Introducere

Acest articol din Ghidul consumatorului inteligent de informații și servicii medicale este destinat femeilor cărora le-a fost recomandată efectuarea ecografiei sau a sonohisterografiei pentru evaluarea stării uterului, ovarelor, trompelor uterine, și include răspunsuri la următoarele întrebări:

1. Cum să vă pregătiți pentru ecografie/sonohisterografie?
2. Cum se efectuează ecografia sau sonohisterografia?
3. Ce semnifică rezultatele acestor investigații?

Cum se efectuează ecografia uterului și a altor organe pelviene?

Există trei modalități de bază de efectuare a ecografiei uterului și ovarelor:

• prin peretele abdominal (ecografie transabdominală),
• prin vagin (ecografie transvaginală),
• sonohisterografia (ecografia transvaginală cu introducerea în uter a unei substanțe de contrast).

În cadrul ecografiei transabdominale, medicul aplică în partea inferioară a abdomenului un gel special care îmbunătățește contactul dintre transductorul ce emite ultrasunete și pielea pacientei.

Pentru efectuarea ecografiei transvaginale, medicul introduce în vaginul femeii o sondă specială de dimensiuni mici.

În cadrul efectuării sonohisterografiei, inițial se face o ecografie transvaginală obișnuită, pentru evaluarea stării generale a organelor pelviene. Ulterior, medicul aplică în vagin și pe suprafața colului uterin un antiseptic, și introduce în canalul cervical un tub subțire, conectat la o seringă umplută cu soluție salină sterilă (sau cu un lichid special de contrast). Apoi medicul efectuează din nou ecografia transvaginală, injectând lent soluția salină în cavitatea uterului.

Soluția salină extindă pereții uterului, permițând aprecierea mai exactă a conturului cavității uterine și determinarea permeabilității trompelor uterine (ceea ce este important pentru femeile care efectuează ecografia în legătură cu dificultăți de concepere a unui copil). Dacă trompele uterine sunt permeabile, soluția salină iese rapid din cavitatea uterului în cavitatea bazinului mic, fenomenul fiind vizibil la ecografie.

Dacă trompele uterine sunt înfundate, dilatarea cavității uterului cu soluție salină provoacă durere, iar în cavitatea pelviană nu se detectează lichid liber.

Pregătirea pentru efectuarea ecografiei uterului și a altor organe pelviene

Pregătirea depinde de modalitatea în care urmează a fi efectuată ultrasonografia. Dacă se planifică efectuarea ecografiei prin peretele abdominal, cu 1,5-2 ore înainte de investigație persoana examinată bea un litru de apă, și nu trebuie să meargă la toaletă până la examinare.

Dacă se planifică efectuarea ecografiei transvaginale sau a sonohisterografiei, înainte de începutul investigației se recomandă golirea vezicii urinare.

În ce zi a ciclului menstrual se efectuează ecografia uterului și a ovarelor?

Ziua ciclului menstrual în care se efectuează ultrasonografia uterului și a ovarelor depinde de scopul investigației. Pentru aprecierea stării cavității uterului se recomandă efectuarea ecografiei între ziua a 5-a și a 7-a de la începutul celei mai recente menstruații.

Pentru evaluarea funcției ovarelor și observarea maturizării foliculilor poate fi nevoie de efectuarea ecografiei ovarelor de câteva ori în decursul unui ciclu menstrual: în zilele 8-10, 14-16 și 22-24.

Recomandări detaliate cu privire la alegerea momentului de efectuare a ultrasonografiei într-o situație sau alta pot fi găsite în ghidurile, trimiterile la care au fost prezentate la începutul acestui articol.

Interpretarea rezultatelor ecografiei uterului

În cadrul ecografiei pelviene pot fi determinați următorii parametri:

Poziția uterului în cavitatea pelviană

În mod normal, uterul este înclinat în față (poziția de anteflexie). Înclinarea uterului în spate (retroflexie) se consideră o poziție anormală.

Contururile exterioare ale uterului

În mod normal, contururile uterului ar trebui să fie netede și clare. Contururile neregulate pot indica asupra prezenței unui fibrom sau a unei tumori. Conturul exterior neclar al uterului poate indica asupra inflamației țesuturilor adiacente (parametrită).

Dimensiunile uterului

• Lungimea uterului, în mod normal, constituie aproximativ 70 mm,
• Lățimea uterului – 60 mm,
• Dimensiunea anteroposterioară a uterului – 40 mm.

Dimensiunile reduse ale uterului pot fi un semn de subdezvoltare a acestuia (infantilism). Dimensiunile mărite ale uterului se observă în caz de sarcină, fibrom uterin, cancer uterin, adenomioză.

Ecostructura pereților uterini (miometrului)

În mod normal, ecogenitatea pereților uterini trebuie să fie uniformă. Prezența formațiunilor hipoecogene în pereții uterini (miometru) poate fi un semn de fibrom sau tumoare.

Grosimea și structura mucoasei uterine (endometrului)

Grosimea și structura endometrului depinde de faza ciclului menstrual.

La femeile de vârstă fertilă, pe parcursul ciclului menstrual (adică în perioada de la începutul unei menstruații până la începutul următoarei menstruații), grosimea și structura mucoasei uterine (endometrului) se schimbă.

