Introducere

În acest articol din Ghidul consumatorului inteligent de informații și servicii medicale vom explica opțiunile de diagnostic și tratament de care pot beneficia adulții și copiii la care se presupune sau s-a stabilit diagnosticul de “astm”.

Simptomele și diagnosticul astmului la copii

În prezent, diagnosticul de astm bronşic la copii se stabilește, de regulă, în funcție de simptomele care deranjează copilul, de condițiile în care apar, de modul în care evoluează și de modul în care se modifică acestea sub acțiunea tratamentului.

Toate aceste simptome pot fi asociate nu numai cu astmul, ci și cu un șir de alte probleme, mai rare. Probabilitatea că simptomele sunt asociate cu astmul, dar nu cu alte maladii, este mai mare în cazul în care unul sau mai multe dintre simptome:

• Se repetă frecvent;
• Se amplifică pe timp de noapte sau spre dimineață;
• Apare sau se agravează nu doar în timpul episoadelor de răceală (infecții respiratorii virale acute), dar și în afara acestora;
• Apare sau se agravează în timpul efortului fizic sau al jocurilor active, în timpul râsului, plânsului sau al emoțiilor puternice;
• Apare sau se intensifică la contactul cu animale de companie, la inhalarea aerului rece sau umed, a fumului, a polenului, a mirosurilor puternice, a aerului poluat, etc.

Asocierea simptomelor de mai sus cu astmul, dar nu cu alte maladii, este, de asemenea, mai probabilă:

• În cazul în care copilul sau rudele sale apropiate (părinții) suferă de boli alergice (dermatită atopică, eczemă, rinită alergică);
• În cazul în care cuiva dintre rudele apropiate ale copilului i-a fost stabilit diagnosticul de astm.

Printre copiii mai mici de 5 ani, astmul este cea mai frecventa boală cronică a căilor respiratorii. În diferite momente, simptome mai mult sau mai puțin pronunțate și persistente de astm sunt prezente la peste 5-8% dintre copii.

Toate celelalte boli care se pot manifesta prin simptome similare cu cele ale astmului sunt mult mai puțin frecvente.

Excluderea tuturor maladiilor posibile necesită efectuarea unui număr mare de investigații complexe și, eventual, costisitoare. În plus, niciuna dintre investigațiile disponibile nu poate exclude definitiv  prezența astmului. Prin urmare, pentru a evita cheltuiala neargumentată a resurselor și pentru a nu supune copilul la investigații inutile, atunci când acesta nu are simptome evidente ce ar putea sugera prezența altor maladii, diagnosticul de astm se stabilește în felul următor:

(1) În cazul în care, la momentul consultației, copilul are unul sau mai multe simptome caracteristice astmului, medicul poate recomanda:

(1.1) În cazul în care simptomele nu sunt foarte pronunțate (adică, în cazul în care copilul nu are o dispnee pronunțată), și acesta este unul dintre primele episoade ale bolii, medicul va trebui să-i dea copilului o doză de medicament cu acțiune bronhodilatatoare (vedeți mai jos BADSA), și să-i facă spirometria pentru evaluarea funcției pulmonare*.
În cazul în care după administrarea medicamentului simptomele se vor ameliora sau vor dispărea (medicamentul începe să acționeze în decurs de 20 de minute de la administrare) și/sau dacă la spirometria repetată parametrii funcției pulmonare se vor îmbunătăți, medicul va trebui să stabilească diagnosticul prezumtiv de astm și să le recomande părinților să vină la consultație în cazul în care accesul se va repeta.

Dacă accesul se va repeta, iar simptomele vor dispărea din nou sub acțiunea medicamentelor bronhodilatatoare, medicul vă trebuie să stabilească diagnosticul definitiv de astm și să recomande un tratament corespunzător, conform algoritmului în trepte descris mai jos.

Dacă după administrarea medicamentului cu acțiune bronhodilatatoare copilul nu se va simți mai bine, medicul va putea presupune că simptomele ar putea să nu fie asociate cu astmul, ci cu o altă maladie și va trebui să propună efectuarea unor investigații suplimentare. Prin această abordare, mulți copii pot evita investigații suplimentare, care ar fi inutile în cazul lor.

*Spirometria este o investigație ieftină și inofensivă, disponibilă în multe clinici. Pentru efectuarea spirometriei este nevoie ca persoana examinată să înțeleagă și să îndeplinească cu exactitate un șir de acțiuni. Acest lucru poate fi dificil în cazul multor copii mai mici de 5 ani, motiv pentru care, la acești copii, în diagnosticul astmului, de regulă, nu se efectuează spirometria. În asemenea situații, diagnosticul de astm se stabilește doar în baza prezenței la copil a simptomelor caracteristice și în baza ameliorării stării copilului în urma administrării tratamentului de probă.

Explicația detaliată a modului în care se efectuează spirometria și ce pot însemna rezultatele ei este prezentată în articolul Informații argumentate științific pentru pacienți cu privire la spirometrie.
(1.2) Dacă simptomele nu sunt foarte pronunțate, dar părinții spun că acestea persistă deja de mai mult timp și apar destul de frecvent (mai des de 2 zile pe săptămână sau mai des de 8 zile pe lună), medicul va trebui să recomande efectuarea spirometriei și să-i administreze copilului o doză de medicament cu acțiune bronhodilatatoare (BADSA). Dacă după administrarea medicamentului simptomele se vor ameliora sau vor dispărea (efectul medicamentului apare în decurs de 20 de minute de la administrare) și/sau dacă parametrii înregistrați la spirometria repetată vor indica îmbunătățirea funcției pulmonare, medicul va trebui: să stabilească diagnosticul de “astm bronșic prezumtiv”; să recomande efectuarea unei cure de tratament de probă cu corticosteroizi inhalatori (CSI) și cu medicamente cu acțiune bronhodilatatoare (BADSA) în decursul a 3 luni (vedeți mai jos treapta a doua a tratamentului); să le recomande părinților să revină la consultație după finisarea curei de tratament de probă pentru a lua o decizie referitor la necesitatea continuării tratamentului sau a efectuării unor investigații suplimentare.

Dacă în perioada curei de tratament de probă simptomele vor deveni mai puțin pronunțate, vor apărea mai rar, sau vor dispărea complet, medicul va putea trage concluzia că simptomele sunt, într-adevăr, asociate cu astmul și va putea recomanda copilului tratament corespunzător, conform algoritmului în trepte.

Dacă în timpul tratamentului de probă starea copilului nu se va ameliora sau dacă simptomele vor deveni doar puțin mai ușoare, medicul va trebui să propună întreruperea tratamentului de probă, cu observarea schimbărilor în starea copilului. Dacă după întreruperea tratamentului de probă starea copilului se va agrava (simptomele vor deveni mai pronunțate sau vor apărea mai frecvent) medicul va putea presupune că simptomele sunt asociate cu astmul și nu cu alte maladii și va putea recomanda tratament corespunzător, conform algoritmului în trepte.

Dacă după întreruperea tratamentului de probă starea copilului nu se va agrava, dar nici nu se va îmbunătăți, medicul va trebui să propună investigații suplimentare pentru excluderea unor maladii mai rare.

(1.3) Dacă în timpul consultației copilul va avea simptome moderate sau severe (de exemplu, dacă din cauza dispneei copilul va vorbi întrerupt) medicul va trebui să-i administreze una sau mai multe doze de medicament cu acțiune bronhodilatatoare și, posibil, corticosteroizi (glucocorticoizi) în pastile, de exemplu, Prednisolon. În funcție de starea copilului, medicul poate propune, de asemenea, spitalizarea pentru câteva zile.

Dacă după administrarea medicamentelor starea copilului se va ameliora (în primele 20-60 de minute după administrarea bronhodilatatoarelor și în decursul a 4 ore după administrarea corticosteroizilor) medicul va trebui: să stabilească diagnosticul de “astm prezumtiv”; să recomande efectuarea unei cure de tratament de probă cu corticosteroizi inhalatori (CSI) și cu medicamente cu acțiune bronhodilatatoare (BADSA) în decursul a 3 luni (vedeți mai jos treapta a doua a tratamentului); să le recomande părinților să revină la consultație după finisarea curei de tratament de probă, pentru a lua o decizie referitor la necesitatea continuării tratamentului sau a efectuării unor investigații suplimentare, după cum am arătat mai sus, în punctul 1.2.

(2) Dacă la momentul adresării la medic copilul nu va avea simptome, dar părinții vor spune că acesta a avut cel puțin două accese de simptome similare cu cele ale astmului, medicul va trebui să întrebe cât de frecvent apar simptomele respective:

(2.1) Dacă părinții vor spune că simptomele apar mai rar de 2 zile pe săptămână și mai rar de 8 zile pe lună medicul va trebui să le recomande să revină la consultație în momentul în care simptomele vor reapărea.

În cadrul consultației repetate medicul va trebui să examineze copilul conform algoritmului descris mai sus, la punctul 1.1. De asemenea, medicul poate să le propună părinților să-i administreze copilului un medicament cu acțiune bronhodilatatoare de scurtă durată (BADSA) în timpul acceselor, până nu vor putea reveni la consultație. Dacă în timpul consultației repetate părinții vor spune că medicamentul înlătură eficient simptomele, acesta va fi un argument în plus în favoarea justificării începutului tratamentului în trepte a astmului.

(2.2) Dacă părintii vor spune că simptomele apar mai des de două zile pe săptămână sau mai des de 8 zile pe lună (sau dacă copilul a avut anterior un acces sever din cauza căruia a fost spitalizat) medicul vă trebui: să recomande efectuarea unui tratament de probă cu corticosteroizi inhalatori (CSI) și cu medicamente cu acțiune bronhodilatatoare (BADSA) în decursul a 3 luni (vedeți mai jos treapta a doua a tratamentului); să le recomande părinților să revină la consultație după finisarea curei de tratament de probă pentru a lua o decizie referitor la necesitatea continuării tratamentului sau a efectuării unor investigații suplimentare, după cum am arătat mai sus, la punctul 1.2.

Cum se poate modifica în timp starea copiilor care au fost diagnosticați cu astm?

Observațiile asupra unor grupuri mari de copii care au fost diagnosticați cu “astm”, au arătat că, la diferiți copii, problema poate evolua în diferite moduri.

La unii copii, simptomele de astm persistă și la vârsta adultă, în timp ce la alți copii, peste câțiva ani de la apariție, simptomele de astm pot dispărea pentru totdeauna sau pentru o perioadă lungă de timp.

Aproximativ la 60% dintre copiii la care boala a debutat înainte de vârsta de 3 ani și ai căror simptom principal este apariția acceselor de wheezing (respirație șuierătoare), simptomele dispar complet sau aproape complet către vârsta de 6 ani, indiferent de faptul dacă aceștia primesc sau nu tratament. Totuşi, chiar și în aceste cazuri, fără un tratament adecvat, funcția plămânilor copilului se poate deteriora. În cadrul mai multor studii s-a determinat că la copiii la care accesele de respirație șuierătoare (wheezing) au început la vârstă mică și care nu au primit tratament, către vârsta de 6 ani funcția pulmonară a fost redusă ireversibil, în medie, cu 10% (comparativ cu copiii care nu au avut accese de wheezing).

