prelucrează cavitatea vaginului și suprafața colului uterin cu un antiseptic, și introduce un tub subțire în canalul cervical. Prin acest tub, în cavitatea uterului se introduce o cantitate mică de substanță de contrast. Apoi se fac câteva radiografii (imagini pe peliculă) sau radioscopia (observarea în timp real) a organelor pelviene.

Dacă în baza examenului radiologic se determină că substanța de contrast a trecut prin trompele uterine și a pătruns în cavitatea pelviană, se consideră că trompele uterine sunt permeabile.

Procedura de efectuare a sonohisterografiei este, în general, similară cu cea a histerosalpingografiei. După un examen ginecologic, medicul face ecografia transvaginală pentru a evalua starea organelor pelviene. Apoi, medicul prelucrează cavitatea vaginului și suprafața colului uterin cu un antiseptic, și introduce în canalul cervical un tub subțire, conectat la o seringă umplută cu soluție salină sterilă (sau cu o substanță de contrast specială). După aceea, medicul din nou face ecografia transvaginală, introducând lent soluția salină în cavitatea uterină. Soluția salină extinde pereții uterului și permite o examinare mai detaliată a conturului interior al cavității uterului. Dacă trompele uterine sunt permeabile, soluția salină pătrunde rapid din cavitatea uterului în cavitatea pelviană, fiind vizibilă la ultrasonografie.

Dacă trompele uterine sunt impermeabile, extinderea cavității uterine cu soluție salină provoacă durere, iar în cavitatea pelviană nu se observă lichid liber.

Deciderea acțiunilor ulterioare în baza rezultatelor HSG și/sau ale SHG

În cadrul mai multor cercetări s-a determinat că atunci când rezultatele histerosalpingografiei indică impermeabilitatea trompelor uterine, la efectuarea ulterioară a laparoscopiei (sau la repetarea HSG peste o lună) prezența obstrucției se confirmă la doar 38-40% dintre femei. La celelalte femei trompele uterine sunt permeabile.

Pe de altă parte, atunci când rezultatele HSG indică permeabilitatea trompelor uterine, la efectuarea ulterioară a laparoscopiei permeabilitatea trompelor se confirmă la 94% dintre femei.

Astfel, cu ajutorul histerosalpingografiei se poate stabili cu precizie înaltă permeabilitatea trompelor uterine, însă nu se poate confirma cu exactitate obstrucția trompelor uterine. În plus, HSG nu permite excluderea prezenței unui șir de alte modificări care, la fel, pot împiedica conceperea. La unele femei cu trompele uterine permeabile, în cadrul laparoscopiei sunt depistate aderențe în regiunea bazinului mic și/sau endometrioză, care nu sunt vizibile la histerosalpingografie, dar, de asemenea, pot afecta capacitatea de concepere.

S-a stabilit că efectuarea HSG poate crește probabilitatea de concepere în următoarele câteva luni după procedură. Însă, la moment, nu există posibilitatea de a prezice dinainte la care femei, și în ce măsură, procedura va provoca acest efect.

Diagnosticul stabilit cu ajutorul sonohisterografiei (permeabilitatea sau impermeabilitatea trompelor uterine) se confirmă la laparoscopie la peste 81% dintre femei, însă, la fel ca și HSG, această investigație nu permite depistarea endometriozei și a adeziunilor în regiunea pelviană.

Astfel:

(1) În cazurile în care rezultatele HSG și/sau a SHG indică asupra faptului că trompele uterine sunt permeabile, și că în cavitatea uterului nu sunt modificări, probabilitatea legăturii infertilității cu modificări anatomice ale trompelor uterine sau ale cavității uterului este foarte mică.

În situația dată, dacă în cadrul investigațiilor anterioare nu au fost depistate tulburări ale calității spermei sau ale ovulației (sau dacă aceste tulburări au fost corectate), cazul se clasifică drept „infertilitate inexplicabilă”, iar cuplului i se poate propune una dintre următoarele soluții:

• continuarea încercărilor de a concepe în mod natural,
• FIV,
• inseminarea intrauterină,
• intervenția chirurgicală laparoscopică.

Recomandări detaliate cu privire la acest subiect sunt prezentate mai jos, în secțiunea Soluții posibile pentru cuplurile cu infertilitate inexplicabilă.

(2) În cazul cuplurilor la care unica modificare depistată la HSG/SHG este fibromul submucos, polipul endometrial, sau aderențele intrauterine, se recomandă efectuarea histeroscopiei, pentru diagnosticul definitiv și înlăturarea acestor formațiuni, după cum se va explica mai jos.

(3) În cazul cuplurilor la care unica modificare depistată la HSG/SHG este obstrucția bilaterală a trompelor uterine, se pot recomanda câteva opțiuni de restabilire a permeabilității trompelor uterine:

• Repetarea histerosalpingografiei, cu efectuarea ulterioară a salpingografiei selective și a cateterizării trompelor uterine;
• Laparoscopia cu efectuarea ulterioară a canulației histeroscopice a trompelor uterine;
• Laparoscopia cu disecția adeziunilor în jurul trompelor uterine și cu încercarea de înlăturare a porțiunii înfundate a trompei uterine;
• etc.

Nu se știe care este strategia optimă de tratament în cazul în care este impermeabilă o singură trompă uterină. În acest caz există o probabilitate înaltă a faptului că dificultățile de concepere a unui copil sunt asociate cu alte tulburări. În cadrul unui studiu s-a determinat că la femeile cu obstrucție unilaterală a trompelor uterine stimularea ovarelor și inseminarea intrauterină sunt la fel de eficace ca și la femeile cu permeabilitatea normală a ambelor trompe uterine.

(4) În cazul cuplurilor în care la HSG la femeie se depistează dilatări locale (diverticule) ale trompelor uterine, caracteristice pentru salpingită istmică nodulară, în cazul cuplurilor în care la femeie se depistează un hidrosalpinx mai mare de 3 cm, sau „netezirea” pliurilor mucoasei trompelor uterine, precum și în cazul cuplurilor în care partenerii au și alte probleme ce ar putea împiedica conceperea (dereglarea calității spermei, vârsta femeii peste 35 de ani), cea mai argumentată soluție este efectuarea FIV.

Dacă rezultatele histerosalpingografiei indică prezența hidrosalpinxului, înainte de efectuarea fertilizării in vitro se recomandă înlăturarea laparoscopică sau ligatura trompelor uterine afectate, deoarece prezența unui hidrosalpinx ce comunică cu cavitatea uterului reduce șansele de succes ale FIV.

În cazul în care la femeie a fost depistată impermeabilitatea bilaterală a trompelor uterine, efectuarea FIV este mai eficace decât tratamentul chirurgical. Probabilitatea de naștere a unui copil în rezultatul unui ciclu FIV constituie, în medie, 28%. În cazul cuplurilor în care unica modificare depistată este înfundarea trompelor uterine, eficacitatea FIV este puțin mai înaltă, și constituie aproximativ 32% probabilitate de naștere a unui copil după un ciclu. În plus, efectuarea FIV îi permite femeii să evite intervenția chirurgicală și riscurile asociate.

Dezavantajele fertilizării in vitro, în acest caz, pot include un cost mai mare (mai ales dacă va fi nevoie de mai multe cicluri), creșterea riscului de sarcină multiplă, creșterea riscului de dezvoltare a sindromului de hiperstimulare ovariană, precum și creșterea riscului de naștere prematură și de naștere a unui copil cu greutate mică (vedeți în continuare secțiunea Fertilizarea in vitro).

Un posibil avantaj al intervenției chirurgicale de restabilire a permeabilității trompelor uterine este faptul că un asemenea tratament ar putea restabili complet capacitatea cuplului de a concepe pe cale naturală unul sau mai mulți copii, fără cheltuieli și intervenții medicale ulterioare.

Dezavantajele tratamentului chirurgical de restabilire a permeabilității trompelor include un anumit risc (destul de mic) de complicații chirurgicale (infecție, hemoragie, reacție alergică la anestezie, lezarea organelor interne), precum și un risc mărit de sarcină ectopică.

Comparativ cu FIV, eficacitatea tratamentului chirurgical a fost studiată mai puțin. În acest sens au fost făcute doar câteva studii, cu participarea unor chirurgi experimentați, și rezultatele obținute de aceștia ar putea fi mai bune, decât rezultatele obținute de alți chirurgi, cu mai puțină experiență.

Trebuie să menționăm că rezultatele studiilor științifice nu permit comparația directă a eficacității FIV și cu eficacitatea tratamentului chirurgical al obstrucției trompelor uterine. Eficacitatea FIV se exprimă ca probabilitatea de naștere a unui copil după efectuarea unui ciclu de fertilizare in vitro, pe când eficacitatea tratamentului chirurgical se exprimă ca numărul total de femei care au reușit să conceapă un copil în decursul perioadei de observare după operație.

Intervenția chirurgicală laparoscopică în diagnosticul și tratamentul infertilității

Laparoscopia este o metodă minim traumatică de efectuare a unei intervenții chirurgicale sau examinări în cavitatea abdominală.

Chirurgia laparoscopică este foarte exactă în diagnosticul obstrucției trompelor uterine. Potrivit rezultatelor unei cercetări, dintre femeile la care la laparoscopie a fost detectată obstrucția bilaterală a trompelor uterine și care nu au făcut niciun tratament, doar 3% au reușit ulterior să conceapă un copil pe cale naturală.

Cum se face operația laparoscopică?

