Algoritmul de rezolvare a problemei arsurilor și/sau a durerilor în regiunea stomacului la un adult sau la un copil

***

Persoanele cu pirozis și/sau dureri (disconfort) în regiunea stomacului pot beneficia de următoarele posibilități, susținute de dovezile științifice disponibile până în prezent:

1. Efectuarea Fibro-esofago-gastro-duodeno-scopiei(endoscopiei digestive superioare);
2. Efectuarea analizelor la Helicobacter pylori și tratamentul de eradicare a infecției;
3. Tratamentul simptomatic cu medicamente care reduc aciditatea gastrică;
4. Efectuarea pH-metriei;
5. Tratamentul chirurgical.

În continuare vom prezenta ordinea în care pot fi utilizate aceste opțiuni, în funcție de situație. Explicarea aspectelor practice ale fiecărei etape de tratament/diagnostic va fi prezentată în următoarele secțiuni ale acestui articol.

(1) La majoritatea adulților și copiilor cu pirozis și/sau dureri (sau alte senzații neplăcute) la stomac, nu este necesară efectuarea, de la bun început, a gastroscopiei.

Probabilitatea depistării la endoscopie a unor modificări, în cazul cărora ar fi justificată efectuarea unor investigații sau tratamente speciale, este relativ joasă. Mai mult decât atât, după cum vom arăta mai jos, unele probleme care pot provoca arsuri/dureri la stomac și care pot fi depistate la fibrogastroscopie (de exemplu, esofagita erozivă, gastrita cronică atrofică, ulcerul peptic), pot fi rezolvate și fără diagnostic stabilit în mod obiectiv, cu ajutorul tratamentului cu medicamente care reduc aciditatea gastrică și/sau al tratamentului împotriva Helicobacter pylori.

Pe de altă parte, la persoanele la care, pe lângă arsuri și/sau dureri la stomac, sunt prezente una sau mai multe dintre următoarele manifestări:

• dificultăți de înghițire;
• durere la înghițire;
• pierdere inexplicabilă în greutate (mai mult de 5% din greutatea corporală);
• anemie feriprivă inexplicabilă (sau semne de hemoragie ocultă depistate la analiza materiilor fecale);
• vărsături, care se repetă frecvent pe o perioadă mai mare de o săptămână;
• vomă cu sânge;
• scaun de culoare închisă (neagră);

probabilitatea depistării unor modificări, în prezența cărora este nevoie de un alt plan de tratament și supraveghere, decât eradicarea infecției cu H. pylori sau reducerea acidității gastrice, poate fi crescută.

Prin urmare, pentru toți oamenii, care, pe lângă pirozis și/sau disconfort la nivelul stomacului au una sau mai multe dintre manifestările enumerate, poate fi rezonabilă efectuarea din start a endoscopiei digestive superioare (EDS).

Efectuarea EDS de la bun început este, de asemenea, rezonabilă în cazul persoanelor mai în vârstă de 50 de ani, care suferă de dureri/disconfort în regiunea stomacului, mai ales dacă cineva dintre rudele lor apropiate (copii, frați sau părinți) a fost diagnosticat cu cancer de stomac. În această situație, EDS se face, în principal, pentru a exclude prezența cancerului de stomac sau de esofag (sau a modificărilor precanceroase). La persoanele mai tinere de 50 de ani tumorile esofagului sau ale stomacului apar foarte rar. În cazul persoanelor mai în vârstă de 50 ani, riscul absolut de a dezvolta aceste boli este foarte mic, dar nu poate fi exclus complet.

Informații detaliate cu privire la modul în care se face endoscopia digestivă superioară (gastroscopia), cum să vă pregătiți, și ce tratament se recomandă în rezolvarea diverselor probleme care pot fi depistate la această investigație, sunt prezentate în continuare, în secțiunile corespunzătoare ale prezentului articol.

(2) Dacă la EDS nu se va depista nicio modificare, precum și în cazurile în care persoana afectată nu are simptome suplimentare sau factori de risc (vedeți mai sus), care ar justifica efectuarea acestei investigații de la început, opțiunile de rezolvare a pirozisului/durerilor la stomac pot include:

(2.1) Mulți pacienți cu arsuri la stomac pot beneficia de o serie de modificări ale stilului de viață: ridicarea capului patului, reducerea greutății corporale, modificarea regimului alimentar. Recomandări în acest sens sunt prezentate în secțiunea Posibilitățile de ameliorare sau prevenire a apariției arsurilor la stomac fără medicamente, la domiciliu.

(2.2) Dacă o persoană are doar arsuri rare la stomac (care apar mai rar de 2 ori pe săptămână), soluția optimă, în ceea ce privește costul, siguranța și comoditatea utilizării, este tratamentul cu medicamentele descrise în secțiunile Antacidele și alginatele și blocantele H2 – histaminergice.

(2.3) Dacă o persoană suferă de arsuri la stomac frecvente și severe (care apar mai des de 2 ori pe săptămână), soluția optimă este tratamentul continuu timp de 8 săptămâni cu unul dintre medicamentele din grupul IPP, în conformitate cu regulile prezentate în secțiunea Inhibitorii pompei de protoni (IPP).

(2.3.1) Dacă după finisarea acestui tratament arsurile la stomac nu vor reapărea, în majoritatea cazurilor nu este nevoie de efectuarea unor investigații suplimentare sau de vreun tratament de menținere.

După finisarea curei de 8 săptămâni de tratament cu IPP efectuarea endoscopiei digestive superioare se recomandă doar bărbaților mai în vârstă de 50 de ani cu unul sau mai mulți factori de risc de dezvoltare a esofagului Barrett:

• Pirozis frecvent, inclusiv în timpul nopții (mai des de 2 ori pe săptămână), care persistă o perioadă îndelungată de timp (mai mult de 5 ani);
• Greutatea excesivă (IMCIndicele de masă corporală(IMC, body mass index, BMI) permite estimarea raportului între greutatea și înălțimea unei persoane, și, respectiv, determinarea insuficienței sau a excesului de greutate.
  Indicele de masă corporală se calculează după formula:
  IMC = greutatea/(înălțimea, în metri)^2
  18: insuficiență de greutate
  18-25: greutate normală
  25-30: greutate excesivă
  30-35: obezitate de gradul întâi
  35-40: obezitate de gradul doi
  40: obezitate de gradul trei mai mare de 25 și/sau circumferința taliei mai mare de 94 cm),
• Dacă bărbatul fumează.

La persoanele la care în timpul endoscopiei nu se depistează modificări caracteristice esofagului Barrett, probabilitatea de dezvoltare a acestor modificări în viitor este scăzută (aproximativ 1,8% în următorii 5 ani). Din acest motiv, repetarea esofago-gastro-duodenoscopiei în următorii ani pentru diagnosticul esofagului Barrett se consideră neargumentată, chiar și în cazul în care pacientul continuă să sufere de arsuri la stomac frecvente.

Explicația noțiunii de “esofag Barrett” este prezentată în secțiunea corespunzătoare a acestui articol.

(2.3.2) Dacă după tratamentul cu IPP timp de 8 săptămâni arsurile la stomac vor dispărea, dar la scurt timp după încetarea tratamentului pirozisul va începe să reapară, cea mai bună soluție, în funcție de frecvența apariției simptomului, poate fi:

• Pentru ameliorarea unor episoade rare de pirozis cea mai potrivită soluție este utilizarea medicamentelor descrise în secțiunile Antacidele și alginatele și Blocantele H2 – histaminergice
• Pentru ameliorarea arsurilor frecvente la stomac, soluția optimă este administrarea unui tratament de menținere cu un medicament din grupul IPP, în conformitate cu regulile prezentate în secțiunea Inhibitorii pompei de protoni.Pentru pacienții la care pirozisul nu va putea fi controlat în mod adecvat cu ajutorul tratamentului de menținere cu IPP, sau pentru pacienții care nu vor sau nu pot administra aceste medicamente în mod regulat pe termen lung, o soluție alternativă poate fi tratamentul chirurgical. Detalii în acest sens sunt prezentate în secțiunea Posibilități suplimentare de diagnostic și tratament pentru pacienții cu arsuri la stomac, pentru care tratamentul pe termen lung cu IPP nu este eficace.

(2.3.3) Tuturor pacienților, la care până la sfârșitul celor 8 săptămâni de tratament cu IPP arsurile la stomac nu se vor rezolva, și care încă nu au efectuat endoscopia digestivă superioară (EDS, gastroscopia), li se recomandă efectuarea acestei investigații.

Pacienții la care în timpul EDS nu se vor depista modificări sau se vor depista doar modificări caracteristice refluxului gastro-esofagian (esofagită erozivă, esofag Barrett), pot beneficia de una dintre următoarele opțiuni de tratament:

• Schimbarea schemei de tratament cu IPP;
• Efectuarea unei intervenții chirurgicale;
• Administrarea Baclofenului sau a unui medicament din grupul prokineticelor.

Informații în acest sens sunt prezentate în secțiunea Posibilități suplimentare de diagnostic și tratament pentru pacienții cu arsuri la stomac, pentru care tratamentul pe termen lung cu IPP nu este eficace.

(2.4) Dacă o persoană are dureri/disconfort în regiunea stomacului (sațietate precoce, senzație de presiune în partea superioară a abdomenului, greață), independent de prezența sau absența arsurilor la stomac, se recomandă efectuarea unei analize la H. pylori (vedeți secțiunea Diagnosticul infecției cu Helicobacter pylori).