Probabilitatea că simptomele astmului vor înceta înainte de atingerea majoratului este mai mare:

• la copiii ai căror simptome nu sunt foarte pronunțate, și nu sunt foarte frecvente;
• la copiii care nu au boli alergice (dermatită atopică, rinită alergică);
• la copiii ai căror simptome au apărut înainte de vârsta de 2 ani;
• la copiii, rudele apropiate ale cărora (în special părinții) nu suferă de astm sau boli alergice;
• la copiii care au simptome de astm doar în timpul episoadelor de răceală;
• la copiii la care singurul simptom al astmului este tusea, iar respirația șuierătoare și accesele de respirație dificilă (dispnee) lipsesc.

Simptomele și diagnosticul astmului la adulți

Diagnosticul de astm bronșic la adulți se stabilește în baza simptomelor deranjante, a condițiilor în care apar acestea, a modului în care evoluează boala, a modului în care simptomele se modifică sub acțiunea tratamentului, dar și în baza faptului dacă la spirometrie sunt prezente semne de îngustare reversibilă a căilor respiratorii.

Toate simptomele indicate mai sus pot fi asociate nu doar cu astmul, dar și cu un șir de alte afecțiuni.

Probabilitatea faptului că aceste simptome sunt asociate cu astmul este mai mare în cazul în care unul sau câteva dintre simptome:

• Se repetă frecvent;
• Se amplifică pe timp de noapte sau spre dimineață;
• Apare sau se agravează în timpul episoadelor de răceală;
• Apare sau se agravează în timpul efortului fizic;
• Apare sau se agravează la contactul cu animalele domestice, la inhalarea aerului rece sau umed, a fumului, a polenului, a mirosurilor puternice, după administrarea Aspirinei sau a medicamentelor antihipertensive din grupul beta-blocantelor, etc.

Asocierea simptomelor respective cu astmul, și nu cu alte boli, este, de asemenea, mai probabilă:

• În cazul în care persoana afectată sau rudele sale apropiate au boli alergice (dermatită atopică, eczemă, rinită alergică);
• În cazul în care cineva dintre rudele apropiate ale persoanei bolnave a fost diagnosticat cu astm.

Probabilitatea faptului că simptomele de mai sus sunt asociate cu alte boli, și nu cu astm, este mai mare:

• În cazul în care unicul simptom este tusea umedă persistentă, iar accesele de respirație șuierătoare sau dispnee lipsesc;
• Dacă în timpul acceselor de dispnee apar amețeli, furnicături în mâini sau în picioare;
• În cazul în care, concomitent cu alte simptome, a început să se modifice vocea;
• Dacă simptomele apar doar în timpul episoadelor de răceală (infecție respiratorie virală acută);
• În cazul în care persoana afectată a fumat o perioadă îndelungată de timp (peste 20 pachete-ani);
• În cazul în care persoana afectată suferă de o boală cardiovasculară cronică (insuficiență cardiacă).

În prezent nu există nicio metodă de diagnostic care ar putea confirma sau exclude definitiv prezența astmului. Investigațiile disponibile permit doar efectuarea unor măsurări care măresc precizia diagnosticului stabilit pe baza simptomelor.

Prima investigație care li se recomandă tuturor adulților cu simptome caracteristice astmului este spirometria. Aceasta este o investigație simplă, ieftină și accesibilă în majoritatea clinicilor, care permite determinarea prezenței semnelor de îngustare reversibilă a căilor respiratorii. Explicația detaliată a modului în care se efectuează spirometria și ce pot însemna rezultatele ei este prezentată în articolul, Informații argumentate științific pentru pacienți cu privire la spirometrie.

(1) Dacă rezultatele spirometriei vor arăta că la persoana afectată sunt prezente semne de îngustare a căilor respiratorii, medicul va trebui să-i dea pacientului una sau mai multe doze de medicament cu acțiune bronhodilatatoare (de exemplu, inhalarea a 400 µg de Salbutamol) și să facă din nou spirometria.

(1.1) Dacă la spirometria repetată se va determina că după administrarea medicamentului cu acțiune bronhodilatatoare indicii funcției pulmonare s-au îmbunătățit (ceea ce înseamnă ca îngustarea bronhiilor este reversibilă), acesta va fi un argument solid în favoarea faptului că simptomele sunt, într-adevăr, asociate cu astmul și nu cu alte maladii.

Într-o astfel de situație, medicul va putea recomanda efectuarea unui tratament de probă cu corticosteroizi inhalatori (CSI) și cu medicamente bronhodilatatoare cu acțiune scurtă (BADSA) în decursul a 3 luni (vedeți mai jos treapta a doua a tratamentului) și revenirea la consultație după finisarea curei de tratament de probă, pentru a lua o decizie referitor la necesitatea continuării tratamentului sau a efectuării unor investigații suplimentare.

Dacă în timpul tratamentului de probă simptomele vor deveni mai uşoare, vor apărea mai rar sau vor înceta, și dacă în timpul consultației repetate indicii spirometriei se vor îmbunătăți (FEV1 cu 400 ml mai mare) medicul va putea confirma faptul că simptomele sunt asociate cu astmul și va putea recomanda continuarea tratamentului, conform algoritmului în trepte descris mai jos.

Dacă în timpul tratamentului de probă starea persoanei afectate nu se va îmbunătăți sau dacă simptomele vor deveni doar puțin mai ușoare, medicul va trebui să propună întreruperea tratamentului și observarea evoluției simptomelor. Dacă după anularea tratamentului de probă starea persoanei afectate se va agrava (simptomele se vor intensifica sau vor apărea mai frecvent) medicul va putea presupune că simptomele sunt asociate cu astmul bronșic și va putea recomanda reluarea tratamentului, conform algoritmului în trepte.

Dacă după anularea tratamentului de probă starea persoanei afectate nu se va agrava, dar nici nu se va ameliora, medicul va trebui să propună investigații suplimentare, pentru a exclude alte maladii posibile.

(1.2) Dacă în cadrul efectuării spirometriei repetate, după administrarea medicamentului cu acțiune bronhodilatatoare, indicii funcției pulmonare nu se vor îmbunătăți (ceea ce înseamnă că îngustarea lumenului bronhiilor este ireversibilă) medicul va putea trage concluzia că simptomele nu sunt asociate cu astmul, ci cu o altă maladie (în asemenea cazuri, BPOC este cea mai frecventă cauză a simptomelor).

Termenul BPOC (boală pulmonară obstructivă cronică sau bronhopneumopatie obstructivă cronică) desemnează starea persoanelor mai în vârstă de 40 de ani, la care se observă reducerea persistentă și, de regulă, progresivă a permeabilității căilor respiratorii asociată cu inflamația cronică a căilor respiratorii și a țesuturilor pulmonare, cauzată de expunerea cronică la gaze nocive, fum, sau praf.

La persoanele cu astm riscul apariției BPOC este de 12 ori mai mare decât la persoanele fără astm. În cazul în care la spirometrie se depistează atât semne de astm, cât și semne de BPOC, tratamentul se efectuează în conformitate cu algoritmul pentru astm. În cazul în care la spirometrie nu se depistează semne de astm, dar sunt prezente semne de BPOC, tratamentul se efectuează în conformitate cu algoritmul pentru BPOC. Vedeți Recomandări argumentate științific pentru pacienți cu privire la bronșita cronică și boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC).

(2) Dacă la spirometrie nu se vor depista semne de îngustare a căilor respiratorii și:

(2.1) Dacă la momentul efectuării spirometriei persoana examinată va avea simptome, medicul va putea presupune că simptomele nu sunt asociate cu astmul, ci cu o altă maladie,  și va putea propune efectuarea unor investigații suplimentare.

(2.2) Dacă la momentul efectuării spirometriei persoana examinată nu va avea simptome caracteristice pentru astm, medicul va putea propune efectuarea repetată a spirometriei în alte zile (când simptomele vor reapărea) sau va putea recomanda efectuarea  testului de provocare bronșică. Acest test se face în timpul spirometriei și ajută la determinarea sensibilității sporite (hiperreactivității) a bronhiilor față de substanțe iritante, care se observă frecvent la persoanele cu astm.

Dacă în rezultatul testului de provocare bronșică se va determina prezența hiperreactivității bronșice față de iritanți, acesta va fi un argument solid în favoarea faptului că simptomele sunt, într-adevăr, asociate cu astmul și nu cu alte maladii. Într-o astfel de situație, medicul va putea recomanda efectuarea unui tratament de probă cu corticosteroizi inhalatori (CSI) și cu medicamente bronhodilatatoare cu acțiune scurtă (BADSA) în decursul a 3 luni (vedeți mai jos treapta a doua a tratamentului) și revenirea la consultație după finisarea curei de tratament de probă, pentru a lua o decizie referitor la necesitatea continuării tratamentului sau a efectuării unor investigații suplimentare, după cum am arătat mai sus, la punctul 1.1.

Dacă rezultatele testului de provocare bronșică vor fi negative, medicul va putea trage concluzia că asocierea simptomelor cu astmul este puțin probabilă și va trebui să propună efectuarea unor investigații suplimentare pentru a exclude alte maladii.

Tratamentul astmului la copii și la adulți

Fără tratament adecvat, simptomele astmului pot fi foarte neplăcute și pot reduce în mod semnificativ calitatea vieții persoanei afectate.

La copii, respirația dificilă (dispneea) asociată cu astmul limitează semnificativ nivelul de activitate: copilul face mai puțină mișcare, mai rar participă în jocuri cu colegii, se simte obosit și are dificultăți de concentrare, din cauza somnului agitat. În plus, la mulți copii cu astm care nu primesc tratament adecvat se observă reținerea în dezvoltarea fizică.

Cel mai mare pericol al astmului constă în faptul că, fără tratament adecvat, persoana afectată poate avea accese severe de dispnee.

Pe termen lung (câțiva ani), fără un tratament adecvat, inflamația cronică a bronhiilor duce la îngustarea ireversibilă a lumenului lor și la reducerea potențialului funcțional al plămânilor.

Schema actuală de tratament în trepte al astmului vizează realizarea următoarelor obiective:

1. menținerea unui control bun al simptomelor,
2. reducerea riscului apariției acceselor severe de astm,
3. reducerea riscului de îngustare ireversibilă a căilor respiratorii,
4. minimizarea riscului de efecte secundare ale tratamentului.

Cu condiția efectuării corecte a tratamentului, atât în cazul copiilor, cât și al adulților, aceste obiective sunt, de cele mai multe ori, atinse.

Algoritmul de tratament în trepte al astmului

Algoritmul actual de tratament al astmului include câteva “trepte”. Cu fiecare treaptă mai înaltă tratamentul se intensifică. Fiecare persoană începe tratamentul cu treapta corespunzătoare severității astmului în cazul ei. Dacă în rezultatul tratamentului se va obține un bun control al simptomelor și se va reduce riscul exacerbărilor, persoana afectată va putea trece la o treaptă mai joasă, cu un tratament mai puțin intensiv. Reducerea intensității tratamentului se efectuează până persoana afectată nu atinge treapta minimă de tratament care îi asigură un control bun al astmului. Totodată, în cazul posibilelor exacerbări periodice ale astmului, pentru menținerea unui control adecvat, persoana poate trece la o treaptă mai înaltă de tratament.

