Tratamentul cistitei. Ghid pentru femei.

DESPRE ACEASTĂ VERSIUNE A ARTICOLULUI

Data ultimei actualizări:

Volum: 25 paginiPagini convenționale, cu un volum aproximativ egal cu cel al unei pagini de carte.

CUM A FOST SCRIS ACEST ARTICOL?

Acest articol a fost scris în conformitate cu viziunea noastră despre rolul pe care informația obiectivă îl poate avea în luarea deciziilor medicale personale. Aflați mai multe despre procesul de scriere a articolelor și despre autori.

Textul articolului nu conține publicitate ascunsă. Vedeți Dezvăluirea informațiilor financiare.

Orice concluzii cu privire la alegerea tratamentului sau a investigațiilor prezentate în articol sunt făcute în baza surselor.

APRECIEREA CITITORILOR

(Instrument nou) Indicați cât de mulțumit(ă) sunteți de faptul că ați găsit acest articol și/sau scrieți o recenzie

Apreciere medie: 4.1. Pe baza a 13 voturi.
Se încarcă...

Noi suntem in conformitate cu standardul HONcode privind informatia de sanatate de incredere. Verificati aici. Noi suntem in conformitate cu standardul HONcode privind informatia de sanatate de incredere:
Verificati aici.

Cuprins:

Tratamentul cistitei la femei

Tratamentul cistitei în sine, la femei, nu prezintă dificultăţi deosebite. Actualmente, există un şir întreg de medicamente, ce permit eradicarea rapidă şi eficientă a infecţiei vezicii urinare. Problema principală constă în faptul că microorganismele, care provoacă cistită (în peste 80% dintre cazuri infecţia e provocată de E.Coli), sunt capabile să dezvolte rezistenţă faţă de antibiotice.

Acest fenomen are importanţă nu doar în cercul ştiinţific medical, dar şi pentru fiecare persoană în parte, din mai multe motive:

În primul rând, dezvoltând rezistenţă faţă de acţiunea unui anumit antibiotic, microorganismele pot provoca ulterior un episod nou de infecţie, mult mai periculos, care nu va mai putea fi tratat cu medicamentele utilizate anterior.

În al doilea rând, din cauza că tulpinile rezistente ale microorganismelor circulă în societate, chiar şi la o femeie, care are accese rare de cistită sau s-a îmbolnăvit pentru prima dată, infecţia poate fi, din start, rezistentă faţă de acţiunea mai multor antibiotice. Astfel, primele încercări de tratament pot fi ineficiente.

Din aceste motive, în legătură cu tratamentul cistitei acute la femei, se propun următoarele recomandări argumentate ştiinţific:

  1. Atunci când este posibil, tratamentul cistitei trebuie început cu antibiotice mai “simple” (cu spectru de acţiune mai îngust, care acţionează, preponderent, asupra microorganismelor ce colonizează căile urinare).
  2. Antibiotice mai „puternice” (adică, cu un spectru de acţiune mai larg) urmează a fi utilizate doar în cazurile, în care tratamentul mai simplu nu este eficient.

Medicamente (antibiotice) recomandate în tratamentul cistitei acute la femei

Conform ghidurilor medicale actuale (vezi Surse), dacă v-aţi îmbolnăvit de cistită pentru prima dată sau dacă aveţi episoade rare de infecţie (mai rar de 2 ori în 6 luni sau mai rar de 3 ori pe an), în baza datelor referitor la răspândirea în regiunea Dvs. a tulpinilor de bacterii rezistente la antibiotice, medicul vă poate recomanda să începeţi deodată tratamentul cu unul dintre medicamentele enumerate mai jos, fără efectuarea culturii urinei (uroculturii) şi a analizei pentru determinarea sensibilităţii microbilor la antibiotice (antibiogramei).

În primul rând, se recomandă încercarea unei cure de tratament cu unul dintre următoarele antibiotice:

(1) Nitrofurantoină: câte 100 mg în pastile, de 2 ori pe zi, timp de 5 zile.

(2) Trimetoprim/Sulfametoxazol (Co-trimoxazol): 160mg/800 mg în pastile, de 2 ori pe zi, timp de 3 zile.

(3) Fosfomicină trometamol: o singură doză de 3g.

(4) Pivmecillinam: 400 mg în pastile, de 2 ori pe zi, timp de 3-7 zile.

Toate aceste antibiotice sunt foarte eficiente în tratamentul cistitei la femei, rareori provoacă efecte adverse severe şi, la momentul actual, microorganismele rareori dezvoltă rezistenţă faţă de trei dintre ele (Nitrofurantoină, Fosfomicină şi Pivmecillinam).

Dacă aceste medicamente nu sunt disponibile sau, dintr-un anumit motiv, nu le puteţi administra, medicul vă poate recomanda unul dintre antibioticele cu spectru mai larg de acţiune, prezentate mai jos:

(1) Antibiotice din grupul fluorochinolonelor: Ciprofloxacină, Ofloxacină, Levofloxacină. Pentru tratarea cistitei aceste medicamente se administrează timp de 3 zile.

(2) Antibiotice din grupul beta-lactamelor: Amoxicilină + acid clavulanic, Cefdinir, Cefaclor, Cefpodoxim proxetil. Pentru tratarea cistitei aceste medicamente se administrează timp de 3-7 zile.

Vom menţiona din nou că, în toate cazurile când este posibil, se recomandă utilizarea antibioticelor “mai simple” (Nitrofurantoină, Co-trimoxazol, Fosfomicină, Pivmecilinam), rezervând preparatele cu spectru de acţiune mai larg pentru cazurile în care veţi avea nevoie de tratarea unor infecţii mai serioase. În plus, antibioticele cu spectru mai larg de acţiune cauzează mai frecvent reacţii adverse.

Dacă sensibilitatea microorganismelor ce au provocat cistita faţă de antibiotice nu a fost determinată (adică nu a fost efectuată urocultura), nu se recomandă utilizarea Ampicilinei şi a Amoxicilinei fără acid clavulanic. Bacteriile ce provoacă cistita sunt deseori rezistente faţă de aceste antibiotice.

Cât de repede trebuie să apară efectul de la tratamentul cistitei? Ce-i de făcut dacă tratamentul nu ajută?