Laparoscopia se face în sala de operație, cu anestezie generală. Inițial, chirurgul face câteva incizii mici, cu lungimea de până la 1,5-2 cm, în regiunea abdomenului. Apoi, prin unul dintre orificii, în cavitatea abdominală se introduce o cantitate mică de dioxid de carbon, care destinde abdomenul, și permite o vizualizare mai bună a organelor interne. Prin celelalte orificii se introduce o cameră video și instrumentele chirurgicale.

Cu ajutorul camerei video medicul își poate urmări propriile acțiuni la monitor. La sfârșitul intervenției, instrumentele se scot, iar orificiile se închid cu suturi.

Dacă laparoscopia se face în legătură cu infertilitatea, pe lângă examinarea organelor pelviene se face și cromotubația.

Cromotubația presupune introducerea unei soluții sterile cu colorant în cavitatea uterului, printr-un cateter introdus în colul uterin. Dacă trompele uterine sunt permeabile, colorantul pătrunde prin ele din cavitatea uterului în cavitatea pelviană. Medicul poate vedea acest lucru cu ajutorul camerei video, amplasate în această regiune. Dacă trompele uterine sunt blocate, soluția din cavitatea uterină nu trece prin ele.

Hidrolaparoscopia transvaginală și fertiloscopia

Hidrolaparoscopia transvaginală (HLT) este o varietate de intervenție chirurgicală laparoscopică, în cadrul căreia examinarea organelor pelviene se face cu ajutorul unor instrumente introduse printr-o incizie mică în interiorul vaginului.

Atunci când, concomitent cu hidrolaparoscopia transvaginală, se face salpingoscopia și histeroscopia, investigația este numită fertiloscopie.

HLT se face cu anestezie locală. Înainte de începerea investigației, medicul injectează un anestezic în regiunea colului uterin și în peretele vaginal prin care va introduce sonda.

În timpul hidrolaparoscopiei transvaginale femeia poate avea dureri similare cu cele din timpul histerosalpingografiei, dar după HLT acestea trec mai rapid.

În medie, femeile apreciază gradul de durere din timpul hidrolaparoscopiei transvaginale la 4,2 pe o scara de 10 puncte. Peste 90% dintre femeile care au trecut această procedură spun că, la necesitate, ar accepta să o facă din nou.

În unele clinici, concomitent cu anestezia locală, se folosește și anestezie intravenoasă de scurtă durată, care elimină, practic, orice senzație neplăcută din timpul investigației.

Un neajuns important al hidrolaparoscopiei transvaginale este că în timpul acesteia nu pot fi efectuate toate procedurile chirurgicale necesare (în special, diagnosticul și îndepărtarea focarelor de endometrioză). Actualmente, hidrolaparoscopia transvaginală și fertiloscopia se efectuează, în mare parte, cu scop diagnostic, pentru efectuarea drillingului ovarian, și, de asemenea, la femeile la care efectuarea laparoscopiei poate fi dificilă (de exemplu, din cauza obezității).

Valoarea intervenției chirurgicale laparoscopice în depășirea infertilității

Având în vedere faptul că, înainte de efectuarea laparoscopiei, este dificil sau imposibil de prezis ce modificări vor fi depistate în timpul operației, medicul și femeia trebuie să discute dinainte toate scenariile posibile și raționalitatea diferitelor decizii pentru femeie.

În baza rezultatelor disponibile ale cercetărilor științifice efectuate până în prezent, soluțiile optime, din punctul de vedere al securității și creșterii probabilității de concepere, includ următoarele:

• Dacă în timpul laparoscopiei se detectează obstrucția trompelor uterine doar pe segmentul apropiat de uter (în special dacă obstrucția este bilaterală), se recomandă canularea (cateterizarea) trompei uterine.
• Dacă permeabilitatea trompelor uterine nu poate fi restabilită cu ajutorul cateterizării, dar, în general, starea trompelor uterine este bună, se recomandă înlăturarea porțiunii obstrucționate a trompei, și suturarea capetelor sănătoase rămase, sau suturarea capătului rămas al trompei uterine cu canalul din interiorul peretelui uterului (anastomoza tubo-uterină).
• Femeilor la care se depistează un hidrosalpinx mai mare de 3 cm, li se recomandă înlăturarea trompei uterine afectate și efectuarea FIV.
• Dacă în cadrul laparoscopiei se depistează un endometriom ovarian, se recomandă înlăturarea acestuia.
• Dacă la laparoscopie se detectează endometrioză (ușoară, moderată sau severă), se recomandă înlăturarea tuturor focarelor vizibile de endometrioză.
• Dacă în timpul laparoscopiei se depistează aderențe minore sau de severitate medie se recomandă disecția acestora (adezioliza).
• Femeilor cu aderențe severe nu li se recomandă adezioliza. În cazul lor, o soluție mai eficace pentru rezolvarea infertilității este FIV.

Procedurile de restabilire a permeabilității trompelor uterine (salpingografia selectivă, canularea histeroscopică, cateterizarea, corecția chirurgicală a trompelor uterine)

Potrivit rezultatelor mai multor studii, la 10-25% dintre femeile cu trompe uterine înfundate, porțiunea blocată este amplasată mai aproape de uter, decât de capătul liber al trompei și de ovar.

În această regiune, obstrucția poate fi provocată de prezența unui dop mucos, de spasmul segmentului de trecere din trompă în uter, sau de formarea unor aderențe în rezultatul endometriozei sau al unei inflamații suportate anterior (salpingită).

O altă cauză a impermeabilității trompelor uterine pe acest segment poate fi așa-numita salpingită istmică nodulară. Această stare se caracterizează prin obstrucția și formarea diverticulelor (dilatărilor) în porțiunea inițială a trompei uterine.  Cauza apariției salpingitei istmice nodulare nu a fost stabilită definitiv, dar se știe că încercările de restabilire chirurgicală a anatomiei normale a trompelor la femeile cu această stare sunt, de regulă, mai puțin eficace decât FIV.

Dacă nu sunt prezente semne de salpingită istmică nodulară, se poate efectua una dintre procedurile de restabilire a permeabilității trompelor.

Toate procedurile de acest fel, disponibile în prezent, presupun introducerea unui lichid și/sau a unei sonde subțiri în trompa blocată. Dilatarea lumenului trompei cu ajutorul unei sonde se numește canulare.

În timpul canulării, în cavitatea uterină se introduce o sondă specială prin canalul cervical, și este este împinsă până la joncțiunea dintre trompa obstrucționată și peretele uterului. Prin această sondă în trompa uterină se introduce o substanță de contrast (această parte a procedurii este numită salpingografie selectivă). Dacă la radioscopie sau la vizualizarea laparoscopică directă se observă că substanța de contrast nu iese prin capătul liber al trompei (ceea ce confirmă obstrucția) prin sonda introdusă în trompa uterină se trece o sondă încă mai subțire. În cazul în care medicul reușește să împingă sonda până la capătul liber al trompei, procedura poate mări capacitatea de concepere din contul restabilirii permeabilității trompei uterine.

Dacă medicul nu reușește să împingă sonda cu o presiune ușoară, procedura se întrerupe, deoarece, în acest caz, cel mai probabil, obstrucția este provocată de un defect anatomic mai sever.

În cazul în care procedura de canulare se face în timpul laparoscopiei, medicul poate încerca înlăturarea porțiunii obstrucționate a trompei.

Dacă procedura de canulare se face fără laparoscopie, femeii i se poate recomanda efectuarea ulterioară a laparoscopiei, pentru încercarea de înlăturare a porțiunii blocate a trompei.

Excizia porțiunii blocate și unirea capătului sănătos al trompei cu uterul (anastomoza tubo-uterină) se recomandă doar cu condiția stării satisfăcătoare a trompei uterine:

• absența adeziunilor sau prezența doar a unor adeziuni subțiri,
• dilatarea trompei mai puțin de 3 cm în diametru,
• lungimea trompei uterine mai mare de 6 centimetri,
• Lungimea porțiunii ampulare a trompei mai mare de 3 centimetri,
• permeabilitate normală a porțiunii rămase a trompei,
• fimbrii normale,
• pereți subțiri, pliuri normale ale mucoasei.

Potrivit rezultatelor unui șir de studii, după efectuarea anastomozei tubo-uterine, 27% dintre femei au reușit să conceapă un copil pe cale naturală în decursul unui an, 47% în decursul a doi ani, și 53% în decursul a trei ani și jumătate după efectuarea procedurii.

După efectuarea canulației histeroscopice (în cadrul laparoscopiei), 49% dintre femei au reușit să conceapă. După efectuarea cateterizării cu ghidare fluoroscopică, 21% dintre femei au reușit să conceapă.

Însă aceste date nu permit prezicerea succesului intervențiilor chirurgicale efectuate de alți specialiști, în alte clinici decât cele incluse în studii, deoarece eficacitatea operației, în mare parte, depinde de experiența chirurgului și de utilajul disponibil.

La aproape 30% dintre femei, după efectuarea cu succes a canulării, trompele se blochează din nou.

Analiza rezultatelor a cinci cercetări în care au participat 588 de femei a arătat că hidrotubarea („spălarea”) trompelor uterine cu soluție fiziologică obișnuită, cu soluție cu antibiotice sau cu soluție cu hormoni corticosteroizi, precum și repetarea intervenției laparoscopice pentru disecția adeziunilor formate, nu crește probabilitatea concepției.

Pentru femeile, care nu reușesc să conceapă un copil în decursul a 1,5-2 ani după canulare sau după restabilirea chirurgicală a permeabilității trompelor uterine, soluția optimă poate fi efectuarea FIV.