Trebuie să spunem că trecerea de la o treaptă la alta de tratament nu este doar o “opțiune”, ci este un principiu obligator. Atât pacientul, cât și medicul, trebuie să se asigure de respectarea strictă a acestui principiu.

Principiul tratamentului în trepte presupune că, indiferent de treapta cu care începe tratamentul astmului, medicamentele nici într-un caz nu se prescriu o dată și pentru totdeauna. În cazul tuturor copiilor și al adulților, schema de tratament trebuie revizuită în mod regulat, în așa fel, încât pacientul întotdeauna să administreze tratament de intensitate corespunzătoare stării lui, adică:

1. să administreze întotdeauna tratament dacă acesta este benefic pentru el,
2. întotdeauna să administreze doze minime de medicamente, necesare pentru obținerea unui control bun al astmului,
3. să nu administreze medicamente dacă acestea nu-i sunt necesare.

Cum se selectează și cum se ajustează tratamentul împotriva astmului?

În cadrul tratamentului contemporan în trepte, schema de tratament se alege și se ajustează în baza a doi indicatori:

A. Cât de bine se controlează simptomele astmului?

B. Cât de mare este riscul că se va întâmpla o exacerbare a astmului?

Ce presupune un bun control al astmului?

Unii pacienți spun că tratamentul le asigură un control bun al astmului dacă simptomele se ameliorează rapid după inhalarea unei doze de beta-2 agonist cu durata scurtă de acțiune (cum ar fi Salbutamol). Cu toate acestea, în contextul ghidurilor clinice actuale de tratament al astmului, controlul bun al astmului presupune că simptomele de astm nu apar deloc sau apar foarte rar.

În tabelul de mai jos sunt prezentate criteriile în baza cărora se determină nivelul de control al astmului:

De ce este nevoie de un control strict al simptomelor de astm?

Ajustarea schemei de tratament în baza criteriilor de control al astmului prezentate mai sus este argumentată de rezultatele studiilor, care au arătat că la adulții și la copiii la care tratamentul controlează simptomele în mod adecvat, acesta reduce și riscul de exacerbări severe ale astmului. Singurele excepții sunt persoanele cu astm sever, la care un anumit risc de exacerbări poate fi prezent chiar și în cazul unui control bun al simptomelor.

Principalele medicamente care asigură atât controlul adecvat al simptomelor, cât și reducerea riscului de acutizare a astmului bronșic sunt corticosteroizii inhalatori (CSI). Alte medicamente, care, de asemenea, oferă un control bun al simptomelor de astm (în special, beta2-agoniștii cu durată lungă de acțiune, de exemplu, Formoterol), reduc riscul exacerbărilor într-o măsură mai mică, motiv pentru care nu pot fi utilizate în monoterapie (ca unicul medicament).

Prevenirea crizelor severe (din contul utilizării regulate a corticosteroizilor inhalatori) este importantă nu numai din cauza că exacerbările reprezintă o amenințare directă pentru viața persoanei bolnave, dar și pentru că în timpul exacerbărilor pacientul trebuie să administreze un tratament mult mai intensiv, cu un risc mai mare de efecte adverse, și, de asemenea, pentru că la persoanele care nu administrează corticosteroizi inhalatori și care au exacerbări se înregistrează o deteriorare rapidă a funcției pulmonare.

Observațiile clinice sugerează că, pe termen lung, tratamentul de intensitate minimă, care oferă un control calitativ al simptomelor de astm, este asociat cu cel mai redus nivel de administrare a medicamentelor și, respectiv, cu cele mai mici cheltuieli, și cu cel mai mic risc de efecte secundare ale tratamentului.

Prin urmare, în toate cazurile în care este posibil, adulților și copiilor cu astm li se recomandă să ajusteze tratamentul în mod constant, pentru a determina nivelul minim de tratament, care le asigură un control “total” sau “bun” al simptomelor.

Controlul “total” sau “bun” al simptomelor nu înseamnă că tratamentul poate vindeca definitiv astmul. Din păcate, încă nu există un tratament atât de eficient contra astmului. Ajungând la un nivel înalt de control al simptomelor, persoana afectată trebuie, treptat, “să coboare” la cea mai joasă treaptă de tratament și să continue tratamentul respectiv pentru a menține controlul.

După cum am menționat mai sus, la mulți copii, pe măsura maturizării, simptomele astmului dispar, indiferent dacă copilul primește sau nu tratament. Datorită faptului că astmul la copii poate trece de la sine, unii copii se pot vindeca și, treptat, pot renunța definitiv la tratament.

La adulți, vindecarea spontană a astmului este mult mai puțin probabilă, în special dacă apariția simptomelor de astm nu este în mod evident asociată cu anumiți alergeni sau iritanți de la locul de muncă. Din acest motiv, mulți adulți trebuie să continue tratamentul permanent (la cea mai joasă treaptă posibilă).

Evaluarea riscului de exacerbări (accese) de astm

La pacienții cu simptome controlate “parțial” sau “necontrolate” este crescut riscul de apariție a crizelor de dereglare periculoasă a respirației, pentru rezolvarea cărora este nevoie de un tratament mai intensiv.

Observațiile asupra unor grupuri mari de copii și adulți bolnavi de astm au arătat că probabilitatea crizelor severe de astm crește nu doar în cazul unui control slab al simptomelor, dar și, de asemenea:

În toate aceste situații, riscul de exacerbare a astmului este crescut, chiar și în cazul unui control bun al simptomelor.

La pacienții cu mai mulți factori de risc probabilitatea de apariție a exacerbărilor este mai mare decât la pacienții cu un singur factor de risc.

În cazul persoanelor cu unul sau mai mulți factori ce sporesc riscul de apariție a crizelor de astm, în primul rând, se recomandă încercarea de înlăturare a factorilor respectivi. Recomandări mai detaliate în acest sens sunt prezentate în partea finală a acestui articol: Răspunsuri la întrebări suplimentare în legătură cu astmul.

În cazul în care înlăturarea factorilor de risc nu este posibilă sau cere timp, pe parcursul întregii perioade în care factorii respectivi sunt prezenți poate fi rezonabilă efectuarea tratamentului la o treaptă mai înaltă, deoarece trecerea la o treaptă mai joasă poate contribui la dezvoltarea unei noi exacerbări.

Medicamentele utilizate în tratamentului astmului

Medicamentele utilizate actualmente în tratamentul astmului pot fi clasificate în două categorii:

Prima categorie include medicamente care nu au un efect de durată asupra proceselor ce contribuie la evoluția astmului, nu reduc riscul de exacerbări astmatice, dar permit ameliorarea rapidă, pentru o perioadă scurtă de timp, a simptomelor, din contul dilatării temporare a lumenului bronhiilor. În literatura de specialitate aceste medicamente sunt numite medicație de salvare.

Principalele medicamente de salvare (numite și “de urgență”) disponibile în prezent sunt preparatele din grupul beta2-agoniștilor cu durată scurtă de acțiune (BADSA) și Bromura de ipratropiu.

A doua categorie include medicamente care influențează asupra proceselor ce contribuie la evoluția astmului, asigurând, astfel, un control mai bun al simptomelor și reducerea riscului de apariție a exacerbărilor. În literatura de specialitate aceste medicamente sunt numite medicație de control.

Principalele medicamente de control al astmului sunt corticosteroizii inhalatori (CSI). Aceste medicamente posedă o acțiune anti-inflamatoare pronunțată, reducând intensitatea reacțiilor inflamatorii care provoacă apariția simptomelor de astm, dezvoltarea exacerbărilor periculoase și deteriorarea funcției pulmonare.

Medicamentele de control mai puțin eficiente sunt beta2-agoniștii cu durata lungă de acțiune (BADLA), care nu reduc inflamația, dar dilată lumenul bronhiilor pentru o perioadă mai îndelungată de timp.

În continuare vom explica cum se utilizează medicamentele din aceste categorii (dar și alte medicamente) în stabilirea schemei de tratament în trepte al astmului și vom arăta ce poate face pacientul (și îngrijitorii lui), pentru a asigura eficiența și siguranța maximă a tratamentului.

Pentru fiecare etapă vom enumera, în primul rând, “medicamentele preferabile”, adică acele medicamente care, conform rezultatelor studiilor, oferă cel mai bun raport de beneficiu/preț/risc de efecte secundare, atât în controlul simptomelor de astm, cât și în reducerea riscului de apariție a exacerbărilor.

Pe lângă preparatele preferabile vom menționa și opțiunile alternative de tratament, utilizarea cărora poate fi rezonabilă pentru unii pacienți.

Treapta întâi

Tratamentul la treapta întâi se recomandă în cazul adulților și copiilor cu toate caracteristicile enumerate mai jos:

1. simptomele de astm apar mai rar de 2 ori pe lună și nu durează mai mult de câteva ore;
2. necesitatea de a utiliza BADSA (medicația de salvare) apare mai rar 2 ori pe lună (în acest caz, se are în vedere necesitatea inhalării medicamentului bronhodilatator, neasociată cu efortul fizic);
3. în decursul ultimei luni nu s-au întâmplat treziri nocturne din cauza simptomelor de astm;
4. nu este prezent niciun factor de risc de apariție a exacerbărilor, inclusiv, în ultimul an nu a fost niciun atac de astm, pentru tratamentul căruia ar fi fost nevoie de administrarea corticosteroizilor în pastile.

La treapta întâi de tratament se recomandă utilizarea doar a inhalatoarelor de urgență care conțin BADSA (vedeți secțiunea dedicată medicamentelor pentru mai multe informații cu privire la siguranța și utilizarea corectă).

Medicația de control nu se administrează la treapta întâi, deoarece, pentru moment, nu există argumente în favoarea utilizării acestor medicamente în asemenea situații.

Opțiunile alternative BADSA la treapta întâi de tratament sunt alte medicamente cu acțiune bronhodilatatoare rapidă și de durată scurtă:

• Inhalatoare care conțin Bromură de ipratropiu;
• Beta2-agoniști în formă de pastile sau sirop;
• Preparate din grupul Teofilinei.

În cele mai multe cazuri, utilizarea medicamentelor alternative nu se recomandă. Toate aceste medicamente acționează mai lent decât BADSA, iar beta2-agoniștii cu administrare orală și Teofilina sunt asociați cu un risc mult mai mare de efecte secundare decât BADSA.

Beta2-agoniștii cu durată lungă de acțiune (BADLA, cum ar fi Formoterol) sunt la fel de eficace ca BADSA, însă utilizarea acestor medicamente fără utilizarea în paralel a corticosteroizilor inhalatori este strict contraindicată, din cauza riscului de atacuri astmatice severe.

Treapta a doua

Treapta a doua de tratament se recomandă adulților și copiilor:

1. Cu un control total al simptomelor de astm, dar care au unul sau mai mulți factori de risc de exacerbări (de exemplu, dacă în decursul ultimului an au avut un acces de acutizare, pentru rezolvarea căruia a fost nevoie de tratament cu corticosteroizi orali);
2. La care simptomele de astm (sau necesitatea administrării inhalatoarelor de salvare cu BADSA) apar mai des de 2 ori pe lună, dar mai rar de 2 ori pe săptămână (fără a lua în calcul dozele de BADSA administrate înainte de efort fizic), sau care, în ultima lună, cel puțin o dată s-au trezit din somn din cauza simptomelor de astm;
3. La persoanele la care simptomele de astm sau necesitatea de utilizare a inhalatoarelor de salvare cu BADSA apar mai frecvent de 2 ori pe săptămână, dar nu în majoritatea zilelor dintr-o săptămână.