După începutul tratamentului, simptomele cistitei trebuie să se reducă treptat şi să dispară complet în decurs de 3-6 zile. În caz de însănătoşire completă nu este nevoie să vă adresaţi din nou la medic şi nici să faceţi analiza de urină.

Pe de altă parte, trebuie să vă adresaţi la medic:

  • Dacă peste 48 ore de la începutul tratamentului nu vă veţi simţi mai bine;
  • Dacă peste o săptămână de la începutul tratamentului simptomele de inflamaţie a vezicii urinare vor persista;
  • Dacă iniţial simptomele cistitei vor trece, dar în scurt timp (peste câteva zile sau peste câteva săptămâni), vor reapărea.

În toate aceste cazuri, este posibil ca cistită să fie cauzată de microorganisme rezistente la antibioticul cu care aţi început tratamentului.

Pentru a rezolva această problemă, medicul va trebui să vă indice cultura urinei şi antibiograma, pentru a determina sensibilitatea agenţilor patogeni faţă de diferite antibiotice. Înainte de obţinerea rezultatelor, medicul va trebui să vă prescrie o cură de tratament cu durata de 7 zile, cu unul dintre antibioticele din grupul fluorochinolonelor (Ciprofloxacină, Ofloxacină, Levofloxacină).

Dacă şi acest tratament va fi ineficient, medicul va putea să vă indice un antibiotic dintre cele, faţă de care, conform antibiogramei, microorganismele sunt sensibile.

Ce se poate de făcut acasă, pentru uşurarea simptomelor de cistită?

Pentru a ameliora simptomele cistitei la domiciliu:

  • Străduiţi-vă să beţi mai multă apă. O dată pe zi puteţi să adăugaţi în apă ½ linguriţă de sodă alimentară (bicarbonat de sodiu). Consumul unui volum mare de apă cu bicarbonat nu va putea “spăla” infecţia mai rapid, dar va dilua urina şi o va face mai alcalină, ceea ce va reduce acţiunea ei iritantă asupra pereţilor vezicii urinare.
  • Timp de 1-2 zile puteţi lua analgezice simple, precum Paracetamol sau Ibuprofen. De asemenea, puteţi administra Fenazopiridină, care are o acţiune analgezică selectivă asupra căilor urinare.

Ce pericol poate prezenta cistita?

În majoritatea cazurilor, cistita acută nu prezintă pericol pentru sănătatea femeii şi poate să se rezolve de la sine, fără tratament, în decurs de câteva zile.

Mai rar, infecţia care a cauzat inflamaţia vezicii urinare poate să se răspândească la rinichi şi să cauzeze pielonefrită. În asemenea caz, starea femeii se poate agrava şi, pe lângă simptomele clasice ale cistitei, pot apărea:

  • Dureri în spate sau în abdomen, într-o parte;
  • Febră peste 38 C;
  • Greţuri şi vomă.
Dacă aveţi asemenea simptome, adresaţi-vă imediat medicului!

Probabilitatea unei evoluţii mai periculoase a cistitei este mai mare:

  • la femeile cu diabet zaharat, care nu este bine controlat cu medicamente;
  • la femeile cu imunitate redusăDin categoria persoanelor cu imunodeficiență (imunitate redusă) fac parte:
    persoanele infectate cu HIV sau bolnave de SIDA, persoanele bolnave de diabet zaharat, persoanele care fac tratament anticanceros (chimioterapie, radioterapie), persoanele care administrează corticosteroizi sau alte medicamente ce reduc activitatea sistemului imunitar (precum Metotrexat, Azatioprină, Mercaptopurină, etc.), persoanele care au suportat anterior un transplant de organe și administrează medicamente ce previn rejecția grefei, persoanele care suferă de boli cronice ale organelor interne: insuficiență renală cronică, insuficiență cardiacă, hepatită cronică, ciroză hepatică, etc.
    ;
  • la femeile la care s-au depistat pietre în rinichi;
  • La femeile care recent au fost supuse unei investigaţii urologice (de exemplu, cistoscopie) sau care au fost spitalizate;
  • La femeile cu afecţiuni cronice ale rinichilor.

Simptomele şi semnele cistitei. Cum pot fi ele diferenţiate de simptomele altor maladii?

Simptomele tipice ale cistitei acute sunt:

  • Apariţia bruscă a durerilor intense (arsuri, tăieturi) în partea de jos a abdomenului;
  • Necesitatea frecventă de a urina;
  • În urină pot fi prezente urme de sânge, colorând-o în maroniu sau roşu murdar;
  • Usturimi la urinare.

Dacă, concomitent sau peste un timp de la debutul cistitei, la persoana afectată apar dureri în spate sau în părţile laterale ale abdomenului, febră peste 38 C şi, posibil, greţuri şi vărsături, este nevoie de o consultaţie urgentă la medic. În acest caz, persoana afectată poate suferi de inflamaţia rinichilor, care poate evolua periculos şi necesită tratament special prompt  – vedeţi Pielonefrita.

Dacă, pe lângă simptomele de inflamaţie a vezicii urinare, sunt prezente şi semne de inflamaţie vaginală (eliminări abundente din vagin, prurit şi inflamaţie în regiunea organelor genitale), cauza bolii poate fi o infecţie cu transmitere pe cale sexuală (vedeţi ce trebuie de făcut în cazul apariţiei eliminărilor vaginale), dar şi Candidoza şi Vaginita bacteriană.

Tratamentul cistitei recidivante (cronice) la femei

Dacă episoadele de cistită se repetă mai frecvent decât de 2 ori în 6 luni sau mai des de 3 ori în decurs de 1 an (în asemenea caz, boala este numită cistită recidivantă), înainte de începerea unei noi cure de tratament, medicul trebuie să indice efectuarea uroculturii cu antibiogramă, pentru determinarea sensibilităţii agenţilor patogeni faţă de antibiotice.

În plus, medicul poate indica un şir de investigaţii, pentru a determina dacă recidivele de inflamaţie a vezicii urinare nu sunt asociate cu alte probleme. Şi anume, medicul poate recomanda:

Înainte de obţinerea rezultatelor antibiogramei, medicul vă poate indica o cură de tratament cu unul dintre antibiotice prezentate mai jos:

(1) Trimetoprim/Sulfametoxazol (Co-trimoxazol): 160mg/800mg în pastile, de 2 ori pe zi, timp de 3 zile.

(2) Ciprofloxacină: 250 mg în pastile, de 2 ori pe zi, timp de 3 zile.