Încercările de a concepe un copil pe cale naturală după efectuarea canulării sau după restabilirea chirurgicală a permeabilității trompelor uterine sunt asociate cu un risc semnificativ crescut de sarcină ectopică (până la 12%).

Tratamentul infertilității asociate cu hidrosalpinx

În cazul afectării severe a structurii trompelor uterine, eficacitatea tratamentului chirurgical (în sensul creșterii probabilității de concepere) poate fi mult mai mică decât eficacitatea FIV.

Tulburări severe ale structurii trompelor uterine includ:

• aderențe extinse și dense,
• trompe uterine foarte dilatate, umplute cu lichid (hidrosalpinx),
• îngroșare pronunțată a pereților trompelor uterine,
• obstrucția atât a porțiunii proximale, cât și a celei distale a trompelor.

În numeroase studii s-a determinat că prezența hidrosalpinxului (unilateral sau bilateral) care comunică cu cavitatea uterului reduce șansele de succes al FIV (în medie, cu 50%), din cauza reducerii probabilității implantării cu succes a embrionului, și a riscului crescut de avort spontan. Pe de altă parte, după înlăturarea hidrosalpinxului (sau ligatura trompei uterine), probabilitatea succesului FIV se mărește până la nivelul caracteristic femeilor fără tulburări ale structurii trompelor uterine.

Din acest motiv, tuturor femeilor care planifică FIV, și la care a fost depistat hidrosalpinx, înainte de fertilizare in vitro se recomandă îndepărtarea porțiunilor afectate ale trompelor uterine.

La unele femei cu permeabilitate normală a unei trompe uterine și cu hidrosalpinx al celeilalte trompe, îndepărtarea hidrosalpinxului restabilește capacitatea de concepere naturală.

Tratamentul infertilității asociate cu endometrioză sau cu endometriom

La 25-50% dintre femeile cu dificultăți de concepere a unui copil, în cadrul investigațiilor (la laparoscopie) se depistează semne de endometrioză.

Endometrioza se caracterizează prin prezența în diferite regiuni ale corpului femeii (inclusiv, în trompele uterine, în regiunea pelviană, în regiunea ovarelor, etc.) a focarelor de țesut, similar cu mucoasa uterului (endometru).

Prezența focarelor de endometrioză poate provoca formarea aderențelor în cavitatea pelviană, precum și deformarea și impermeabilitatea trompelor uterine.

Dacă în cadrul laparoscopiei se depistează endometrioză ușoară, moderată, sau severă, se recomandă înlăturarea tuturor focarelor vizibile și disecția adeziunilor (adezioliza). Un asemenea tratament poate mări probabilitatea conceperii spontane, poate duce la ameliorarea durerilor cronice asociate cu endometrioza, și poate mări probabilitatea nașterii unui copil cu ajutorul FlV.

În caz de endometrioză ușoară sau moderată, efectuarea tratamentului medicamentos (cu contraceptive orale combinate, preparate de progesteron, agoniști GnRH, Danazol, sau alte medicamente) înainte sau după operația laparoscopică nu mărește probabilitatea conceperii după intervenția chirurgicală, și, respectiv, nu se recomandă. Însă dacă un asemenea tratament este necesar pentru ameliorarea durerilor asociate cu endometrioza la o femeie care așteaptă intervenția chirurgicală planificată, administrarea contraceptivelor hormonale combinate (sau a altor medicamente) poate fi justificată.

Rezultatele a două studii au arătat că 52-69% dintre femeile cu endometrioză moderată sau severă au reușit să conceapă un copil după înlăturarea laparoscopică a focarelor de endometrioză. În grupul femeilor cu endometrioză moderată, care nu au fost supuse intervenției chirurgicale, 33% au reușit să conceapă. Dintre femeile cu endometrioză care nu au făcut tratament chirurgical, niciuna nu a reușit să conceapă în perioada de observație.

Femeilor care nu reușesc să conceapă un copil după înlăturarea laparoscopică a focarelor de endometrioză moderată sau severă li se recomandă efectuarea FIV. În aceste cazuri, repetarea laparoscopiei este mai puțin eficace decât FIV, iar alte posibilități de depășire a infertilității nu există.

Impactul endometriozei asupra șanselor de succes al FIV a fost studiat insuficient. Rezultatele câtorva studii mici au arătat că succesul FIV la femeile cu endometrioză poate fi puțin mai mic, decât la femeile care au doar tulburări de permeabilitate a trompelor uterine neasociate cu endometrioza.

Cu 3-6 luni înainte de FIV, femeii i se poate propune tratament cu medicamente din grupul agoniștilor GnRH. Aceste preparate blochează temporar producerea hormonilor în ovare, ceea ce duce la regresia temporară a focarelor de endometrioză. Analiza rezultatelor unui grup de cercetări a arătat că tratamentul cu agoniști ai GnRH înainte de FIV mărește succesul fertilizării in vitro la femeile cu endometrioză.

Recomandări detaliate cu privire la grija de sine pentru femeile cu endometrioză sunt prezentate în articolul Endometrioză. Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la alegerea planului de supraveghere și/sau tratament

Tratamentul de stimulare a ovulației, care se utilizează în cadrul pregătirii pentru FIV, nu mărește riscul dezvoltării repetate a endometriozei (după îndepărtarea chirurgicală a focarelor).

În cazul femeilor cu permeabilitate normală a trompelor uterine, la care în timpul laparoscopiei a fost detectată endometrioză ușoară, iar la partener au fost excluse dereglări ale calității spermei, poate fi justificată continuarea încercărilor de concepere a unui copil în mod natural.

După cum se va arăta mai jos, în secțiunea Soluții posibile pentru cuplurile cu infertilitate inexplicabilă, dacă unica neregulă depistată este endometrioza ușoară la femeie, cazul este clasificat drept „infertilitate inexplicabilă”. În asemenea situații, probabilitatea de concepere spontană constituie aproximativ 2-4% în decursul unui ciclu menstrual (cu condiția contactelor sexuale regulate neprotejate). Aproximativ 50% dintre cuplurile cu infertilitate inexplicabilă reușesc să conceapă în decursul celui de-al doilea an de încercări.

Endometriomul este un tip de chist ovarian, care se formează dintr-un focar de endometrioză.

În cazul depistării la ultrasonografie, sonohisterografie sau laparoscopie a unui endometriom mai mare de 3 centimetri, se recomandă înlăturarea acestei formațiuni. Valoarea tratamentului chirurgical constă în următoarele:

• operația permite distingerea definitivă a endometriomului de alte formațiuni posibile (vedeți Chisturi ovariene. Informație argumentată științific pentru femei cu privire la strategia de supraveghere și/sau tratament),
• îndepărtarea endometriomului poate ameliora durerile în regiunea pelviană,
• înlăturarea endometriomului elimină posibilitatea ruperii acestuia (în caz de rupere a chistului poate fi nevoie de intervenție chirurgicală de urgență),
• la femeile care planifică efectuarea FIV, excizia endometriomului ușurează colectarea ovulelor.

Utilitatea înlăturării endometriomului cu un diametru mai mic de 3 centimetri, în sensul creșterii probabilității de concepere la femeile care vor efectua FIV, nu a fost stabilită.

Într-o serie de studii s-a determinat că la femeile la care endometriomul este înlăturată complet (comparativ cu femeile la care se face doar drenajul și electrocoagularea endometriomului) capacitatea de concepere pe cale naturală se restabilește mai frecvent.

Femeile la care a fost găsit un endometriom trebuie să ia în considerare faptul că, în cazuri rare, în timpul operației de înlăturare a acestei formațiuni medicul este nevoit să înlăture întreg ovarul.

Impactul pe termen lung al operației de înlăturare a endometriomului asupra funcției reproductive a femeii nu a fost studiat.

Tratamentul infertilității asociate cu fibrom uterin, polipi endometriali și adeziuni în cavitatea uterului

Fibromul (miomul) uterin este o tumoare benignă care se formează din țesutul muscular al uterului. Fibroamele pot avea dimensiuni mari și pot deforma în mod semnificativ forma uterului.

La 5-10% dintre femeile care fac investigații în legătură cu dificultăți de concepere a unui copil, la ultrasonografie sau la sonohisterografie, se depistează semne caracteristice pentru miom. La 1-2,4 % dintre femei, prezența în peretele uterului a unui nodul asemănător cu fibromul este unica dereglare detectată în cadrul investigațiilor.

La examinarea rezultatelor cercetărilor, în cadrul cărora s-a studiat impactul posibil al fibromului asupra probabilității de concepere, precum și impactul înlăturării fibromului asupra creșterii probabilității de concepere, s-a determinat  că prezența mioamelor submucoase și a celor intramurale, care deformează cavitatea uterină, se asociază cu o reducere semnificativă a probabilității de concepere și cu creșterea probabilității de pierdere a sarcinii la termen mic. Pe de altă parte, la femeile la care fibroamele submucoase au fost înlăturate la histeroscopie, probabilitatea de concepere a fost mai mare decât la femeile la care nu s-a făcut această operație.

Pe baza datelor disponibile, se presupune că fibroamele subseroase și fibroamele mici, care nu deformează cavitatea uterină, nu afectează probabilitatea concepției naturale sau prin FIV.

Astfel, în cazul femeilor cu fibrom submucos, și fără alte modificări care ar putea explica dificultățile de concepere, se recomandă înlăturarea histeroscopică a fibromului.