Tuturor persoanelor la care, în urma efectuării testelor, se va depista această infecție, li se recomandă efectuarea unui tratament de eradicare, în conformitate cu principiile prezentate în secțiunea Tratamentul infecției cu Helicobacter pylori.

În unele cazuri, în rezultatul unui astfel de tratament se rezolvă și problema durerilor la stomac, dar la mulți oameni durerile/disconfortul în regiunea stomacului persistă și după finisarea tratamentului. Cu toate acestea, în cazul lor, tratamentul infecției cu Helicobacter pylori se consideră a fi justificat, deoarece acesta ajută la reducerea riscului de apariție a gastritei atrofice, a ulcerului peptic și a cancerului gastric.

Tuturor pacienților la care, după încheierea curei de tratament al infecției cu Helicobacter pylori, durerile în regiunea stomacului vor persista, și tuturor pacienților la care infecția cu H. pylori nu va fi depistată, li se recomandă continuarea tratamentului cu unul dintre medicamentele din grupul de inhibitori ai pompei de protoni încă timp de 4 săptămâni:

• La unii pacienți, acest tratament contribuie la rezolvarea durerilor la stomac. În acest caz, nu este nevoie de continuarea tratamentului sau de efectuarea unor investigații suplimentare.
• La unii pacienți, în timpul tratamentului cu IPP durerile de stomac se ameliorează, dar după încetarea tratamentului apar din nou. În asemenea situație, pacienților care ar vrea să amelioreze aceste simptome li se recomandă continuarea tratamentului cu IPP și încercarea periodică de a întrerupe tratamentul, așa cum vom arăta în secțiunea Dispepsia funcțională. Investigații și opțiuni de tratament suplimentare pentru pacienții la care durerile/disconfortul la nivelul stomacului persistă.
• Pacienților la care durerile de stomac nu se rezolvă în timpul tratamentului cu IPP li se recomandă continuarea tratamentului cu un medicament din același grup încă timp de 4-8 săptămâni. Dacă în timpul curei suplimentare de tratament durerile la stomac nu vor dispărea, se recomandă efectuarea endoscopiei digestive superioare. Pacienților la care la această investigație nu se vor depista modificări, li se recomandă investigații sau opțiuni de tratament suplimentare, descrise în secțiunea Dispepsia funcțională. Investigații și opțiuni de tratament suplimentare pentru pacienții la care dureri/disconfortul la nivelul stomacului persistă.

Posibilitățile de ameliorare sau prevenire a apariției arsurilor la stomac fără medicamente, la domiciliu

(1) În cadrul mai multor studii s-a determinat că multor persoane, la care arsurile la stomac apar în special noaptea, ridicarea capului patului cu 15-20 cm (de exemplu, cu ajutorul unui prosop rulat plasat sub saltea sau a unor bare plasate sub picioarele patului) le ajută la reducerea semnificativă a frecvenței episoadelor de pirozis.

Atunci când arsurile la stomac apar în poziție culcat pe spate, se recomandă evitarea culcării timp de  2-3 ore după mâncare.

(2) Creșterea greutății corpului, inclusiv la persoanele care sunt în limitele greutății optime dar au adăugat în greutate recent, poate contribui la apariția pirozisului. Mai mult, s-a constatat că la persoanele cu exces de greutate riscul de apariție a complicațiilor refluxului gastro-esofagian (esofagită erozivă, esofagul Barrett, și adenocarcinomul esofagului) se mărește direct proporțional cu creșterea IMCIndicele de masă corporală(IMC, body mass index, BMI) permite estimarea raportului între greutatea și înălțimea unei persoane, și, respectiv, determinarea insuficienței sau a excesului de greutate.
Indicele de masă corporală se calculează după formula:
IMC = greutatea/(înălțimea, în metri)^2
18: insuficiență de greutate
18-25: greutate normală
25-30: greutate excesivă
30-35: obezitate de gradul întâi
35-40: obezitate de gradul doi
40: obezitate de gradul trei.
Pe de altă parte, în rezultatul observațiilor asupra unor grupuri mari de pacienți cu arsuri la stomac și alte simptome ale bolii de reflux s-a constat că scăderea în greutate poate reduce semnificativ frecvența și intensitatea pirozisului. Într-un studiu s-a stabilit că la femeile care și-au redus IMC cu 3,5 (sau mai mult), frecvența pirozisului a scăzut cu 40% (comparativ cu femeile din grupul de control, care nu și-au redus greutatea).

Astfel, persoanelor supraponderale și persoanelor la care pirozisul ar putea fi legat de adăugarea recentă în greutate li se recomandă să slăbească.  Vedeți Slăbitul și controlul greutății, recomandări bazate pe dovezi științifice

(3) Pentru ameliorarea pirozisului ușor, care apare rar, poate fi folosit bicarbonatul de sodiu (sodă alimentară). Din cauza potențialelor efecte adverse, utilizarea frecventă a bicarbonatului de sodiu pentru ameliorarea arsurilor la stomac nu se recomandă. Mai multe informații în acest sens sunt prezentate în secțiunea Anticidele și Alginatele.

Legătura dintre arsurile la stomac și alimentație

Pirozisul deseori apare după consumul unei cantități prea mari de mâncare și persoanelor care cred că aceasta ar putea fi problema în cazul lor li se recomandă să reducă cantitatea de alimente consumate în timpul unei mese.

În cadrul unei serii de cercetări s-a stabilit că alimentele grase, ciocolata, alcoolul și alimentele care conțin mentă pot reduce tonusul sfincterului esofagian inferior (inelul muscular, care închide trecerea din esofag în stomac și, în mod normal, previne pătrunderea conținutului acid al stomacului în esofag ), și pot contribui la apariția refluxului gastro-esofagian și a simptomelor caracteristice acestuia, precum arsurile la stomac și eructațiile acide.

Pe de altă parte, în urma observațiilor asupra unor grupuri mari de pacienți cu pirozis mai mult sau mai puțin frecvent, s-a constat că la majoritatea dintre ei, încetarea consumului de băuturi alcoolice, renunțarea la fumat, și evitarea consumului de alimente iuți, cafea, ciocolată, citrice, băuturi carbogazoase sau alimente grase nu a contribuit la ameliorarea arsurilor la stomac.

Prin urmare, actualmente, evitarea consumului anumitor produse alimentare se consideră rezonabilă doar pentru acele persoane care au observat o asociere evidentă între consumul produselor respective și apariția arsurilor la stomac și care găsesc că această măsură este acceptabilă în cazul lor. Pentru moment nu există dovezi care să justifice formularea unor recomandări dietetice speciale pentru prevenirea pirozisului în toate cazurile. Totodată, tuturor persoanelor care țin la sănătatea lor li se recomandă respectarea principiilor alimentare generale, cu eficacitate dovedită în sensul reducerii riscului de diabet zaharat și de boli cardiovasculare. Vedeți Recomandări cu privire la alimentație, argumentate științific

Medicamente care reduc aciditatea gastrică

Anticidele și alginatele

Medicamentele din grupurile de antacide și alginate sunt disponibile în orice farmacie și, de regulă, se vând fără prescripție medicală, în formă de suspensii sau comprimate “pentru ameliorarea rapidă a arsurilor la stomac.”

Antacidele moderne pot conține unul sau mai multe dintre următoarele ingrediente active:

• Bicarbonat de sodiu;
• Carbonat de calciu;
• Hidroxid de magneziu;
• Hidroxid de aluminiu.

Alginatele cuprind, în mod tipic, o combinație dintre un antacid (de exemplu, Bicarbonat de sodiu) și o sare a acidului alginic (de exemplu, Alginat de sodiu).

Unele medicamente din grupul antacidelor, în calitate de ingredient suplimentar, conțin Simeticona, care ameliorează balonarea.

După administrare, antacidele și alginatele neutralizează, parțial, aciditatea conținutului stomacului și blochează, parțial, acțiunea enzimelor digestive secretate în stomac.

Aceste medicamente ameliorează foarte rapid arsurile la stomac (deja peste câteva minute după administrare), dar efectul lor nu durează mult: aproximativ 20-30 de minute, în cazul administrării pe stomacul gol, și aproximativ 1-3 ore în cazul administrării după mâncare.

Cu condiția administrării rare, în doze mici, antacidele ce conțin bicarbonat de sodiu (sodă alimentară) sunt inofensive. Utilizarea frecventă a sodei alimentare (sau a antacidelor care conțin Bicarbonat de sodiu), nu se recomandă, deoarece cea mai mare parte a acestei substanțe se dizolvă în intestin, fiind absorbită în fluxul sanguin, ceea ce poate duce la exces de sodiu în sânge și, respectiv, la retenție de apă în organism. Acest efect advers poate fi periculos, în special, pentru persoanele cu afecțiuni cardiovasculare, maladii ale rinichilor sau pentru femeile însărcinate. Utilizarea acestor remedii pe termen lung (ca și consumul unor cantități excesive de sare) crește riscul de dezvoltare a hipertensiunii arteriale. Administrarea unor doze mari de Bicarbonat de sodiu poate cauza modificări ale pH-ului sanguin, ceea ce poate fi periculos.