(3) Norfloxacină: 200 mg în pastile, de 2 ori pe zi, timp de 3 zile.

Dacă acest tratament nu va fi eficient, medicul vă va putea indica antibioticul faţă de care, conform antibiogramei, agenţii patogeni au păstrat sensibilitatea.

Adresaţi-vă din nou la medic:

  • Dacă peste 48 ore de la începutul tratamentului nu vă veţi simţi mai bine;
  • Dacă peste o săptămână de la începutul tratamentului simptomele cistitei vor persista;
  • Dacă iniţial simptomele se vor reduce, dar în scurt timp (peste câteva zile sau săptămâni) vor reapărea.

În toate aceste cazuri este posibil ca cistita să fi fost provocată de bacterii care au dezvoltat rezistenţă faţă de antibioticul cu care aţi făcut tratament. Medicul va trebui să vă indice o altă cură de tratament, alegând antibioticul în baza rezultatelor antibiogramei.

Pentru tratamentul acceselor ulterioare de cistită sau pentru a reduce frecvenţa lor, în baza rezultatelor antibiogramei, medicul vă poate propune una dintre următoarele abordări:

  1. Să trataţi episoadele ulterioare de cistită din proprie iniţiativă, utilizând medicamente stabilite dinainte împreună cu medicul;
  2. Să administraţi antibiotice în doze mici o perioadă lungă de timp;
  3. Să luaţi un antibiotic după fiecare contact sexual.

În plus, medicul vă poate propune să utilizaţi un vaccin contra cistitei sau să faceţi un tratament cu estrogeni topici.

Autotratamentul episoadelor noi de cistită

Multe femei care suferă frecvent de cistită ştiu foarte bine să recunoască debutul unui episod nou. În cazul acestor femei, medicul poate elibera dinainte reţeta pentru antibioticul ales în baza antibiogramei. Astfel, femeia va putea ţine la îndemână antibioticele respective, administrându-le la apariţia primelor semne de cistită, pentru a cupa cât mai rapid accesul, fără a se adresa din nou la medic.

Prevenţia episoadelor recurente de cistită cu o cură profilactică de antibiotice în doze mici

Dacă episoadele de cistită au loc foarte frecvent, medicul poate propune o cură de lungă durată (între 3 şi 6 luni) cu doze mici de antibiotice. Scheme posibile de tratament sunt:

  • Trimetoprim/Sulfametoxazol: 40/200 mg, zilnic sau de 3 ori pe săptămână;
  • Trimetoprim: 100 mg, 1 dată pe zi;
  • Nitrofurantoin: 50-100 mg, 1 dată pe zi;
  • Cefalexin: 124-250 mg, 1 dată pe zi;
  • Cefaclor: 250 mg, 1 dată pe zi;
  • Norfloxacină: 200 mg, 1 dată pe zi;
  • Ciprofloxacină: 125 mg, 1 dată pe zi;
  • Cinoxacină: 250-500 mg, 1 dată pe zi;
  • Fosfomicină trometamol: 3 g, 1 dată la 10 zile;

Rezultatele cercetărilor arată că în timpul unui asemenea tratament, episoadele de cistită nu apar deloc sau aproape deloc. Însă, după finisarea tratamentului, recurenţele cistitei pot să reapară.

Principalele efecte adverse ale unui astfel de tratament pot fi: apariţia candidozei orale sau a candidozei genitale, dureri abdominale şi diaree. În cazuri rare, pot apărea, de asemenea, erupţii pe piele, greţuri severe şi alte reacţii adverse mai grave. Siguranţa curelor profilactice de antibiotice cu o durată mai mare de 12 luni deocamdată nu a fost studiată îndeajuns.

Profilaxia recidivelor de cistită după contacte sexuale

Dacă aţi observat că, în cazul Dvs., episoadele de cistită deseori apar peste 24-48 ore de la un contact sexual, medicul vă poate prescrie un antibiotic ales în baza antibiogramei, pe care îl veţi putea administra în primele 2 ore după fiecare contact sexual.

De exemplu:

  • Trimetoprim/Sulfametoxazol: 1 doză de 40/200 mg sau 80/400 mg;
  • Ciprofloxacină: 1 doză de 125 mg;
  • Cefalexină: 1 doză de 250 mg;
  • Nitrofurantoină: 1 doză de 50-100 mg;
  • Norfloxacină: 1 doză de 200 mg;
  • Ofloxacină: 1 doză de 100 mg.

Rezultatele studiilor ştiinţifice arată că o asemenea strategie de tratament profilactic poate reduce semnificativ frecvenţa episoadelor de cistită recurentă şi poate fi la fel de eficientă ca şi administrarea continuă a antibioticelor în doze mici.

Încă o remarcă:

Dacă în calitate de contraceptiv utilizaţi spermicide, va fi o decizie raţională să le înlocuiţi cu o altă metodă de protecţie împotriva sarcinii, deoarece s-a stabilit că aplicarea spermicidelor poate spori frecvenţa episoadelor de cistită. Vedeți Alegerea mijloacelor contraceptive.

candidozei orale

Tratamentul cu estrogeni topici pentru prevenţia cistitei

Femeilor, care au atins menopauza (în special, dacă sunt prezente şi alte simptome ale insuficienţei hormonilor estrogeni, cum ar fi senzaţia de „uscăciune vaginală”), medicul le poate propune utilizarea formelor vaginale de estrogeni (pastile, creme, inele).

Rezultatele studiilor ştiinţifice au arătat că un asemenea tratament poate, într-adevăr, să reducă frecvenţa episoadelor de cistită. Efectul tratamentului se instalează peste aproximativ 12 săptămâni de tratament.

Recomandări detaliate referitor la organizarea unui astfel de tratament sunt prezentate în ghidul Rezolvarea problemelor asociate cu menopauza.

Vaccinurile contra cistitei

Încă o posibilitate de a reduce frecvenţa episoadelor de cistită acută sunt vaccinurile în formă de capsule pentru administrare orală (Uro-vaxom®) sau vaginală (Urovac®). Aceste preparate conţin fragmente liofilizate de microbi, implicaţi cel mai frecvent în apariţia episoadelor recurente de inflamaţie a vezicii urinare.

