Ce se întâmplă în organismul femeilor cu endometrioză?

În ghidurile actuale destinate specialiștilor (vedeți Surse) endometrioza se definește ca starea femeilor de vârstă reproductivă, la care, în diferite regiuni ale corpului, se observă apariția unor focare de țesut similar cu endometrul.

Endometrul este țesutul care, în mod normal, căptușește suprafața interioară a uterului.

În caz de endometrioză, focarele de endometru apar în diferite regiuni ale organismului femeii, inclusiv, pe suprafața externă a uterului, pe ovare, în regiunea trompelor uterine, în regiunea colului uterin, pe suprafața sau în interiorul intestinului, pe suprafața plămânilor, pe pereții vezicii urinare, etc.

Creșterea țesutului endometrial în interiorul cavității uterului și în focarele de endometrioză depinde de hormonii sexuali feminini, estrogen și progesteron.

Atunci când nivelul acestor hormoni se mărește (în scurt timp după începutul unei menstruații), țesuturile endometriale și focarele de endometrioză se îngroașă rapid.

Atunci când nivelul hormonilor sexuali scade (cu puțin timp înainte de începutul următoarei menstruații) țesuturile endometriale și focarele de endometrioză se distrug.

Distrugerea țesutului endometrial din cavitatea uterină se manifestă prin sângerări menstruale.

Distrugerea țesutului endometrial din focarele de endometrioză provoacă sângerare (sângele se acumulează în interiorul focarului de endometrioză), ceea ce duce la inflamația țesuturilor sănătoase din jurul focarului de endometrioză.

La unele femei se observă apariția câtorva focare mici, superficiale de endometrioză. La alte femei focarele de endometrioză apar în număr mai mare, și pătrund mai profund în adâncimea țesuturilor normale ale organelor interne.

Deoarece endometrioza adesea nu provoacă niciun fel de simptome, prevalența acestei boli nu a fost stabilită definitiv. Conform diferitelor estimări, endometrioza poate fi prezentă la 2-10% dintre femeile de vârstă reproductivă.

Cauzele apariției endometriozei nu au fost stabilite.

În cadrul unui șir de cercetări s-a constatat că la femeile, rudele apropiate ale cărora (mama sau surorile) au fost diagnosticate cu endometrioză, probabilitatea de apariție a acestei boli este de 3-10 ori mai mare decât cea medie.

Ce simptome pot fi asociate cu prezența endometriozei și cum evoluează acestea în timp?

Multe dintre femeile, la care prezența focarelor de endometrioză a fost confirmată după efectuarea unei intervenții chirurgicale dintr-un alt motiv, nu au niciun simptom care ar putea fi asociat cu această maladie.

La alte femei, prezența focarelor de endometrioză în diferite regiuni ale corpului se poate asocia cu asemenea simptome, precum:

• dureri severe în timpul menstruației;
• dureri cronice în regiunea abdominală sau în regiunea pelviană (care persistă mai mult de 6 luni);
• dureri în profunzimea abdomenului sau în vagin în timpul contactului sexual;
• senzație de presiune în abdomen;
• impulsuri prea frecvente la urinare;
• dificultăți în conceperea unui copil (infertilitate);
• formarea endometriomul (o varietate de chist ovarian);
• dureri sau disconfort în partea inferioară a spatelui.

Cauzele apariției durerilor abdominale la femeile cu endometrioză au fost studiate insuficient. Se presupune că durerile pot fi legate de secreția unor substanțe biologic active în focarele de endometrioză, de iritarea organelor abdominale prin sângerările periodice, precum și de pătrunderea focarelor de endometrioză în nervii care asigură sensibilitatea organelor interne. La una și aceeași femeie, la apariția durerilor pot contribui mai multe mecanisme.

Prezența focarelor de endometrioză în regiunea rectului poate fi asociată cu episoade ciclice de dureri în timpul defecării și cu sângerări din anus.

În cazuri rare, simptomele de endometrioză pot fi:

• Dureri ciclice (care coincid cu menstruațiile) în regiunea umărului, asociate cu focare de endometrioză în capsula articulației umărului;
• Episoade ciclice de dispnee sau spută cu sânge, asociate cu prezența focarelor de endometrioză în regiunea plămânilor (vedeți, de asemenea, Tuse sau spută cu sânge, cauze posibile şi tratament);
• Episoade ciclice de durere în timpul urinării sau prezența sângelui în urină, asociate cu focare de endometrioză în regiunea vezicii urinare (vedeți, de asemenea, Cauzele apariţiei sângelui în urină şi acţiunile necesare);
• Dureri ciclice într-un picior sau în ambele picioare, asociate cu prezența focarelor de endometrioză în regiunea nervilor sciatici.

La unele femei, la care ulterior se diagnostichează endometrioza, simptomele enumerate apar pentru prima dată în perioada adolescenței, în scurt timp după apariția primei menstruații. La alte femei aceste simptome se dezvoltă mai târziu, în viața adultă.

Severitatea simptomelor nu corelează cu numărul sau cu mărimea focarelor de endometrioză. Unele femei, la care sunt prezente doar câteva focare mici de endometrioză, pot avea simptome pronunțate, în timp ce alte femei, cu focare mari, pot să nu aibă simptome.

Stabilire definitivă a legăturii de cauzalitate între endometrioză și simptomele enumerate este dificilă.

În primul rând, pe lângă endometrioză, simptomele menționate pot fi asociate cu un șir de alte modificări, care, de asemenea, mai mult sau mai puțin frecvent, se detectează la femeile de vârstă reproductivă: fibrom uterin, adenomioză, cistită interstițială, sindromul vezicii urinare hiperactive, disfuncția mușchilor perineului, sindromul colonului iritabil, etc.