În rezultatele ecografiei deseori se indică starea endometrului, însă, după cum am arătat în articolul Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la estimarea stării endometrului, și la reducerea riscului de dezvoltare a cancerului endometrial. Monitorizarea și tratamentul hiperplaziei endometriale, la femeile de vârstă reproductivă acest parametru nu are valoare diagnostică.

Faza de regenerare (prima fază, de la debutul menstruației până în zilele 3-4 ale ciclului menstrual).
În decursul acestei perioade mucoasa uterină se recuperează complet după menstruație.

Faza de proliferare (a doua fază, din zilele 5-7 până în zilele 14-15 a ciclului menstrual).
În faza de proliferare, mucoasa uterină repede se îngroașă, iar în interiorul ei se dezvoltă vase sangvine. În această fază a ciclului menstrual grosimea endometrului poate ajunge la 3-6 mm (în zilele 5-7) până la 8-15 mm (în zilele 11-14).

Faza secretorie (a treia fază, din ziua a 14-a de la începutul menstruației, până la începutul următoarei menstruații).
În faza secretorie, glandele mucoasei uterine produc un lichid care poate menține dezvoltarea unei eventuale sarcini.
În faza secretorie grosimea endometrului poate constitui între 10-16 mm (în zilele 15-18 ale ciclului menstrual) și 10-20 mm (la sfârșitul ciclului menstrual, înainte de următoarea menstruație).

Decidualizarea endometrului. Acest termen înseamnă că în mucoasa uterină au loc modificări caracteristice pentru începutul unei sarcini.

Actualmente, determinarea grosimii endometrului prezintă valoare doar pentru estimarea inițială a riscului de prezență a hiperplazie și/sau a cancerului endometrial la femeile care au ajuns la menopauză (vedeți în continuare).

Structura cavității uterului

În mod normal, structura cavității uterine trebuie să fie omogenă, cu margini netede și clare. Contururile neregulate sau neclare ale cavității uterine pot fi semne ale inflamației (endometrită) sau ale hiperplaziei endometriale.

Prezența formațiunilor hipoecogene în cavitatea uterului poate fi un semn de polipi endometriali, fibrom care proeminează în cavitatea uterului, sau cancer uterin.

Structura și dimensiunile colului uterin

În mod normal, lungimea colului uterin constituie 35-40 mm, iar dimensiunea lui anteroposterioară – până la 25-30 mm. Ecostructura colului uterin sănătos trebuie să fie omogenă.

Canalul colului uterin (endocervix) trebuie să aibă până la 2-3 mm în diametru, și să conțină lichid omogen.

Dilatarea colului uterin, precum și modificările structurii acestuia, pot fi semne de inflamație sau, mai rar, de cancer cervical, endometrioză, etc.

Prezența lichidului liber în regiunea pelviană

În mod normal, în spațiul retrouterin (în spatele uterului) se poate detecta lichid liber, în cantitate de până la câțiva mililitri, doar în scurt timp după ovulație (adică aproximativ în ziua 14-15 după menstruație). În toate celelalte zile ale ciclului menstrual, prezența lichidului liber în spațiul retrouterin poate indica asupra inflamației anexelor uterine și a organelor adiacente, sau asupra prezenței unei tumori.

Dimensiunile, conturul, și structura ovarelor

La femeile de vârstă reproductivă:

• dimensiunile ovarelor sunt: până la 25 mm în lățime, până la 30 mm în lungime, și până la 15 mm în grosime;
• volumul unui ovar poate fi de până la 8 cm³ (ml);
• dimensiunile și structura ovarelor se pot schimba în diferite zile ale ciclului menstrual;
• în structura ovarelor pot fi detectați foliculi de dimensiuni mici (structură microfoliculară), un folicul dominant, dimensiunile căruia pot ajunge până la 25-30 mm la mijlocul ciclului menstrual, și corpul galben (corpul luteal).

La femeile care au ajuns la menopauză, volumul ovarelor se reduce, în medie, până la 2 cm³ (ml).

Dimensiuni crescute sau un volum mărit al ovarelor se pot observa în cazul unor asemenea maladii, precum sindromul ovarelor polichistice, inflamația ovarelor (ooforită), chisturi ovariene.

Contururile ovarelor sănătoase trebuie să fie clare și neregulate, din cauza foliculilor în creștere.

Ecostructura ovarelor trebuie să fie omogenă, cu mici porțiuni (de până la câțiva milimetri) de fibroză în capsulă.

Modificarea conturului și a ecostructurii ovarelor, precum și creșterea în dimensiuni a regiunilor de fibroză, pot indica asupra inflamației ovarelor.

Cavitățile umplute cu lichid cu un diametru mai mare de 3 cm sunt numite chisturi ovariene (vedeți în continuare).

Grosimea trompelor uterine

În mod normal, trompele uterine nu sunt vizibile sau sunt abia vizibile la ultrasonografie.

În caz de inflamație (salpingită), trompele uterine devin vizibile.

Dilatarea semnificativă a trompelor uterine cu acumularea în ele a lichidului se numește hidrosalpinx.

Ecografia în diagnosticul miomului uterin

Fibromul (miom, leiomiom) este o tumoare benignă, care se dezvoltă din țesutul muscular al uterului. Cauzele apariției fibroamelor nu sunt cunoscute.

La ecografie fibroamele arată ca niște îngroșări locale în peretele uterin (formațiuni izoecogene sau hipoecogene), cu contururi clare și netede.