Pentru calmarea arsurilor la stomac cu ajutorul sodei alimentare se poate dizolva ½ linguriță de sodă în 100 ml de apă, iar soluția obținută se bea după mâncare (este important ca soda să se dizolve complet în apă).

Este contraindicată administrarea unei cantități mai mari de sodă dintr-o dată. De asemenea, nu se recomandă administrarea sodei după consumul unei cantități mari de mâncare. În literatura medicală au fost descrise cazuri de ruptură a stomacului din cauza distensiei (întinderii excesive) bruște a stomacului provocată de gazul produs în timpul reacției chimice dintre bicarbonat și acidul clorhidric din sucul gastric.

Se recomandă administrarea a nu mai mult de 3 jumătăți de linguriță de sodă pe zi, pentru o perioadă nu mai mare de 2 săptămâni consecutive.

O jumătate de linguriță de sodă conține aproximativ 600 mg de sodiu (natriu). Astfel, acest remediu este contraindicat persoanelor cărora li s-a recomandat limitarea aportului de sodiu.

Substanțele active din alte antacide sunt mai puțin solubile (fiind mai puțin absorbite în sânge) și, prin urmare, sunt asociate cu un risc mai scăzut de efecte secundare.

Principalul efect secundar al antacidelor care conțin aluminiu sau calciu este constipația. Pentru a rezolva această problemă, în antacidele moderne aceste substanțe active deseori sunt combinate cu Hidroxidul de magneziu, care, dacă se administrează izolat poate provoca diaree (scaun lichid).

În caz de administrare frecventă, antacidele care conțin compuși de calciu pot provoca sindromul lapte-alcaline.

Sindromul lapte-alcaline (sindromul Burnett) este o stare periculoasă, care apare cel mai frecvent la persoanele ce consumă cantități mari de antacide pe bază de calciu sau o cantitate mare de produse lactate concomitent cu antacide (inclusiv sodă alimentară). Principalele manifestări ale sindromului de lapte-alcaline includ nivelul mărit al calciului în sânge și creșterea pH-ului sangvin, care duc la dereglarea severă a echilibrului dintre apă și sare în organism și la dereglarea funcției rinichilor și a altor organe interne.

Principalele simptome ale sindromului de lapte-alcaline includ pierderea poftei de mâncare, vărsături, constipație, slăbiciune severă, oboseală excesivă și tulburări mintale. Cele mai periculoase complicații ale sindromului de lapte-alcaline sunt creșterea riscului de formare a pietrelor la rinichi, creșterea riscului de fracturi osoase și dezvoltarea insuficienței renale.

Antacidele pe bază de magneziu pot provoca diaree, iar la pacienții cu insuficiență renală pot duce la creșterea concentrației de magneziu în sânge. Principalele manifestări ale acestei stări pot include greață, vărsături, slăbiciune musculară, dificultăți de respirație. Creștere semnificativă a nivelului de magneziu în sânge poate duce la tulburări grave ale respirației și ale funcției inimii.

Antacidele pe bază de aluminiu sunt absorbite în sânge doar în cantități mici, dar, în caz de administrare îndelungată, pot provoca intoxicație cu aluminiu la pacienții cu insuficiență renală cronică.

Toate antacidele pot modifica acțiunea multor altor medicamente, din cauza schimbării pH-ului urinei și a sucului gastric, din contul legării de medicamente, precum și din contul modificării ratei de eliminare a medicamentelor prin rinichi. Din acest motiv, se recomandă ca alte medicamente să fie administrate nu mai devreme decât peste 2-3 ore de la administrarea antacidelor.

Eficacitatea antacidelor și alginatelor în ceea ce privește ameliorarea arsurilor la stomac (comparativ cu placebo) a fost dovedită în mai multe studii. Totodată, s-a constatat că aceste medicamente sunt ineficiente în tratamentul esofagitei erozive, al ulcerului gastric, al ulcerului duodenal și în tratamentul durerilor în regiunea stomacului, care nu sunt asociate cu ulcerul peptic.

Blocantele H2 – histaminergice (antihistaminicele H2, blocantele receptorilor histaminergici H2)

Actualmente sunt disponibile următoarele medicamente din grupul blocantelor H2-histaminergice:

• Cimetidina;
• Ranitidina;
• Famotidina;
• Nizatidina.

Toate medicamentele din grupul blocantelor H2-histaminergice reduc moderat secreția de suc gastric acid în perioadele dintre mese și, într-o mai mică măsură, reduc secreția de suc gastric acid în timpul meselor.

Acțiunea acestor medicamente începe peste 1 oră după administrare, atinge nivelul maxim peste 1-3 ore și durează până la 6-10 ore.

În cazul administrării frecvente și de lungă durată (timp de câteva săptămâni), la multe persoane, eficacitatea blocantelor H2-histaminergice se reduce. Din acest motiv, se recomandă doar administrarea episodică a acestor medicamente.

Eficacitatea H2-blocantelor în ceea ce privește ameliorarea arsurilor la stomac și a altor simptome ale bolii de reflux a fost dovedită în mai multe studii. Totodată, s-a constatat că aceste medicamente sunt ineficiente în tratamentul esofagitei erozive și au doar o eficacitate modestă (mai mică decât a IPP) în tratamentul durerilor în regiunea stomacului care nu sunt legate de boala ulceroasă.

Blocantele H2-receptorilor sunt mai puțin eficiente decât IPP în prevenirea hemoragiilor din ulcer și în vindecarea ulcerului gastric sau duodenal.

La pacienții care administrează regulat medicamente anti-inflamatoare nesteroidiene, dozele standard de H2-antihistaminergice reduc riscul de ulcer duodenal. Pentru a reduce riscul de dezvoltare a ulcerului gastric este nevoie de administrarea unor doze duble de aceste medicamente.

Toate medicamentele din grupul de blocante H2-antihistaminergice au un profil de siguranță foarte înalt și rareori cauzează efecte secundare grave.

În medie, 1,5% dintre pacienții care administrează aceste medicamente observă asemenea efecte secundare, precum dureri abdominale, constipație, diaree, greață, dureri de cap.

Cimetidina poate interacționa cu alte medicamente.

La unii pacienți, după întreruperea tratamentului cu antihistaminice H2, se poate observa intensificarea arsurilor la stomac pentru o scurtă perioadă de timp.

Recomandări de administrare a blocantelor H2-histaminergice

Pentru a preveni apariția arsurilor la stomac, medicamentele se administrează o dată pe zi:

• dimineața, în cazul în care pirozisul apare în timpul zilei,
• cu 30-60 de minute înainte de cină, în cazul în care pirozisul apare seara,
• înainte de somn, în cazul în care pirozisul apare în timpul nopții,
• la necesitate, în timpul zilei se pot lua 2 doze (cu un interval de cel puțin 8 ore între doze).

Aceste medicamente pot fi luate înainte de masă, în timpul mesei sau după masă, dar nu se recomandă administrarea lor concomitent cu antacidele, deoarece antacidele reduc eficiența H2-antihistaminergicelor.

Dozele standard de blocante ale receptorilor H2-histaminergici:

Inhibitorii pompei de protoni (IPP)

Actualmente sunt disponibile următoarele medicamente din grupul inhibitorilor pompei de protoni (IPP):

• Omeprazol;
• Lansoprazol;
• Rabeprazol;
• Pantoprazol;
• Esomeprazol;
• Dexlansoprazol.

Toate medicamentele din grupul de inhibitori ai pompei de protoni au o eficacitate similară și inhibă semnificativ secreția de suc gastric acid pentru o perioadă îndelungată de timp. Acestea sunt cele mai potente medicamente care reduc aciditatea gastrică.

Acțiunea medicamentelor din  grupul IPP începe peste 2-3 ore după administrare și continuă până la 24 de ore. Efectul maxim al tratamentului se dezvoltă în decursul a 3-4 zile de administrare regulată. Aceste medicamente își păstrează eficacitatea chiar și în caz de administrare îndelungată.

Eficacitatea înaltă a acestor medicamente (în ceea ce privește controlul arsurilor la stomac și al altor simptome ale refluxului gastro-esofagian, precum și al durerilor în stomac nelegate de ulcer peptic) a fost demonstrată în numeroase studii. Rezultatele acestor studii au arătat că, la mulți oameni, medicamentele din grupul IPP controlează pirozisul semnificativ mai bine decât medicamentele din grupul H2-antihistaminergicelor sau decât placebo.

Medicamentele din grupul IPP se consideră remedii optime (cea mai bună alegere în ceea ce privește raportul eficacitate/cost/siguranță) pentru tratamentul esofagitei erozive, al ulcerului gastric și cel duodenal, în cadrul eradicării infecției cu Helicobacter pylori, și pentru prevenția ulcerului gastro-duodenal (și al hemoragiilor din ulcer) la pacienții care administrează regulat medicamente antiinflamatoare nesteroidiene.

Majoritatea pacienților tolerează foarte bine aceste medicamente. Doar în cazuri rare (la mai puțin de 2% dintre pacienți), administrarea acestor medicamente este asociată cu dureri de cap, diaree sau dureri în partea superioară a abdomenului.

La unii pacienți, întreruperea bruscă a tratamentului cu IPP poate provoca agravarea arsurilor la stomac.

Toate medicamentele din grupul IPP pot influența eficacitatea altor medicamente. Din acest motiv, pacienților care planifică să administreze simultan IPP și alte medicamente li se recomandă să citească prospectele medicamentelor respective și să se consulte cu medicul în legătură cu interacțiunile medicamentoase posibile.