Probabilitatea faptului că durerile sunt asociate cu endometrioza este mai mare:

• la femeile cu dureri menstruale severe, în cazul cărora medicamentele cu acțiune antiinflamatoare nu ameliorează durerea;
• la femeile, la care în cadrul examenului ginecologic se detectează indurații și dureri la palparea organelor pelviene, a pereților vaginali și/sau dimensiuni mărite ale uterului;
• la femeile la care în cadrul ecografiei a fost detectat un chist ovarian cu structura caracteristică pentru endometriom (vedeți Chisturi ovariene. Informație argumentată științific pentru femei cu privire la strategia de supraveghere și/sau tratament).

În al doilea rând, confirmarea definitivă a prezenței endometriozei se poate face doar după efectuarea intervenției chirurgicale și a analizei histologice a probelor de țesut colectate în timpul operației.

În cazul femeilor la care nu a fost efectuată intervenția chirurgicală, diagnosticul de „endometrioză” stabilit doar în baza prezenței simptomelor, a rezultatelor examenului ginecologic și/sau ale ecografiei este doar un diagnostic prezumtiv.

Intervenția chirurgicală prin care se poate confirma prezența endometriozei este asociată cu un anumit risc de complicații în timpul sau după operație, precum și cu cheltuieli semnificative și anxietate din partea femeii. Din acest motiv, actualmente, efectuarea operației doar cu scopul confirmării diagnosticului de endometrioză se consideră nejustificată. După cum vom arăta în continuare, efectuarea operației este argumentată doar în cazul în care se presupune că aceasta poate duce la rezolvarea problemelor femeii, cu condiția că, în timpul intervenției chirurgicale, chirurgul este pregătit să înlăture toate focarele vizibile de endometrioză și să efectueze toate măsurile curative care ar putea fi necesare.

Deoarece aceste simptome pot fi asociate nu numai cu endometrioza, dar și cu alte stări, dar și pentru că la diferite femei evoluția naturală a endometriozei variază, este greu de prezis cum se vor schimba simptomele în timp.

Se știe că creșterea focarelor de endometrioză depinde de nivelul hormonilor sexuali feminini (estrogen și progesteron). Se presupune că din acest motiv:

• În decursul perioadei reproductive (când nivelul hormonilor sexuali în organismul femeii este ridicat) simptomele asociate cu endometrioza, cel mai frecvent, fie rămân neschimbate, fie se agravează. Înainte de menopauză simptomele endometriozei rareori se ameliorează spontan (vedeți Menopauza (perioada climacterică), ghid pentru femei).
• La multe femei, peste câteva luni sau ani după instalarea menopauzei, durerile asociate cu endometrioza pot să dispară sau să se amelioreze.

Opțiunile de tratament pentru ameliorarea sau rezolvarea durerilor abdominale la femeile cu endometrioză

Potrivit rezultatelor mai multor studii efectuate în centre specializate de tratament al durerilor cronice, endometrioza se diagnostichează la 30-80% dintre femeile care solicită ajutor medical în legătură cu dureri severe în abdomen sau în spate în timpul menstruațiilor, dureri cronice în regiunea pelviană, sau dureri în timpul actului sexual.

După cum am arătat anterior, dificultatea diagnostică în acest caz constă în faptul că, pe lângă endometrioză, durerile persistente în regiunea pelviană pot fi cauzate și de alte stări și maladii, inclusiv:

• aderențe care s-au format după o inflamație sau intervenție chirurgicală în regiunea organelor pelviene,
• fibrom uterin,
• adenomioză,
• sindromul colonului iritabil,
• radiculopatie,
• cistită interstițială,
• fibromialgie,
• disfuncția mușchilor perineului,
• prezența punctelor trigger în mușchii pelvieni,
• depresie, etc.

Stabilirea finală a cauzei durerilor abdominale poate fi dificilă, iar efectuarea unui set complet de investigații medicale poate să nu prezinte valoare pentru femeie.

Pentru diagnosticul de endometrioză este nevoie de efectuarea laparoscopiei, însă, după operație, în regiunea pelviană se pot forma aderențe care, de asemenea, pot cauza dureri cronice. În plus, la 20-40% dintre femei (conform diferitelor studii) intervenția chirurgicală nu permite ameliorarea durerilor.

Opțiunea alternativă tratamentului chirurgical este tratamentul simptomatic fără efectuarea operației.

Unele remedii simptomatice disponibile în prezent (în special, contraceptivele hormonale, preparatele de progesteron, și dispozitivul intrauterin cu Levonorgestrel) pot fi foarte eficace în ameliorarea durerilor asociate cu endometrioză și, la necesitate, ele pot fi administrate până la instalarea menopauzei. Aceste remedii, de asemenea, oferă un efect contraceptiv sigur, și reduc în mod semnificativ pierderile de sânge în timpul menstruațiilor, prezentând, astfel, valoare suplimentară pentru femei.

În baza datelor prezentate, în ghidurile actuale pentru specialiști se recomandă ca, în cazul femeilor la care se presupune că durerile pelviene sunt asociate cu endometrioza, să se ofere următorul plan de soluționare a problemei:

1. Dacă femeia planifică sarcină în viitorul apropiat, sau dacă ea deja încearcă să conceapă un copil, și întâmpină dificultăți (cuplul nu reușește să conceapă un copil în decursul a 6 luni de încercări), se recomandă efectuarea unui set complet de diagnostic al tulburărilor care pot provoca infertilitatea. Recomandări detaliate în această privință sunt prezentate în articolul Infertilitate și dificultăți în conceperea unui copil. Ghid argumentat științific pentru femei și bărbați

2. Dacă femeia planifică sarcină în viitorul îndepărtat, sau dacă nu planifică să nască copii, și nu are alte tulburări care ar justifica efectuarea unei intervenții chirurgicale laparoscopice (vedeți în continuare), se recomandă efectuarea unui tratament simptomatic de probă cu remedii hormonale:
   • contraceptive combinate,
   • preparate de progesteron,
   • dispozitiv intrauterin (DIU) cu Levonorgestrel,
   • medicamente cu acțiune anti-inflamatoare.