Prezența unui fibrom poate deforma conturul uterului sau al cavității uterine.

Termenul fibrom subseros înseamnă că fibromul este localizat pe suprafața exterioară a uterului, sub învelișul care separă uterul de celelalte organe abdominale.

Termenul fibrom submucos înseamnă că fibromul este situat în interiorul uterului, imediat sub membrana mucoasă, și proeminează în cavitatea uterină.

Termenul fibrom intramural (interstițial) înseamnă că fibromul se localizează în grosimea peretelui muscular al uterului.

Toate modalitățile de efectuare a ultrasonografiei (ecografia transvaginală, ecografia prin peretele abdominal, și sonohisterografia) au sensibilitate înaltă în depistarea modificărilor caracteristice fibromului (peste 90%). Asta înseamnă că la marea majoritate a femeilor cu fibrom, la ecografie, se depistează această formațiune.

Sonohisterografia are o sensibilitate și specificitate mai înaltă în diagnosticul fibroamelor care proeminează în cavitatea uterului (fibroame submucose) și al polipilor endometriali.

În două studii mici s-a determinat că sensibilitatea ecografiei transvaginale în diagnosticul fibroamelor submucoase sau al polipilor endometriali constituie între 60 și 92%. Asta înseamnă că, din 100 de femei cu fibroame uterine sau polipi endometriali care trec ecografia transvaginală, la 8-40 nu vor fi detectate modificările respective. Specificitatea ecografiei transvaginale este de la 62 până la 93%. Asta înseamnă că, din 100 de femei la care în baza rezultatelor ultrasonografiei a fost presupusă prezența unui fibrom sau polip endometrial, la 7-38 diagnosticul respectiv nu se va confirma în cadrul investigațiilor ulterioare.

În studiile date, efectuarea sonohisterografiei a permis creșterea sensibilității diagnosticului până la 88-99%, iar a specificității – până la 72-95%.

Dezavantajul ecografiei constă în faptul că această investigație nu permite diferențierea finală a fibromului de alte formațiuni, în special de cancerul uterin.

În prezent, diferențierea definitivă a fibromului de cancer al uterului este posibilă doar în urma înlăturării chirurgicale și a analizei histologice a țesuturilor modificate.

Diagnosticul de „fibrom uterin”, stabilit la ultrasonografie, este întotdeauna prezumtiv. Cu toate acestea, având în vedere diferența semnificativă de probabilitate statistică de dezvoltare a fibroamelor și a cancerului uterin, la marea majoritate a femeilor, „nodulul” detectat la ecografie este, într-adevăr, un miom, și nu un focar de cancer.

Recomandări detaliate cu privire la raționalitatea îndepărtării fibromului pentru excluderea cancerului uterin, precum și recomandări în privința tratamentului simptomelor asociate cu fibromul sunt prezentate în articolul Fibromul uterin. Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la alegerea planului de supraveghere și/sau tratament.

Ultrasonografia în diagnosticul polipilor endometriali

Polipii endometriali (polipi uterini) reprezintă niște excrescențe ale stratului mucos al uterului. Aceste formațiuni pot fi unice sau multiple, și pot avea dimensiunea de la câțiva milimetri până la câțiva centimetri.

La ecografie polipii arată ca niște îngroșări locale ale peretelui uterin („formațiuni hipoecogene”), cu contururi clare și regulate. În interiorul polipului se pot vizualiza niște cavități mici („cavități hipoecogene”).

Din punct de vedere histologic (conform structurii și caracterului de evoluție), polipii sunt formațiuni benigne. Ele nu sunt o formă de cancer și nu au tendința de creștere agresivă și răspândire către alte organe.

Legătura dintre polipi, hiperplazie și cancerul endometrial este următoarea:

• În cadrul ecografiei, polipii uterini nu pot fi diferențiați de cancer sau de hiperplazie endometrială. La fel ca și polipii, afecțiunile respective pot avea aspectul unei îngroșări locale a mucoasei uterine.
• Uneori, hiperplazia și cancerul endometrial se pot dezvolta nemijlocit în țesutul unui polip. În acest caz, la ultrasonografie ele se vor vizualiza ca o parte a polipului, și nu ca formațiuni separate.

Conform rezultatelor diferitelor studii, polipii mucoasei uterului se găsesc la 7,6-35% dintre femei.

Conform rezultatelor unei cercetări, sensibilitatea și specificitatea ecografiei în diagnosticul polipilor pot fi foarte înalte, și constituie 86% și, respectiv, 94%. Asta înseamnă că la majoritatea femeilor care au participat la studiu ecografia a determinat prezența polipilor, iar diagnosticul respectiv s-a confirmat în cadrul investigațiilor ulterioare. Însă aceste date nu permit aprecierea finală a exactității diagnosticului efectuat în alte centre medicale, deoarece valoarea informativă a ecografiei, într-o mare măsură, depinde de calitate echipamentului și de experiența operatorului.

Problema diagnosticului ecografic al polipilor constă în faptul că această investigație nu permite diferențierea finală a polipilor de fibroame uterine, de hiperplazie, sau de cancer endometrial. Semnele ecografice care sugerează prezența„polipilor” pot fi, de asemenea, asociate cu starea normală a endometrului în perioada apropiată de începutul următoarei menstruații.