Siguranța administrării de lungă durată a inhibitorilor pompei de protoni

Toate preparatele din grupul IPP au un profil înalt de siguranță, chiar și în cazul utilizării îndelungate.

În cadrul mai multor studii s-a stabilit că, la persoanele infectate cu Helicobacter pylori, administrarea de lungă durată a medicamentelor din grupul IPP poate contribui la dezvoltarea gastritei cronice atrofice. Din acest motiv, în cazul pacienților care au nevoie de un tratament pe termen lung cu IPP poate fi rezonabilă diagnosticarea și eradicarea infecției cu Helicobacter pylori. Mai multe informații cu privire la acest subiect sunt prezentate în secțiunea Infecția cu Helicobacter pylori.

În diferite momente din istoria medicală au fost înaintate ipoteze cu privire la faptul că, având în vedere mecanismului de acțiune al inhibitorilor pompei de protoni (reducerea secreției de acid clorhidric în stomac), administrarea pe termen lung a acestor medicamente poate fi asociată cu deficit de vitamina B12, deficit de fier, deficit de calciu (asimilarea acestor substanțe depinde de nivelul de aciditate din stomac) și poate crește riscul de osteoporoză și fracturi, riscul de infecții ale tractului respirator și de infecții intestinale.

Aceste ipoteze au fost studiate în cadrul mai multor cercetări și, până în prezent, au fost obținute dovezi convingătoare numai în ceea ce privește creșterea riscului de apariție a infecției intestinale asociate cu Clostridium difficile, la persoanele care iau antibiotice. (Vedeți Diareea, care apare în timpul sau după tratamentul cu antibiotice: răspunsuri la cele mai importante întrebări. Colita pseudomembranoasa (infecţia Clostridium difficile))

Următoarele categorii de persoane sunt supuse celui mai înalt risc de apariție a acestei infecții:

• Pacienții care administrează antibiotice o perioadă îndelungată de timp;
• Pacienții care administrează mai multe antibiotice simultan;
• Pacienții care sunt tratați cu antibiotice fiind internați în spital;
• Pacienții cu vârsta peste 65 de ani;
• Pacienții care suferă de boli cronice ale organelor interne (de exemplu, insuficiență renală sau cardiacă cronică, boala Crohn) sau care se află în stare gravă;
• Pacienții care administrează concomitent antibiotice și laxative;
• Pacienții cu imunodeficiențăDin categoria persoanelor cu imunodeficiență (imunitate redusă) fac parte:
  persoanele infectate cu HIV sau bolnave de SIDA, persoanele bolnave de diabet zaharat, persoanele care fac tratament anticanceros (chimioterapie, radioterapie), persoanele care administrează corticosteroizi sau alte medicamente ce reduc activitatea sistemului imunitar (precum Metotrexat, Azatioprină, Mercaptopurină, etc.), persoanele care au suportat anterior un transplant de organe și administrează medicamente ce previn rejecția grefei, persoanele care suferă de boli cronice ale organelor interne: insuficiență renală cronică, insuficiență cardiacă, hepatită cronică, ciroză hepatică, etc..

În cazul persoanelor care fac parte din categoriile enumerate, IPP trebuie utilizate cu precauție.

Recomandări de administrare a IPP pentru prevenirea arsurilor la stomac

Medicamentele din grupul IPP nu sunt un remediu potrivit de ameliorare a senzației de arsură la stomac care deja a apărut, și pot fi utilizate doar cu scopul de a preveni apariția acestei senzații.

Pentru mulți pacienți cu arsuri frecvente la stomac, regimul optim de tratament poate fi administrarea unei doze standard de oricare dintre medicamentele din grupul inhibitorilor pompei de protoni, o dată pe zi, cu 30-60 de minute înainte de micul dejun. Respectarea acestei condiții (administrarea pastilei cu ceva timp înainte de masă) este foarte importantă în cazul utilizării medicamentelor, precum Omeprazol, Lansoprazol, Rabeprazol, Pantoprazol și Esomeprazol. Aceste substanțe se activează în mediul acid, fiind mai puțin eficace în cazul administrării lor în timpul mesei sau în scurt timp după mâncare (atunci când sucul gastric este diluat de hrană).

Dexslansoprazol își păstrează eficacitatea maximă indiferent de momentul administrării.

Dacă în cazul administrării unei doze de IPP dimineața, înainte de micul dejun,  apariția arsurilor la stomac nu va fi prevenită complet, poate fi rezonabilă modificarea schemei de tratament:

• Momentul administrării medicamentului poate fi ales în așa mod, încât acțiunea sa maximă să coincidă cu perioada în care, de obicei, apare pirozisul.
• În cazul în care pirozisul pronunțat apare atât în timpul zilei cât și noaptea, poate fi nevoie de administrarea medicamentului de două ori pe zi (prima doză înainte de micul dejun, iar a doua doză – înainte de somn) sau în doză mare (vedeţi tabelul de mai jos).
• La pacienții cu pirozis nocturn sever, care nu se rezolvă cu administrarea IPP înainte de somn, o altă opțiune este administrarea suplimentară a unui medicament din grupul blocantelor H2-histaminergice: mai întâi, se administrează IPP (de exemplu, înainte de cină), iar apoi doza de H2- antihistaminergic (înainte de somn).
• Deoarece toate medicamentele din grupul IPP posedă o eficacitate comparabilă, înlocuirea unui medicament cu altul din același grup, în general, nu crește eficacitatea tratamentului. Însă dacă celelalte măsuri de creștere a eficacității tratamentului nu au avut efect, puteți încerca o dată să schimbați medicamentul (de exemplu, să alegeți Dexlansoprazol, care ar putea fi ceva mai eficient în cazul arsurilor la stomac nocturne).
  Aproape la jumătate dintre pacienți eficacitatea redusă a tratamentului cu IPP este cauzată de administrarea medicamentului în doză prea mică sau nerespectarea regulilor de administrare a medicamentului (cu 30-60 de minute înainte de masă). Prin urmare, în toate cazurile în care tratamentul cu IPP nu este suficient de eficace, înainte de a alege un alt preparat, se recomandă verificarea faptului că medicamentul este administrat în doza corectă și la momentul optim.

Tratamentul de menținere în prevenția arsurilor și a durerilor la stomac

În cazul multor pacienți care, conform recomandărilor din secțiunea Algoritmul de rezolvare a problemei arsurilor și/sau a durerilor în regiunea stomacului la un adult sau copil au administrat o cură de tratament cu IPP timp de 4-8 săptămâni, după întreruperea medicației, pirozisul sau durerile de stomac reapar.

Într-o astfel de situație, pentru un control adecvat al arsurilor și al durerilor la stomac, se recomandă continuarea unui tratament de menținere cu IPP, cu utilizarea celei mai mici doze de medicament care previne apariția simptomelor în cea mai mare parte a timpului.

Opțiunile de tratament pot include:

• reducerea treptată a dozei de medicament până la atingerea dozei zilnice minime care previne apariția simptomelor,
• administrarea medicamentului în doză standard, la necesitate, în anumite perioade de timp (cu întreruperi periodice).

După cum am menționat mai sus, diverse preparate din grupul IPP au o eficacitate comparabilă. Prin urmare, pentru tratament pe termen lung pot fi utilizate cele mai ieftine și accesibile medicamente.

O altă posibilitate de tratament de menținere poate fi tranziția la administrarea H2-antihistaminergicelor (aceste medicamente sunt, de obicei, mai ieftine decât IPP). Însă la multe persoane care administrează H2-antihistaminergice timp de câteva săptămâni consecutive, eficacitatea tratamentului se reduce treptat și din nou apare necesitatea de administrare a inhibitorilor pompei de protoni.

Doze recomandate de IPP

Informații privind administrarea IPP în tratamentul esofagitei erozive și a ulcerului peptic sunt prezentate mai jos, în secțiunile corespunzătoare.

Endoscopia digestivă superioară (EDS, esofago-gastro-duodenoscopie, fibrogastroscopie)

Endoscopia digestivă superioară (EDS) este o metodă de diagnostic în timpul căreia, cu ajutorul unei sonde optice speciale, medicul examinează suprafața interioară a esofagului, stomacului și a duodenului.

Cum să vă pregătiți de EDS și cum se efectuează această investigație?

Nu beți și nu mâncați nimic timp de 12 de ore înainte de efectuarea EDS.

EDS se face într-un cabinet special, echipat cu endoscop. Deseori investigația se face sub anestezie superficială de scurtă durată. În cazurile în care examinarea se efectuează fără anestezie, procedura poate fi destul de neplăcută.
Pentru început, pacientul se culcă pe partea stângă. Apoi, medicul introduce sonda (un cablu flexibil subțire) în nasul sau în gura pacientului și o împinge până la nivelul esofagului și apoi mai departe, în stomac și în duoden. De regulă, examinarea durează aproximativ 10-15 minute.

În funcție de situație (și de scopul investigației), în timpul EDS medicul poate colecta câteva mostre de țesut din diferite zone ale esofagului sau stomacului (biopsie) pentru analiza histologică și/sau pentru detectarea infecției cu Helicobacter pylori.

Dacă pentru EDS s-a utilizat anestezie de scurtă durată, după examinare pacientul este transferat într-un salon, unde se poate odihni, așteptând finisarea completă a acțiunii medicamentelor.
Dacă pentru EDS s-a folosit doar anestezia locală, pacientul poate pleca acasă imediat.