La treapta a doua a tratamentului, pacientului i se recomandă continuarea utilizării inhalatoarelor de salvare cu BADSA (la necesitate) și, în același timp, administrarea regulată (zilnică) a corticosteroizilor inhalatori (CSI) în doze mici.

Opțiunile alternative corticosteroizilor inhalatori la treapta a doua sunt alte medicamente cu acțiune antiinflamatoare, și anume, antagoniștii receptorilor de leucotriene (antileucotriene, AL): Montelukast, Zafirlukast și Zileuton.

Antileucotrienele sunt mai puțin eficace decât corticosteroizii inhalatori, dar pot fi o soluție potrivită pentru pacienții care nu pot administra corticosteroizi inhalatori din cauza efectelor secundare, precum și pentru pacienții care, pe lângă astm, au și rinită alergică sau hipersensibilitate față de Aspirină.

Montelukast are un profil înalt de siguranță. În cazul în care se administrează Zafirlukast poate fi nevoie de verificarea periodică a indicilor funcției ficatului.

Pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 5 și 12 ani, o altă alternativă corticosteroizilor inhalatori pot fi medicamente din grupul cromonelor (de exemplu, Cromoglicat de sodiu). Aceste medicamente au un profil înalt de siguranță, dar sunt mai puțin eficace decât corticosteroizii inhalatori (în cazul adulților, cromonele nu sunt eficace).

La etapa a doua de tratament al astmului, nici copiilor și nici adulților nu li se recomandă administrarea:

• doar a beta2-agoniștilor cu durata lungă de acțiune, BADLA (deoarece s-a determinat cu certitudine faptul că tratamentul doar cu aceste medicamente este asociat cu un risc crescut de apariție a crizelor severe de astm);
• preparatelor de Teofilină (utilizarea lor este asociată cu un risc mult mai mare de efecte adverse, comparativ cu corticosteroizii inhalatori);
• antihistaminicelor și a Ketotifenului (s-a stabilit cu certitudine că aceste medicamente nu sunt eficace).

Treapta a treia

Tranziția la treapta a treia se recomandă:

• Adulților și copiilor la care simptomele de astm (sau nevoia de utilizare a inhalatoarelor de salvare cu BADSA) apar în majoritatea zilelor săptămânii, sau care se trezesc din cauza simptomelor de astm o dată pe săptămână sau mai des, mai ales dacă au unul sau mai mulți factori de risc de exacerbări astmatice.

La a treia treaptă de tratament, adulților și copiilor mai mari de 12 ani li se recomandă continuarea utilizării inhalatoarelor de salvare cu BADSA (la necesitate), continuarea administrării zilnice a corticosteroizilor inhalatori (CSI) în doze mici și, în paralel, inițierea administrării inhalatoarelor cu beta2-agoniști de lungă durată (BADLA).

O altă opțiune potrivită de tratament pentru acești pacienți este utilizarea inhalatoarelor care conțin o combinație de CSI și BADLA (de exemplu, Beclometazonă + Formoterol sau Budesonid + Formoterol). Asemenea inhalatoare sunt folosite în fiecare zi, conform schemei stabilite (ca și inhalatoarele care conțin doar corticosteroizi). La apariția simptomelor de astm pacientul folosește același inhalator în calitate de medicație de salvare (ca și inhalatoarele cu BADSA).

În prezent, este aprobată utilizarea următoarelor combinații de CSI și BADLA:

• Fluticazonă propionat + Formoterol,
• Fluticazonă propionat + Salmeterol,
• Beclometazonă + Formoterol,
• Budesonid + Formoterol,
• Mometazonă + Formoterol.

Schema de tratament pentru adulți și pentru copiii mai mari de 12 ani a fost alcătuită în baza rezultatelor cercetărilor, care au arătat că, în comparație cu creșterea dozei de CSI, adăugarea unui medicament din grupul BADLA la CSI în doze mici asigură un bun control al simptomelor astmului și într-o măsură mai mare reduce riscul exacerbărilor și riscul deteriorării funcției pulmonare.

La adulții și la copiii mai mari de 12 ani la care adăugarea BADLA nu permite obținerea unui control bun al simptomelor, opțiunea alternativă este creșterea dozei de corticosteroizi inhalatori până la cea medie. Încă o variantă alternativă de tratament poate fi combinarea dozelor mici de corticosteroizi inhalatori și antileucotriene (CSI + AL) sau combinarea dozelor mici de corticosteroizi inhalatori cu doze mici de Teofilină retard (CSI + Tf).

Copiilor mai mici de 12 ani, la etapa a treia de tratament li se recomandă continuarea administrării medicației de salvare cu BADSA (la necesitate) și administrarea zilnică a dozelor medii de corticosteroizi inhalatori (CSI). În cazul copiilor mai mici de 12 ani, creșterea dozei de corticosteroizi inhalatori (CSI) până la cea medie este o opțiune mai eficientă și mai sigură decât combinarea dozelor mici de CSI cu BADLA.

Treapta a patra

Tranziția la treapta a patra se recomandă adulților și copiilor cu simptome pronunțate de astm sau pacienților care au avut o exacerbare.

Pentru copiii mai mici de 12 ani încă nu au fost alcătuite scheme standard de tratament, motiv pentru care tratamentul se stabilește în mod individual.

Pentru copii mai mari de 12 de ani și pentru adulți, schema recomandată depinde de tratamentul administrat la treapta a treia.

Adulților și adolescenților care la a treia treaptă de tratament au administrat doze mici de CSI în combinație cu BADSA sau doze medii de CSI și care în decursul anului precedent au avut una sau mai multe exacerbări, li se recomandă utilizarea regulată a unui inhalator care conține combinația dintre CSI în doze mici + BADLA și utilizarea aceluiași inhalator în calitate de medicație de salvare.

Adulților și adolescenților care au administrat CSI în doze mici +BADLA + BADSA (la necesitate), și care nu au obținut un control adecvat al simptomelor cu ajutorul unui asemenea tratament, li se recomandă să continue administrarea BADLA în mod regulat, administrarea BADSA la necesitate, și creșterea dozei de CSI până la cea medie.

În calitate de tratament alternativ în cazul adulților și al copiilor mai mari de 12 ani se pot utiliza:

• În timpul exacerbărilor, la medicația de bază se poate adăuga un inhalator cu Tiotropium;
• La combinația dozelor medii de CSI + BADLA se pot adăuga antileucotrienele (AL) sau Teofilina (Tf);
• Combinarea BADLA cu CSI în doze mari (în cele mai multe cazuri, creșterea dozelor de corticosteroizi inhalatori la adulți și adolescenți nu conferă un efect pozitiv suplimentar semnificativ, dar crește riscul de efecte secundare).

Pentru copiii sub 12 ani cele mai eficiente strategii de tratament încă nu au fost stabilite. Unii specialiști le propun pacienților, fie să crească doza de CSI pentru câteva săptămâni, fie să adauge în schema de tratament antileucotriene sau corticosteroizi în pastile (corticosteroizi orali, CSO), până la obținerea unui control bun al astmului.

În tratamentul copiilor sub 12 ani nu se recomandă utilizarea inhalatoarelor combinate care conțin CSI + BADLA, din cauza lipsei de date privind eficacitatea și siguranța acestora.

Treapta a cincea

Treapta a cincea a tratamentului este destinată pacienților, la care, în ciuda utilizării corecte și regulate a medicamentelor recomandate la treapta a patra, simptomele de astm persistă și/sau au loc exacerbări.

În astfel de cazuri, se recomandă consultația într-o clinică specializată în tratarea astmului sever, unde tratamentul se selectează în mod individual.

Tratamentul de bază la etapa a cincea constă în administrarea continuă sau frecventă a corticosteroizilor orali (CSO).

Pacienții care administrează tratament prelungit cu corticosteroizi în formă de pastile (mai mult de 3 luni) sau care necesită cure frecvente cu CSO (3-4 cure pe an) sunt supuși unui risc crescut de apariție a efectelor adverse ale acestor medicamente.

Pentru controlul acestor efecte secundare sunt importante următoarele precauții:

• Monitorizarea nivelului tensiunii arteriale;
• Monitorizarea nivelului de glucoză în sânge (glicemie);
• Monitorizarea nivelului de colesterol în sânge;
• În cazul adulților se recomandă monitorizarea densității minerale osoase și, în caz de reducere semnificativă a ei, efectuarea tratamentului osteoporozei;
• În cazul tuturor pacienților se recomandă monitorizarea nivelului presiunii intraoculare și a stării cristalinului (din cauza riscului de glaucom și cataractă).

Opțiunile alternative de tratament la treapta a cincea includ:

(1) Adăugarea în schema de tratament a Tiotropiului (acest medicament nu se recomandă copiilor sub 18 ani).

(2) În cazul adulților și al copiilor mai mari de 5 ani cu astm moderat sau sever, cu caracter alergic evident, se poate încerca tratamentul cu Omalizumab.

Omalizumab este un preparat care conține anticorpi monoclonali care se leagă de IgE circulante, reducând concentrația acestora în sânge (IgE sunt imunoglobuline care mențin dezvoltarea reacțiilor alergice). Medicamentul se administrează sub formă de injecție subcutanată, o dată la 2-4 săptămâni (în funcție de doză).

În cadrul studiilor în care s-a cercetat eficacitatea Omalizumabului s-a determinat că utilizarea acestuia contribuie la ameliorarea simptomelor de astm, sporește calitatea vieții pacienților și reduce riscul exacerbărilor cu 26%, dar influențează mai puțin asupra funcției pulmonare.

Principalele efecte secundare ale Omalizumabului includ înroșirea (eritemul) și umflarea (edemul) pielii în locul injectării. În cazuri rare, administrarea medicamentului poate provoca reacții alergice severe.

(3) La adulții cu vârsta cuprinsă între 18 și 65 ani se poate efectua termoplastia bronșică. Eficacitatea și siguranța acestui tratament nu au fost încă studiate suficient.

S-a constatat că termoplastia bronșică reduce frecvența crizelor (efectul poate persista până la cinci ani după tratament), dar nu asigură o ameliorare stabilă a simptomelor.

(4) Medicii le pot propune pacienților ajustarea schemei de tratament nu în baza simptomelor, ci în baza determinării nivelului de eozinofile în spută (aceasta analiza nu este disponibilă în toate clinicile).

Monitorizarea după inițierea (sau ajustarea) tratamentului astmului

După stabilirea planului de tratament medicul va trebuie să-i spună pacientului când acesta va trebui să revină la consultație. Aceasta și alte informații importante cu privire la tratament trebuie înregistrate în Planul de acțiune în formă scrisă (vedeți mai jos).

De asemenea, adulților și copiilor cu vârsta de peste 5 ani medicul le poate recomanda efectuarea repetată a spirometriei pentru a determina dacă tratamentul a dus la îmbunătățirea indicilor obiectivi ai funcției pulmonare. O explicație detaliată a valorii efectuării repetate a acestei investigații este prezentată în articolul Informație argumentată științific pentru pacienți cu privire la spirometrie.