Determinarea exactă a naturii unei formațiuni asemănătoare cu un polip este posibilă doar după înlăturarea acestuia (cu ajutorul histeroscopiei) și analiza histologică a țesutului înlăturat.

Recomandări detaliate cu privire la raționalitatea îndepărtării polipilor pentru excluderea cancerului uterin, precum și recomandări în privința tratamentului simptomelor asociate cu un polip sunt prezentate în articolul Polipi uterini (polipi endometriali). Informație argumentată științific pentru pacienți..

Ecografia uterului pentru măsurarea grosimii endometrului, cu scop de diagnostic precoce al hiperplaziei sau al cancerului endometrial

Uneori, în țesutul endometrial (stratul interior al uterului) se poate dezvolta o tumoare malignă.

Conform estimărilor, probabilitatea medie de dezvoltare a cancerului endometrial la o femeie constituie 2,8% în decursul întregii vieți.

Hiperplazia endometrială prezintă proliferarea excesivă și modificarea structurii țesuturilor stratului interior al uterului.

Femeile cu hiperplazie endometrială sunt supuse unui risc crescut de cancer endometrial în viitor. Diagnosticul și tratamentul hiperplaziei endometriale îi oferă femeii posibilitatea de a-și estima riscul, precum și de a-și reduce probabilitatea de dezvoltare a cancerului de endometru.

Prezența hiperplaziei sau a cancerului endometrial se poate manifesta prin îngroșarea stratului interior al uterului, care poate fi observată la ecografie.

În ce cazuri efectuarea ecografiei pentru măsurarea grosimii endometrului este neargumentată?

Raționalitatea efectuării investigației se determină în funcție de modul în care rezultatele acesteia influențează alegerea strategiei de tratament sau supraveghere, mărește probabilitatea vindecării sau reduce probabilitatea apariției unei anumite maladii.

În acest sens, efectuarea ecografiei pentru măsurarea grosimii endometrului se consideră neargumentată în următoarele situații:

(1) La femeile de vârstă reproductivă, precum și la femeile care se apropie de menopauză.
La femeile de vârstă fertilă grosimea normală a endometrului variază considerabil (de la 4 mm până la 16 mm), în dependență de faza ciclului menstrual. Identificarea îngroșării endometrului la femeile care nu au ajuns la menopauză nu este considerată drept un semn de hiperplazie sau de cancer endometrial, din cauza specificității reduse a acestui parametru.

Pentru diagnosticul precoce al hiperplaziei și/sau al cancerului endometrial la femeile care nu au ajuns la menopauză, dar care au un risc crescut de dezvoltare a acestor maladii, se recomandă efectuarea biopsiei endometriale. Recomandări detaliate în această privință sunt prezentate în articolul Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la estimarea stării endometrului, și la reducerea riscului de dezvoltare a cancerului endometrial. Monitorizarea și tratamentul hiperplaziei endometriale..

(2) La femeile aflate în menopauză, care nu au sângerări din vagin (indiferent de faptul dacă acestea administrează sau nu tratament de substituție hormonală).
La femeile aflate în menopauză, care nu au sângerări vaginale, probabilitatea medie de depistare a cancerului constituie aproximativ 0,62%, iar probabilitatea detectării hiperplaziei endometriale cu atipii constituie aproximativ 0,59%. Acesta este un risc foarte mic, comparativ cu riscul femeilor la care după instalarea menopauzei au apărut sângerări vaginale. La femeile din această categorie probabilitatea depistării cancerului sau hiperplaziei cu atipii constituie între 5 și 20%.

Aproape la toate femeile care au ajuns la menopauză și la care s-a dezvoltat cancerul și/sau hiperplazia endometrială, aceste afecțiuni se manifestă prin sângerări vaginale.

La majoritatea femeilor care se adresează la medic imediat după apariția sângerărilor vaginale, aceste maladii sunt diagnosticate la stadii incipiente de dezvoltare, și pot fi vindecate complet.
Actualmente nu există dovezi în favoarea faptului că efectuarea ecografiei preventive la femeile ajunse la menopauză, care nu au sângerări din vagin, într-adevăr, reduce mortalitatea din cauza cancerului endometrial. De asemenea, nu există dovezi în favoarea faptului că la femeile la care cancerul endometrial a fost detectat în perioada asimptomatică, prognoza de supraviețuire este mai bună, decât la femeile la care cancerul a fost diagnosticat imediat după apariția sângerărilor vaginale.

În ce cazuri efectuarea ecografiei pentru măsurarea grosimii endometrului este argumentată?

Efectuarea ecografiei pentru măsurarea grosimii endometrului se consideră argumentată în următoarele situații:

A. La femeile aflate în menopauză (perioada climacterică), care nu primesc tratament de substituție hormonală, și care au observat apariția unor sângerări vaginale.

După cum am arătat în articolul Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la menstruație și la diferite tipuri de eliminări sangvinolente din vagin:

1. În cazul femeilor din această categorie, la care grosimea endometrului constituie 4 mm sau mai puțin, iar conturul endometrului este clar vizibil la ultrasonografie, nu este nevoie de efectuarea unor investigații suplimentare în legătură cu sângerările vaginale, deoarece probabilitatea prezenței cancerului endometrial la ele este foarte mică (aproximativ un caz din 900).