Timp de câteva ore după EDS pot persista asemenea simptome, precum:

• Greață ușoară;
• Dureri ușoare în abdomen;
• Dureri în gât.

Se recomandă abținerea de la mâncare încă timp de 1-1,5 ore după endoscopie.

Complicații și consecințe posibile ale EDS

În general, EDS este o procedură sigură. Complicații grave în timpul acestei examinări apar, în medie, la 1 din 1000-10 000 de pacienți, și pot include perforarea stomacului sau a esofagului, sângerare, tulburări de ritm cardiac, dezvoltarea pneumoniei. Decesul pacienților în timpul efectuării EDS se înregistrează extrem de rar, și, de obicei, nu este asociat cu investigația în sine, dar cu efectele secundare ale medicamentelor utilizate pentru anestezie sau cu accese cardiovasculare la pacienții cu afecțiuni cardiace severe.

Esofagita erozivă (esofagita de reflux)

Esofagita erozivă presupune prezența unor zone de inflamație și ulcerație a peretelui esofagului, care se depistează în cadrul EDS la o mică parte dintre persoanele deranjate de arsuri la stomac.

Apariția esofagitei erozive este una dintre complicațiile bolii de reflux gastro-esofagian (BRGE) și este asociată cu iritarea frecventă a pereților esofagului cu conținutul gastric acid.

În cazul pacienților (copiilor și adulților) cu semne de esofagită erozivă se recomandă același tratament ca și în cazul arsurilor la stomac frecvente și severe la pacienții care nu au făcut EDS (vedeți punctul 2.3 din algoritm), și anume tratamentul cu unul dintre medicamentele din grupul inhibitorilor pompei de protoni, timp de 8 săptămâni, cu ajustare schemei de administrare a medicamentelor în așa mod, încât să se obțină controlul deplin al pirozisului (vedeți Algoritmul de rezolvare a problemei arsurilor și/sau a durerilor în regiunea stomacului la un adult sau la un copil). Un astfel de tratament duce la vindecarea completă a pereților esofagului la majoritatea pacienților.

În cadrul mai multor studii s-a constatat că medicamentele din grupul IPP sunt mult mai eficiente în tratamentul esofagitei erozive ( și al arsurilor la stomac) decât H2-antihistaminergicele, Sucralfatul sau placebo. Tratamentul cu IPP este asociat cu o vindecare mult mai rapidă a eroziunilor esofagiene (aproape de două ori mai rapid, comparativ cu H2-antihistaminergicele), și reduce probabilitatea apariției repetate a eroziunilor după finisarea tratamentului.

În ce cazuri, după finisarea tratamentului inițial al esofagitei erozive, este argumentată efectuarea EDS sau a unui tratament suplimentar?

S-a constatat că un control bun al arsurilor la stomac pe tot parcursul perioadei de tratament este un indicator sigur al vindecării pereților esofagului. Astfel, la majoritatea pacienților la care în urma curei de tratament cu IPP pirozisul s-a ameliorat semnificativ, după finisarea tratamentului nu este nevoie de efectuarea endoscopiei pentru confirmarea vindecării esofagitei. Cu o asemenea abordare, persoanele la care în rezultatul unei cure de tratament cu IPP cu durata de 8 săptămâni arsurile la stomac s-au rezolvat definitiv, pot evita efectuarea EDS.

La mulți pacienți cu esofagită erozivă, în primele 6 luni de la încetarea tratamentului cu IPP arsurile la stomac apar din nou. În astfel de cazuri, se recomandă tratamentul în conformitate cu punctul 2.3.2 al algoritmului.

Efectuarea EDS la sfârșitul celor 8 săptămâni de tratament cu IPP se recomandă pacienților la care, în ciuda administrării corecte a medicamentelor, pirozisul persistă. Dacă la EDS se va constata că, în ciuda tratamentului, eroziunile pe pereții esofagului persistă, medicul va putea propune efectuarea unor investigații suplimentare pentru a exclude alte cauze posibile ale inflamației pereților esofagieni și/sau a unui tratament mai intensiv al refluxului gastro-esofagian (administrarea IPP în doze maxime pe termen lung, efectuarea unei intervenții chirurgicale, etc.). Vedeți secțiunea Posibilități suplimentare de diagnostic și tratament pentru pacienții cu arsuri la stomac, pentru care tratamentul pe termen lung cu IPP nu este eficace.

Efectuarea EDS la sfârșitul curei de tratament poate fi, de asemenea, rezonabilă în cazul bărbaților cu vârsta peste 50 de ani la care, înainte de tratament, la endoscopie a fost diagnosticată esofagită de reflux severă (de gradul C/3 sau D/4)* și care au unul sau mai mulți factori de risc de dezvoltare a esofagului Barrett:

• Pirozis frecvent, inclusiv în timpul nopții (mai des de 2 ori pe săptămână), care persistă o perioadă îndelungată de timp (mai mult de 5 ani);
• Greutate excesivă (IMC mai mare de 25 și/sau circumferința taliei mai mare de 94 cm),
• Dacă bărbatul fumează.

* În astfel de cazuri, modificările caracteristice pentru esofagul Barrett pot rămâne neobservate din cauza suprafeței mari a eroziunii. Potrivit unui studiu, după vindecarea esofagitei erozive, modificări caracteristice esofagului Barrett se depistează la 12% dintre pacienți.

La persoanele la care în timpul endoscopiei nu se depistează modificări caracteristice esofagului Barrett, probabilitatea de dezvoltare a acestor modificări în viitor este scăzută (aproximativ 1,8% în următorii 5 ani). Din acest motiv, repetarea esofago-gastro-duodenoscopiei în următorii ani pentru diagnosticul esofagului Barrett se consideră neargumentată.

Esofagul Barrett

Apariția esofagului Barrett este una dintre posibilele complicații ale bolii de reflux gastro-esofagian (BRGE) și este asociată cu iritarea de lungă durată a pereților esofagului cu conținutul gastric acid.

La persoanele cu esofagul Barrett, din cauza iritării frecvente, unele porțiuni ale mucoasei esofagiene își schimbă structura, devenind similare cu mucoasa intestinală. În medicină această stare este numită metaplazie intestinală.

La unii pacienți cu esofagul Barrett, porțiuni cu metaplazie intestinală continuă să-și schimbe structura, cu formarea unor celulele modificate care, cu timpul, pot duce la apariția cancerului esofagian (acest fenomen se numește displazie esofagiană).

În medie, la persoanele cu modificări caracteristice esofagului Barrett (dar fără displazie) riscul de apariție a cancerului esofagian este semnificativ mai mare decât la persoanele fără astfel de modificări și reprezintă puțin sub 2% în următorii 5 ani de la diagnosticare esofagului Barrett. Cel mai mare risc de cancer esofagian se observă la pacienții la care, în porțiunile afectate de esofagul Barrett, se depistează displazie epitelială. În caz de displazie de grad înalt, probabilitatea apariției cancerului de esofag este de aproximativ 50% în următorii 8 ani.

Din aceste motive, mai multe organizații oficiale le recomandă specialiștilor să discute cu pacienții diagnosticați cu esofagul Barrett în privința raționalității efectuării regulate a endoscopiei (pentru diagnosticul precoce al cancerului, în cazul în care boala va începe să se dezvolte), luând în considerare următoarele date:

• Eficacitatea efectuării regulate a EDS în reducerea mortalității din cauza cancerului esofagian nu a fost încă stabilită în studii mari. În prezent, sunt disponibile doar rezultatele câtorva studii observaționale mici, în care s-a constat că, la pacienții cu cancer esofagian depistat la EDS în cadrul unui program de supraveghere, prognoza de supraviețuire a fost mai favorabilă, comparativ cu pacienții la care cancerul esofagian a fost diagnosticat în rezultatul apariției simptomelor alarmante.
• Efectuarea unui program preventiv de supraveghere cu ajutorul EDS poate crește probabilitatea depistării precoce a cancerului, însă la unii pacienți, în ciuda supravegherii, cancerul se depistează la un stadiu avansat de dezvoltare.
  Totodată, la unii pacienți, dimpotrivă, modificări inofensive pot fi diagnosticate ca fiind “cancer”, pacienții fiind, astfel, supuși unui tratament complex (inutil în cazul lor).

• Toți pacienții care trec endoscopia digestivă superioară sunt supuși unui anumit risc de complicații grave (care este, totuși, foarte scăzut);
• La unii pacienți, la care speranța de viață este redusă din cauza altor probleme de sănătate, valoarea programului de supraveghere pentru diagnosticarea precoce a cancerului esofagian poate fi scăzută.

În cazurile în care pacientul împreună cu medicul decid să înceapă un program de supraveghere a evoluției esofagului Barrett, tuturor pacienților, la care în timpul investigației anterioare nu au fost depistate zone de displazie, li se recomandă repetarea EDS o dată la 3-5 ani (în asemenea caz, efectuarea mai frecventă a EDS se consideră a fi nejustificată).

Dacă în timpul unei investigații vor fi depistate zone cu displazie, poate fi rezonabilă efectuarea mai frecventă a investigațiilor (o dată la câteva luni) sau a unui tratament special (îndepărtarea chirurgicală a țesutului esofagian afectat).