Dacă tratamentul cu remediile enumerate în decursul a 3 luni nu va reduce în mod suficient durerile, se recomandă:

• fie un tratament simptomatic de probă cu agoniști ai GnRH,
• fie intervenția chirurgicală laparoscopică pentru îndepărtarea focarelor de endometrioză.

3. Efectuarea intervenției chirurgicale laparoscopice se recomandă:

• dacă tratamentul simptomatic nu este eficace în rezolvarea durerilor (în acest caz, înainte de efectuarea operației, trebuie excluse alte cauze posibile ale durerilor);
• dacă femeia nu poate utiliza remedii hormonale din cauza contraindicațiilor;
• dacă a avut loc ruptura endometriomului sau torsiunea ovariană și femeia are nevoie de o intervenție chirurgicală de urgență;
• dacă se presupune prezența endometriozei difuze, care a afectat vezica urinară, ureterele, sau nervii în regiunea pelviană;
• dacă femeia are dificultăți în conceperea unui copil, iar intervenția chirurgicală a putea ajuta la depășirea acestora (vedeți Infertilitate și dificultăți în conceperea unui copil. Ghid argumentat științific pentru femei și bărbați);
• dacă la femeie a fost detectat un endometriom, înlăturarea căruia este necesară pentru a exclude prezența unei tumori ovariene (vedeți Chisturi ovariene. Informație argumentată științific pentru femei cu privire la strategia de supraveghere și/sau tratament).

La necesitate, după intervenția chirurgicală femeia poate continua utilizarea tratamentului simptomatic.

4. În cazul în care înlăturarea prin laparoscopie a focarelor de endometrioză și tratamentul simptomatic nu duc la ameliorarea semnificativă a durerilor, femeia poate lua în considerare opțiunea de înlăturare chirurgicală a uterului, trompelor uterine și ovarelor.

Tratamentul simptomatic al durerilor asociate cu endometrioza

Contraceptivele hormonale combinate

Contraceptivele combinate sunt disponibile:

• în formă de comprimate orale cu administrare zilnică (contraceptive combinate orale, COC),
• plasturi care se aplică pe piele sau inele care se introduc în vagin, care se înlocuiesc o dată pe săptămână sau o dată la trei săptămâni, respectiv.

Multe dintre contraceptivele combinate orale moderne conțin Etinilestradiol în doză de 20-35 micrograme în combinație cu un progestagen neutru (Desogestrel, Gestoden) sau cu un progestagen cu acțiune antiandrogenă (Acetat de ciproteron, Acetat de clormadinonă, Drospirenonă).

Eficacitatea contraceptivelor hormonale combinate în ameliorarea durerilor asociate cu endometrioza (în special a durerilor menstruale, și, într-o măsură mai mică, a durerilor cronice) a fost confirmată în câteva studii mici.

Unul dintre studii a inclus 71 de femei cu endometrioză confirmată prin laparoscopie. Toate femeile au administrat contraceptive combinate timp de 3 luni. La sfârșitul curei de tratament, la 30 de femei durerile s-au reduce semnificativ sau au încetat complet, însă la celelalte 41 de femei, durerile au persistat.

În cadrul unei alte cercetări s-a constatat că administrarea contraceptivelor combinate orale cu doză mică de estrogen a fost la fel de eficace în ameliorarea durerilor în timpul actului sexual și a durerilor cronice în regiunea pelviană, ca și preparatele din grupul agonișilor GnRH.

Deși încă nu există suficiente dovezi cu privire la eficacitate, luând în considerare avantajele preparatelor respective, multe societăți ginecologice le recomandă femeilor să încerce, în primul rând, un tratament cu contraceptive combinate.

Principalele avantaje ale contraceptivelor hormonale combinate includ:

• acestea sunt remedii foarte accesibile, ceea ce permite organizarea simplă a tratamentului de probă;
• utilizarea lor este simplă și comodă;
• ele asigură un efect contraceptiv înalt (ceea ce este important pentru femeile care planifică o viață sexuală activă în perioada tratamentului);
• ele asigură un bun control al regularității ciclului menstrual (ceea ce este important pentru femeile cu sângerări neregulate din vagin);
• ele reduc volumul sângerărilor menstruale, iar în caz de administrare în cicluri prelungite reduc frecvența menstruațiilor;
• ele pot fi eficace în ameliorarea creșterii excesive a părului pe corp și/sau pe față la femeile cu sindromul ovarelor polichistice (vedeți Îndepărtarea părului. Informație argumentată științific cu privire la epilare și depilare. Recomandări pentru femeile cu creștere excesivă a părului, asociată cu hirsutism.);
• ele reduc dimensiunile endometriomului și micșorează probabilitatea formării chisturilor ovariene care, de asemenea, pot provoca dureri persistente în abdomen (vedeți Chisturi ovariene. Informație argumentată științific pentru femei cu privire la strategia de supraveghere și/sau tratament);
• la necesitate, și cu condiția absenței contraindicațiilor, femeia poate utiliza aceste remedii până la instalarea menopauzei;
• utilizarea acestor preparate reduce probabilitatea dezvoltării hiperplaziei endometriale și a polipilor endometriali (vedeți Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la estimarea stării endometrului, și la reducerea riscului de dezvoltare a cancerului endometrial. Monitorizarea și tratamentul hiperplaziei endometriale și Polipi uterini (polipi endometriali). Informație argumentată științific pentru pacienți.)

Dezavantajele contraceptivelor hormonale combinate includ:

• la unele femei utilizarea acestor preparate se asociază cu apariția unor sângerări ușoare din vagin (în primele câteva luni de administrare);
• aceste medicamente pot fi utilizate doar de către femeile care nu au contraindicații.