În această situație, femeii i se recomandă să revină la medic în caz de reapariție a sângerărilor. La apariția repetată a sângerărilor, femeilor din această categorie li se recomandă efectuarea din start a evaluării stării endometrului (vedeți. Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la estimarea stării endometrului, și la reducerea riscului de dezvoltare a cancerului endometrial. Monitorizarea și tratamentul hiperplaziei endometriale.).

2. În cazul femeilor la care grosimea endometrului este de 4 mm sau mai puțin, dar la care conturul endometrului nu a putut fi vizualizat clar la ultrasonografie, se recomandă efectuarea testului de evaluare a stării endometrului.

3. În cazul femeilor la care grosimea endometrului este mai mare sau egală cu 5 mm, și a celor la care grosimea endometrului nu a putut fi măsurată cu precizie, se recomandă efectuarea sonohisterografiei.

Precizia examinării cavității uterine la sonohisterografie este aproape la fel de înaltă ca și în cazul vizualizării directe a endometrului în timpul histeroscopiei. Cu toate acestea, în comparație cu histeroscopia, sonohisterografia este mai ieftină, provoacă mai puțin disconfort persoanei examinate și este asociată cu un risc mai redus de complicații în timpul și după investigație.

3.1. În cazul femeilor la care în timpul sonohisterografiei se detectează îngroșarea locală a endometrului (un polip endometrial) se recomandă efectuarea histeroscopiei pentru examinarea directă a cavității uterine și pentru înlăturarea formațiunii detectate. Recomandări detaliate în această privință sunt prezentate în articolul Polipi uterini (polipi endometriali). Informație argumentată științific pentru pacienți..

3.2. În cazul femeilor la care în cadrul investigației se depistează un fibrom uterin pot fi oferite un șir de opțiuni de tratament sau un program de supraveghere, descrise în articolul:

Fibromul uterin. Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la alegerea planului de supraveghere și/sau tratament.

3.3. În cazul femeilor la care se determină o îngroșare difuză a mucoasei uterine se recomandă evaluarea stării endometrului cu ajutorul biopsiei de aspirație sau, dacă această investigație nu este disponibilă, cu ajutorul chiuretajului (raclaj uterin). Recomandări detaliate în această privință sunt prezentate în articolul Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la estimarea stării endometrului, și la reducerea riscului de dezvoltare a cancerului endometrial. Monitorizarea și tratamentul hiperplaziei endometriale..

3.4. În cazul femeilor la care în cadrul ecografiei se determină prezența hiperplaziei endometriale pot fi propuse câteva opțiuni de supraveghere și/sau tratament. Recomandări detaliate în această privință sunt prezentate în articolul Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la estimarea stării endometrului, și la reducerea riscului de dezvoltare a cancerului endometrial. Monitorizarea și tratamentul hiperplaziei endometriale..

3.5. În cazul femeilor la care în cadrul investigației de evaluare a stării endometrului nu se depistează semne de cancer și/sau hiperplazie endometrială și la care în timpul ecografiei, sonohisterografiei și/sau al histeroscopiei nu au fost detectate niciun fel de modificări, care ar fi putut provoca sângerări vaginale, se recomandă repetarea investigației doar în cazul în care sângerările vaginale nu vor înceta sau vor reapărea.
Raționalitatea investigației repetate se bazează pe faptul că niciuna dintre investigațiile disponibile în prezent nu permite excluderea completă a prezenței cancerului în cavitatea uterină.

B. La femeile aflate în menopauză, care primesc tratament de substituție hormonală:

După cum am arătat în articolul Menopauza (perioada climacterică), ghid pentru femei, în cazul femeilor care administrează tratament hormonal combinat cu preparate de estrogen și progesteron, probabilitatea dezvoltării cancerului și/sau a hiperplaziei endometriale este foarte redusă (mai mică decât riscul mediu), însă nu poate fi exclusă complet.

1. În cazul femeilor care administrează tratament continuu cu estrogen, în combinație cu administrarea ciclică a progesteronului, efectuarea ecografiei se recomandă:

• la apariția unor sângerări neașteptate sau
• în cazul în care sângerările apar în perioadele așteptate (la sfârșitul ciclului de administrare a progesteronului), dar sunt prea abundente sau prea îndelungate (durează mai mult de 7 zile).

2. Femeilor care administrează tratament continuu cu estrogen și progesteron li se recomandă să consulte medicul daci sângerările nu vor înceta în decurs de 6 luni după inițierea tratamentului sau dacă inițial sângerările dispar, iar ulterior apar din nou.

3. La femeile care administrează tratament doar cu preparate de estrogen probabilitatea de apariție a cancerului se mărește, în medie, de 2-8 ori (în funcție de durata tratamentului, vedeți Menopauza (perioada climacterică), ghid pentru femei), iar uneori cancerul nu se manifestă prin sângerări vaginale.
Din acest motiv, femeilor care administrează doar preparate de estrogen li se recomandă să efectueze ultrasonografia profilactică o dată pe an, independent de faptul dacă au sau nu sângerări vaginale.

În toate trei situații, după efectuarea ultrasonografiei, deciziile ulterioare se iau conform algoritmului prezentat mai sus, la punctul A.

Ecografia în diagnosticul sindromului ovarelor polichistice (SOP)

Ce prezintă sindromul ovarelor polichistice?

Principalele funcții fiziologice ale ovarelor includ (1) dezvoltarea celulelor sexuale feminine mature (ovule) necesare pentru concepere, și (2) secreția hormonilor sexuali feminini (estrogen și progesteron) necesari pentru funcționarea normală a diverselor sisteme în organismul femeii.