Eficienţa şi siguranţa acestor vaccinuri a fost studiată în cadrul mai multor studii, rezultatele cărora au arătat că utilizarea acestor preparate poate, într-adevăr, să reducă frecvenţa episoadelor de cistită, fără efecte adverse semnificative.

Metode de tratament, eficienţa cărora în reducerea frecvenţei episoadelor de cistită nu este demonstrată

La moment, nu sunt dovezi referitor la eficienţa prevenirii acceselor de cistită cu ajutorul:

  • preparatelor din grupul probioticelor ce conţin tulpini de lactobacilus;
  • produselor din răchiţele (suc, capsule, etc.);
  • preparatelor de D-manoză.

Din acest motiv, nu putem recomanda aceste remedii.

În ce cazuri simptomele pot fi cauzate nu de cistita infecţioasă cronică, ci de o altă maladie?

Unele femei se adresează medicului urolog cu plângeri de „cistită permanentă”, care se manifestă cu dureri zilnice în partea de jos a abdomenului şi cu necesitatea frecventă de a urina.

În realitate, în aceste cazuri, cauza problemelor nu este cistita. Chiar şi atunci când cistita reapare frecvent, aceasta rămâne o boală infecţioasă acută. Episoadele de cistită infecţioasă nu pot să se repete zilnic şi, mai ales, nu pot evolua pentru o perioadă îndelungată de timp (mai mult de o săptămână), fără ca ori să se vindece complet, ori să cauzeze complicaţii.

Pot fi mai multe cauze ce ar putea provoca simptome similare cu „cistita cronică”, inclusiv prezenţa calculilor în vezica urinară, cancerul de vezică urinară, etc.

Din acest motiv, în toate cazurile când simptomele cistitei nu se rezolvă după o cură de antibiotice sau atunci când ele reapar în scurt timp după finisarea fiecărei cure de tratament, trebuie să vă adresaţi la medic.

În multe cazuri, după examinare şi investigaţii, medicul poate determina că imboldurile frecvente şi intense la urinare, care se repetă zi de zi, sunt legate de aşa-numitul sindrom al vezicii hiperactive. Această problemă şi principiile de rezolvare a ei sunt discutate în articolul Rezolvarea problemelor de urinare la femei şi la bărbaţi. Urinări frecvente. Urinare dificilă (jet slab). Incontinența urinară. Sindromul vezicii urinare hiperactive. Nicturia. Adenomul de prostată (hiperplazia benignă).

Mai rar, atunci când cel mai deranjant simptom sunt durerile în regiunea vezicii urinare şi când la investigaţii nu se depistează alte cauze care ar putea provoca asemenea simptome, medicul îi poate propune femeii să încerce tratamentul contra cistitei interstiţiale, despre care se va discuta mai jos.

Tratamentul cistitei în timpul sarcinii

La femeile însărcinate cistita poate evolua mai periculos decât la femeile care nu sunt gravide şi mai frecvent duce la apariţia pielonefritei. Fără tratament adecvat, cistita creşte riscul de naştere prematură, naştere a copilului cu greutate mică, preeclampsie şi anemie (la femeie).

În plus, unele antibiotice care se utilizează frecvent în tratamentul cistitei la femeile care nu sunt însărcinate, sunt contraindicate în sarcină.

Din aceste motive, toate femeile gravide, care au simptome de cistită, trebuie să administreze prompt o cură de antibiotice, sub controlul medicului.

Înainte de începerea tratamentului, medicul trebuie să indice efectuarea uroculturii cu antibiogramă, pentru a determina sensibilitatea agenţilor patogeni faţă de diferite antibiotice.

Pentru eradicarea infecţiei medicul poate propune una dintre următoarele scheme de tratament cu antibiotice:

  • Amoxicilină 500 mg, de 2-3 ori pe zi, timp de 7 zile;
  • Cefalexină 500 mg, de 2-3 ori pe zi, timp de 7 zile.

Dacă aceste medicamente nu sunt disponibile sau nu pot fi utilizate, medicul poate propune una dintre schemele alternative:

  • Amoxicilină cu acid clavulanic 500 mg, de 2 ori pe zi, timp de 7 zile;
  • Nitrofurnatoină 100 mg, de 2 ori pe zi, timp de 7 zile (cu excepţia trimestrului I şi a ultimelor săptămâni de sarcină, când acest antibiotic este contraindicat);
  • Cefuroxim 250 mg, de 2 ori pe zi, timp de  zile.

Pentru a se asigura că tratamentul a fost eficient, medicul va trebui să recomande repetarea analizei de urină (cu însămânţare bacteriologică) peste 1 săptămână de la finisarea tratamentului. Analiza respectivă trebuie repetată la intervale de o lună, până la sfârşitul sarcinii. Dacă la o analiză se vor depista bacterii în urină, va fi nevoie de tratament repetat, chiar dacă femeia nu va avea simptome de cistită.

Dacă femeia a suferit de episoade frecvente de cistită şi înainte de sarcină, sau dacă analiza va arăta că bacteriuria (prezenţa bacteriilor în urină) persistă chiar şi după 2 cure de tratament cu antibiotice, sau dacă femeia are un risc crescut de apariţie a complicaţiilor (de exemplu, dacă ea suferă de diabet), medicul îi poate propune tratament profilactic cu antibiotice (permanent sau doar după contacte sexuale). Scheme posibile includ:

  • Cefalexin 125-250 mg, 1 dată pe zi;
  • Cefaclor 250 mg, 1 dată pe zi.
Vedeţi şi Administrarea sigură a medicamentelor în timpul sarcinii.

    Tratamentul cistitei în perioada alăptării

    Tratamentul cistitei la femeile care alăptează se efectuează conform aceloraşi principii ca şi la femeile care nu alăptează.

    În timpul alăptării pot fi utilizate următoarele antibiotice, eficiente contra cistitei:

    Nitrofurantoină

    Nitrofurantoina poate fi utilizată în tratamentul cistitei la femeile care alăptează, cu excepţia cazurilor, când copilul are un deficit congenital de glucozo-6-fosfatdehidrogenază. La aceşti copii Nitrofurantoina, care pătrunde în laptele matern, poate cauza distrugerea parţială a celulelor sângelui (care se manifestă prin icter).

    În timpul tratamentului cu Nitrofurantoină laptele matern poate căpăta o culoare galbenă. Acest lucru nu este periculos şi alăptarea poate fi continuată.