Actualmente nu există dovezi convingătoare în favoarea faptului că un anumit tip de contraceptive hormonale este mai eficace decât altele. Din acest motiv, se recomandă ca femeile să aleagă acel remediu care li se potrivește cel mai bine din punctul de vedere al modalității de administrare, al profilului de securitate, și al costului.

Pentru controlul durerilor asociate cu endometrioza, femeia poate administra contraceptivele hormonale fie în formă de cicluri tradiționale de 28 de zile, fie în formă de cicluri extinse, cu durata de 3-12 luni. În ultimul caz, „menstruațiile” (și durerile asociate) au loc doar atunci când se face întrerupere în administrarea preparatului.

Observațiile clinice asupra femeilor la care s-a făcut intervenție chirurgicală pentru diagnosticul și înlăturarea focarelor de endometrioză au arătat că administrarea contraceptivelor combinate în cicluri extinse controlează durerile mai eficace decât administrarea lor în cicluri tradiționale de 28 zile.

Actualmente sunt disponibile date care confirmă că utilizarea contraceptivelor combinate în formă de cicluri extinse nu mărește probabilitatea apariției efectelor secundare (comparativ cu regimurile tradiționale de administrare a acestor preparate în cicluri de 28 zile).

Preparatele de progesteron

Contraceptivele pe bază de progesteron sunt disponibile în formă de:

• comprimate orale cu administrare zilnică (Levonorgestrel, Acetat de noretindron, Dienogest, Acetat de medroxiprogesteron, Acetat de ciproteron, etc.)
• în formă de preparate cu administrare intramusculară sau subcutanată (se administrează câte o injecție de Medroxiprogesteron acetat la fiecare 3 luni).

În cadrul câtorva studii s-a determinat că utilizarea preparatelor de progesteron duce la ameliorare semnificativă a durerilor (cu 70-100%) la majoritatea femeilor cu endometrioză.

Analiza rezultatelor a patru cercetări a arătat că Acetat de medroxiprogesteron este la fel de eficace în sensul ameliorării durerilor asociate cu endometrioza,ca și contraceptivele orale combinate, agoniștii de GnRH sau Danazol.

Principalele avantaje ale preparatelor de progesteron includ:

• ele asigură un efect contraceptiv înalt (ceea ce este important pentru femeile care planifică o viață sexuală activă în perioada tratamentului);
• ele reduc în mod semnificativ (cu până la 86%) volumul sângerărilor menstruale, iar în caz de administrare în formă de cicluri prelungite sau injecții intramusculare reduc frecvența menstruațiilor, sau duc la încetarea completă a sângerărilor vaginale;
• la necesitate (și cu condiția absenței contraindicațiilor), femeile pot utiliza aceste remedii până la instalarea menopauzei;
• utilizarea acestor preparate reduce în mod semnificativ probabilitatea dezvoltării hiperplaziei endometriale.

Dezavantajele preparatelor de progesteron includ:

• unele preparate de progesteron trebuie administrate de câteva ori pe zi;
• pentru administrarea de Acetat de medroxiprogesteron injectabil femeia trebuie să meargă la medic (o dată la fiecare 3 luni);
• la multe femei utilizarea acestor remedii se asociază cu apariția unor sângerări vaginale ușoare neregulate (în primele câteva luni de administrare);
• aceste preparate pot fi utilizate doar de către femeile care nu au contraindicații;
• la unele femei administrarea acestor preparate se asociază cu asemenea efecte adverse, precum creșterea greutății corpului (din cauza retenției de apă), dureri în sâni, agravarea acneei.

Dispozitivul intrauterin (DIU) cu Levonorgestrel

DIU cu Levonorgestrel (Mirena®) este un dispozitiv mic din plastic, cu un recipient care conține un analog sintetic al progesteronului – Levonorgestrel. Din recipientul dispozitivului, zilnic, se eliberează Levonorgestrel direct în interiorul cavității uterine.

Steriletul poate fi lăsat în cavitatea uterină pentru o perioadă de 5 ani. În decursul întregii perioade, dispozitivul asigură un efect contraceptiv înalt, și duce la micșorarea semnificativă a volumului sângerărilor vaginale. După un an de la instalarea dispozitivului intrauterin, la aproximativ 60% dintre femei menstruațiile încetează complet, iar la celelalte femei volumul sângerărilor vaginale se reduce cu mai mult de 80%.

Conform rezultatelor câtorva studii mici, steriletul cu Levonorgestrel are eficacitate înaltă în controlul sângerărilor vaginale asociate cu adenomioza.

În cadrul unei cercetări, peste 50% dintre femeile cu dureri cronice în regiunea pelviană, asociate cu endometrioză ușoară sau moderată (confirmată prin laparoscopie) au relatat că, peste 6 luni de la instalarea unui dispozitiv intrauterin, durerile s-au redus în mod semnificativ.

Conform rezultatelor unui șir de cercetări, la femeile cu dureri în profunzimea abdomenului în timpul contactului sexual, și cu dureri la defecare (asociate cu focare de endometrioză în pereții vaginali sau ai rectului), dispozitivul intrauterin cu Levonorgestrel poate fi la fel de eficace ca și preparatele din grupul agoniștilor de GnRH.

Principalul neajuns al dispozitivului intrauterin constă în faptul că, la 5% dintre femei, după instalare, acesta este expulzat din cavitatea uterină (un fenomen neplăcut, luând în considerare costul ridicat al steriletului).

Din cavitatea uterină nimerește în sânge doar o mică cantitate de Levonorgestrel, eliberat din dispozitivul intrauterin. Datorită acestui fapt, spre deosebire de preparatele de progesteron în formă de comprimate orale și injecții, și spre deosebire de contraceptivele combinate, utilizarea dispozitivului intrauterin cu Levonorgestrel este asociată cu un risc mult mai redus de efecte secundare.