Dacă femeia nu are alte simptome, înlăturarea miomului subseros sau intramural care nu deformează cavitatea uterului nu se recomandă, indiferent de dimensiunile formațiunii. În asemenea cazuri, îndepărtarea fibromului nu mărește probabilitatea conceperii și nu influențează evoluția sarcinii.

Vedeți Fibromul uterin. Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la alegerea planului de supraveghere și/sau tratament

Polipii endometriali sunt niște proeminențe mici ale mucoasei uterului.

Impactul posibil al polipilor endometriali asupra probabilității de concepere a fost studiat insuficient. În cadrul unui studiu în care au participat 1000 de femei ce așteptau efectuarea FIV, la 32% dintre ele, în cadrul histerosalpingografiei/sonohisterografiei au fost depistate modificări caracteristice polipilor endometriali. Aceste date indică faptul că, cel puțin la unele femei, prezența polipilor endometriali poate afecta capacitatea de concepere.

Un alt argument în favoarea faptului că polipii ar putea fi asociați cu infertilitatea este faptul că înlăturarea lor mărește probabilitatea de concepere (spontan, după FIV, sau după inseminare intrauterină). Potrivit rezultatelor diferitelor studii, între 43 și 80% dintre femeile, la care unica modificare detectată au fost polipii endometriali, au reușit să conceapă un copil (pe cale naturală sau prin FIV) după îndepărtarea histeroscopică a polipilor. Datele unui studiu au arătat că, după înlăturarea polipilor, 65% dintre femei au reușit să conceapă cu ajutorul inseminării intrauterine.

În legătură cu aceste date, femeilor la care, în cadrul investigațiilor, se depistează polipi endometriali li se recomandă îndepărtarea histeroscopică a polipilor.

Vedeți Polipi uterini (polipi endometriali). Informație argumentată științific pentru pacienți..

La unele femei, în cadrul procesului de diagnostic în legătură cu infertilitatea, se depistează aderențe în cavitatea uterului. În asemenea situație, femeii i se recomandă disecția histeroscopică a adeziunilor. În câteva studii mici s-a stabilit că înlăturarea histeroscopică a aderențelor în cavitatea uterină poate duce la restabilirea menstruațiilor (la femeile la care menstruațiile lipseau) și poate mări probabilitatea conceperii spontane sau cu ajutorul FIV.

Soluții posibile pentru cuplurile cu infertilitate inexplicabilă

La aproximativ 28% dintre cuplurile care nu reușesc să conceapă un copil în decursul unui an, în cadrul investigațiilor (diagnosticul ovulației, spermogramă, verificarea permeabilității trompelor uterine și a stării uterului), nu se depistează niciun fel de modificări, corectarea cărora ar putea crește probabilitatea conceperii naturale.

Cazurile de infertilitate în care rezultatele diagnosticului inițial arată:

• prezența ovulațiilor regulate,
• parametrii spermogramei în limitele valorilor de referință,
• permeabilitate normală a trompelor uterine,
• absența fibroamelor submucoase sau a polipilor endometriali,
• precum și starea normală a organelor pelviene,

se clasifică drept „infertilitate inexplicabilă”.

La categoria de „infertilitate inexplicabilă” se atribuie, de asemenea, cazurile în care la investigații au fost depistate:

• numai endometrioză ușoară la femeie;
• doar devieri nesemnificative ale indicilor de concentrație, mobilitate și/sau formă a spermatozoizilor la bărbat.

Se presupune că unele cazuri de infertilitate inexplicabilă ar putea fi asociate cu incapacitatea spermatozoizilor de a fecunda ovulul, din cauza modificării unor parametri care, deocamdată, nu pot fi determinați cu ajutorul spermogramei.

Alte cazuri de infertilitate inexplicabilă pot fi asociate cu endometrioză ușoară la femeie.

Luând în considerare circumstanțele, planurile și vârsta partenerilor, pentru diferite cupluri cu infertilitate inexplicabilă pot fi rezonabile diferite soluții:

1. Îndeplinirea tuturor recomandărilor de modificări ale stilului de viață, care ar putea crește probabilitatea de concepție, și continuarea încercărilor de a concepe în mod natural încă timp de un an (vedeți Ce se știe despre influența diverșilor factori asupra probabilității de concepție? Recomandări cu privire la creșterea probabilității conceperii naturale);
2. Încercarea de a concepe cu ajutorul FIV sau prin inseminare intrauterină;
3. Pentru cuplurile tinere care încearcă să conceapă deja de mai mult de 3 ani, și pentru care FIV nu este o soluție potrivită, poate fi argumentată efectuarea operației laparoscopice la femeie (dacă femeia încă nu a trecut această intervenție anterior).

Cu condiția contactelor sexuale regulate neprotejate, jumătate dintre cuplurile, care nu reușesc să conceapă un copil în decursul unui an, reușesc să conceapă în decursul celui de-al doilea an.

În cazul cuplurilor cu infertilitate inexplicabilă, în care femeia este mai tânără de 35 de ani, probabilitatea medie de concepție este:

• circa 2-4% în timpul unui ciclu menstrual,
• aproximativ 10% după un ciclu de stimulare a ovulației și inseminare intrauterină,
• între 15 și 25% după un ciclu de FIV.

În cazul cuplurilor în care femeia este mai în vârstă de 35 de ani, probabilitatea de concepție în situațiile prezentate mai sus poate fi puțin mai mică.

Efectuarea inseminării intrauterine sau a FIV de la bun început poate fi o soluție argumentată în special în cazul cuplurilor, în care capacitatea de concepere a unui copil se poate reduce în scurt timp din cauza vârstei femeii.

Pentru cuplurile tinere, efectuarea FIV poate fi o soluție argumentată dacă partenerii nu reușesc să conceapă în decursul a doi ani de contacte sexuale regulate.

Raționalitatea efectuării intervenției chirurgicale laparoscopice în caz de infertilitate inexplicabilă nu a fost stabilită definitiv.

Valoarea operației laparoscopice, în acest caz, constă în posibilitatea de a depista și înlătura focarele de endometrioză. După cum am arătat anterior, la unele femei, înlăturarea focarelor de endometrioză se asociază cu creșterea probabilității de concepere și de succes al FIV.

Prezența endometriozei este puțin probabil în cazul femeilor care nu au dureri cronice în regiunea pelviană. Din acest motiv, în cazul cuplurilor cu infertilitate inexplicabilă, în care femeia nu are simptome care ar putea indica prezența endometriozei, valoarea efectuării laparoscopiei este îndoielnică.

Pe de altă parte, în cazul femeilor cu simptome de endometrioză, probabilitatea depistării acestei afecțiuni la laparoscopie este înaltă. La aceste femei, înlăturarea focarelor de endometrioză poate crește probabilitatea de concepție (mai ales dacă femeia este mai tânără de 35 de ani), și poate ameliora durerile asociate cu această afecțiune.

Vedeți Endometrioză. Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la alegerea planului de supraveghere și/sau tratament.

Metode de tratament, utilizarea cărora este nejustificată în caz de infertilitate inexplicabilă

În prezent, în caz de infertilitate inexplicabilă nu se recomandă:

• Stimularea ovariană cu Clomifen sau Letrozol;
• Determinarea prezenței anticorpilor împotriva spermatozoizilor;
• Evaluarea mucusului cervical după contactul sexual.

Rezultatele unui șir de cercetări au arătat că, spre deosebire de femeile cu dereglări de ovulație, în cazul femeilor din cuplurile cu infertilitate inexplicabilă (adică în cazul femeilor cu ovulație normală), doar stimularea ovulației cu Clomifen (sau Letrozol), fără inseminare intrauterină, nu mărește probabilitatea concepției.

Valoarea efectuării analizelor pentru determinarea prezenței anticorpilor împotriva spermatozoizilor la bărbat nu a fost stabilită, deoarece, la moment, nu există un tratament care ar putea mări probabilitatea conceperii spontane în această situație. Prezența anticorpilor împotriva spermatozoizilor nu afectează succesul FIV cu ICSI.

Evaluarea mucusului cervical după contactul sexual nu se recomandă, deoarece rezultatele acestui test nu au nicio valoare în prezicerea capacității partenerilor de a concepe un copil pe cale naturală sau cu ajutorul tratamentului.

Inseminarea intrauterină

Inseminarea intrauterină (IUI) presupune introducerea în cavitatea uterină a femeii a spermei partenerului (sau a donatorului), cu ajutorul unui cateter, introdus în colul uterin prin vagin.

Procedura de inseminare intrauterină se face în momentul în care se presupune că va avea loc ovulația.

Inseminarea intrauterină poate fi efectuată după ovulație naturală (la femeile cu ovulații regulate), după stimularea ovulație cu Clomifen, sau după stimularea ovulației cu gonadotropine.

De regulă, costul unui ciclu de IUI este mult mai mic decât costul unui ciclu de FIV.

Eficacitatea inseminării intrauterine a fost studiată insuficient. În acest sens sunt disponibile doar datele câtorva cercetări mici. Conform rezultatelor acestor studii:

• În cazul cuplurilor cu infertilitate inexplicabilă, inseminarea intrauterină, fără stimularea ovulației, nu crește în mod semnificativ probabilitatea de concepere a unui copil, comparativ cu încercările de concepere prin contacte sexuale regulate. Pe de altă parte, IUI după stimularea cu gonadotropine, posibil, crește probabilitatea conceperii.
• În cazul cuplurilor în care unica modificare depistată este endometrioza ușoară la femeie, efectuarea IUI, posibil, crește în mod nesemnificativ probabilitatea de concepere (comparativ cu contactele sexuale regulate).
• Probabilitatea de concepție după un ciclu de FIV este cu mult mai mare decât după un ciclu de inseminare intrauterină.
• Efectuarea IUI cu stimularea ovulației este asociată cu un risc înalt de sarcină multiplă (comparativ cu conceperea naturală sau cu FIV), din cauza că se pot dezvolta concomitent mai multe ovule, și nu există posibilitatea de a controla numărul embrionilor formați.