De regulă, prima consultație repetată se programează peste 1-3 luni de la inițierea tratamentului. Pe parcursul acestei perioade apare efectul maxim al tratamentului cu corticosteroizi inhalatori (CSI).

Consultațiile ulterioare se efectuează la intervale de 3-12 luni, în funcție de severitatea astmului.

Pacienților la care se înregistrează indici scăzuți ai funcției pulmonare și/sau pacienților care recent au suportat o exacerbare astmatică, medicul le poate recomanda vizite mai frecvente, până când un bun control al astmului nu se va menține cel puțin în decursul unui an.

În timpul fiecărei consultații repetate medicul va trebui să aprecieze controlul simptomelor astmului și prezența factorilor care sporesc riscul de exacerbări. Mai exact, medicul va trebui să întrebe pacientul cât de frecvent apar simptomele astmului pe parcursul zilei și al nopții, cât timp durează acestea, cât de frecvent pacientul este nevoit să utilizeze inhalatorul de salvare pentru ameliorarea simptomelor, etc. Mulți specialiști recomandă pacienților să ducă un jurnal, înregistrând observațiile proprii cu privire la tratament.

După cum am arătat la începutul secțiunii dedicate tratamentului, detaliile cu privire la gradul de control al astmului și al factorilor de risc de exacerbări permit luarea unei decizii argumentate în privința trecerii la o treaptă mai joasă sau mai înaltă de tratament.

Trecerea la o treaptă mai joasă de tratament

Copii și adulții care, cu ajutorul tratamentului, au reușit să mențină un nivel înalt de control al simptomelor astmului în decurs de 3 luni, și la care, la efectuarea repetată a spirometriei, s-a determinat restabilirea indicilor funcției pulmonare (VEMS) până la nivelul maxim, pot trece la o treaptă mai joasă de tratament fără reducerea nivelului de control al astmului.

Trecerea la o treaptă mai joasă întotdeauna se consideră tratament de probă. Stabilind noul plan de tratament, medicul și pacientul vor trebui să compună un nou Plan de acțiune în formă scrisă și să stabilească data următoarei consultații. Deseori, consultația repetată se programează peste 3 luni. Această perioadă este suficientă pentru a determina dacă tratamentul nou este adecvat.

Dacă schema nouă de tratament va asigura controlul simptomelor în decurs de 3 luni și indicii funcției pulmonare vor fi la nivel optim, în timpul următoarei consultații medicul va trebui să propună din nou trecerea la o treaptă mai joasă de tratament și efectuarea monitorizării în decurs de 3 luni. Datorită unui asemenea plan, pacientul va putea “coborî” până la treapta de tratament cu doză minimă de medicamente, cu risc minim de efecte adverse, și cu cheltuieli minime, care îi va asigura un nivel înalt de control al simptomelor, un nivel optim al funcției pulmonare și un grad redus de risc al apariției exacerbărilor.

În cazul pacienților la care astmul este în mod evident asociat cu alergeni de afară (cum ar fi polenul), după încheierea sezonului de concentrație maximă a alergenilor, trecerea la o treaptă mai joasă de tratament se poate face mai repede.

Fiecare nouă trecere la o treaptă mai joasă de tratament trebuie planificată pentru o perioadă care să nu coincidă cu călătoriile sau cu sezonul răcelilor (incidența înaltă a infecțiilor respiratorii virale acute).

În cazul femeilor, trecerea la o treaptă mai joasă de tratament nu se recomandă în timpul sarcinii.

Trecerea la o treaptă mai înaltă de tratament

Evoluția astmului poate fi schimbătoare și mulți pacienți sunt nevoiți, periodic, să treacă la o traptă mai înaltă de tratament.

Durata intensificării tratamentului poate fi diferită:

(1) Trecerea la o treaptă mai înaltă de tratament pentru o perioadă îndelungată, nu mai puțin de 2-3 luni, se recomandă în toate cazurile în care tratamentul la o treaptă mai joasă nu asigură un control bun al simptomelor, nu menține indicii funcției pulmonare la nivel optim, atunci când pacientul are o exacerbare sau când astmul are un caracter sezonier evident.

Înainte de a trece la o treaptă mai înaltă de tratament pentru o perioada îndelungată, medicul și pacientul vor trebui:

• Să se asigure că controlul insuficient al astmului nu este legat de administrarea incorectă a medicamentelor. Observațiile clinice arată că, la aproape 80% dintre pacienți, cauza controlului insuficient al astmului este utilizarea incorectă a inhalatoarelor, vedeți Informație argumentată științific pentru pacienți cu privire la utilizarea inhalatoarelor.
  Mai rar, cauza controlului slab al astmului este administrarea neregulată a medicamentelor.
• Să se asigure de faptul că simptomele sunt legate anume de astm și nu de alte probleme. În cazul unor pacienți, cauza dispneei progresive pot fi maladii cardiovasculare, forma fizică proastă, sau anumite maladii (rinosinuzită cronică, reflux gastro-esofagian).*
• Să se asigure de faptul că pacientul a făcut tot posibilul pentru a elimina factorii care sporesc riscul apariției exacerbărilor (contactul cu alergeni sau iritații inhalatori, fumatul, administrarea Aspirinei, beta-blocantelor și a altor medicamente care agravează evoluția astmului).*

* Recomandări mai detaliate în acest sens sunt prezentate mai jos, în secțiunea cu răspunsuri la alte întrebări legate de astm.

În cazul astmului sezonier, tratamentul cu CSI trebuie început imediat după debutul simptomelor, și trebuie continuat pe parcursul întregului sezon de expunere la alergeni și încă 4 săptămâni după sfârșitul sezonului.

(2) Trecerea la o treaptă mai înaltă de tratament pentru o perioadă scurtă de 1-2 săptămâni se recomandă în toate cazurile când tratamentul asigură un control bun al astmului în cea mai mare parte a timpului, dar simptomele astmului se agravează din cauza unei răceli sau a unui contact de scurtă durată cu alergeni.

Pentru comoditatea pacienților, mulți specialiști includ recomandări detaliate cu privire la trecerea de scurtă durată la o treaptă mai înaltă de tratament în Planul de acțiune în formă scrisă. Astfel, în caz de necesitate, pacientul poate intensifica temporar tratamentul din proprie inițiativă, întorcându-se apoi la treapta minimă anterioară de tratament.

(3) Pacienții care utilizează inhalatoare ce conțin combinația de CSI și BADLA, atât pentru tratamentul de control, cât și ca medicație de salvare (de exemplu, Budesonid  + Formoterol), pot ajusta numărul dozelor de medicamente în fiecare zi, în funcție de simptome. Dacă simptomele de astm lipsesc, persoana trebuie să primească doar dozele prestabilite de control al medicamentelor. În cazul în care apar simptome de astm, în afară de dozele de control, pacientul poate lua încă una sau mai multe doze de medicament din același inhalator (în cazul administrării mai multor doze, aportul total de Formoterol nu trebuie să depășească 72 µg pe zi).

Prevenirea crizelor astmatice și tratamentul exacerbărilor

Exacerbările astmului pot prezenta pericol pentru viața bolnavului.

Analiza cazurilor de deces din cauza astmului conduce la următoarele concluzii:

• În cele mai multe cazuri, accesele fatale apar la pacienții cu evoluție constant severă a astmului; la pacienții cu astm ușor sau moderat, exacerbările periculoase sunt rare, dar posibile.
• În multe cazuri, decesul a survenit la pacienții cu astm:
  • care nu au administrat tratament adecvat cu CSI sau corticosteroizi orali (CSO);
  • care nu au trecut un program adecvat de supraveghere la medic;
  • care nu au avut un Plan de acțiune în formă scrisă;
  • care au utilizat mai mult de un inhalator BADSA cu 200 de doze pe lună (ceea ce indică faptul că controlul astmului a fost insuficient).
• În unele cazuri, accesele fatale au apărut la persoane care au început administrarea beta-blocantelor (unul dintre medicamentele utilizate în tratamentul hipertensiunii arteriale), Aspirinei sau a altor medicamente anti-inflamatoare nesteroidiene (AINS).

Cum se poate recunoaște începutul unei exacerbări astmatice?

În multe cazuri, atacurile severe se dezvoltă treptat, în decursul a 6-48 de ore.

La adulți, simptomele unei exacerbări ușoare de astm pot fi:

• Agravarea simptomelor de astm și
• Reducerea PEF până la 50-75% din valoarea prezisă sau cea mai bună (vedeți mai jos în ce cazuri se recomandă utilizarea unui peakflowmetru la domiciliu?).

Semnele unei exacerbări severe de astm la adulți pot include:

• Reducerea PEF până la 33-50% din valoarea cea mai bună sau prezisă;
• Creșterea frecvenței respiratorii peste 25 pe minut;
• Accelerarea ritmului cardiac peste 110 bătăi pe minut;
• Dispnee severă, din cauza căreia persoana afectată vorbește întrerupt (nu poate finisa o frază dintr-o respirație).

La copii mai mari de 2 ani, manifestările unei exacerbări moderate de astm pot fi:

• Reducerea PEF sub 50%;
• Accelerarea pulsului până la 140 de bătăi pe minut în cazul copiilor cu vârsta cuprinsă între 2 și 5 ani, sau până la 125 de bătăi pe minut în cazul copiilor mai mari de 5 ani;
• Creșterea frecvenței respirației până la 40 pe minut în cazul copiilor cu vârsta cuprinsă între 2 și 5 ani, sau până la 30 pe minut în cazul copiilor mai mari de 5 ani.

Semnele unei exacerbări severe de astm la copii pot include:

• Reducerea PEF până la 33-50%;
• Accelerarea pulsului peste 140 de bătăi pe minut în cazul copiilor cu vârsta cuprinsă între 2 și 5 ani, sau peste 125 de bătăi pe minut în cazul copiilor mai mari de 5 ani;
• Creșterea frecvenței respirației peste 40 pe minut în cazul copiilor cu vârsta cuprinsă între 2 și 5 ani, sau peste 30 pe minut în cazul copiilor mai mari de 5 ani.
• Dispnee severă, din cauza căreia copilul vorbește întrerupt (nu poate finisa o frază dintr-o respirație) sau nu poate mânca.

Alte semne ale începutului unei exacerbări pot fi:

• După utilizarea inhalatorului cu BADSA simptomele astmului nu trec la fel de repede ca înainte;
• După utilizarea inhalatorului cu BADSA perioadele de ameliorare a simptomelor se reduc progresiv;
• Pacientul a avut nevoie de mai multe doze de BADSA în decursul a câteva ore;
• În cazul în care starea persoanei afectate nu se ameliorează în termen de 24 de ore.

***

În continuare vom prezenta informații suplimentare cu privire la principalele medicamente utilizate în tratamentul astmului.

Beta2-agoniștii cu durata scurtă de acțiune (BADSA) în tratamentul astmului

Principalele medicamente din grupul BADSA sunt:

• Salbutamol (Albuterol),
• Terbutalina,
• Levabuterol,
• Reproterol,
• Pirbuterol.