La necesitate, femeia poate continua utilizarea dispozitivului până la menopauză (acesta trebuie schimbat o dată la 5 ani). Utilizarea steriletului cu Levonorgestrel reduce în mod semnificativ probabilitatea de dezvoltare a hiperplaziei și polipilor endometriali.

Agoniștii GnRH

Aceste medicamente pot fi utilizate:

• în formă de spray nazal, cu administrare zilnică (Buserelin, Acetat de Nafarelin),
• în formă de injecții care se administrează o dată la 1-3 luni (Acetat de leuprolid, Acetat de buserelin, Goserelin, Triptorelin).

Agoniștii GnRH blochează producerea de estrogen și progesteron în ovare. Efectul deplin al tratamentului se dezvoltă în decursul a 3 luni. La majoritatea femeilor, administrarea unuia dintre aceste medicamente duce la încetarea completă a menstruațiilor și a sângerărilor vaginale.

Eficacitatea agoniștilor de GnRH în ameliorarea durerilor asociate cu endometrioza este înaltă, fiind comparabilă cu eficacitatea altor remedii (contraceptivele combinate, dispozitivul intrauterin cu Levonorgestrel, sau Danazol).

La unele femei efectul se menține și după întreruperea tratamentului. Potrivit rezultatelor unui studiu, la 47% dintre femei, după întreruperea unei cure de 6 luni de tratament cu unul dintre agoniștii GnRH, durerile nu au reapărut.

O particularitate importantă a agoniștilor GnRH (comparativ cu contraceptivele combinate, a preparatele de progesteron, și a dispozitivului intrauterin) este că în perioada de administrare a medicamentului, la femeile cu fibroame uterine, volumul acestora se reduce. Acest lucru este important pentru femeile la care, pe lângă endometrioză, se presupune și prezența unui fibrom uterin, și la care nu se poate exclude legătura durerilor cu prezența fibromului (vedeți Fibromul uterin. Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la alegerea planului de supraveghere și/sau tratament).

Tratamentul de lungă durată cu agoniștii GnRH poate fi dificil din cauza costului ridicat al medicamentelor și din cauza efectelor secundare asociate cu deficitul de estrogen.

La 78% dintre femei, în perioada tratamentului, apar bufeuri de căldură, similare cu cele care apar la instalarea menopauzei. La 32% dintre femei apare senzația de “uscăciune vaginală”. Alte reacții adverse pot fi dureri de cap, dureri în mușchi și articulații, insomnie, schimbări de dispoziție, etc.

Administrarea acestor medicamente pentru o perioadă îndelungată de timp poate provoca la unele femei reducerea densității minerale osoase și poate crește riscul de fracturi.

În cazul femeilor care au nevoie de un tratament îndelungat cu agoniști ai GnRH, peste câteva luni de la inițierea tratamentului se recomandă administrarea suplimentară a unor doze mici de estrogen și progesteron, și, de asemenea, măsurarea regulată a densității minerale osoase. Vedeți Osteoporoza, ghid detaliat pentru femei şi bărbaţi.

Danazol

Danazolul are o acțiune similară cu acțiunea androgenilor (adică a „hormonilor sexuali masculini”). Danazolul inhibă producerea de estrogen și progesteron în ovare, inhibând, astfel dezvoltarea focarelor de endometrioză.

Eficacitatea Danazolului (în formă de pastile sau dispozitiv intrauterin) în reducerea durerilor asociate cu endometrioza este comparabilă cu eficacitatea agoniștilor de GnRH.

Actualmente, din cauza efectelor adverse, administrarea Danazolului se consideră justificată doar în cazul femeilor, la care problema nu se poate rezolva cu un alt tratament.

Potențialele efecte adverse ale Danazolului sunt asociate cu acțiunea androgenă a acestui preparat, și includ: acnee, îngroșarea vocii, creșterea excesivă a părului pe față și/sau pe corp, creșterea masei corporale, atrofierea sânilor, etc.

lnhibitorii de aromatază

Inhibitorii de aromatază blochează activitatea enzimei care catalizează formarea estrogenului. În prezent, aceste preparate se utilizează în formă de cure scurte de administrare pentru stimularea ovulației la femeile cu dificultăți de concepere a unui copil.

Eficacitatea și siguranța tratamentului îndelungat cu inhibitori de aromatază (Letrozol, Anastozol) la femeile cu endometrioză a fost studiată insuficient.

Până nu vor fi acumulate mai multe date, utilizarea acestor medicamente în afara cercetărilor științifice nu se recomandă.

Medicamentele cu acțiune anti-inflamatoare

Medicamentele cu acțiune anti-inflamatoare (Ibuprofen, Acid mefenamic, Naproxen) sunt printre cele mai accesibile și inofensive remedii analgezice.

Eficacitatea preparatelor antiinflamatoare a fost stabilită doar în cazul femeilor cu dureri menstruale obișnuite, iar eficacitatea lor în reducerea durerilor asociate cu endometrioza încă nu a fost dovedită.

Având în vedere disponibilitatea și inofensivitatea administrării episodice a acestor medicamente, femeilor care sunt deranjate preponderent de dureri în timpul menstruațiilor li se recomandă să încerce administrarea acestor medicamente înainte de inițierea tratamentului cu preparate hormonale, sau în timpul tratamentului cu preparate hormonale.

Îndepărtarea chirurgicală a focarelor de endometrioză

Îndepărtare chirurgicală a focarelor de endometrioză se poate face prin metoda laparoscopică sau prin laparotomie.

Operația chirurgicală laparoscopică se face prin câteva orificii mici în peretele abdominal, cu ajutorul unor instrumente speciale.

Laparotomia se face în mod „deschis”, adică printr-o mică incizie pe abdomen.

Ambele tipuri de operație sunt asociate cu un risc la fel de mic de complicații grave.