Reieșind din eficacitatea (presupus) joasă a IUI, cuplurilor cu infertilitate inexplicabilă, și cuplurilor la care s-a depistat doar endometrioză ușoară sau reducerea nesemnificativă a indicilor spermogramei, li se recomandă alegerea uneia dintre cele două opțiuni rămase: continuarea încercărilor de concepere pe cale naturală sau efectuarea FIV.

Pe de altă parte în cazul cuplurilor la care dificultatea de concepere a unui copil este legată de imposibilitatea de a întreține contacte sexuale, inseminarea intrauterină poate fi o soluție mult mai ieftină decât FIV.

În cazul cuplurilor în care bărbatul este complet steril (nu există posibilitatea de a obține spermatozoizi vii), inseminarea intrauterină cu utilizarea spermei de la donator, de asemenea, poate fi o soluție mai rezonabilă decât efectuarea FIV cu spermă de la donator.

Fertilizarea in vitro (FIV)

Eficacitatea și siguranța FIV

Eficacitatea FIV se estimează fie ca probabilitatea apariției sarcinii după un ciclu de transfer de embrioni, fie ca probabilitatea nașterii unui copil după un ciclu de transfer de embrioni.

Deoarece o parte dintre sarcini se întrerup în mod spontan (adică se sfârșesc prin avort), probabilitatea de apariție a sarcinii după FIV este mai mică decât probabilitatea nașterii unui copil.

Cât este de mare probabilitatea sarcinii și nașterii unui copil după FIV?

În ultimele decenii, eficacitatea tehnologiei FIV a fost îmbunătățită în mod semnificativ.

Actualmente, eficacitatea medie a unui ciclu FIV constituie:

• 34% probabilitate de sarcină;
• 28% probabilitate de naștere a unui copil.

În cazul cuplurilor în care unica modificare depistată este înfundarea trompelor uterine, eficacitatea FIV este puțin mai înaltă, și constituie aproximativ 32% probabilitate de naștere a unui copil după un ciclu.

La fel ca și în cazul altor modalități de tratament al infertilității, succesul FIV este mai mare la femeile de vârstă tânără, și începe să se reducă după 35 de ani.

La femeile mai tinere de 35 de ani eficacitatea unui ciclu de FIV este:

• 43% probabilitate de sarcină;
• 37% probabilitate de naștere a unui copil.

Succesul FIV este mai mare la femeile care anterior au născut deja unul sau mai mulți copii.

Succesul FIV depinde, de asemenea, de greutatea femeii. La femeile cu un exces semnificativ de greutate, succesul unui ciclu de FIV este mai redus decât la femeile cu IMC între 19 și 25. Din acest motiv, pentru a crește șansele de succes al FIV, dar și pentru a reduce riscul de întrerupere a sarcinii și de complicații în timpul sarcinii și al nașterii, femeilor care planifică efectuarea FIV li se recomandă corectarea greutății.

La femeile care efectuează FIV (cu sau fără ICSI), greutatea excesivă (IMC peste 25) este un factor de risc independent pentru avort spontan.

Fumatul și/sau consumul de băuturi alcoolice în cantități mai mari de 1 porție pe zi (atât în cazul femeilor, cât și al bărbaților), în decursul unui an înainte de FIV, se asociază cu o reducere semnificativă a succesului acestei proceduri.

Probabilitatea finală de nașterea unui copil la cuplurile care au ales FIV depinde de numărul ciclurilor de transfer de embrioni. La cuplurile la care unul sau câteva cicluri de FIV s-au încheiat cu eșec, probabilitatea medie de naștere a unui copil după următoarele cicluri se reduce.

Șansele de succes al unui ciclu de FIV pot fi mărite prin transferul mai multor embrioni simultan.

Analiza rezultatelor mai multor studii efectuate în diferite clinici din SUA a arătat că, în cazul transferului a 6 embrioni la o femeie mai tânără de 40 de ani, probabilitatea de naștere după un ciclu de FIV constituie aproximativ 50%.

Cu toate acestea, din cauza că transferul unui număr mare de embrioni este asociat cu un risc crescut de sarcină multiplă, în multe cazuri, o modalitate mai argumentată de creștere a șanselor de succes al FIV este efectuarea mai multor cicluri de transfer de embrioni (în locul transferului unui număr mai mare de embrioni într-un singur ciclu).

Utilizarea tehnologiei ICSI asigură o mai mare probabilitate de fecundare reușită a ovulului, dar, în celelalte aspecte, eficacitatea FIV cu ICSI este aceeași ca și în caz de FIV fără ICSI.

În sfârșit, succesul FIV poate varia în mod semnificativ de la o clinică la alta. Din acest motiv, în procesul alegerii clinicii, cuplului i se recomandă să atragă o atenție deosebită datelor statistice cu privire la succesul FIV în clinica respectivă.

Ce se știe despre siguranța FIV pentru mamă și pentru viitorul copil?

Pe termen scurt, principalele neajunsuri ale FIV sunt riscul crescut de sarcină multiplă și riscul de dezvoltare a sindromului de hiperstimulare ovariană (SHSO) de severitate medie sau gravă.

Sindromul de hiperstimulare ovariană este o complicație relativ severă, sau, în cazuri rare, letală, care se dezvoltă la 0,5-10% dintre femeile care trec stimularea ovarelor cu gonadotropine în cadrul pregătirii pentru FIV. Informații detaliate cu privire la SHSO sunt prezentate mai jos.

În prezent, 25% dintre femeile care devin însărcinate după FIV nasc doi sau mai mulți copii. În general, aproximativ 40% dintre copiii care se nasc în rezultatul FIV, provin dintr-o sarcină multiplă. În caz de concepție naturală, probabilitatea sarcinii multiple este de aproximativ 1%, și doar 2% dintre copiii concepuți pe cale naturală provin dintr-o sarcină multiplă.

Sarcina multiplă este considerată ca fiind una dintre complicațiile FIV, deoarece aceasta se asociază cu o creștere semnificativă a riscului de apariție a preeclampsiei, de naștere prematură, de naștere a copiilor cu greutate mică, și de deces al copiilor după naștere.

La femeile cu sarcină singulară obținută în rezultatul FIV se observă o creștere nesemnificativă a riscului de retard de creștere intrauterină a fătului, de naștere prematură, de naștere a unui copil cu greutate mică, sau de deces al copilului după naștere. Însă nu se știe în ce măsură acest efect este legat nemijlocit de efectuarea FIV, și în ce măsură acesta este legat de cauzele din care cuplul a fost nevoit să recurgă la FIV.

Aproximativ 3-5% dintre copiii concepuți în mod natural se nasc cu malformații mai mult sau mai puțin severe de dezvoltare. Probabilitatea prezenței malformațiilor de dezvoltare la copiii concepuți cu ajutorul FIV, potrivit datelor diferitelor cercetări, este cu 30-40% mai mare, însă, în cifre absolute, rămâne foarte mică.

Cel puțin parțial, această creștere a riscului de malformații poate fi asociată cu cauzele care au provocat dificultăți de concepere. La cuplurile care nu au reușit să conceapă un copil într-o perioadă mai mare de un an, dar care ulterior au reușit să conceapă pe cale naturală, probabilitatea nașterii unui copil cu malformații de dezvoltare este, de asemenea, mărită.

Cele mai grave tulburări care se înregistrează la copiii concepuți cu ajutorul FIV includ defecte septale atriale sau ventriculare ale inimii, buză despicată, atrezie esofagiană și atrezie anală.

Tehnologia FIV permite analiza materialului genetic al embrionilor înainte de transferul acestora în uter. Teoretic, această posibilitate se poate utiliza pentru diagnosticul anomaliilor cromozomiale la făt, însă, în prezent, nu există dovezi în favoarea faptului că o asemenea strategie reduce, într-adevăr, riscul de naștere a unui copil cu anomalii cromozomiale.

Există puține date cu privire la siguranța FIV pentru mamă și pentru viitorul copil, iar datele disponibile provin din studii mici.

Rezultatele cercetărilor efectuate până în anul 2013 au arătat că probabilitatea de dezvoltare a unor complicații severe, care ar putea fi asociate cu tratamentul din cadrul pregătirii pentru FIV, este foarte redusă.

Se presupune că la unele femei efectuarea FIV poate fi asociată cu o creștere nesemnificativă a riscului de dezvoltare a tumorilor ovariene.

Cum se face FIV?

FIV se efectuează în cicluri. În funcție de caz, și de algoritmul clinic utilizat (protocol), un ciclu de FIV poate include până la 6 etape consecutive.

În continuare vom explica în ce constau etapele care pot face parte dintr-un ciclu de FIV.

Etapa de tratament pregătitor

Aceasta este o etapă de pregătire, care poate fi recomandată unor femei la începutul ciclului de FIV.

La această etapă, femeii i se recomandă să administreze timp de câteva luni contraceptive orale combinate sau contraceptive pe bază de progesteron.