Tratamentul esofagului Barrett

Pacienților cu esofag Barrett, deranjați de arsuri la stomac frecvente, li se recomandă un tratament permanent cu unul dintre medicamentele din grupul IPP, cu ajustarea tratamentului pentru controlul deplin al pirozisului (vedeți secțiunea Inhibitorii pompei de protoni).

Atunci când arsurile la stomac nu se controlează suficient cu ajutorul medicamentelor, pentru unii pacienți poate fi rațională efectuarea tratamentului chirurgical (prezența modificărilor caracteristice esofagului Barrett nu este, în sine, o indicație pentru intervenție chirurgicală).

Pacienților cu esofag Barrett care au doar pirozis episodic sau care nu au deloc arsuri la stomac li se recomandă un tratament permanent cu unul dintre medicamentele din grupul inhibitorilor pompei de protoni (o dată pe zi, în doză standard). În cadrul unui șir de cercetări s-a determinat că, în astfel de cazuri, tratamentul de lungă durată cu IPP reduce riscul de apariție a stricturii esofagiene (îngustarea esofagului), a displaziei și a cancerului esofagian.

Gastrita cronică atrofică

Termenul de gastrită atrofică se utilizează în medicină pentru a desemna starea pacienților la care la endoscopie și analiza histologică au fost depistate semne de inflamație cronică în mucoasa gastrică, în rezultatul căreia țesuturile normale ale mucoasei gastrice au fost înlocuite cu țesut conjunctiv (acest fenomen se numește atrofie).

Porțiunile stomacului, afectate de gastrită atrofică, își pot schimba structura, devenind similare cu mucoasa intestinală (acest fenomen se numește metaplazia intestinală).

La unii pacienți, porțiunile cu metaplazie intestinală continuă să-și schimbe structura, cu formarea unor celule modificate care, cu timpul, pot duce la apariția cancerului gastric (acest fenomen se numește displazie gastrică).

La pacienții cu gastrită atrofică (sau cu semne de metaplazie intestinală), riscul de cancer gastric este semnificativ mai mare decât la persoanele care nu au asemenea modificări.

În marea majoritate a cazurilor, apariția gastritei atrofice este asociată cu infecția cu Helicobacter pylori. În prezent, eradicarea acestei infecții este cea mai eficientă strategie pentru tratamentul gastritei atrofice și reducerea riscului de cancer gastric și se recomandă tuturor pacienților cu gastrită cronică, la care s-a depistat infecția respectivă.

Recomandări detaliate cu privire la tratamentul împotriva H. pylori sunt prezentate în secțiunea corespunzătoare a acestui articol.

S-a constatat că eradicarea infecției cu Helicobacter pylori duce la dispariția inflamației cronice a mucoasei gastrice, încetinește (sau oprește) dezvoltarea atrofiei și, în unele cazuri, poate duce la restabilirea structurii normale a porțiunilor stomacului afectate de atrofie.

În cazul pacienților la care pe fondul gastritei atrofice s-au dezvoltat focare de metaplazie intestinală, eradicarea infecției cu Helicobacter pylori nu duce la restabilirea structurii normale a țesuturilor, dar încetinește transformarea metaplaziei intestinale în displazie.

Din aceste motive, mai multe organizații oficiale le recomandă specialiștilor să discute cu pacienții, la care s-a depistat gastrita atrofică, în privința raționalității efectuării regulate a endoscopiei (pentru diagnosticul precoce al cancerului, în cazul în care boala va începe să se dezvolte), luând în considerare următoarele date:

• Încă nu a fost alcătuit un algoritm exact de supraveghere a pacienților cu gastrită atrofică. Conform ghidului elaborat în rezultatul cooperării dintre Societatea Europeană de Endoscopie Gastrointestinală, Grupul European pentru Studiul Helicobacter pylori, Societatea Europeană de Patologie și Societatea Portugheză de Endoscopie Gastrointestinală, efectuarea endoscopiei digestive superioare (o dată la 3 ani) se consideră a fi justificată la pacienții cu gastrită atrofică extensivă și/sau cu semne de metaplaziei intestinală (atrofie și/sau metaplazie intestinală atât în porțiunea antrală a stomacului, cât și în corpul stomacului).
  În cazul pacienților cu gastrită atrofică ușoară sau moderată și/sau metaplazie intestinală doar în partea antrală a stomacului, utilitatea supravegherii endoscopice periodice nu a fost determinată.
• Riscul de apariție a cancerului de stomac poate fi crescut la persoanele, a căror rude apropiate (copii, frați, părinți) au fost diagnosticați cu cancer la stomac, precum și la persoanele la care, în trecut, a fost depistat adenomul gastric.
• Supravegherea endoscopică (efectuarea periodică a EDS) poate crește probabilitatea depistării precoce a cancerului, însă la unii pacienți, în ciuda supravegherii, cancerul se depistează la un stadiu avansat de dezvoltare.
  Totodată, la unii pacienți, dimpotrivă, modificări inofensive pot fi diagnosticate ca fiind “cancer”, pacienții fiind, astfel, supuși unui tratament complex (inutil în cazul lor).
• Toți pacienții care trec endoscopia digestivă superioară sunt supuși unui anumit risc de complicații grave (care este, totuși, foarte scăzut);
• La unii pacienți, la care speranța de viață este redusă din cauza altor probleme de sănătate, valoarea programului de supraveghere pentru diagnosticarea precoce a cancerului gastric poate fi scăzută.

Dacă în timpul unei investigații vor fi depistate zone cu displazie, poate fi rezonabilă efectuarea mai frecventă a investigațiilor sau îndepărtarea chirurgicală a țesutului gastric afectat.

Ulcer gastric și ulcer duodenal (boala ulceroasă, ulcer peptic)

Termenul de ulcer peptic se utilizează pentru a desemna starea pacienților la care la endoscopie se depistează una sau mai multe ulcerații mai mult sau mai puțin profunde pe peretele stomacului sau al duodenului, cu un diametru mai mare de 5 mm.

În cele mai multe cazuri, dezvoltarea ulcerului peptic este asociată sau cu infecția cu Helicobacter pylori, sau cu administrarea cronică a Aspirinei sau a altor medicamente cu acțiune antiinflamatoare (AINS). În această secțiune a articolului vom prezenta informații cu privire la tratamentul și supravegherea pacienților cu ulcer peptic, asociat cu infecția cu Helicobacter pylori.

Tuturor pacienților cu ulcer gastric sau duodenal, la care în timpul EDS sau cu ajutorul altor analize a fost confirmată prezența infecției cu H. pylori, li se recomandă efectuarea unei cure de tratament de eradicare a acestei infecții, conform algoritmului prezentat în secțiunea Tratamentul infecției cu Helicobacter pylori.

După finisarea tratamentului de eradicare, după caz, poate fi rezonabilă efectuarea unui tratament și/sau a unor investigații suplimentare:

(1) În cazul pacienților cu ulcer gastric, după finisarea tratamentului de eradicare, se recomandă administrarea unui medicament din grupul IPP încă timp de 4-8 săptămâni. În cele mai multe cazuri, un astfel de tratament contribuie la vindecarea completă a ulcerului.

După încheierea tratamentului se recomandă efectuarea endoscopiei digestive superioare (gastroscopiei) pentru a confirma eradicarea infecției cu H. pylori și vindecarea ulcerului.

La unii pacienți (în funcție de riscul lor personal de cancer gastric și/sau în funcție de aspectul ulcerului vindecat la endoscopie) în timpul EDS medicul poate preleva biopsia mucoasei gastrice, pentru a determina dacă în țesuturile prelevate nu sunt celule canceroase.

(2) Ulcerul duodenal este rareori asociat cu cancerul, motiv pentru care, în cazul acestei forme de boală, nu se recomandă efectuarea EDS (și a biopsiei) pentru a exclude prezența cancerului.

La marea majoritate a pacienților, tratamentul standard pentru eradicarea infecției cu Helicobacter pylori duce la vindecarea completă a ulcerelor duodenale. Astfel, în cazul pacienților cu ulcer duodenal, care nu a provocat sângerare, și la care, după finisarea tratamentului, durerile în regiunea stomacului au dispărut complet, efectuarea EDS pentru a confirma vindecarea ulcerului se consideră de prisos. Pentru a confirma eradicarea infecției cu H. pylori se efectuează testul respirator cu uree sau depistarea antigenului H. pylori în materii fecale.

În cazul pacienților cu ulcer duodenal care a provocat sângerare, și în cazul pacienților la care, după tratamentul de eradicare persistă durerile de stomac, se recomandă tratament suplimentar cu un medicament din grupul IPP timp de 4 săptămâni și, după finisarea acestuia, efectuarea repetată a EDS pentru confirmarea eradicării H. pylori și a vindecării ulcerului.

Pacienților care, după eradicarea infecției cu H. pylori și vindecarea ulcerului gastric sau duodenal, continuă să sufere de dureri în stomac, li se pot propune alte investigații sau tratamente, descrise în secțiunea Dispepsia funcțională. Investigații și opțiuni de tratament suplimentare pentru pacienții la care durerile/disconfortul la nivelul stomacului persistă.

În cazul pacienților la care, în ciuda eradicării infecției cu Helicobacter pylori, ulcerul nu se vindecă, poate fi nevoie de teste suplimentare, pentru a exclude alte cauze, mult mai rare, ale ulcerului peptic (sindromul Zollinger-Ellison, boala Crohn, gastrita eozinofilică, etc.).