    Trimetoprim

    Trimetoprim se consideră sigur în tratamentul tuturor femeilor care suferă de cistită în perioada alăptării.

    Trimetoprim în combinaţie cu Sulfometoxazol (Biseptol, Co-trimoxazol) nu poate fi administrat în timpul alăptării dacă copilul are deficit congenital de glucozo-6-dehidrogenază sau dacă copilul a fost născut prematuri ori cu icter pronunţat.

    Alte antibiotice care pot fi utilizate în tratamentul cistitei de către femeile care alăptează sunt:

    • Cefalexina;
    • Cefaclor;
    • Amoxicilină (cu sau fără acid clavulanic).

    Administrarea antibioticelor poate provoca apariţia unui scaun mai lichid sau a colicilor la copil. Aceste fenomene nu sunt periculoase şi nu necesită tratament special.

    Acţiunea Ciprofloxacinei asupra stării bebeluşilor nu este, deocamdată, studiată suficient, motiv pentru care acest medicament nu se recomandă în perioada alăptării, dacă nu este absolut necesar.

    Vedeţi şi Administrarea sigură a medicamentelor în perioada alăptării.

    Cistita interstiţială

    În medicină, termenul de cistită interstiţială se utilizează pentru a desemna starea persoanelor, la care, chiar şi după un set complet de investigaţii, nu se depistează maladii care ar putea cauza asemenea simptome precum:

    • Dureri surde, persistente (cronice) şi senzaţie de disconfort în partea de jos a abdomenului (în regiunea pelviană sau a vezicii urinare);
    • Din cauza durerilor, persoana afectată poate simţi frecvent necesitatea de a merge la toaletă;
    • După micţiune, durerile pot, temporar, să se amelioreze;
    • Durerile se pot acutiza în timpul actului sexual;
    • Simptomele pot, periodic, să se acutizeze şi să se amelioreze de la sine.

    Astfel, cistita interstiţială este un diagnostic de excludere, adică un diagnostic care se stabileşte doar atunci când medicul nu reuşeşte să găsească o altă explicaţie a apariţie simptomelor. Din acest motiv, înainte să stabilească diagnosticul de cistită interstiţială, medicul trebuie să excludă toate celelalte maladii care s-ar putea manifesta prin dureri în regiunea vezicii urinare.

    Încă nu a fost stabilit un algoritm precis de diagnostic în acest sens. Mulţi specialişti le recomandă pacienţilor:

    • Să repete de mai multe ori analiza de urină. În mod normal, urina trebuie să fie sterilă, adică să nu conţină bacterii (şi toţi ceilalţi parametri ai analizei de urină trebuie să fie normali). În cazul depistării bacteriilor, medicul poate propune încercarea unei cure de tratament cu antibiotice.
    • Ultrasonografia rinichilor şi a vezicii urinare permite excluderea prezenţei pietrelor în căile urinare.
    • Persoanelor, care ar fi putut contacta cu schistosomiază sau tuberculoză, li se recomandă efectuarea testelor pentru depistarea acestor infecţii în vezica urinară.
    • În unele situaţii (de exemplu, prezenţa în urină a urmelor de sânge sau a unui număr mărit de eritrocite), medicul poate propune efectuarea cistoscopiei cu biopsie pentru excluderea cancerului vezicii urinare (vezi Cistoscopia, Diagnosticul cancerului de vezică urinară, Sânge în urină).
    • Femeilor medicul le poate recomanda consultul ginecologului pentru excluderea endometriozei.

    Simptomele cistitei interstiţiale pot fi similare cu manifestările a încă 2 stări, care, la fel, se caracterizează prin absenţa modificărilor vizibile ale organelor pelviene:

    (1) La femei şi la bărbaţi, asemenea simptome pot apărea în cazul aşa-numitului sindrom al vezicii urinare hiperactive.

    Atât în caz de cistită interstiţială, cât şi în cazul vezicii hiperactive, persoana afectată simte frecvent necesitatea de a urina. Însă, în cazul cistitei interstiţiale necesitatea urgentă de micţiune este legată mai mult de dorinţa persoanei afectate de a uşura durerile, pe când persoanele cu vezica urinară hiperactivă au senzaţia de vezică plină şi se tem că dacă nu vor ajunge imediat la toaletă, ar putea să scape urină. Explicaţia detaliată a sindromului vezicii hiperactive este prezentată în articolul Rezolvarea problemelor de urinare la femei şi la bărbaţi. Urinări frecvente. Urinare dificilă (jet slab). Incontinența urinară. Sindromul vezicii urinare hiperactive. Nicturia. Adenomul de prostată (hiperplazia benignă).

    (2) La bărbaţi simptomele cistitei interstiţiale pot fi foarte asemănătoare cu cele ale sindromului durerilor pelviene cronice.

    Actualmente, sindromul durerii pelviene cronice se consideră a fi o formă a prostatitei cronice.

    Diferenţierea precisă a acestor două probleme poate fi foarte dificilă, deoarece niciuna nu provoacă schimbări obiective în organele pelviene.

    Atunci când bărbatul simte că simptomele deranjante sunt mai degrabă legate de micţiune, diagnosticul mai probabil este cistita interstiţială. Pe de altă parte, atunci când bărbatul este deranjat mai tare de „dureri şi senzaţie de presiune în perineu şi organele genitale”, cel mai probabil diagnostic este cel de sindrom al durerii pelviene cronice.

    Ce se ştie despre cauzele cistitei interstiţiale?

    Cauzele exacte ale apariţiei simptomelor denumite ca cistită interstiţială, la moment, nu se cunosc. Datele disponibile indică asupra faptului că, cel mai probabil, există nu o singură cauză, ci un şir întreg de cauze care, într-un fel sau altul, afectează permeabilitatea stratului de epiteliu ce căptuşeşte suprafaţa internă a vezicii urinare (uroteliu).

    Se presupune că la persoanele cu simptome de cistită interstiţială acest strat pierde din densitate, ceea ce facilitează pătrunderea diverselor substanţe chimice în interiorul peretelui vezicii urinare, cauzând iritaţie. Spaţiul din interiorul pereţilor organelor se numeşte interstiţiu, de unde şi denumirea de cistită interstiţială.

    Ce tratamente ale cistitei interstiţiale sunt disponibile în ziua de azi?