Ovulele se formează în ovare în perioada de dezvoltare intrauterină, și se păstrează în ovare într-o formă imatură în niște cavități de diferite dimensiuni (foliculi).

Aproximativ o dată pe lună, în ovarele femeii de vârstă fertilă, unul sau câțiva foliculi încep să se mărească în dimensiuni, iar ovulele din ei trec un ciclu de dezvoltare, pentru maturare finală. La sfârșitul ciclului de dezvoltare foliculul mărit se rupe, iar ovulul iese pe suprafața ovarului. Acest proces se numește ovulație. După ovulație ovulul devine disponibil pentru fertilizare și poate da început unei sarcini.

La unele femei faza de dezvoltare finală a foliculilor, care precede ovulația, este dereglată. Din această cauză, în ovare se poate dezvolta o cantitate mare de foliculi măriți, însă niciunul dintre ei nu ajunge la dimensiunile și starea de maturizare, necesare pentru ovulație. Formarea multiplilor foliculi poate duce la creșterea volumului ovarelor.

După structura lor, foliculii ovarieni amintesc de niște vezicule umplute cu lichid. La exterior ele sunt foarte asemănătoare cu chisturile ovariene, care, de asemenea, sunt niște cavități umplute cu lichid (vedeți în continuare).

Datorită asemănării foliculilor cu niște chisturi, în trecut, starea femeilor cu foliculi multipli a început să fie numită ovare „polichistice”. În ciuda inexactității (o alternativă mai potrivită ar fi ovare „multifoliculare”), acest termen este folosit și astăzi.

• activitatea mărită a hormonilor sexuali masculini (nivel crescut de testosteron în sânge și/sau creșterea excesivă a părului),
• tulburări de ovulație și
• modificarea caracteristică la ecografie a structurii ovarelor.

La 13% dintre femei SOP se manifestă:

• prin activitatea mărită a hormonilor sexuali masculini (nivel crescut de testosteron în sânge și/sau creșterea excesivă a părului) și
• modificarea structurii ovariene, dar fără semne de dereglare a ovulației.

La 11% dintre femei SOP se manifestă:

• prin tulburări de ovulație,
• și modificarea la ecografie a structurii ovariene, dar fără semne de activitate crescută a hormonilor sexuali masculini.

La 9% dintre femei SOP se manifestă:

• prin activitatea mărită a hormonilor sexuali masculini (nivel crescut de testosteron în sânge și/sau creșterea excesivă a părului pe față sau pe corp), și
• prin dereglarea ovulației, dar fără modificări caracteristice ale structurii ovarelor.

Motivul pentru care prezența multiplilor foliculi în ovare și/sau creșterea în volum a ovarelor a început să fie considerată drept un semn posibil al SOP, este că o asemenea structură ovariană se identifică la majoritatea femeilor cu alte manifestări ale acestui sindrom, și mai rar se identifică la femeile fără alte manifestări ale SOP.

Un număr mărit de foliculi și/sau un volum crescut al ovarelor la ecografia transvaginală se detectează la mai mult de 90% dintre femeile cu diagnosticul de SOP, stabilit în baza prezenței tulburărilor de ovulație și/sau a semnelor de activitate exagerată a androgenilor.

În cadrul unei cercetări efectuate cu participarea a 226 de femei cu diagnosticul de SOP, stabilit în baza prezenței tulburărilor de ovulație și a semnelor de activitate exagerată a androgenilor, la 60% dintre femei s-a observat un volum crescut al ovarelor, iar la 35% dintre femei s-a observat un număr crescut de foliculi în ovare.

Astfel, modificarea structurii ovarelor la ecografie este unul dintre criteriile posibile de diagnostic al SOP, însă nu este un criteriu strict necesar și nici nu este unicul criteriu de stabilire a acestui diagnostic.
La unele femei cu SOP ovarele au aceeași structură ca și la femeile fără SOP.
Dacă o femeie are tulburări de ovulație și semne de activitate excesivă a androgenilor (nivel crescut de testosteron, creșterea excesivă a părului), nu este nevoie de efectuarea ultrasonografiei pentru a confirma diagnosticul de SOP.

În lipsa altor semne, doar structura „polichistică” a ovarelor sau volumul ovarian mai mare de 10 ml nu se consideră semne ale SOP.

Prezența în unul dintre ovare a mai mult de 12 foliculi cu dimensiunile între 2 și 9 mm în diametru și/sau un volum ovarian mai mare de 10 ml a început a fi considerat drept un semn posibil al SOP în anul 2003.

Însă, în anii următori, după ce au început a fi utilizate pe larg dispozitive ultrasonografice cu frecvența transductorului mai mare de 8 MHz, o asemenea structură ovariană a început a fi identificată la aproape 20-50% dintre femeile cu vârsta cuprinsă între 20 și 35 de ani, cu ovulație normală, și fără semne de activitate crescută a androgenilor (adică, fără alte semne de SOP). Prin urmare, grupul de experți de la Androgen Excess and PCOS Society a propus utilizarea în calitate de criteriu de diagnostic al SOP prezența în ovare a 25 de foliculi sau mai mulți.