Un asemenea tratament inhibă temporar funcția ovarelor, și se presupune că poate îmbunătăți răspunsul ovarelor la stimularea ovariană ulterioară, și reduce riscul de formare a chisturilor ovariene și de întrerupere a ciclului de FIV. În plus, acest tratament permite un control precis al ciclului menstrual al femeii, permițând astfel planificarea menstruației pentru momentul în care cuplul urmează să înceapă tratamentul în clinică. După debutul menstruației, poate începe ciclul de stimulare a ovulației.

Acest tratament poate fi necesar în special în cazul femeilor, la care se planifică utilizarea protocoalelor scurte de stimulare a ovulației cu antagoniști ai GnRH.

Femeilor la care anterior a fost stabilit diagnosticul de endometrioză, în calitate de tratament pregătitor (cu 3-6 luni înainte de efectuarea FIV) li se poate propune un tratament cu medicamente din grupul agoniștilor hormonului eliberator al gonadotropinelor (GnRH). După cum am arătat în secțiunea Tratamentul infertilității asociate cu endometrioză sau cu endometriom, un asemenea tratament poate crește eficacitatea FIV.

Etapa de stimulare ovariană controlată și de inhibare a funcției hipofizei. Protocoalele de administrare a agoniștilor sau a antagoniștilor GnRH

În cadrul acestei etape se administrează medicamente care stimulează dezvoltarea în ovare a câtorva foliculi ce conțin ovule. În paralel, femeia ia medicamente care blochează debutul ovulației premature.

Procesul de ovulație este controlat de către hipofiză (o regiune a creierului), prin intermediul hormonului luteinizant (LH). Creșterea nivelului acestui hormon declanșează ovulația.

Medicamentele din grupul agoniștilor sau antagoniștilor de GnRH (hormonul de eliberare a gonadotropinelor) blochează funcția hipofizei, și reduc riscul că ovulația va avea loc într-un moment neprogramat, atunci când ovulele încă nu vor fi suficient de mature sau când nu va fi posibilă colectarea acestora.

În cadrul unui șir de cercetări s-a constatat că efectuarea etapei de suprimare preliminară a funcției hipofizei cu ajutorul agoniștilor sau antagoniștilor de GnRH sporește eficacitatea FIV (comparativ cu ciclurile în care această etapă nu se efectuează).

La această etapă, tratamentul se poate organiza conform unuia din mai mulți algoritmi clinici (protocoale). În diferite clinici protocoalele pot fi numite în mod diferit, dar esența lor este aceeași. În continuare vom prezenta cele mai frecvent utilizate protocoale:

Protocolul lung cu agoniști ai GnRH

În cadrul acestui protocol, femeia începe să administreze un agonist al GnRH cu cel puțin 2 săptămâni înainte de stimularea ovulației, și continuă să-l administreze până la declanșarea ovulației. O perioadă scurtă de timp după inițierea tratamentului, agoniștii GnRH stimulează secreția de LH și FSH la nivelul hipofizei, însă apoi aceștia provoacă o inhibare puternică a producerii hormonilor respectivi.

Stimularea ovulației cu gonadotropine începe în ziua a 3-a după începerea menstruației spontane sau după începerea sângerărilor provocate de întreruperea administrării contraceptivelor.

Exemple de medicamente din grupul de agoniști ai GnRH sunt Acetat de leuprolidă și Triptorelin (Diferelin, Decapeptyl).

Protocolul scurt cu agoniști ai GnRH (flare protocol)

În cadrul acestui protocol, femeia începe să administreze un agonist al GnRH concomitent cu medicamentele de stimulare a ovulației și continuă să-l administreze până la declanșarea ovulației.

Protocolul cu antagoniști ai GnRH

În cadrul acestui protocol, femeia începe să administreze un antagonist al GnRH peste 3 zile după începutul stimulării cu gonadotropine, și continuă să-l administreze până la declanșarea ovulației. În medie, acest protocol este la fel de eficace ca și protocolul lung cu agoniști ai GnRH.

Un avantaj important al protocolului cu antagoniști ai GnRH este faptul că acesta permite utilizarea unui agonist de GnRH în loc de hCG pentru declanșarea ovulației. În primele zile de administrare, agoniștii GnRH stimulează secreția de LH de către hipofiză într-o cantitate suficientă pentru maturarea finală a ovulului. Datorită acțiunii moderate a acestor medicamente, utilizarea agoniștilor GnRH reduce probabilitatea de dezvoltare a sindromului de hiperstimulare ovariană cu 10% (comparativ cu protocolul lung cu un agonist de GnRH, în care pentru maturarea finală a ovulelor se face o injecție cu hCG).

Exemple de medicamente din grupul de antagoniști de GnRH sunt Acetat de ganirelix și Acetat de cetrorelix.

Protocolul ultrascurt cu agoniști ai GnRH

În cadrul acestui protocol femeia administrează un agonist de GnRH timp de 3 zile, iar stimularea ovulației începe peste 1-2 zile de la începutul administrării agonistului de GnRH.

Stop-protocol

În cadrul acestui protocol, femeia începe să administreze un agonist al GnRH cu cel puțin 2 săptămâni înainte de stimularea ovulației și încetează să-l administreze imediat după inițierea stimulării ovulației. Stimularea ovulației începe în ziua a 3-a după începerea menstruației spontane sau după începerea sângerărilor provocate de întreruperea administrării contraceptivelor.

Alegerea finală a protocolului depinde de mai mulți factori, inclusiv de probabilitatea dezvoltării sindromului de hiperstimulare ovariană, de probabilitatea unui răspuns slab la stimularea ovulației, de experiența acumulată în clinică și de costul tratamentului.

Utilizarea protocolului cu agoniști ai GnRH este asociată cu un risc mai mare de dezvoltare a sindromului de hiperstimulare ovariană (SHSO), comparativ cu utilizarea protocoalelor cu antagoniști ai GnRH. Din acest motiv, utilizarea protocoalelor cu agoniști ai GnRH este mai argumentată în cazul femeilor cu un risc scăzut de apariție a sindromului de hiperstimulare ovariană (vedeți mai jos).

Protocolul lung cu agoniști ai GnRH este puțin mai eficace în ceea ce privește probabilitatea de sarcină (în comparație cu protocoalele scurte cu agoniști ai GnRH sau cu protocoalele cu antagoniști ai GnRH), dar superioritatea lui în ceea ce privește creșterea probabilității de naștere încă nu a fost dovedită.

În multe clinici acesta se utilizează în calitate de protocol standard pentru femeile cu un risc scăzut de dezvoltare a sindromului de hiperstimulare ovariană.

Protocolul scurt cu agoniști ai GnRH este mai argumentat în cazul femeilor la care se presupune că răspunsul ovarelor la stimularea ovulației poate fi slab.

Stimularea ovariană permite obținerea unui număr mai mare de ovule, și crește semnificativ eficacitatea totală a FIV, comparativ cu ciclurile în care ovulele se colectează fără stimulare ovariană prealabilă.

Dezavantajul etapei de stimulare a ovarelor constă în faptul că aceasta mărește riscul de apariție a sindromului de hiperstimulare ovariană.

Pentru stimularea ovulației, în cadrul ciclurilor de FIV, se folosește unul dintre medicamentele din grupul gonadotropinelor:

• Gonadotropină umană de menopauză (acest preparat conține un amestec de FSH și LH);
• Gonadotropină umană care conține doar FSH.
• O formă recombinantă de FSH.

Toate formele de gonadotropine au eficacitate și siguranță comparabilă. Astfel, în alegerea medicamentului se recomandă luarea în considerație a disponibilității și costului preparatelor.

În prezent, cei mai mulți experți recomandă stimularea cu gonadotropine în doze de 150-300 U pe zi. Doza inițială standard utilizată în multe clinici este de 225 U.

Doza de gonadotropine poate fi ajustată în funcție de răspunsul presupus al ovarelor la medicament, pentru a reduce riscul de SHSO.

La femeile cu rezerva ovariană redusă (vedeți mai sus, Estimarea rezervei ovariene), dozele de gonadotropine mai mari de 450 U pe zi nu măresc probabilitatea de naștere a unui copil, motiv pentru care se consideră nejustificate.

Din cauza riscului de SHSO, în cadrul etapei de stimulare, se recomandă monitorizarea regulată a răspunsului ovarian la ecografie.

Într-un ciclu de stimulare cu agoniști ai GnRH se efectuează 3 ecografii: la începutul ciclului de stimulare, între zilele a 7-a și a 9-a, și între zilele a 11-a și a 14-a.

Unul dintre dezavantajele importante ale stimulării ovulației constă în faptul că acest tratament reduce calitatea endometrului (adică face ca mucoasa uterului să fie mai puțin potrivită pentru implantarea cu succes a embrionului). Din acest motiv, în ultimul timp, odată cu răspândirea tehnologiei de vitrificare care permite menținerea calității înalte a embrionilor congelați, tot mai frecvent se utilizează congelarea tuturor embrionilor, cu amânarea transferului acestora în uter.

Etapa de declanșare a ovulației

La sfârșitul etapei de stimulare a ovarelor, femeii i se injectează un medicament ce stimulează maturarea finală a foliculilor și ovulația.

Timp de mulți ani, pentru declanșarea ovulației a fost utilizată gonadotropina corionică umană (hCG), obținută din urina femeilor gravide. hCG este un hormon care se produce de către embrion și placenta fătului odată cu începutul dezvoltării sarcinii. Prin acțiunea sa biologică, hCG este similar cu hormonul luteinizant (LH), care declanșează ovulația spontană în timpul ciclurilor menstruale normale.