Inhalatoarele cu aceste medicamente se recomandă adulților și copiilor cu astm de orice severitate, pentru ameliorarea de scurtă durată a simptomelor și pentru prevenirea apariției simptomelor în timpul efortului fizic.

Fiecare adult și copil care a fost diagnosticat cu astm ar trebui să aibă întotdeauna la îndemână un inhalator cu BADSA pentru cazul în care va avea un acces de sufocare.

Toate preparatele din grupul BADSA au un profil înalt de siguranță. Principalele efecte secundare sunt tremurături ușoare în mâini sau în corp și palpitații, care pot apărea în scurt timp după administrarea medicamentului. La majoritatea oamenilor, pe măsura continuării tratamentului, aceste efecte adverse dispar sau devin mult mai puțin pronunțate.

BADSA au doar un efect simptomatic de scurtă durată (dilată lumenul bronhiilor), însă nu influențează în niciun fel procesele care sprijină evoluția astmului. Prin urmare, dacă persoana este nevoită să utilizeze frecvent aceste medicamente, ea trebuie să înceapă tratamentul cu CSI (vedeți mai sus treptele de tratament).

Tratamentul cu BADSA este ineficient în ceea ce privește controlul pe termen lung al astmului, nu previne scăderea funcției pulmonare și nu reduce riscul de apariție a exacerbărilor astmatice severe. În plus, utilizarea frecventă a BADSA poate duce la dezvoltarea toleranței (adică medicamentul încetează să mai fie eficient), astfel încât tratamentul acceselor severe de astm poate deveni foarte dificil.

Corticosteroizii inhalatori (CSI) în tratamentul astmului

În prezent există dovezi științifice incontestabile în favoarea faptului că utilizarea regulată a CSI în doze mici ameliorează simptomele astmului, îmbunătățește funcția pulmonară, reduce necesitatea utilizării altor medicamente pentru controlul astmului, reduce frecvența și intensitatea exacerbărilor, și reduce mortalitatea din cauza astmului.

Tuturor adulților și copiilor cu control insuficient al simptomelor astmului sau cu risc crescut de apariție a exacerbărilor li se recomandă să înceapă cât mai devreme tratamentul cu CSI, chiar dacă simptomele astmului nu sunt foarte pronunțate. Tratamentul cu CSI nu poate trata definitiv astmul, dar permite prevenirea reducerii ireversibile a funcției pulmonare, semnele căreia devin evidente peste 2-3 ani după începutul astmului (la persoanele care nu administrează CSI).

În tabelul de mai jos sunt prezentate principalele preparate din grupul CSI și dozele recomandate copiilor și adulților la diferite trepte de tratament:

Majoritatea corticosteroizilor disponibili sunt puțin mai eficienți dacă cantitatea totală de medicament este divizată în două prize (de exemplu, o inhalare dimineața și una seara, față de inhalarea întregii doze dintr-o dată).

Din acest motiv, pacienților care abia încep tratamentul cu corticosteroizi, deseori, li se recomandă divizarea dozei totale de medicament în două prize pe zi. După atingerea unui control bun al astmului, medicamentul poate fi administrat o dată pe zi, dar în aceeași doză.

Actualmente sunt disponibile și inhalatoare care conțin combinația de CSI și BADLA.

În practică, tratamentul cu asemenea inhalatoare este la fel de eficace ca și tratamentul cu inhalatoare separate cu CSI și cu BADLA sau ceva mai eficient.

După cum am menționat mai sus (vedeți Treapta a treia de tratament), asemenea inhalatoare se utilizează atât ca medicație de control (ele trebuie administrate zilnic în doza prestabilită), cât și ca medicație de salvare (la necesitate, în caz de apariție a simptomelor). Dacă necesitatea utilizării inhalatorului în calitate de medicație de salvare apare rar, pacientul nu este supus riscului de administrare a unei doze excesive de corticosteroizi. Totodată, dacă necesitatea utilizării inhalatorului în calitate de medicație de salvare apare zilnic sau aproape în fiecare zi, este nevoie de o consultație la medic pentru schimbarea schemei de tratament.

Ce efecte secundare pot cauza corticosteroizii inhalatori?

Corticosteroizii inhalatori (CSI) au un profil de siguranță mult mai înalt decât corticosteroizii orali (CSO) care se administrează în cazul exacerbărilor.

La adulți, dozele echivalente cu 800 µg de Budesonid propionat pe zi (sau mai mici), sunt considerate a fi sigure pe termen lung.

Principalele efecte secundare ale CSI în asemenea doze pot fi candidoza orală (apariția ulcerațiilor în gură, stomatită) și răgușeală asociată cu modificarea temporară a funcției corzilor vocale.

Pentru reducerea riscului de apariție a acestor efecte adverse se recomandă utilizarea corectă a inhalatorului și clătirea gurii (cu scuiparea apei) după fiecare inhalare a medicamentului sau utilizarea preparatelor care se activează în plămâni și nu în gură (cum ar fi Ciclesonidă sau Beclometazonă în inhalator cu hidrofluoroalcan).

Se presupune că tratamentul pe termen lung cu doze mari de CSI poate contribui la reducerea densității minerale osoase. Prin urmare, persoanelor care trebuie să administreze un asemenea tratament li se recomandă efectuarea investigațiilor pentru determinarea necesității tratamentului osteoporozei (vedeți Recomandări argumentate științific pentru pacienți cu privire la osteoporoză). Cu toate acestea, în cadrul unui studiu în care s-au făcut observații asupra adulților care au administrat CSI în doză de 1000 µg, s-a stabilit că chiar și tratamentul cu o asemenea cantitate de medicament nu a dus la reducerea densității oaselor.

Tratamentul cu doze mari de corticosteroizi poate modifica funcția glandelor suprarenale (se modifică parametrii biochimici ai funcției acestor glande), însă importanța clinică a acestui fenomen nu a fost deocamdată stabilită.

La copii, tratamentul cu doze mici de CSI este sigur (inclusiv la copii sub 5 ani).

S-a constatat că în decursul primului an de administrare a CSI poate avea loc o reținere nesemnificativă în creștere, însă acest efect nu este cumulativ. CSI nu inhibă dezvoltarea oaselor, ci doar pot încetini procesul de maturizare a scheletului. Astfel, copiii care încep să administreze aceste medicamente pot crește puțin mai lent decât colegii, dar pot continua să crească atunci când colegii se opresc din creștere. Datorită acestui fapt, diferența finală de înălțime poate fi neglijabilă.

În cadrul unui studiu în care s-au făcut observații asupra copiilor care au administrat câte 400 µg de Budesonidă pe zi, timp de 5 ani, s-a determinat că la sfârșitul perioadei de observație deficitul de înălțime a fost, în medie, de 1,2 cm (între 0,5 și 1,9 cm). Același deficit de înălțime s-a menținut și atunci când copiii au ajuns la maturitate.

Pe de altă parte, este important să se ia în considerare faptul că, fără un tratament adecvat, astmul conduce la o reținere mai semnificativă a dezvoltării fizice a copilului.

CSI în doze mici (100-200 µg), nu au niciun efect asupra creșterii și nu provoacă nici alte efecte secundare grave.

La copii, tratamentul cu doze mari de CSI poate modifica indicatorii biochimici ai funcției glandelor suprarenale, dar semnificația clinică a acestui fenomen încă nu este clară și, până în prezent, nu a fost înregistrat niciun caz de insuficiență suprarenală asociată cu CSI.

Beta2-agoniștii cu durata lungă de acțiune (BADLA) în tratamentul astmului

Principalele preparate din grupul BADLA sunt Salmeterol și Formoterol. Aceste medicamente au acțiune bronhodilatatoare prelungită (până la 12 ore). Administrarea regulată a acestor medicamente îmbunătățește indicii funcției pulmonare, ameliorează simptomele astmului, și reduce frecvența exacerbărilor.

Rezultatele cercetărilor în care au participat copii și adulți au arătat că, în cazul în care BADLA se utilizează în combinație cu CSI, efectele benefice ale acestor medicamente depășesc cu mult potențialele efecte adverse.

Principalele efecte adverse ale BADLA sunt palpitațiile, durerile de cap și durerile abdominale.

Administrarea BADLA fără administrarea simultană a CSI este strict contraindicată, deoarece în asemenea caz crește semnificativ riscul de apariție a acceselor severe astm care nu vor răspunde la tratament cu medicamente bronhodilatatoare.

Răspunsuri la întrebările suplimentare în legătură cu astmul

Ce semnifică diferite grade de severitate a astmului?

Gradul de severitate a astmului se apreciază în mod retrospectiv, după ce persoana afectată atinge un nivel bun de control al astmului, la o treaptă minimă de tratament, în decursul a câteva luni.

• Astmul ușor include cazurile de boală care se controlează bine la treapta întâi sau a doua de tratament;
• Astmul moderat include cazurile de boală care se controlează bine la treapta a treia de tratament;
• Astmul sever include cazurile de boală care se controlează mai mult sau mai puțin calitativ la treapta a patra sau cincea, sau care rămâne necontrolată în ciuda tratamentului.

De-a lungul timpului, gradul de severitate a astmului  se poate schimba atât în bine, cât și în rău.

Ce semnifică diferite forme de astm?

În cadrul observațiilor clinice s-a determinat că la diferite persoane astmul poate evolua în mod diferit și au fost descrise câteva forme ale acestei boli: astmul alergic (atopic), astmul infecțios, astmul asociat cu efortul fizic, etc. Cu toate acestea, deocamdată nu se știe dacă diversele forme ale astmului reprezintă manifestări ale uneia și aceleiași maladii sau sunt boli diferite cu simptome similare. În orice caz, clasificările propuse ale formelor astmului, pentru moment, încă nu au valoare practică importantă. Indiferent de forma astmului, în absența unor măsuri mai eficiente, principiile de bază ale tratamentului sunt aceleași pentru toți pacienții.

De-a lungul timpului, la una și aceeași persoană, legătura astmului cu diverși iritanți se poate schimba. De exemplu, la copiii în cazul cărora astmul a fost inițial asociat doar cu infecțiile respiratorii virale acute, treptat, simptomele bolii pot apărea în urma contactului cu alergenii.

În cadrul mai multor studii s-a stabilit că, indiferent de forma astmului, la toți pacienții se observă inflamația cronică a bronhiilor (căilor respiratorii) și sensibilitatea crescută a bronhiilor (hiperreactivitatea) față de contactul cu diverși iritanți (sub acțiunea iritanților bronhiile se îngustează, îngreunând circulația aerului). Fără tratament adecvat, în timp, inflamația cronică duce la îngustarea ireversibilă a căilor respiratorii.

Tratamentul astmului asociat în mod evident cu alergenii

La unii pacienți simptomele astmului se agravează în scurt timp după contactul cu alergenii tipici: acarienii din praful de casă, mătreața câinilor și a pisicilor, fragmente ale gândacilor de bucătărie, mucegai, polen, etc.

Însă deocamdată nu există date care să confirme faptul că, la asemenea pacienți, reducerea contactului cu alergenii aerieni, într-adevăr, îmbunătățește indicii funcției pulmonare sau controlul astmului pe termen lung. Aparent, în astm, reacția față de contactul cu alergenii aeriene este doar unul dintre posibilii triggeri ai simptomelor, dar nu mecanismul care stă la baza dezvoltării afecțiunii.