În cazul femeilor la care este nevoie de înlăturarea focarelor profunde de endometrioză, probabilitatea dezvoltării complicațiilor severe în timpul sau după intervenția chirurgicală (inclusiv, hemoragie, lezarea intestinului, a vezicii urinare, sau a ovarului) este mărită, și, conform datelor unui studiu, constituie până la 4,6%.

Principalul avantaj al operației laparoscopice (comparativ cu laparotomia) este că aceasta este asociată, de regulă, cu o pierdere mai mică de sânge. Datorită faptului că operația se face prin niște orificii mici în peretele abdomenului, persoanele supuse intervenției chirurgicale laparoscopice se recuperează mai repede și au mai puține dureri în perioada post-operatorie. Un alt avantaj constă în faptul că, după laparoscopie, pe piele rămân doar câteva cicatrici mici.

La femeile la care se presupune prezența endometriozei, în timpul intervenției chirurgicale, medicul colectează probe de țesut. Analiza histologică a țesuturilor prelevate permite stabilirea definitivă a diagnosticului.

După cum am arătat anterior, efectuarea intervenției chirurgicale se recomandă:

• în cazul în care durerile nu se ameliorează cu ajutorul tratamentului simptomatic (în acest caz efectuarea intervenției chirurgicale se recomandă doar după excluderea altor cauze posibile ale durerilor);
• dacă femeia nu poate utiliza remedii hormonale din cauza contraindicațiilor;
• dacă a avut loc ruptura endometriomului sau torsiunea ovariană și femeia are nevoie de o intervenție chirurgicală de urgență;
• dacă se presupune prezența endometriozei difuze, care a afectat vezica urinară, ureterele, sau nervii în regiunea pelviană;
• dacă femeia are dificultăți în conceperea unui copil, iar intervenția chirurgicală ar putea ajuta la depășirea acestora (vedeți Infertilitate și dificultăți în conceperea unui copil. Ghid argumentat științific pentru femei și bărbați);
• în cazul în care a fost detectat un endometriom, înlăturarea căruia este necesară pentru a exclude prezența unei tumori ovariene (vedeți Chisturi ovariene. Informație argumentată științific pentru femei cu privire la strategia de supraveghere și/sau tratament)

În toate cazurile, intervenția chirurgicală trebuie să fie efectuată de către un chirurg care, în caz de detectare a focarelor de endometrioză, le va putea înlătura complet.

Efectuarea unui tratament medicamentos înainte de operație nu sporește eficacitatea intervenției chirurgicale efectuate în legătură cu endometrioza, în ceea ce ține de reducerea durerilor sau creșterea probabilității de concepere.

Eficacitatea operației laparoscopice în ameliorarea durerilor la femeile cu endometrioză este susținută de rezultatele a cinci studii.

În cadrul acestor studii s-au făcut observații asupra femeilor la care a fost efectuată laparoscopia diagnostică (adică la care, în timpul operației, nu au fost înlăturate focarele de endometrioză), și asupra femeilor care au făcut laparoscopie curativă (adică la care, în timpul operației, au fost înlăturate toate focarele vizibile de endometrioză).

În rezultatul acestor studii s-a stabilit că la femeile la care în timpul intervenției chirurgicale laparoscopice au fost înlăturate focarele de endometrioză, după operație s-a observat o reducere mai semnificativă a durerilor decât la femeile la care s-a făcut laparoscopia diagnostică.

Eficacitatea chirurgiei laparoscopice depinde de gradul de răspândire a endometriozei. În rândul femeilor cu endometrioză moderată, operația ameliorează durerile aproape la toate pacientele. Printre femeile cu endometrioză ușoară, intervenția chirurgicală ameliorează durerile în 70% dintre cazuri. Printre femeile cu endometrioză minimă, intervenția chirurgicală reduce durerile în doar 40% dintre cazuri (în celelalte cazuri este foarte posibil că durerile sunt asociate cu altă cauză).

Se știe că efectuarea unor intervenții chirurgicale în regiunea organelor cavității abdominale (atât prin laparoscopie, cât și prin laparotomie) poate duce la formarea adeziunilor, care, de asemenea, pot provoca dureri persistente în regiunea pelviană și dureri în timpul actului sexual.

Pentru reducerea riscului de formare a aderențelor, chirurgilor li se recomandă să utilizeze niște membrane speciale, inclusiv din celuloză oxidată regenerată (Interceed®)

Eficacitatea intervenției laparoscopice în sensul înlăturării permanente a focarelor de endometrioză a fost studiată insuficient. În cadrul unui studiu, un grup de femei la care durerile au persistat după operația laparoscopică, au fost supuse unei intervenții chirurgicale repetate peste 1 an. La 29% dintre paciente la laparoscopia repetată s-a constatat că endometrioza a progresat și s-au format focare noi. La încă 29% dintre paciente s-a constatat că endometrioza a regresat. La celelalte 49% dintre paciente gradul de răspândire a endometriozei nu s-a schimbat.

Eficacitatea chirurgiei laparoscopice în ameliorarea durerilor se reduce în timp. Într-un studiu s-a determinat că, din cauza persistării durerilor, operația repetată a fost efectuată:

• la 21% dintre paciente peste 2 ani de la prima laparoscopie;
• la 47% dintre paciente peste 5 ani de la prima laparoscopie;
• la 66% dintre paciente peste 7 ani de la prima laparoscopie.

Raționalitatea efectuării unui tratament medicamentos după operația laparoscopică a fost studiată în cadrul câtorva studii.

În cadrul unei cercetări s-a constatat că la femeile care au făcut tratament cu Nafarelină în decursul a 6 luni după operație, reducerea durerilor a fost mai semnificativă, iar până la reapariția durerilor a trecut mai puțin timp, comparativ cu femeile care nu au efectuat un astfel de tratament.

Într-un alt studiu s-a determinat că la femeile care au făcut tratament cu Triptorelină în decursul a 3 luni după laparoscopie probabilitatea prezenței durerilor sau a formării endometriomului peste 5 ani de la intervenția chirurgicală a fost aceeași ca și în cazul femeilor care nu au făcut un asemenea tratament.