În ultimul timp, pentru declanșarea ovulației tot mai frecvent se utilizează preparate de LH, preparate care conțin hCG recombinant și agoniști ai GnRH.

În cadrul mai multor cercetări s-a stabilit că utilizarea hCG pentru declanșarea ovulației se asociază cu o eficacitate mai înaltă a FIV (în ceea ce privește probabilitatea de naștere),  comparativ cu utilizarea agoniștilor de GnRH. Din acest motiv, în prezent se recomandă ca pentru declanșarea ovulației să se dea preferință preparatelor de hCG.

Etapa de colectare a ovulelor și a spermatozoizilor

După declanșarea ovulației, ovulele formate în ovare se colectează fie cu vizualizare directă în cadrul laparoscopiei, fie, mai frecvent, sub control ecografic, cu ajutorul unei sonde introduse în cavitatea pelviană printr-o puncție în peretele vaginului (această procedură se face cu anestezie superficială).

Concomitent cu colectarea ovulelor se face și colectarea spermatozoizilor. Dacă sperma bărbatului conține spermatozoizi vii, pentru obținerea acestora bărbatul trebuie să colecteze o probă de spermă.

Dacă în sperma bărbatului nu se conțin spermatozoizi vii, aceștia pot fi prelevați pe cale chirurgicală, nemijlocit din testicul sau din epididim, după cum am arătat în secțiunea Investigații și tratamente recomandate bărbaților pentru depășirea infertilității. Dacă aceste proceduri au fost efectuate anterior, în cadrul procesului de diagnostic, iar spermatozoizii au fost congelați, aceștia pot fi folosiți pentru efectuarea FIV.

Etapa de fertilizare și transfer al embrionului/embrionilor în uterul femeii

După colectare, ovulele și spermatozoizii se plasează într-un mediu special, pentru ca să aibă loc fertilizarea.

Dacă spermatozoizii sunt imobili, nu au forma corectă sau au fost colectați prin intermediul MESA sau TESE (cazuri în care aceștia sunt incapabili să fecundeze ovulele, pentru că nu au trecut întregul ciclu de activare în căile spermatice), fertilizarea se face cu ajutorul ICSI: spermatozoidul se injectează direct în interiorul ovulului.

Ovulele fertilizate se incubează timp de 2-3 zile. Pe parcursul acestei perioade, ele se transformă în embrioni.

După aceea, unul sau mai mulți embrioni sunt transferați în uterul femeii cu ajutorul histeroscopiei, sub control ecografic.

În unele cazuri, incubarea embrionilor se face timp de 5-6 zile.

După transferul embrionilor femeia poate reveni la regimul ei obișnuit de muncă și de odihnă. Regimul la pat după transferul embrionilor nu mărește probabilitatea implantării cu succes și a dezvoltării sarcinii.

Câți embrioni ar trebui să fie transferați în uter?

Este greu de prezis în ce caz va avea loc fertilizarea cu succes a unui ovul și implantarea ulterioară a embrionului respectiv. Din acest motiv, în ciclurile actuale de FIV se colectează mai multe ovule și, după fertilizare, se formează mai mulți embrioni. Asemenea abordare îi permite cuplului să reducă în mod semnificativ cheltuielile și riscurile asociate cu efectuarea FIV, deoarece în cazul eșecului unui ciclu, pentru efectuarea ciclului următor pot fi utilizați embrionii congelați, rămași din primul ciclu.

Teoretic, din fiecare embrion transferat în uter se poate dezvolta un făt. Însă, foarte frecvent, unul sau mai mulți embrioni transferați nu se implantează și mor. Astfel, transferul unui singur embrion este asociat cu risc mărit de eșec al ciclului FIV, iar transferul mai multor embrioni este asociat cu un risc înalt de sarcină multiplă.

Există tehnica de reducere (adică distrugere) a embrionilor implantați cu succes, care, însă, este asociată cu riscul de a pierde toții embrionii implantați. În plus, această tehnică nu permite eliminarea completă a riscului de sarcină multiplă, iar aplicarea ei poate fi emoțional dificilă pentru cuplu.

În baza datelor statistice obținute în cadrul observațiilor asupra rezultatelor FIV la un număr mare de cupluri, au fost elaborați algoritmi care le permit medicilor și cuplurilor să ia o decizie cu privire la numărul optim de embrioni care ar trebui transferați în uter în cadrul unui ciclu, pentru a reduce riscul de sarcină multiplă și pentru a crește eficacitatea FIV.

Toți embrionii suplimentari care rămân netransferați se congelează, și pot fi utilizați în următoarele cicluri de FIV, în cazul în care ciclul curent va eșua.

Transferul embrionilor în vârstă de 5-6 zile după fertilizare se asociază cu o probabilitate mai înaltă de naștere decât transferul embrionilor în vârstă de 2-3 zile. Însă, în caz de incubare a embrionilor până la vârsta de 5-6 zile, de regulă, o parte din embrioni mor. Din acest motiv, în cazurile când este disponibil doar un număr mic de embrioni în vârstă de 2-3 zile, poate fi rațională decizia de a-i transfera la această vârstă.

Menținerea etapei inițiale a sarcinii

După transferul embrionului, femeia începe administrarea unui preparat de progesteron, care blochează începutul unei noi menstruații, modifică mucoasa uterină în așa fel, încât aceasta să fie mai favorabilă pentru implantarea embrionului, și menține etapa inițială a sarcinii.

Tratamentul de menținere continuă în primele 8 săptămâni după transferul embrionului. În prezent nu există dovezi în favoarea raționalității efectuării tratamentului de menținere pe o perioadă mai mare de 8 săptămâni.

Eficacitatea tratamentului de menținere cu preparate de progesteron (în sensul creșterii probabilității de dezvoltare a sarcinii și de naștere) a fost dovedită în studii clinice la femeile, la care pentru ciclurile FIV s-au utilizat protocoale cu agoniști ai GnRH. În cazul femeilor, la care pentru ciclurile FIV s-au utilizat protocoale cu antagoniști ai GnRH, valoarea tratamentului de menținere încă nu a fost stabilită.

În cadrul mai multor studii s-a determinat că la femeile la care s-a utilizat protocolul de stimulare cu antagoniști ai GnRH, administrarea unei dozei de agonist de GnRH (Triptorelină 0,1 mg) după transferul embrionilor (la a 6-a zi după colectarea ovulelor) poate mări probabilitatea implantării cu succes a embrionului și a dezvoltării sarcinii. Această strategie se aplică în unele clinici de reproducere asistată, însă, deocamdată, nu sunt suficiente date pentru a o recomanda tuturor femeilor care efectuează FIV cu utilizarea protocoalelor de stimulare cu antagoniști de GnRH.

***

Ciclul FIV poate fi întrerupt la diferite etape. Cel mai frecvent, ciclurile sunt întrerupte din cauza că tratamentul devine periculos pentru femeie (de exemplu, din cauza unui răspuns prea intensiv al ovarelor la stimulare, cu creșterea riscului de apariție a SHSO). Uneori, în asemenea situații, ciclul se întrerupe după colectarea ovulelor, iar embrionii se congelează pentru a fi utilizați mai târziu, atunci când starea femeii se va stabiliza.

Un alt motiv pentru întreruperea ciclului FIV poate fi răspunsul insuficient al ovarelor la stimulare. Într-o astfel de situație poate fi inițiat un nou ciclu de stimulare, cu utilizarea unei doze mai mari de gonadotropine.

Ce tratament nu se recomandă în cadrul ciclurilor FIV?

În prezent, nu există dovezi cu privire la eficacitatea și raționalitatea utilizării, în timpul sau după ciclurile FIV:

• a preparatelor ce conțin hormonul de creștere;
• a preparatelor pe bază de coenzima Q10;
• a dehidroepiandrosteronului;
• a hormonilor glucocorticoizi (corticosteroizi);
• a preparatelor injectabile pe bază de imunoglobuline;
• a Aspirinei;
• a acupuncturei.

Sindromul de hiperstimulare ovariană (SHSO)

SHSO este una dintre posibilele complicații ale tratamentului de stimulare a ovulației.

Cel mai adesea, SHSO se dezvoltă la femeile la care stimularea ovulației se face cu gonadotropine, însă au fost raportate și cazuri de apariție a sindromului dat la femeile la care s-a administrat Clomifen sau agoniști ai GnRH.

În majoritatea cazurilor, SHSO se manifestă într-o formă ușoară și nu prezintă pericol pentru femeie.

Formele severe de SHSO se înregistrează relativ rar, dar pot fi periculoase. Până în prezent, în literatura de specialitate au fost raportate 8 cazuri de deces al femeilor din cauza sindromului de hiperstimulare ovariană.

Nu se știe din ce cauză se dezvoltă SHSO. Se presupune că această stare este asociată cu eliberarea din ovare a substanțelor biologice active, care duc la creșterea permeabilității vaselor sanguine și, respectiv extravazarea lichidului (trecerea apei din vasele sangvine în spațiul extracelular și în cavități). În rezultat, se reduce volumul sângelui circulant și se dereglează alimentarea cu sânge a organelor interne.

La multe femei, SHSO începe să se dezvolte odată cu administrarea de hCG. Formele timpurii ale sindromului de hiperstimulare ovariană se dezvoltă în primele 9 zile după injecția cu hCG, care se face pentru a declanșa maturarea finală a ovulului. Probabilitatea apariției SHSO se mărește proporțional cu creșterea dozei de hCG. Primele simptome pot apărea peste 24 de ore după injectare.