În plus, măsurile de excludere a contactului cu alergenii pot fi foarte laborioase, costisitoare și nepractice.

Din acest motiv, actualmente, diagnosticul alergiei, măsurile specifice de excludere a contactului cu alergenii sau metodele de tratament orientate spre reducerea sensibilității organismului față de alergeni, nu se includ în algoritmul standard de tratament al astmului, și pot fi recomandate doar în mod individual. În cazul copiilor și adulților care au o predispoziție evidentă față de afecțiuni alergice (care suferă de dermatită atopică, rinită alergică sau de alte boli alergice), medicul poate recomanda efectuarea probelor alergice pentru confirmarea hipersensibilității față de cei mai răspândiți alergeni. Rezultatele acestor analize pot fi utile în luarea următoarelor decizi:

• Dacă rezultatele analizelor vor indica asupra unei hipersensibilități față de anumiți alergeni, medicul și pacientul pot discuta pe marginea posibilității și a raționalității excluderii contactului cu alergenul, reieșind din informațiile disponibile în acest sens pentru moment (vedeți mai jos).
  Pe de altă parte, dacă rezultatele analizelor vor arăta că persoana nu are hipersensibilitate față de cei mai răspândiți alergeni aerieni, încercările de limitare a contactului cu alergenii vor putea fi abandonate din start, deoarece, în asemenea cazuri, ele vor fi, în mod evident, ineficiente.
• În cazul copiilor mai mici de 5 ani, când nu există posibilitatea efectuării altor investigații pentru confirmarea astmului (adică, a spirometriei), depistarea hipersensibilității față de alergeni aerieni sporește probabilitatea diagnosticului de astm și contribuie la stabilirea mai precisă a prognosticului bolii. În cazul copiilor cu sensibilitate crescută față de alergeni aerieni, precum și față de grâu și proteine de pui, probabilitatea dispariției spontane a simptomelor astmului este mai mică.

Până în prezent a fost studiată eficacitatea multor măsuri de reducere a contactului cu alergenii casnici: utilizarea huselor impermeabile pentru pat, aspirarea frecventă a încăperilor cu aspiratorul de praf, înghețarea sau prelucrarea termică a lenjeriei de pat și a hainelor, ventilarea, spălarea intensă, filtrarea aerului, utilizarea ionizatoarelor de aer, utilizarea acaricidelor, etc.

Analiza rezultatelor a 55 de cercetări în cadrul cărora s-au studiat toate aceste măsuri a arătat că niciuna dintre metode sau dintre combinațiile lor nu are un efect benefic demonstrat în sensul îmbunătățirii vreunui parametru de control al astmului (nivelul PEF dimineața, severitatea simptomelor, necesitatea administrării medicamentelor).

În studiile în cadrul cărora s-au efectuat observații asupra stării pacienților cu hipersensibilitate evidentă față de mătreața animalelor de companie (pisici sau câini) s-a determinat că, în multe cazuri, efectul întreruperii contactului cu animalele este paradoxal: absența efectului pozitiv sau chiar creșterea sensibilității față de alergeni. Pe de altă parte, la pacienții care nu acceptă întreruperea contactului cu animalele de companie, cu timpul, se poate dezvolta toleranța (adică reducerea sensibilității) față de alergen.

Astfel, datele științifice disponibile nu permit formularea unor recomandări cu privire la controlul astmului prin excluderea contactului cu alergenii și indică asupra faptului că reducerea contactului cu alergenii nu poate substitui controlul astmului cu ajutorul medicamentelor. Decizia finală în vederea reducerii expunerii la alergeni poate fi luată doar în mod individual, luând în considerare particularitățile problemei și posibilitățile persoanei afectate de organizare a măsurilor potențial benefice.

Imunoterapia în tratamentul astmului

Imunoterapia constă în introducerea intenționată și regulată a alergenilor în organismul omului, în doze mărite treptat, cu scopul reducerii sensibilității sistemului imunitar față de aceste substanțe.

În prezent se utilizează două forme de imunoterapie:

• Introducerea soluției de alergeni sub piele (injecțiile sunt făcute de către medic);
• Administrarea pastilelor cu alergeni, care se țin sub limbă până la dizolvarea completă (acest tratament se poate face la domiciliu).

În cadrul mai multor studii au fost obținute date în favoarea faptului că efectuarea imunoterapiei (subcutanate sau sublinguale) poate avea un efect semnificativ și de lungă durată asupra controlului astmului cu caracter evident alergic, și poate avea un efect benefic semnificativ în ameliorarea rinitei alergice și în prevenția apariției sensibilității față de alergeni noi. Totodată, potrivit unor experți, aceste date nu sunt suficiente pentru a le recomanda imunoterapia tuturor pacienților. Potrivit acestora, imunoterapia trebuie considerată doar o variantă suplimentară de tratament în cazul copiilor mai mari de 3 ani, la care astmul are o legătură evidentă cu alergenii.

Tratamentul astmului la persoanele care contactează cu iritanți sau alergeni la locul de muncă

Observațiile clinice arată că între 9 și 15% dintre cazurile de astm sunt asociate cu contactul cu alergeni sau cu iritanți la locul de muncă.

La multe persoane, cu un an sau mai mult înainte de apariția astmului se dezvoltă simptome de rinită alergică (congestie nazală, strănut, rinoree persistentă).

Se cunosc peste 400 de alergeni și iritanți care pot provoca simptome de astm. Cei mai răspândiți iritanți sunt izocianații, praful de cereale și făină, colofoniu, latex, aldehide, praf de lemn.

Legătura astmului cu acțiunea iritanților la locul de muncă este posibilă în cazul persoanelor care observă că simptomele astmului se ameliorează în perioadele în care, timp de mai multe zile, ele nu se află la locul de muncă. Deseori, în asemenea cazuri, simptomele astmului se agravează nu imediat după revenirea la lucru, ci peste câteva ore sau noaptea, după finisarea zilei de muncă.

Pentru a confirma asocierea dintre simptomele astmului și acțiunea iritanților la locul de muncă, medicul îi poate propune pacientului efectuarea unei serii de măsurări PEF (conform recomandărilor prezentate mai jos).

Efectuarea probelor alergice are o valoare limitată. În primul rând, adesea substanțele care provoacă agravarea simptomelor de astm sunt iritanți, dar nu alergeni (în asemenea caz probele alergice vor avea rezultat negativ). În al doilea rând, la momentul actual încă nu sunt disponibile seturi standardizate cu toți alergenii potențiali, care ar permite testarea sensibilității față de alergeni mai rari.

În cazul în care legătură astmului cu activitatea la locul de muncă se confirmă, primul și cel mai important pas de tratament este întreruperea contactului cu stimulii iritanți. Cu cât mai devreme va fi întrerupt contactul cu iritantul, cu atât mai probabil este că această măsură va contribui la îmbunătățirea controlului astmului. În caz de contact prelungit cu iritații (mai mult de un an de la apariția simptomelor astmului) evoluția bolii se poate agrava și boala poate persista chiar și după încetarea contractului.

În celelalte privințe, tratamentul astmului asociat cu activitatea la locul de muncă se face conform acelorași reguli, care au fost descrise anterior.

Tratamentul astmului în timpul sarcinii și al alăptării

Cu condiția menținerii unui control adecvat, la majoritatea femeilor cu astm sarcina și nașterea decurg în mod normal.

La diferite femei, în perioada sarcinii, astmul poate evolua diferit. În cadrul unui studiu cu participarea a 1739 de femei s-a determinat că la 30% dintre ele, în timpul sarcinii, simptomele astmului s-au agravat, la 23% dintre femei simptomele, dimpotrivă, s-au ameliorat, iar la celelalte femei simptomele au rămas neschimbate. De obicei, în timpul fiecărei sarcini noi caracterul modificărilor astmului se păstrează (dacă în timpul primei sarcini simptomele s-au agravat, cel mai probabil, în timpul celei de-a doua sarcini se va observa același efect).

În cazurile când în timpul sarcinii evoluția astmului se agravează, simptomele devin cele mai pronunțate în perioada dintre 24 și 36 de săptămâni de gestaţie. Cu câteva săptămâni înainte de naștere simptomele de astm, de regulă, se ameliorează. În timpul nașterii, 90% dintre femei nu au simptome de astm.

În caz de control insuficient al astmului, crește riscul de complicații atât pentru mamă, cât și pentru copil. La femeile la care simptomele astmului în timpul sarcinii nu sunt controlate cu ajutorul tratamentului, crește riscul apariției hipertensiunii arteriale, a pre-eclampsiei, a nașterii premature, a retardului în dezvoltarea fătului și a complicațiilor în timpul nașterii.

Principalele medicamente utilizate în tratamentul astmului sunt inofensive în timpul sarcinii. Rezultatele cercetărilor, în cadrul cărora s-au făcut observații asupra evoluției sarcinii și sănătății copiilor născuți de femeile care au administrat tratament împotriva astmului înainte de concepție și în toată perioada sarcinii, au arătat că BADSA, CSI, BADLA, Teofilina, corticosteroizii orali (CSO), AL, Cromoglicatul de sodiu și Nedocromilul de sodiu nu sporesc riscul dezvoltării malformațiilor congenitale la copii și nu afectează evoluția sarcinii.

În medie, la 11-18% dintre femeile cu astm, în timpul sarcinii se întâmplă cel puțin un acces sever, pentru tratamentul căruia este nevoie de spitalizare. Din acest motiv, în toată perioada sarcinii se recomandă monitorizarea mai frecventă (eficacitatea tratamentului se estimează o dată la 4 săptămâni) și nu se recomandă trecerea la o treaptă mai joasă de tratament (acest lucru poate crește riscul exacerbărilor).

Medicamentele contra astmului, inclusiv corticosteroizii în formă de pastile, sunt inofensive în perioada alăptării.

Astmul și fumatul

În cazul adulților și copiilor care continuă să contacteze cu fumul de țigară după inițierea tratamentului astmului (fumat activ sau pasiv) eficacitatea tratamentului este mai joasă, iar riscul exacerbărilor este mai înalt.

Din acest motiv, dar și având în vederea impactul negativ semnificativ al fumului de tutun asupra altor aspecte ale sănătății, tuturor persoanelor cu astm li se recomandă încetarea expunerii la fumul de țigară.

Astmul și alimentația

În cazurile în care persoana afectată are alergie evidentă față de un anumit produs alimentar, încetarea contactului cu produsul respectiv poate îmbunătăți controlul astmului.

S-a stabilit că consumul unei cantități adecvate de fructe și legume proaspete este asociat cu un risc redus de exacerbare și cu îmbunătățirea indicilor funcției pulmonare. Astfel, toate persoanele cu astm pot beneficia de implementarea Recomandărilor cu privire la alimentație, argumentate științific.

Măsurile ineficiente sau cu eficiență nedovedită includ:

• Reducerea aportului de sare (sub nivelul recomandat persoanelor fără astm);
• Administrarea suplimentelor de magneziu;
• Administrarea suplimentelor cu acizi grași omega-3 sau cu ulei de pește;
• Administrarea suplimentelor cu vitamina E, vitamina C sau seleniu;
• Administrarea probioticelor;
• Administrarea preparatelor pe bază de plante;
• Utilizarea ionizatoarelor.