Având în vedere faptul că prezența multiplilor folicul în ovare se poate observa și la femeile care nu au alte tulburări caracteristice pentru SOP, în determinarea raționalității utilizării ecografiei în diagnosticul SOP se recomandă următoarele:

• Dacă o femeie are tulburări de ovulație și semne de activitate excesivă a androgenilor (nivel crescut de testosteron, creșterea excesivă a părului pe față și/sau pe corp), nu este nevoie de efectuarea ultrasonografiei pentru a confirma diagnosticul de SOP.
  În acest caz, numărarea foliculilor poate prezenta valoare doar pentru femeile care planifică efectuarea FIV, pentru estimarea riscului de dezvoltare a sindromului de hiperstimulare ovariană (vedeți Infertilitate și dificultăți în conceperea unui copil. Ghid argumentat științific pentru femei și bărbați).
• Selectând criteriile de apreciere a structurii ovarelor, specialistul trebuie să țină cont de parametrii tehnici ai echipamentului ultrasonografic utilizat în cadrul investigației.
• Dacă se utilizează utilaj cu frecvența transductorului mai mare de 8 MHz, un prag mai potrivit de evaluare a prezenței ovarelor „polichistice”, în majoritatea cazurilor, este prezența în ovare a 25 sau mai mulți foliculi.
• Dacă se utilizează utilaj ecografic cu frecvența transductorului mai mică de 8 MHz, sau dacă ecografia se face prin peretele abdominal, un criteriu mai potrivit de prezență a ovarelor „polichistice” este volumul ovarian mai mare de 10 ml. Ultrasonografia efectuată prin peretele abdominal (ecografia transabdominală) nu permite numărarea exactă a foliculilor, însă permite determinarea destul de exactă a volumului ovarian.
• Criteriile ultrasonografice indicate mai sus nu ar trebui să se utilizeze pentru stabilirea diagnosticului de SOP la femeile care administrează contraceptive combinate, deoarece, conform rezultatelor unui studiu mic, în timpul administrării acestor medicamente volumul ovarian și numărul foliculilor în ovare se micșorează.
• Criteriile ecografice menționate nu ar trebui să se utilizeze dacă în momentul investigației în unul dintre ovare s-a determinat prezența unui folicul dominant cu un diametru mai mare de 10 mm sau corpul galben, deoarece aceste formațiuni duc la mărirea volumului ovarian. Într-o asemenea situație ecografia trebuie repetată în următorul ciclu menstrual.
• Criteriile prezentate de diagnostic al SOP au fost alcătuite pentru femeile de vârstă fertilă, și nu se potrivesc pentru diagnosticul SOP la adolescente.
  La adolescentele aflate în primii 2-3 ani de la debutul menstruațiilor ovarele „polichistice” sunt un fenomen normal și răspândit.
  Din acest motiv, dar și pentru că alte criterii de diagnostic al SOP la adolescente nu au fost determinate, diagnosticul de sindrom al ovarelor polichistice poate fi stabilit doar dacă menstruațiile neregulate și alte simptome caracteristice persistă mai mult de 2-3 ani de la prima menstruație.

Ce valoare prezintă diagnosticul ecografic al ovarelor polichistice pentru femeie?

Cauzele și mecanismele care stau la baza dezvoltării sindromului ovarelor polichistice au fost studiate insuficient. Datele care sunt deja disponibile cu privire la acest subiect sugerează că toate manifestările SOP sunt determinate, într-o anumită măsură, de aceleași schimbări hormonale:

• tulburarea metabolismului androgenilor (hormoni sexuali „masculini”) și
• creșterea rezistenței țesuturilor organismului față de insulină.

Pe lângă simptomele enumerate, pe termen lung, SOP se asociază cu creșterea riscului de apariție a următoarelor probleme:

• complicații în timpul sarcinii;
• boli cardiovasculare;
• devieri ale profilului lipidic („colesterol mărit”);
• diabet zaharat de tip 2;
• hiperplazie și/sau a cancer endometrial.

După cum am arătat în articolele Infertilitate și dificultăți în conceperea unui copil. Ghid argumentat științific pentru femei și bărbați, Îndepărtarea părului. Informație argumentată științific cu privire la epilare și depilare. Recomandări pentru femeile cu creștere excesivă a părului, asociată cu hirsutism. și Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la menstruație și la diferite tipuri de eliminări sangvinolente din vagin la femeile care au doar tulburări ovulatorii sau doar semne de activitate sporită a androgenilor, și la care au fost excluse alte cauze posibile ale acestor manifestări, efectuarea ecografiei permite stabilirea definitivă a diagnosticului de SOP.

Stabilirea diagnosticului de sindrom al ovarelor polichistice le permite femeilor să-și ajusteze din timp planul de grijă de sine, astfel încât să-și reducă maximal riscurile și să-și amelioreze simptomele asociate cu această stare. Lista completă de recomandări în acest sens este prezentată în articolul Recomandări de grijă de sine pentru femeile cu sindromul ovarelor polichistice.

Totodată, prezența modificărilor polichistice în ovare sau volumul ovarian mai mare de 10 ml nu crește riscurile pe termen lung asociate cu SOP.

Nivelul de insulinorezistență, parametrii metabolismului glucozei și al lipidelor, riscul de apariție a bolilor cardiovasculare la femeile cu SOP și cu ovare “polichistice” sunt aceiași ca și la femeile cu diagnosticul de SOP, dar fără modificări în ovare. După cum am arătat în articolul Recomandări de grijă de sine pentru femeile cu sindromul ovarelor polichistice, riscurile pe termen lung asociate cu SOP depind nu de structura ovarelor, ci de prezența dereglării ovulației, de nivelul de androgeni, și de greutatea femeii.