Formele tardive ale SHSO se dezvoltă peste mai mult de 10 de zile după injectarea de hCG, și se presupune că sunt asociate cu acțiunea hCG-ului secretat de către fătul în dezvoltare. Formele tardive ale SHSO sunt, adesea, mai severe.

La multe femei, primul simptom al SHSO este mărirea în volum a abdomenului, care poate fi legată de creșterea în volum a ovarelor și de acumularea lichidului în cavitatea abdominală. Alte simptome pot include adăugarea rapidă în greutate și reducerea volumului de urină, cauzate de retenția lichidului în organism.

Probabilitatea de apariție a formelor moderate de SHSO constituie între 3 și 8% într-un ciclu de FIV. Probabilitatea dezvoltării formelor severe constituie între 0,5 și 2%.

Formele ușoare de SHSO se dezvoltă la 20-33% dintre femei într-un ciclu de stimulare, însă nu necesită tratament specific și nu prezintă niciun pericol.

La femeile cu risc mărit, probabilitatea dezvoltării formelor moderate și severe de SHSO într-un ciclu poate fi de până la 20%.

În prezent, nu există nicio modalitate de a preveni complet apariția sindromului de hiperstimulare ovariană, dar există posibilitatea de a determina care este probabilitatea dezvoltării acestei complicații și de a ajusta tratamentul pentru a reduce riscul respectiv.

Care femei au un risc crescut de apariție a sindromului de hiperstimulare ovariană?

Riscul de apariție a SHSO este prezent la toate femeile care sunt supuse stimulării ovulației. Probabilitatea crescută de apariție a SHSO după un ciclu de stimulare ovariană se observă:

• la femeile mai tinere de 30 de ani;
• la femeile cu greutate corporală scăzută;
• la femeile cu sindromul ovarelor polichistice (SOP);
• la femeile care în trecut au avut SHSO.

În prezent, pentru a prezice riscul de SHSO se determină, de asemenea, nivelul hormonului anti-Mullerian (AMH) și numărul foliculilor antrali în ovare. Un nivel de AMH mai mare de 0,47 pmol/L (sau 3,36 ng/ml) înainte de stimularea ovulației indică o probabilitate ridicată de apariție a sindromului de hiperstimulare ovariană.

Un număr de foliculi antrali mai mare sau egal cu 24, de asemenea, se asociază cu un risc crescut de dezvoltare a SHSO moderat sau sever.

În timpul ciclului de stimulare cu gonadotropine, următoarele semne indică asupra unui risc crescut de SHSO:

• creșterea rapidă a nivelului de estradiol (cu mai mult de 75% față de ziua precedentă);
• mai mult de 14-18 foliculi cu diametrul mai mare de 11 mm în ziua în care ar urma administrarea de hCG.

Probabilitatea de dezvoltare a SHSO este, de asemenea, mărită la femeile la care, după stimulare, se colectează un număr mare de ovule (peste 20), la femeile la care, pentru menținerea dezvoltării sarcinii după transferul de embrion(i), se administrează hCG (și nu progesteron), precum și la femeile cu sarcină multiplă.

Prevenția apariției SHSO

Pentru a reduce probabilitatea dezvoltării SHSO, în cazul femeilor cu risc crescut se aplică câteva strategii:

(1) Cicluri individualizate de stimulare ovariană cu utilizarea celor mai mici doze eficace de gonadotropine

În cazul femeilor cu un risc mărit de apariție a sindromului de hiperstimulare ovariană (în special, cele care au SOP) se recomandă inițierea stimulării ovulației cu doze mici de gonadotropine (de exemplu, 75 U de FSH), și creșterea dozei o dată la 7 zile cu 37,5 U, până în momentul în care în unul dintre ovare se va detecta dezvoltarea unui folicul cu un diametru mai mare de 10 mm. În continuare FSH se administrează în aceeași doză, până când foliculul va ajunge la dimensiunile potrivite pentru declanșarea ovulației.

Un asemenea regim de administrare este asociat cu un risc mai mic de apariție a SHSO, comparativ cu schemele în care femeia începe ciclul de stimulare cu doză mare, iar apoi o reduce treptat.

(2) Evitarea utilizării agoniștilor de GnRH

Cu scopul prevenirii ovulației premature, în cazul femeilor cu un risc crescut de SHSO se recomandă alegerea protocoalelor cu antagoniști ai GnRH, și nu se recomandă protocoalele cu agoniști ai GnRH, deoarece se știe că administrarea agoniștilor de GnRH crește probabilitatea de apariție a SHSO.

În cazul în care se utilizează un protocol cu antagoniști ai GnRH, stimularea cu gonadotropine poate fi inițiată mai târziu. Aceste cicluri de  stimulare „ușoară” sunt mai puțin eficace decât protocoalele standard (probabilitatea nașterii după un ciclu cu utilizarea unui asemenea protocol este de aproximativ 15%), însă permite reducerea duratei totale de administrare a gonadotropinelor și riscul de SHSO.

(3) Adăugarea Metforminei

Femeilor cu un risc crescut de apariție a sindromului de hiperstimulare ovariană (îndeosebi celor cu SOP), de asemenea, li se poate recomanda administrarea Metforminei în doză de 1000-2000 mg pe zi, începând cu cel puțin 2 luni înainte de inițierea stimulării.

Rezultatele mai multor studii au arătat că tratamentul cu Metformină reduce riscul de SHSO, în medie, cu 63%.

(4) Utilizarea medicamentelor alternative pentru declanșarea ovulației

La femeile cu un risc crescut de SHSO, pentru declanșarea ovulației, în loc de hCG se poate utiliza un agonist al GnRH.

Potrivit rezultatelor câtorva cercetări, agoniștii GnRH au un efect de stimulare de scurtă durată (spre deosebire de hCG, care are un efect stimulant îndelungat), și elimină aproape complet probabilitatea dezvoltării SHSO.

Într-un astfel de protocol de stimulare, toți embrionii se congelează, iar transferul lor se amână pentru ciclul următor.

O metodă alternativă de reducere a riscului de SHSO este utilizarea unei doze mici de hCG pentru declanșarea ovulației (5000 U în loc de cele 10 000 U standard). În cadrul unui șir de cercetări s-a stabilit că reducerea dozei de nCG nu scade eficacitatea protocolului de stimulare, însă nu s-a stabilit dacă o asemenea strategie reduce, într-adevăr, riscul de SHSO.

Dacă pentru declanșarea ovulației se utilizează hCG, se poate recomanda administrarea suplimentară a Cabergolinei (câte 0,5 mg pe zi, timp de 8 zile după declanșarea ovulației). Conform rezultatelor a 2 studii, Cabergolina reduce semnificativ riscul de SHSO moderat, nu reduce probabilitatea apariției sarcinii, și nu mărește riscul de pierdere a sarcinii. Eficacitatea Cabergolinei în reducerea riscului de apariție a formelor severe de SHSO încă nu a fost determinată.

Utilizarea de LH recombinant cu scopul declanșării ovulației nu se recomandă, din cauza absenței dovezilor cu privire la reducerea riscului de dezvoltare a formelor severe de SHSO (comparativ cu hCG), și din cauza presupusei eficacități mai reduse a unui asemenea protocol în ceea ce ține de probabilitatea sarcinii.

(5) Utilizarea progesteronului pentru menținerea dezvoltării sarcinii după transferul de embrioni

Utilizarea progesteronului pentru menținerea sarcinii reduce în jumătate riscul de SHSO și mărește în mod semnificativ probabilitatea nașterii după FIV. Prin urmare, pentru menținerea sarcinii se recomandă utilizarea preparatelor de progesteron în loc de hCG.

(6) Transferul unui singur embrion

Încă o posibilitatea de reducere a riscului de SHSO este transferul unui singur embrion, deoarece se știe că în caz de sarcină multiplă nivelul de hCG crește semnificativ mai tare și mai rapid, decât în caz de sarcină cu un singur făt.

(7) Congelarea embrionilor și amânarea transferului lor în uter pentru următorul ciclu de FIV

După implantare, embrionii încep să secrete propriul hCG, ceea ce poate contribui la apariția unei forme tardive de SHSO.

Pentru reducerea acestui risc, după colectarea și fertilizarea ovulelor, embrionii formați pot fi congelați și transferați în uter în ciclul următor, atunci când femeia nu va mai fi supusă stimulării ovariene.

Strategia de congelare a tuturor embrionilor (împreună cu utilizarea agoniștilor GnRH pentru declanșarea ovulației) este cea mai eficace strategie de reducere a riscului de SHSO.

Tratamentul SHSO

În prezent, există doar un tratament suportiv/simptomatic al SHSO. Nu există protocoale de tratament și supraveghere în caz de SHSO, iar datele disponibile în acest sens sunt limitate la opinia experților.

Femeile cu forme ușoare de SHSO, precum și femeile cu forme moderate ale acestui sindrom, care, la necesitate, pot ajunge în scurt timp la spital, pot face tratamentul acasă.

Pentru ameliorarea durerilor abdominale se poate administra Paracetamol. Pe toată perioada persistenței simptomelor, se recomandă consumul a 2-3 litri de lichid pe zi (pentru menținerea volumului de sânge circulant) și evitarea efortului fizic și al contactelor sexuale (pentru a reduce riscul de torsiune sau rupere a ovarelor mărite în volum).

Femeile cu forme severe de SHSO pot avea nevoie de spitalizare și tratament suportiv pentru o perioadă de la câteva zile până la câteva săptămâni.