    După cum am explicat anterior, termenul de cistită interstiţială se utilizează în cazurile când, chiar şi după un set complet de investigaţii nu se poate determina cauza simptomelor deranjante. Astfel, este foarte posibil ca diferite cazuri de „cistită interstiţială” care au manifestări similare, să fie provocate de cauze diferite. Din acest motiv, la moment, nu există o singură metodă de tratament eficient în toate cazurile, dar există mai multe metode diferite, care pot fi eficiente în unele cazuri şi ineficiente în alte cazuri.

    Înainte de a găsi o soluţie eficientă, mulţi pacienţi sunt nevoiţi să încerce mai multe metode de tratament. Unii dintre ei aşa şu nu reuşesc să găsească un tratament acceptabil, care ar duce la dispariţia completă a simptomelor pentru o perioadă îndelungată de timp.

    Mai jos vom descrie principalele metode de tratament, recomandate pacienţilor cu cistită interstiţială.

    Schimbarea compoziţiei alimentaţiei în tratamentul cistitei interstiţiale

    În cadrul mai multor studii s-a determinat că, la unele persoane, simptomele de cistită interstiţială pot fi asociate cu o sensibilitate sporită faţă de asemenea produse, precum ceai, cafea, citrice, băuturi carbogazoase, alcool, îndulcitori artificiali, condimente iuţi, etc.

    Astfel, tuturor persoanelor care se confruntă cu această problemă li se recomandă, în primul rând, să încerce să determine şi să excludă din alimentaţie acele produse care ar putea agrava simptomele în cazul lor. Această strategie poate fi implementată în felul următor:

    Excludeţi toate produsele enumerate mai sus (şi toate celelalte produse care, conform intuiţiei Dvs. ar putea să vă provoace o reacţie alergică) pentru o perioadă de 2-4 săptămâni. Dacă veţi observa că simptomele cistitei interstiţiale se vor ameliora, veţi putea începe să reintroduceţi aceste produse în alimentaţie treptat, urmărind cu atenţie evoluţia manifestărilor bolii.

    Trebuie să reintroduceţi câte un singur produs pe săptămână. Dacă, după introducerea unui anumit produs (de exemplu, cafea), veţi observa agravarea simptomelor, va trebui să excludeţi produsul respectiv din nou pentru o perioadă de 2 săptămâni. Dacă se va produce din nou ameliorarea, veţi putea concluziona că acest produs are, într-adevăr, acţiune iritantă asupra pereţilor vezicii urinare şi-l veţi putea exclude complet din alimentaţie.

    Alte modificări posibile includ:

    Consumul unei cantităţi mari de apă

    Consumul unor cantităţi mari de lichide (care să asigure producerea a 2-2,5 l de urină în 24 ore) asigură diluţia urinei, ceea ce reduce acţiunea ei iritantă asupra pereţilor vezicii urinare.

    Dacă deja consumaţi suficiente lichide, nu are rost să creşteţi consumul şi mai mult, pentru că producerea prea accelerată a urinei poate duce la întinderea excesivă a pereţilor vezicii urinare, intensificând durerile.

    Cald şi rece

    Unele persoane spun că, în experienţa lor, durerile asociate cu cistita interstiţială se reduc la aplicarea unui obiect cald în regiunea abdomenului. Alţii, dimpotrivă, spun că ei se simt mai bine la aplicarea obiectelor reci. Puteţi să experimentaţi cu ambele abordări, pentru a observa care sunt efectele în cazul Dvs.

    Masajul profund al punctelor trigger

    În cadrul unor cercetări mici s-a stabilit că 10 şedinţe de masaj profund al punctelor trigger (în decurs de 12 săptămâni) au dus la o uşurare evidentă sau chiar semnificativă a simptomelor cistitei interstiţiale la 59% dintre pacienţi.

    Punctele trigger sunt nişte induraţii de mici dimensiuni în muşchi, presarea cărora provoacă dureri intense, deseori cu iradiere în alte regiuni.

    Dacă veţi decide să mergeţi la terapeut manual, explicaţi-i că aveţi nevoie anume de masajul punctelor trigger (myofascial release) şi nu de un masaj obişnuit.

    Antrenamentul vezicii urinare în tratamentul cistitei interstiţiale

    Dacă vă deranjează senzaţiile frecvente şi puternice că trebuie să urinaţi, va fi o decizie rezonabilă să faceţi antrenamente ale vezicii urinare, conform indicaţiilor din articolul Rezolvarea problemelor de urinare la femei şi la bărbaţi. Urinări frecvente. Urinare dificilă (jet slab). Incontinența urinară. Sindromul vezicii urinare hiperactive. Nicturia. Adenomul de prostată (hiperplazia benignă).

    Rezolvarea şi prevenirea constipaţiei cronice

    Dacă suferiţi de constipaţii, rezolvarea acestei probleme ar putea uşura manifestările cistitei interstiţiale. Pentru recomandări în acest sens vedeţi articolul Rezolvarea şi prevenţia constipaţiilor frecvente.

    Tehnici de relaxare

    În cadrul unui studiu, în care au participat 136 persoane, s-a stabilit că efectuarea exerciţiilor de relaxare a muşchilor profunzi ai pelvisului a rezultat în ameliorarea semnificativă a simptomelor de cistită interstiţială la aproximativ 45% dintre participanţi.

    Cel mai simplu exerciţiu este următorul: stând în poziţie culcat pe spate, îndoiaţi picioarele, aducând genunchii la piept. Apoi desfaceţi genunchii cât mai larg în părţi şi rămâneţi în această poziţie timp de câteva minute. Repetaţi exerciţiul de câteva ori pe parcursul zilei.

    Medicamente cu administrare orală în tratamentul cistitei interstiţiale

    Dacă metodele enumerate anterior nu vor fi eficiente, medicul vă va putea propune tratament cu unul dintre următoarele medicamente: Amitriptilină, Cimetidină, Hidroxizină, Pentosan polisulfat.

    După cum am explicat mai sus, diferitor oameni cu diagnosticul de cistită interstiţială li se potrivesc tratamente diferite. Din acest motiv, pacientul trebuie să încerce cure de tratament cu diferite medicamente, pentru a determina care dintre ele este cel mai eficient.

    Rezultatele unui studiu au arătat că tratamentul cu Amitriptilină, în decurs de 4 luni, a contribuit la reducerea simptomelor de cistită interstiţială la 63% dintre pacienţi (comparativ cu 4% în grupul placebo). Tratamentul începe cu o doză de 25 mg pe zi, ajungând treptat până la 100 mg pe zi.