Infecția cu Helicobacter pylori

Rolul infecției Helicobacter pylori (H. pylori) în dezvoltarea diverselor afecțiuni ale stomacului poate fi prezentat în felul următor:

• În cazul pacienților care au nevoie de un tratament pe termen lung cu IPP (de exemplu, pentru controlul pirozisului sau al durerilor în regiunea stomacului), prezența infecției cu Helicobacter pylori crește semnificativ riscul de apariție a gastritei atrofice.
• La unii pacienți, tratamentul de eradicare contribuie la dispariția durerilor persistente în zona stomacului, care nu au putut fi rezolvate cu alte măsuri.
• Această infecție este cauza principală a ulcerului gastric și duodenal. Testarea la infecția cu Helicobacter pylori se recomandă tuturor pacienților cu ulcer peptic. Pacienților la care această infecție se depistează li se recomandă tratamentul de eradicare, care, în peste 90% dintre cazuri, duce la vindecarea completă a ulcerului.
• La pacienții la care riscul de ulcer peptic este crescut din cauza administrării de lungă durată a Aspirinei sau a unui alt medicament anti-inflamator, prezența infecției cu H. pylori mărește semnificativ probabilitatea formării ulcerelor și a hemoragiei din ulcer. Din acest motiv, tuturor pacienților care urmează să înceapă administrarea pe termen lung a medicamentelor anti-inflamatoare li se recomandă efectuarea testelor de diagnostic și eradicare H. pylori.
• Infecția cu Helicobacter pylori este principala cauză de dezvoltare a gastritei cronice atrofice și a metaplaziei intestinale a stomacului. În același timp, în cazul pacienților cu gastrită cronică atrofică, eradicarea infecției duce la restabilirea mai mult sau mai puțin completă a mucoasei stomacului și încetinește progresia metaplaziei intestinale spre displazie, care este o stare precanceroasă.
• Infecția cu Helicobacter pylori este un factor major de risc pentru apariția cancerului gastric. În general, riscul pacienților cu H. pylori de a avea cancer gastric pe parcursul vieții este de 20 de ori mai mare decât riscul persoanelor care nu au această infecție. Riscul absolut de cancer gastric al persoanelor infectate cu Helicobacter pylori este de aproximativ 1% în decursul întregii vieți.
  Eradicarea infecției cu H. pylori reduce semnificativ riscul de cancer gastric. Astfel, cu scopul reducerii riscului de cancer de stomac, diagnosticul și tratamentul acestei infecții se recomandă:
  • Tuturor persoanelor (copii și adulți), rudele apropiate ale cărora (copii, frați, părinți) au fost diagnosticate cu cancer gastric. Rudele pacienților cu cancer gastric pot avea o susceptibilitate genetică sporită față de această maladie și pot fi infectate cu aceeași tulpină de Helicobacter pylori, cu potențial cancerigen mărit;
  • Tuturor persoanelor la care, în trecut, a fost detectat și înlăturat un focar de cancer gastric;
  • Tuturor pacienților cu semne de gastrită cronică;
  • Tuturor persoanelor care doresc să-și reducă riscul personal de cancer de stomac.

Diagnosticul infecției cu Helicobacter pylori

În cazul pacienților cărora, conform algoritmului de rezolvare a problemei arsurilor și/sau a durerilor în regiunea stomacului la un adult sau la un copil, li se recomandă efectuarea analizelor la Helicobacter pylori (dar nu și EDS), poate fi recomandată efectuarea unuia dintre următoarele două teste de diagnostic*:

1. Testul respirator cu uree;
2. Testul pentru determinarea antigenului Helicobacter pylori în materiile fecale.

* În unele cazuri, pentru diagnosticul infecției cu H. pylori poate fi efectuat testul de depistare a anticorpilor IgG împotriva H.pylori în sânge.

În cazul pacienților care urmează să efectueze EDS, prezența infecției cu Helicobacter pylori poate fi determinată în cadrul acestei investigații. Dacă în timpul EDS nu s-au efectuat teste pentru depistarea infecției cu H. pylori, pacienții pot face testul respirator cu uree sau testul de detectare a antigenului în materiile fecale.

Tuturor pacienților, la care infecția cu Helicobacter pylori a fost detectată cu ajutorul testelor de laborator sau în timpul EDS, li se recomandă efectuarea tratamentului de eradicare.

Testul respirator cu uree pentru depistarea infecției cu H. pylori

Pentru efectuarea testului respirator pacientului i se oferă o cantitate mică de uree radioactivă (nivelul de expunere la radiație, în acest caz, este foarte scăzut și inofensiv, inclusiv pentru copii și femei însărcinate). La pacienții infectați cu Helicobacter pylori bacteriile scindează ureea radioactivă până la dioxid de carbon radioactiv, care se absoarbe în sânge, pătrunde cu fluxul sanguin în plămâni și se elimină din plămâni cu aerul expirat. Conținutul de dioxid de carbon radioactiv în aerul expirat poate fi măsurat cu ajutorul unui echipament special și este un indicator indirect al prezenței infecției cu H. pylori.

La pacienții care nu au bacterii Helicobacter pylori în stomac ureea radioactivă rămâne nescindată și se excretă cu fecalele, iar nivelul de dioxid de carbon radioactiv în aerul expirat nu crește.

Cum să vă pregătiți de testul respirator și cum se efectuează această investigație?

• Timp de 4 săptămâni înainte de test pacientul nu trebuie să administreze antibiotice;
• Timp de 2 săptămâni înainte de test pacientul nu trebuie să ia medicamente din grupul inhibitorilor pompei de protoni;
• Timp de 24 de ore înainte de test pacientul nu trebuie să administreze antacide sau medicamente din grupul H2-antihistaminergicelor.
• Timp de 4-6 ore înainte de test pacientul trebuie să nu mănânce și să nu bea nimic (și să nu fumeze).

Toate medicamentele menționate mai sus pot inactiva Helicobacter pylori sau pot reduce parțial populația acestor bacterii în stomac, cauzând astfel, obținerea unor rezultate fals negative ale testului respirator (sau ale testului de detectare a antigenului H. pylori, descris mai jos).

Testul respirator cu uree pentru depistarea infecției cu H. pylori se efectuează în modul următor:

1.  Inițial, pacientul respiră printr-un tub în două eprubete, pentru determinarea nivelului de bază de carbon radioactiv atmosferic, conținut în aerul expirat;

2.  Apoi, pacientul bea o mică cantitate de lichid (sau mănâncă un produs special, sau înghite o capsulă) care conține o cantitate mică de uree radioactivă. Peste 15-30 minute după ingestia ureei radioactive, pacientul respiră din nou prin tub în două eprubete, pentru a determina noul nivel de concentrație a dioxidului de carbon radioactiv în aerul expirat.

Testul respirator cu uree este unul dintre cele mai bune teste pentru depistarea infecției cu H. pylori. Sensibilitatea și specificitatea acestui test este de aproximativ 95%. Asta înseamnă că testul detectează infecția practic la toți oamenii infectați și că marea majoritate a oamenilor cu rezultat pozitiv al testului sunt, într-adevăr, infectați cu Helicobacter pylori.

Testul pentru determinarea antigenului Helicobacter pylori în materiile fecale

Această analiză permite identificarea antigenilor (fragmentelor) H. pylori în materiile fecale cu ajutorul unor sisteme imuno-enzimatice speciale (ELISA).

Timp de 2 săptămâni înainte de analiză pacientul nu trebuie să administreze antibiotice, medicamente din grupul IPP sau preparate de bismut.

Pentru efectuarea analizei la antigenii H. pylori în scaun, pacientul trebuie să colecteze materii fecale proaspete: 3 fragmente din 3 părți diferite ale maselor fecale, cu un volum total aproximativ egal cu 1 linguriță; se recomandă ca, înainte de prelevare, masele fecale să nu contacteze cu urina sau apa.

Probele de fecale trebuie livrate la laborator în scurt timp după recoltare. La necesitate, probele pot fi păstrate la temperatura între +2 și +8°C.

Sensibilitatea și specificitatea testelor contemporane de determinare a antigenului Helicobacter pylori în materiile fecale este de peste 90%. Asta înseamnă că testul detectează infecția practic la toți oamenii infectați și că marea majoritate a oamenilor cu rezultat pozitiv al testului sunt, într-adevăr, infectați cu Helicobacter pylori.

Analiza de sânge pentru detectarea anticorpilor împotriva H. pylori

Sistemul imunitar al persoanelor infectate cu H. pylori produce anticorpi specifici, care se acumulează în sânge și pot persista în organism în decursul a mai multe luni sau ani după eliminarea infecției.

Pentru efectuarea testul de determinare a anticorpilor împotriva Helicobacter pylori în ser se prelevă o probă de sânge din venă.

Analiza sângelui la anticorpi IgG împotriva Helicobacter pylori este o un test valoros pentru cercetările epidemiologice, deoarece permite determinarea prevalenței diferitelor tulpini ale infecției în grupuri mari de populație și asocierea lor cu diferite boli ale stomacului.

Totodată, în practica medicală curentă (adică pentru tratamentul unui caz concret de boală), efectuarea testului de sânge la anticorpi IgG împotriva H. pylori are valoare limitată. Rezultatele pozitive ale acestei analize indică doar asupra faptului că, la un moment dat al vieții, persoana a contactat cu Helicobacter pylori, dar nu permite determinarea faptului dacă infecția activă mai persistă în organism.