Astmul și vaccinarea

Copiii și adulții cu astm pot primi vaccinuri conform recomandărilor existente.

În cazul copiilor și al persoanelor în vârstă, ar putea fi rezonabilă vaccinarea suplimentară împotriva pneumococului. Acest vaccin ajută la reducerea riscului de pneumonie.

În cazul tuturor persoanelor cu astm sever poate fi rezonabilă vaccinarea anuală contra gripei (vedeți Gripa 2015-2016. Recomandări argumentate științific pentru pacienți cu privire la vaccinare și tratament).

Tratamentul simptomelor de astm asociate cu efortul fizic

La mulți copii și adulți simptomele astmului apar și se intensifică în timpul efortului fizic sau în scurt timp după acesta. În ciuda acestui fapt, tuturor persoanelor cu astm li se recomandă continuarea efectuării regulate a exercițiilor fizice (după atingerea unui control adecvat al astmului cu ajutorul medicamentelor).

Analiza unui șir de cercetări a arătat că efortul fizic regulat nu modifică indicii obiectivi ai funcției pulmonare (VEMS, PEF, etc.), dar sporește eficiența consumului de oxigen, reduce frecvența cardiacă maximă și, respectiv, sporește semnificativ rezistența față de efort și crește calitatea vieții pacienților (vedeți. Recomandări privind nivelul optim de activitate fizică).

Pentru ușurarea simptomelor asociate cu efortul fizic se recomandă utilizarea BADSA (o doză de medicament înainte de începerea activității fizice și una după, dacă apar simptome) sau medicamente alternative (Cromoglicat de sodiu, Nedocromil de sodiu sau AL).

În cazurile în care simptomele astmului apar doar în legătură cu efortul fizic, iar în celelalte situații persoana nu are simptome, controlul astmului se consideră adecvat și nu este nevoie de trecerea la o treaptă mai înaltă de tratament

Tuturor persoanelor la care simptomele astmului se agravează în timpul efortului fizic li se recomandă evitarea antrenamentelor la aer rece sau poluat. Dacă simptomele astmului se intensifică doar în timpul înotului, se recomandă încercarea înotului într-o piscină cu apă neclorinată.

Tratamentul rinitei alergice și al sinuzitei cronice la persoanele cu astm

Observațiile clinice arată că mai mult de jumătate dintre pacienții cu astm au simptome de rinită alergică și de sinuzită cronică (rinoree persistentă, congestia nazală). În plus, s-a constatat că tratamentul adecvat al acestor probleme poate ameliora simptomele astmului și reduce numărul spitalizărilor pacienților cu astm.

Astmul și excesul de greutate

Se știe cu certitudine că la persoanele cu greutate excesivă astmul se controlează mai greu. Totodată, în cadrul mai multor studii s-a determinat că reducerea greutății (chiar și cu 5-10%) ameliorează simptomele astmului și reduce necesitatea de medicamente. Vedeți Slăbitul și controlul greutății corporale.

Astmul și refluxul gastro-esofagian

La unii pacienți cu astm, concomitent, sunt prezente și simptome de reflux gastro-esofagian: arsuri la stomac, tuse uscată, iritație în gât. Totodată, s-a determinat că tratamentul refluxului gastro-esofagian cu medicamente ce reduc aciditatea gastrică nu contribuie la un control mai bun al astmului. De aceea, în prezent, un asemenea tratament este recomandat numai în cazul în care pacientul este deranjat de simptomele refluxului gastro-esofagian, indiferent de prezența sau evoluția astmului (vedeți Recomandări argumentate ştiinţific pentru pacienţi cu privire la arsuri şi dureri în regiunea stomacului).

Monitorizarea PEF în astm

Una dintre trăsăturile caracteristice ale astmului este apariția recurentă a episoadelor de îngustare a căilor respiratorii mici (bronhiilor). În timpul unor asemenea episoade circulația aerului prin bronhii este îngreunată. Aceasta se manifestă prin respirație dificilă (dispnee), senzație de presiune în piept și reducerea vitezei cu care persoana afectată poate efectua o expirație deplină. În medicină, viteza maximă cu care o persoană poate expira este numită debit expirator de vârf (PEF – peak expiratory flow).

Pentru măsurarea PEF deseori se utilizează dispozitive portabile  peakflowmetru (spirometru portabil).

Regulile de măsurare PEF cu ajutorul spirometrului portabil

• Întotdeauna trebuie utilizat unul și același dispozitiv, deoarece indicii diferitelor dispozitive pot varia în limite largi.
• Prima măsurare PEF trebuie efectuată dimineața, imediat după trezire. În acest moment al zilei, indicele PEF este apropiat de valoarea sa diurnă minimă (cea mai mică valoare a sa pe parcursul zilei).
• Următoarele măsurări trebuie efectuate după-amiază sau seara, atunci când indicii PEF se apropie de valoarea maximă a zilei.
• Pentru măsurarea PEF se face o inspirație adâncă, se aplică spirometrul portabil la gură și se expiră cu viteză maximă. Într-o ședință se fac trei măsurări consecutive (cu o pauză de 2 secunde între măsurări) și se alege cel mai mare indicator obținut. Dacă toți indicatorii obținuți sunt mai mici de 40 de litri pe minut, trebuie făcute încă câteva încercări.

Variabilitatea PEF în timpul zilei se calculează cu ajutorul formulei:

La adulții sănătoși, variabilitatea este nu mai mare de 9%, iar la copiii sănătoși – nu mai mare de 12,3%.

Indicatorii mai mari de 10% la adulți și mai mari de 13% la copii sugerează faptul că, periodic, căile respiratorii se îngustează și se dilată. Acest lucru susține diagnosticul de astm bronșic și indică asupra prezenței unui risc crescut de exacerbare.

În ce cazuri se recomandă măsurarea PEF?

(1) Măsurarea regulată PEF se recomandă pacienților care nu simt apropierea acceselor de astm (îngustarea căilor respiratorii), pacienților cu astm sever, și pacienților la care atacurile de astm apar brusc și frecvent. În asemenea situații medicul poate propune alcătuirea unui plan de acțiune (când este nevoie de trecere la un tratament mai intensiv) în baza indicilor PEF.

După începerea administrării CSI, PEF crește până la nivel maxim în decursul a 2 săptămâni. Diferența dintre indicii de dimineață și cei de seară se reduce, în medie, peste 3 luni de la inițierea tratamentului. Menținerea unei variabilității înalte a PEF (diferență semnificativă între indicii de dimineață și cei de seară) indică asupra unui control insuficient al astmului și asupra persistării unui risc crescut de exacerbare.

(2) Măsurarea PEF în decursul unei perioade anumite se recomandă pacienților la care se presupune că simptomele astmului sunt asociate cu anumiți iritanți sau alergeni (acasă sau la lucru). În acest caz, pacientului i se recomandă să facă 3-4 serii de măsurări. În cadrul fiecărei serii măsurarea se face de 4 ori pe zi în decursul a 3 zile de contact cu potențialul iritant/alergen și încă 3 zile în lipsa contactului.
Dacă în perioadele în lipsa contactului cu iritanții indicii PEF vor fi mai buni decât în perioadele de contact, poate fi rezonabilă efectuarea măsurilor de limitare a contactului cu iritanții respectivi.

(3) Măsurarea PEF în decursul a câteva săptămâni se recomandă în cazul pacienților cărora li s-a stabilit diagnosticul prezumtiv de astm, dar există motive pentru a presupune că simptomele ar putea fi asociate cu alte maladii. În asemenea cazuri, creșterea PEF după administrarea BADSA cu 60 de litri pe minut sau cu mai mult de 20% (comparativ cu indicii înainte de administrarea BADSA) sau variabilitatea diurnă a indicilor PEF mai mare de 10% vorbesc în favoarea diagnosticului de astm și indică asupra necesităţii tratamentului conform algoritmului în trepte.

PEF și spirometria profilactică

După inițierea tratamentului astmului, tuturor pacienților mai mari de 5 ani li se recomandă efectuarea regulată a spirometriei pentru determinarea nivelului VEMS, care este un indicator independent al eficienței tratamentului și al riscului de exacerbări.

Măsurarea PEF cu ajutorul unui peakflowmetru (spirometru portabil) nu poate substitui determinarea VEMS cu ajutorul spirometriei. Aceștia sunt parametri diferiți și variația lor procentuală are o semnificație practică diferită. PEF poate subestima semnificativ gradul de obstrucție a căilor aeriene.

Ce se știe despre posibilitățile de prevenire a apariției astmului la copil?

Mulți adulți afectați de astm se interesează dacă ar putea preveni dezvoltarea astmului la copiii lor.

În cazurile în care unul dintre părinți suferă de astm, probabilitatea apariției bolii la copil crește de 3 ori, dacă mama este bolnavă de astm și de 2,5 ori în cazul în care de astm suferă tatăl.

Până în prezent au fost descoperite peste 30 de gene implicate în dezvoltarea astmului. Însă, în diferite cazuri, boala poate fi asociată cu gene diferite. Din acest motiv, la diferite persoane astmul decurge în mod diferit și poate răspunde diferit la tratamentul cu anumite medicamente.

În momentul de față nu există nicio posibilitate de a influența activitatea acestor gene, pentru a preveni dezvoltarea astmului sau pentru tratarea lui definitivă.

Oportunitățile de prevenție a astmului la copii au fost studiate în cadrul multor cercetări, însă rezultatele acestor studii, deocamdată, nu permit formularea unor recomandări finale.

Multe organizații oficiale care se ocupă de tratamentul astmului le recomandă părinților următoarele măsuri cu eficacitate stabilită:

• Evitarea fumatului de către mamă în timpul sarcinii;
• Excluderea contactului copilului cu fumul de țigară (în special în primul an de viață);
• Nașterea copilului pe cale naturală (s-a determinat că în cazul copiilor născuți prin cezariană probabilitatea apariției astmului este crescută, însă cauza acestui fenomen nu a fost stabilită);
• Limitarea utilizării antibioticelor cu spectru larg de acțiune (recomandări cu privire la utilizarea rațională a antibioticelor în tratamentul diverselor infecții sunt prezentate în alte articole de pe acest site);
• Alăptarea (alăptarea nu reduce riscul de apariție a astmului, dar se recomandă în legătură cu impactul său pozitiv semnificativ asupra altor aspecte ale dezvoltării copilului).

În momentul de față, nu se pot face recomandări finale privind siguranța și efectul protector al următoarelor măsuri:

• eliminarea alergenilor alimentari din dieta mamei în timpul sarcinii sau alăptării,
• limitarea contactului copilului cu alergenii aerieni (inclusiv cu animalele de companie),
• limitarea contactului copilului cu alergenii alimentari din contul introducerii tardive a alimentelor complementare,
• utilizarea formulelor hidrolizate pentru sugari,
• administrarea vitaminelor, mineralelor sau a altor suplimente alimentare în timpul sarcinii,
• mutarea cu traiul într-o regiune cu aer mai curat.

În acest sens, părinții sunt sfătuiți să ia decizii cu privire la problemele enumerate fără să ia în considerare aspectul prevenției astmului la copil.