    Unii pacienţi, însă, sunt nevoiţi să întrerupă tratamentul din cauza efectelor adverse (somnolenţă, greţuri).

    Cercetările cu privire la eficienţa Cimetidinei au arătat că o cură de 3 luni de tratament cu acest medicament duce la o ameliorare statistic semnificativă a simptomelor. Potrivit unor studii, administrarea Cimetidinei în decurs de 2 ani a ajutat la ameliorarea simptomelor de cistită interstiţială la 57% dintre pacienţi, fără efecte adverse importante.

    Hidroxizina poate fi o soluţie potrivită în cazul persoanelor care, pe lângă manifestările cistitei interstiţiale, au şi semne de alergie faţă de diferite produse alimentare.

    Un studiu a arătat că, în grupul unor asemenea pacienţi, tratamentul cu Hidroxizină a dus la uşurarea semnificativă a simptomelor cistitei interstiţiale la 92% dintre pacienţi, fără efecte adverse serioase.

    Tratamentul începe cu doza de 25 mg Hidroxizină pe zi, ajungându-se, treptat, la 75 mg pe zi. Dacă tratamentul se va dovedi eficient, acesta va putea fi administrat continuu pe parcursul mai multor ani.

    Rezultatele mai multor cercetări au arătat că tratamentul cu Pentosan polisulfat poate ameliora semnificativ simptomele cistitei interstiţiale la unii pacienţi, însă aceste date încă nu s-au confirmat pe scară largă. De regulă, tratamentul cu Pentosan sulfat nu provoacă efecte adverse severe. Medicamentul se administrează în doză de 200 mg de 2 ori pe zi sau 100 mg de 3 ori pe zi.

    Instilaţii cu medicamente în vezica urinară prin cateter pentru tratamentul cistitei interstiţiale

    Dacă niciuna dintre metodele de mai sus nu va fi eficientă în controlul simptomelor, medicul vă va putea propune instilarea în cavitatea vezicii urinare a unei soluţii de Dimetilsulfoxid sau Heparină.

    Medicamentul se introduce prin cateter (tub subţire, introdus în uretră). O asemenea formă de tratament nu este periculoasă.

    Una dintre cercetări a arătat că  o cură de tratament, constituită din 4 instilaţii de Dimetilsulfoxid în vezica urinară, a dus la ameliorarea simptomelor de cistită interstiţială la 93% dintre pacienţii, comparativ cu 35% în grupul placebo. O şedinţă durează 15 minute, iar intervalul dintre şedinţe este de 2 săptămâni.

    Un alt studiu, dedicat eficienţei instilaţiilor de Heparină, a arătat că introducerea în vezica urinară a 25 000 unităţi de Heparină, diluate în 5 ml de apă, pentru 1 oră, de 2 ori pe săptămână, în decursul a 3 luni, a dus la reducerea semnificativă a simptomelor de cistită interstiţială la 72% dintre pacienţi.

    Hidro-destinderea vezicii urinare în tratamentul cistitei interstiţiale

    Dacă niciuna dintre metodele descrise mai sus nu se va dovedi eficientă, medicul vă va putea propune efectuarea hidro-destinderii vezicii urinare.

    Această procedură se efectuează cu anestezie generală. Iniţial medicul efectuează cistoscopia. După examinarea pereţilor vezicii urinare, medicul introduce în cavitatea ei o anumită cantitate de lichid, provocând extinderea vezicii. În cazul unor pacienţi această procedură asigură reducerea simptomelor de cistită interstiţială pentru câteva luni.

    Dacă în cadrul procedurii medicul va determina că pereţii vezicii urinare nu pot fi extinşi (stare numită fibroza vezicii urinare) el îi poate propune persoanei afectate operaţia de înlăturare a vezicii urinare, pentru că, în asemenea situaţii, de regulă, niciun alt tratament nu este eficient.

    La 5% dintre pacienţi, în timpul cistoscopiei, pe pereţii vezici urinare se depistează nişte eroziuni superficiale (care se numesc ulcerele Hunner). Medicul poate să cauterizeze aceste eroziuni sau să facă în interiorul lor injecţii cu hormoni corticosteroizi. Un asemenea tratament poate duce la o ameliorare semnificativă şi persistentă a simptomelor de cistită interstiţială.

    Alte opţiuni de tratament al cistitei interstiţiale

    Metode alternative de tratament al cistitei interstiţiale pot fi:

    • Injecţii cu toxină botulinică (botox) în muşchiul vezicii urinare. Un asemenea tratament este util în cazul multor pacienţi care nu au reuşit să rezolve problema prin alte metode, însă eficienţa acestui tratament, cu timpul, se reduce. În plus, după injecţie, pacientul poate fi nevoit să-şi facă singur cateterizarea vezicii urinare, pentru a preveni retenţia de urină.
    • Pentru pacienţii la care la cistoscopie s-au depistat eroziuni pe pereţii vezicii urinare, o altă variantă de tratament poate fi Ciclosporina în formă de comprimate. Însă potenţialele efecte adverse ale acestui medicament reduc utilitatea lui.
    • Pacienţilor, care nu au reuşit să rezolve problema prin nicio metodă menţionată, medicul le poate propune operaţia de înlăturare a vezicii urinare, cu crearea unui pasaj urinar artificial.

    Metodele de tratament care nu se recomandă la moment din cauza lipsei de dovezi asupra eficienţei sunt:

    • Cure prelungite de antibiotice;
    • Hidro-destinderea vezicii urinare cu presiune înaltă pentru o perioadă lungă de timp;
    • Tratamentul cu preparate corticosteroide în formă de injecţii intravenoase sau pastile.
    Vedeți sursele
    • Grabe, M. et al., 2015. Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology, pp.1–112.
    • Gupta, K., Hooton, T.M., et al., 2011. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clinical Infectious Diseases, 52(5), pp.103–120.
    • Dason, S., Dason, J.T. & Kapoor, A., 2011. Guidelines for the diagnosis and management of recurrent urinary tract infection in women. Canadian Urological Association Journal, 5(5), pp.316–322.
    • Colgan, R. & Williams, M., 2011. Diagnosis and Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis Acute Uncomplicated Cystitis. American Family Physician, 84(7), pp.771–776.
    • Colgan, R., Williams, M. & Johnson, J., 2011. Diagnosis and Treatment of Acute Pyelonephritis in Women – American Family Physician. American Family Physician.
    • (SIGN), 2012. Management of suspected bacterial urinary tract infection in adults. Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
    • Aboumarzouk, O.M. et al., 2014. Emphysematous pyelonephritis: Time for a management plan with an evidence-based approach. Arab Journal of Urology, 12(2), pp.106–115.
    • Barber, A.E. et al., 2013. Urinary tract infections: Current and emerging management strategies. Clinical Infectious Diseases, 57(5), pp.719–724.
    • Darouiche, R.O. & Hull, R. a., 2012. Bacterial interference for prevention of urinary tract infection. Clinical Infectious Diseases, 55(10), pp.1400–1407.
    • Dewar, S., Reed, L.C. & Koerner, R.J., 2014. Emerging clinical role of pivmecillinam in the treatment of urinary tract infection in the context of multidrug-resistant bacteria. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 69(2), pp.303–308.
    • Eliakim-Raz, N. et al., 2013. Duration of antibiotic treatment for acute pyelonephritis and septic urinary tract infection– 7 days or less versus longer treatment: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. The Journal of antimicrobial chemotherapy, 68(10), pp.2183–91.
    • Epp, A. et al., 2010. Recurrent urinary tract infection. Journal of obstetrics and gynaecology Canada: JOGC = Journal d’obstétrique et gynécologie du Canada: JOGC, 52(417), pp.401–403.
    • Gilbert, N.M. et al., 2013. Urinary tract infection as a preventable cause of pregnancy complications: Opportunities, challenges, and a global call to action. Global Advances In Health and Medicine, 2(5), pp.59–69.
    • Jones, W., 2014. Antibiotics and breastfeeding. The Breastfeeding Network.
    • Jones, W., 2015. Cystitis in the Breastfeeding Mother. The Breastfeeding Network.
    • Julka, S., 2013. Genitourinary infection in diabetes. Indian journal of endocrinology and metabolism, 17(Suppl 1), pp.S83–7.
    • Matuszkiewicz-Rowińska, J., Małyszko, J. & Wieliczko, M., 2013. Urinary tract infections in pregnancy: old and new unresolved diagnostic and therapeutic problems. Archives of Medical Science, 1, pp.67–77.
    • Nickel, J.C., 2005. Practical management of recurrent urinary tract infections in premenopausal women. Reviews in urology, 7(1), pp.11–17.
    • Ramakrishnan, K. & Scheid, D.C., 2005. Diagnosis and management of acute pyelonephritis in adults. American Family Physician, 71(5), pp.933–942.
    • Rowe, T.A. & Juthani-Mehta, M., 2014. Diagnosis and management of urinary tract infection in older adults. Infectious Disease Clinics of North America, 28(1), pp.76–89.
    • Schmiemann, G. et al., 2010. The Diagnosis of Urinary Tract Infection. Deutsches Ärzteblatt International, 107(21), pp.361–367.
    • Singh, K.P. et al., 2013. Systematic review and meta-analysis of antimicrobial treatment effect estimation in complicated urinary tract infection. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 57(11), pp.5284–5290.
    • Hanno, P.M. et al., 2014. AUA Guideline for the Diagnosis and Treatment of Interstitial Cystitis / Bladder Pain Syndrome. American Urological Association.
    • Homma, Y. et al., 2009. Japanese guideline for diagnosis and treatment of interstitial cystitis. International journal of urology: official journal of the Japanese Urological Association, 16(1), pp.4–16.
    • Bosch, P.C. & Bosch, D.C., 2014. Treating interstitial cystitis/bladder pain syndrome as a chronic disease. Reviews in urology, 16(2), pp.83–7.
    • Cashley, M. a P. & Cashley, M. a., 2012. Chiropractic care of interstitial cystitis/painful bladder syndrome associated with pelvic lumbar spine dysfunction: a case series. Journal of Chiropractic Medicine, 11(4), pp.260–266.
    • Chong, J.T. et al., 2014. The role of cystectomy for non-malignant bladder conditions: a review. The Canadian Journal of Urology, 21(5), pp.7433–7441.
    • French, L.M. & Bhambore, N., 2011. Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome. American Family Physician.
    • Friedlander, J.I., Shorter, B. & Moldwin, R.M., 2012. Diet and its role in interstitial cystitis/bladder pain syndrome (IC/BPS) and comorbid conditions. BJU international, 109(11), pp.1584–91.
    • Generali, J. a. & Cada, D.J., 2013. Intravesical Heparin: Interstitial Cystitis (Painful Bladder Syndrome). Hospital Pharmacy, 48(10), pp.822–824.
    • Shorter, B. et al., 2007. Effect of comestibles on symptoms of interstitial cystitis. The Journal of urology, 178(1), pp.145–52.


    Obiectivul principal al organizației noastre în prezent este elaborarea Ghidului Consumatorului Inteligent de Informații și Servicii Medicale. O sursă de informație medicală de generație nouă, axată pe prezentarea datelor detaliate, transparente, echidistante și cu valoare practică înaltă cu privire la beneficiile, daunele și limitele serviciilor medicale disponibile în prezent.
    Scopul nostru este:

    să-i ajutăm pe pacienți și medici să ia decizii medicale argumentate și chibzuite

    să-i ajutăm pe pacienți și medici să construiască între ei relații eficiente și moral justificate: colaborare bazată pe înțelegerea din ambele părți a rolurilor unice pe care îl joacă fiecare și pe împărțirea justă a resposabilității, cel mai important scop al colaborării fiind formularea și atingerea obiectivelor medicale ale pacientului.

    Ghidul Consumatorului Inteligent de Informaţii şi Servicii Medicale este alcătuit din 3 părți:

    PARTEA I: LUAREA DECIZIILOR MEDICALE
    ALĂTURAȚI-VĂ GRUPULUI NOSTRU PE FACEBOOK ȘI ABONAȚI-VĂ LA NOUTĂȚI PE EMAIL
    Vă invităm să vă alăturați consumatorilor inteligenți de informații și servicii medicale pe rețele sociale

    Abonați-vă la noutăți, ca să primiți un email o dată în câteva luni prin care să aflați despre publicarea materialelor noi și despre actualizări importante introduse pe măsura procesării de noi date.