Contraceptivele orale combinate și dispozitivul intrauterin cu Levonorgestrel permit ameliorarea durerilor, în cazul în care acestea nu se rezolvă după tratamentul chirurgical, însă efectul tratamentului se menține doar în perioada utilizării acestor remedii.

Utilizarea COC după intervenția chirurgicală poate fi argumentată la femeile la care a fost detectat și înlăturat endometriomul. Probabilitatea formării repetate a endometriomului după îndepărtarea lui chirurgicală constituie aproximativ 30%. Utilizarea COC reduce riscul formării repetate a chistului.

În legătură cu faptul că operația repetată mărește probabilitatea formării aderențelor în regiunea pelviană (și apariția durerilor asociate cu acestea), în cazul femeilor la care după înlăturarea focarelor de endometrioză persistă durerile se recomandă administrarea de lungă durată a contraceptivelor combinate sau a dispozitivului intrauterin cu Levonorgestrel.

Îndepărtarea uterului, a trompelor uterine și a ovarelor

După luarea în considerare a riscurilor potențiale, femeile care nu reușesc să rezolve problema cu ajutorul unui alt tratament, și care nu mai planifică sarcină în viitor, pot alege opțiunea de înlăturare chirurgicală a uterului, trompelor uterine și a ovarelor.

În multe cazuri acest tratament duce la ameliorarea semnificativă a durerilor asociate cu endometrioza. S-a stabilit că eficacitatea acestui tratament este determinată, în primul rând, de încetarea producerii estrogenului și progesteronului în ovare (adică, de menopauza chirurgicală). Histerectomia cu păstrarea ovarelor este mai puțin eficace în rezolvarea durerilor.

Un dezavantaj semnificativ al înlăturării uterului împreună cu ovarele constă în faptul că îndepărtarea ovarelor înainte de vârsta de 65 de ani este asociată cu un șir de efecte secundare neplăcute și/sau severe:

• apariția „bufeurilor de căldură în regiunea feței”;
• senzația de „uscăciune vaginală”;
• creșterea riscului de osteoporoză;
• posibil, creșterea riscului de maladii cardiovasculare.

Din acest motiv, după îndepărtarea ovarelor, multe femei au nevoie de tratament de substituție hormonală cu o combinație a preparatelor de estrogen și progesteron. La 3,5% dintre femei un astfel de tratament este asociat cu reapariția durerilor.

Pentru femeile la care după înlăturarea uterului durerile persistă, o opțiune potrivită de tratament pot fi injecțiile cu Acetat de medroxiprogesteron. În acest caz nu există riscul că administrarea acestui preparat se va asocia cu apariția sângerărilor neregulate din vagin.

Avantajele intervenției chirurgicale de înlăturare a uterului includ:

• această operație permite înlăturarea mioamelor multiple, de dimensiuni mari și simptomele asociate cu prezența acestora;
• după intervenția chirurgicală, menstruațiile și sângerările vaginale neregulate dispar complet și pentru totdeauna;
• histerectomia permite rezolvarea și a altor probleme, precum displazia cervicală, adenomioza, hiperplazia endometrială;
• histerectomia elimină riscul de cancer uterin;
• îndepărtarea uterului nu influențează negativ asupra vieții sexuale;
• la unele femei, histerectomia îmbunătățește calitatea vieții sexuale, datorită dispariției durerilor, provocate anterior de prezența fibroamelor sau a adenomiozei.

Tratamentul endometriomului

Endometriomul este o varietate de chist, care se poate forma în ovarele femeilor cu endometrioză.

Endometriomul poate ajunge la dimensiuni mari, și poate provoca dureri în regiunea pelviană.

Tratamentul cu preparate hormonale (în special cu contraceptive combinate) poate contribui la micșorarea endometriomului, însă nu asigură dispariția lui completă.

Singura modalitate de înlăturare completă a unui endometriom este îndepărtarea chirurgicală a țesuturilor modificate. De regulă, endometriomul se înlătură concomitent cu celelalte focare de endometrioză.

Înainte de înlăturarea chirurgicală, endometriomul, ca și alte chisturi ovariene, nu poate fi diferențiat complet de o tumoare ovariană. În plus, se presupune că, în cazuri rare, endometriomul se poate transforma într-o tumoare malignă.

În legătură cu cele menționate, în cazul femeilor, la care a fost detectat un endometriom ce nu a fost înlăturat, se recomandă un plan de supraveghere, conform algoritmului, prezentat în articolul Chisturi ovariene. Informație argumentată științific pentru femei cu privire la strategia de supraveghere și/sau tratament .

Modalități de tratament, utilizarea cărora nu se recomandă în caz de endometrioză

În legătură cu lipsa dovezilor în privința eficacității, și a datelor cu privire la raportul dintre daună și beneficii, actualmente, în tratamentul durerilor asociate cu endometrioza, nu se recomandă utilizarea următoarelor opțiuni:

• ablația nervilor utero-sacrali,
• stimularea electrică transcutanată a nervilor,
• acupunctura,
• suplimente nutritive și preparate pe bază de plante.

Opțiunile de rezolvare a infertilității la femeile cu endometrioză

În medie, 70-75% dintre femeile cu endometrioză reușesc să conceapă un copil în mod natural în decursul unui an de contacte sexuale regulate. Din acest motiv, înainte de inițierea oricăror investigații sau tratamente în legătură cu infertilitatea, femeilor mai tinere de 35 de ani, la care se presupune sau s-a confirmat prezența endometriozei, li se recomandă să continue încercările de a concepe un copil în decursul a cel puțin 6 luni.