La femeile cu ovulație normală și fără semne de activitatea crescută a androgenilor, structura multifoliculară a ovarelor și volumul ovarian mai mare de 10 ml nu sunt considerate drept semne ale SOP.

La aceste femei, nivelul gonadotropinelor (hormonii care reglează funcția ovariană), nivelul de estradiol și progesteron (hormonii secretați de ovare), și probabilitatea de concepere a unui copil sunt aceleași, ca și la femeile cu parametrii standard ai structurii ovarelor.

În plus, la asemenea femei, nivelul de activitate a androgenilor și indicii metabolismului glucidic pot fi aceiași sau doar puțin mai nefavorabili, decât la femeile cu structura obișnuită a ovarelor.

Astfel, în ceea ce privește grija de sine, nu se știe ce semnificație are prezența „ovarelor polichistice” la o femeie fără alte semne ale acestui sindrom.

Singura situație în care prezența ovarelor „polichistice” la o femeie fără alte simptome de SOP indică ferm asupra unui risc crescut, este cazul în care femeia planifică administrarea gonadotropinelor cu scopul stimulării ovulației, cu sau fără efectuarea ulterioară a FIV. La femeile cu ovare „polichistice” stimularea ovariană cu gonadotropine este asociată cu același risc înalt de dezvoltare a sindromului de hiperstimulare ovariană ca și la femeile cu SOP (vedeți Infertilitate și dificultăți în conceperea unui copil. Ghid argumentat științific pentru femei și bărbați).

În rest, femeilor cu ovare „polichistice”, dar fără alte semne ale SOP li se recomandă respectarea recomandărilor generale de grijă de sine, prezentate în articolul Recomandări de grijă de sine pentru femeile cu sindromul ovarelor polichistice.

Ecografia în diagnosticul chisturilor ovariene

Chisturile ovariene sunt niște formațiuni rotunde, umplute cu lichid, cu diametrul mai mare de 30 mm, care se formează în ovare în rezultatul funcționării normale a acestor organe, sau din cauza unor afecțiuni.

Ultrasonografia are sensibilitate înaltă în diagnosticul chisturilor ovariene. Asta înseamnă că la investigația dată chisturile sunt detectate la majoritatea femeilor care, într-adevăr, au aceste formațiuni.

Dezavantajul ecografiei constă în faptul că, fără înlăturarea chirurgicală a chistului, rezultatele acestei investigații nu permit determinarea definitivă a naturii chistului și diferențierea acestuia de cancer ovarian.

Raționalitatea efectuării investigațiilor și tratamentului în legătură cu prezența unui „chist ovarian” depinde de următorii factori:

1. Caracteristicile chistului, determinate la ecografie (chist simplu, chist hemoragic, endometriom, chist dermoid);
2. Dacă femeia este în menopauză;
3. Prezența simptomelor care ar putea fi asociate cu un chist ovarian;
4. Prezența unui risc crescut de cancer ovarian;
5. Tratamentele disponibile și preferințele personale.

În articolul Chisturi ovariene. Informație argumentată științific pentru femei cu privire la strategia de supraveghere și/sau tratament am explicat ce plan de monitorizare ecografică și ce tratament pot fi argumentate în diferite situații de prezență a chisturilor ovariene.

Ecografia în diagnosticul adenomiozei

Adenomioza este o stare care se caracterizează prin apariția în grosimea pereților uterini (miometru) a unor focare de țesut, similare cu țesutul mucoasei uterine (miometru).

Semnele ultrasonografice ale adenomiozei pot include:

• creșterea dimensiunilor corpului uterin (mai mult de 12 cm lungime),
• formațiuni chistice anecogene în grosimea miometrului (țesutului muscular al uterului),
• îngroșarea asimetrică a pereților uterini,
• ecogenitate neomogenă a miometrului (adică, structură neuniformă a stratului muscular al uterului),
• absența unui hotar clar între endometru și miometru.

La multe femei cu adenomioză, mici focare de endometru sunt dispersate în grosimea stratului muscular al corpului uterin (adenomioză difuză). Prezența a 1-3 focare mici este numită adenomioză de gradul I, prezența a 4-10 focare este numită adenomioză de gradul II, iar prezența a mai mult de 10 focare este numită adenomioză de gradul III.

Ceva mai rar, adenomioza se manifestă prin prezența în peretele muscular al uterului a câtorva focare mari (adenomioză focală sau nodulară). La unele femei, în focarele de adenomioză au loc sângerări, iar în pereții uterului se formează mici cavități umplute cu sânge și endometru lezat (adenomioză chistică).

La unele femei, prezența focarelor de adenomioză se asociază cu sângerări vaginale excesiv de abundente, îndelungate sau neregulate, cu dureri pronunțate în timpul menstruațiilor, dureri în timpul actului sexual, dureri cronice în regiunea pelviană sau cu infertilitate.

Recomandări cu privire la opțiunile de diagnostic și tratament de care pot beneficia femeile cu adenomioză sunt prezentate în articolul Adenomioza. Informație argumentată științific pentru femei cu privire la alegerea strategiei de supraveghere și/sau tratament..