Femeile cu endometrioză relativ frecvent (comparativ cu celelalte femei) întâmpină greutăți de concepere asociate cu dereglarea permeabilității trompelor uterine și/sau cu aderențe în regiunea pelviană. Din acest motiv, în cazul cuplurilor în care femeia a fost diagnosticată cu endometrioză și care nu reușesc să conceapă în mod natural în termenii menționați, se recomandă efectuarea testelor diagnostice în conformitate cu algoritmul prezentat în ghidul dedicat acestei probleme. Vedeți Infertilitate și dificultăți în conceperea unui copil. Ghid argumentat științific pentru femei și bărbați

Examinarea ambilor parteneri se recomandă deoarece în cuplurile în care femeia a fost diagnosticată cu endometrioză, dificultățile de concepere pot fi legate și de alte tulburări, inclusiv dereglarea calității spermei la bărbat, tulburări ovulatorii, diverse modificări în cavitatea uterină.

Ce se știe despre impactul endometriozei asupra evoluției sarcinii?

Impactul endometriozei asupra evoluției sarcinii a fost studiat insuficient. În cadrul unui studiu, în care s-au făcut observații asupra evoluției sarcinii la 8922 de femei cu endometrioză, s-a constatat că prezența focarelor de endometrioză se asociază cu o mică creștere a probabilității de naștere prematură, preeclampsie, hemoragie antenatală, și a faptului că femeia va avea nevoie de cezariană. Totodată, probabilitatea nașterii unui copil cu greutate mică sau a morții fetale a fost aceeași ca și la femeile fără endometrioză.

Este oare nevoie de tratament sau supraveghere în legătură cu endometrioza în cazul în care femeia nu are simptome?

Actualmente nu există niciun tratament care ar putea elimina complet și pe termen lung focarele de endometrioză, sau care ar putea preveni progresia acestei afecțiuni în viitor.

În plus, toate modalitățile disponibile de tratament (vedeți mai sus) sunt asociate cu un anumit risc de complicații și efecte adverse:

• Modalitățile chirurgicale de tratament permit eliminarea parțială a focarelor de endometrioză, însă un asemenea tratament este asociat cu un anumit risc, deși foarte mic, de complicații serioase în timpul sau după operație (hemoragie, lezarea vezicii urinare, a intestinului, a ovarelor, reacție adversă la anestezie, etc.).
• Tratamentele medicamentoase permit ameliorarea simptomelor de endometrioză, însă nu înlătură focarele anormale de endometru. Unele medicamente care se utilizează în tratamentul endometriozei pot avea reacții adverse severe sau foarte neplăcute.

Astfel, tratamentul medicamentos sau chirurgical se consideră argumentat doar în cazul femeilor, la care endometrioza provoacă anumite simptome, tratamentul cărora ar putea crește calitatea vieții, sau ar putea rezolva o anumită problemă de care este deranjată femeia (dureri, sângerări, infertilitate).

În cazul femeilor fără simptome care ar putea fi asociate cu endometrioza, și la care focarele anormale de endometru au fost detectate întâmplător, efectuarea tratamentului sau a supravegherii se consideră inutilă.

Medicilor care depistează prezența unor focare de endometrioză în timpul unei intervenții chirurgicale efectuate dintr-un alt motiv li se recomandă să-i comunice pacientei acest lucru, pentru ca în cazul apariției unor simptome sugestive în viitor femeia să știe că acestea ar putea fi asociate cu endometrioza.

Raționalitatea înlăturării focarelor de endometrioză în cazul femeilor la care acestea au fost detectate în cadrul unei intervenții chirurgicale efectuate dintr-un alt motiv nu a fost stabilită. În cadrul unei serii de studii s-a constatat că, în cazul femeilor la care endometrioza inițial nu provoacă niciun fel de simptome, probabilitatea apariției simptomelor în viitor este destul de mică, motiv pentru care înlăturarea focarelor de endometrioză (luând în considerare riscurile, asociate cu această procedură, de lezare a organelor interne și de formare a aderențelor) poate prezenta pentru femeie mai multă daună, decât beneficiu.

La unele femei endometrioza progresează în timp, adică trece într-o formă mai avansată, cu o mai mare afectare a organelor pelviene. Progresia endometriozei nu întotdeauna se manifestă simptomatic.

Din acest motiv, femeilor cu endometrioză li se recomandă să nu amâne pentru mult timp nașterea copiilor, deoarece o posibilă progresie a endometriozei poate reduce șansele de concepere pe cale naturală în viitor.

Endometrioza și programul individual al femeii de reducere a riscului de cancer

La femeile cu endometrioză unele tipuri de cancer ovarian și limfom se diagnostichează ceva mai frecvent, decât la femeile fără endometrioză, însă probabilitatea absolută de apariție a acestor maladii este foarte mică.

Se știe că aproximativ 1% dintre endometrioame, cu timpul, se malignizează, transformându-se în cancer (carcinom endometrioid sau carcinom cu celule clare). În cazurile rare când endometriomul se transformă în cancer, timpul mediu până la stabilirea diagnosticului de cancer constituie 4,5 ani (între 1 și 16 ani). În legătură cu cele menționate, în cazul femeilor, la care a fost detectat un endometriom ce nu a fost înlăturat, se recomandă un plan de supraveghere, conform algoritmului, prezentat în articolul Chisturi ovariene. Informație argumentată științific pentru femei cu privire la strategia de supraveghere și/sau tratament.

În cazul femeilor cu endometrioză, care au ajuns la menopauză și au nevoie de tratament de substituție hormonală pentru ameliorarea simptomelor de instalare a menopauzei, se recomandă utilizarea unui tratament combinat cu preparate de estrogen și progesteron, deoarece tratamentul doar cu preparate de estrogen, teoretic, poate contribui la malignizarea focarelor de endometrioză. Recomandări detaliate cu privire la acest tratament sunt prezentate în articolul Menopauza (perioada climacterică), ghid pentru femei .

În celelalte privințe, femeilor cu endometrioză li se recomandă respectarea programului general de grijă de sine.