Prin urmare, actualmente, testul de detectare a anticorpilor împotriva H. pylori în ser se poate utiliza, ținând cont de următoarele date:

• În cazul pacienților cu rezultat negativ al analizei de sânge, se poate trage concluzia că aceștia nu sunt infectați cu H. pylori și nu necesită investigații suplimentare pentru detectarea acestei infecții;
• În cazul pacienților cu rezultat pozitiv al analizei de sânge, pentru confirmarea definitivă a prezenței infecției se recomandă efectuarea testului respirator cu uree sau a testului de detectare a antigenilor în fecale;
• În cazul tuturor pacienților care măcar o dată au avut un rezultat pozitiv al analizei de sânge la anticorpi împotriva Helicobacter pylori, efectuarea repetată a acestei analize este inutilă;
• În cazul pacienților care au administrat tratament împotriva infecției cu H. pylori, nu are sens efectuarea analizei de sânge după încheierea tratamentului (pentru a confirma eradicarea), deoarece nivelul mărit de anticorpi împotriva aceste infecții poate rămâne ridicat încă mult timp după înlăturarea infecției.

Tratamentul infecției cu Helicobacter pylori

În cadrul programelor actuale de tratamentul al infecției cu H. pylori, pacienților li se recomandă administrarea simultană a câteva medicamente diferite, conform unei scheme concrete. Pentru ca tratamentul să fie eficace, este important să se administreze toate medicamentele incluse în schema de tratament, fără a scăpa nicio doză.

În continuare vom prezenta compoziția diferitelor scheme de tratament, a căror eficacitate în eradicarea infecției cu H. pylori a fost dovedită în cadrul studiilor științifice, și vom indica în ce cazuri se recomandă utilizarea fiecărei dintre schemele posibile de tratament.

Strategii de tratament pentru eradicarea infecției cu H. pylori la adulți

În funcție de situație, adulților li se poate recomanda una dintre următoarele scheme de tratament:

(1) Terapia triplă cu Claritromicină:

Opțiunea cu Amoxicilină: zilnic se administrează câte un medicament din grupul IPP + Claritromicină + Amoxicilină, timp de 7-14 zile*.

Opțiunea cu Metronidazol: zilnic se administrează un medicament din grupul IPP + Claritromicină + Metronidazol, timp de 7-14 zile.

*Conform studiilor, creșterea duratei tratamentului de la 7 la 14 zile mărește eficiența tratamentului cu 5-6% și nu este asociată cu un risc crescut de efecte secundare.

(2) Terapia secvențială:

În primele 5 zile se administrează un medicament din grupul IPP + Amoxicilină. În următoarele 5 zile se administrează un medicament din grupul IPP + Claritromicină + Metronidazol (în loc de Metronidazol poate fi folosit Tinidazol).

(3) Terapia cvadruplă cu un preparat de Bismut:

Zilnic se administrează câte un medicament din grupul IPP + Metronidazol + Tetraciclină + un preparat de Bismut, timp de 7-14 zile.

(4) Terapia cvadruplă cu Claritromicină:

Zilnic se administrează câte un medicament din grupul IPP + Amoxicilină + Claritromicină + Metronidazol (sau Tinidazol), timp de 7-14 zile.

(5) Terapia triplă cu Levofloxacină:

Zilnic se administrează câte un medicament din grupul de IPP + Amoxicilină + Levofloxacină, timp de 7-14 zile.

Organizarea tratamentului și verificarea eficacității

Infecția cu H. pylori poate dezvolta rezistență față de diferite antibiotice. La pacienții la care infecția este rezistentă față de acțiunea unuia dintre antibiotice, tratamentul adesea eșuează.

Claritromicina este cel mai activ medicament împotriva H. pylori și atunci când infecția este rezistentă față de acest antibiotic, eficacitatea tratamentului poate fi destul de joasă. Din acest motiv, medicilor li se recomandă să aleagă schema de tratament în funcție de răspândirea locală a tulpinilor de bacterii rezistente față de Claritromicină. În majoritatea țărilor din Europa Centrală, de Vest și de Sud, prevalența tulpinilor de H. pylori rezistente față de Claritromicină este înaltă – peste 20%. În țările Europei de Nord, prevalența tulpinilor rezistente este joasă – sub 10%.

În zonele cu prevalență joasă a tulpinilor de H. pylori rezistente față de Claritromicină, pentru prima încercare de tratament, se recomandă schema triplă cu Claritromicină (oricare dintre opțiuni) sau schema cvadruplă cu un preparat de Bismut.

În zonele cu prevalență înaltă a tulpinilor rezistente față de Claritromicină pentru prima încercare de tratament se recomandă schemă cvadruplă cu un preparat de Bismut sau  schema secvențială*, sau terapia cvadruplă fără Bismut* (dacă preparatele de Bismut nu sunt disponibile).

În cazul în care infecția cu Helicobacter pylori a fost detectată în timpul EDS și s-a făcut cultura bacteriologică cu determinarea rezistenței la antibiotice, medicul poate prescrie terapia triplă cu Claritromicină.

*Pentru zonele cu prevalență înaltă a tulpinilor de H. pylori rezistente față de Claritromicină, terapia secvențială și terapia cvadruplă fără Bismut nu sunt scheme optime de tratament (deoarece acestea conțin Claritromicină), însă, deocamdată, sunt destul de eficace.

***

În general, cu condiția alegerii și administrării corecte a medicamentelor, prima încercare de tratament duce la la eliminarea completă a infecției cu H. pylori la peste 80-90% dintre pacienți.

După finisarea tratamentului tuturor pacienților li se recomandă testarea repetată pentru a confirma eradicarea infecției:

(1) Pacienților la care tratamentul a fost prescris fără efectuarea în prealabil a EDS, și pacienților la care la EDS nu au fost depistate ulcere gastrice sau duodenale, li se recomandă efectuarea testului respirator sau a testului de detectare a antigenilor H.pylori în materiile fecale peste 4 săptămâni după finisarea tratamentului. Ambele teste pot confirma eliminarea infecției cu mare exactitate (cu condiția pregătirii și efectuării corespunzătoare a testului).

(2) Pacienților, care au făcut tratament contra infecției cu H. pylori după ce le-a fost depistat un ulcer duodenal (fără hemoragie), și care nu mai au simptome, li se recomandă efectuarea testului respirator sau a testului de detectare a antigenilor H. pylori în materiile fecale peste 4 săptămâni după finisarea tratamentului.

(3) Pacienților care au făcut tratament contra infecției cu H. pylori după ce le-a fost detectat un ulcer gastric (cu sau fără hemoragie) sau un ulcer duodenal care a provocat hemoragie, după finisarea tratamentului de eradicare li se recomandă administrarea unui medicament din grupul IPP încă timp de 4-8 săptămâni. La sfârșitul perioadei suplimentare de tratament (când pacientul încă continuă să administreze IPP) se recomandă efectuarea EDS atât pentru a confirma eradicarea infecției, cât și pentru a confirma vindecarea ulcerului.

Tuturor pacienților, la care la EDS se va determina că tratamentul nu a dus la eliminarea infecției, se recomandă efectuarea unei noi cure de tratament.

În zonele cu prevalență joasă a tulpinilor de H. pylori rezistente față de Claritromicină, pentru a doua încercare de tratament, se recomandă:  terapia cvadruplă cu Bismut sau terapia triplă cu Levofloxacină.

În zonele cu prevalență înaltă a tulpinilor rezistente față de Claritromicină, pentru a doua încercare de tratament, se recomandăterapia triplă cu Levofloxacină.

Peste 4 săptămâni după finisarea celei de-a doua cure de tratament, tuturor pacienților li se recomandă efectuarea testului respirator sau a testului de detectare a antigenilor H.pylori în materiile fecale. Dacă rezultatele analizei vor arată că infecția persistă, se recomandă efectuarea EDS pentru determinarea sensibilității Helicobacter pylori față de antibiotice, cu ajutorul culturii sau al unor teste moleculare speciale.

Dacă determinarea rezistenței infecției față de antibiotice nu este posibilă, medicul poate propune o schemă de tratament bazată pe antibiotice care nu au fost utilizate anterior (inclusiv Rifabutină).

Diagnosticul și schemele de tratament al infecției cu H. pylori la copii

La copii, pentru diagnosticul infecției cu H. pylori se recomandă efectuarea EDS (gastroscopiei) cu prelevarea materialului și însămânțarea pe medii de cultură pentru determinarea rezistenței față de antibiotice.

Pentru eradicarea infecției, la copii, se recomandă următoarele scheme de tratament, în funcție de sensibilitatea presupusă sau stabilită a bacteriilor față de antibiotice:

(1) Terapia triplă:

Opțiunea cu Claritromicină, care se alege în cazul rezistenței infecției față de Metronidazol sau atunci când copilul a administrat recent Metronidazol: zilnic se administrează câte un medicament din grupul IPP + Amoxicilină + Claritromicină, timp de 10-14 zile.

Opțiunea cu Metronidazol (sau Tinidazol), care se alege în cazul rezistenței infecției față de Claritromicină sau atunci când copilul a administrat recent Claritromicină: zilnic se administrează câte un medicament din grupul IPP + Amoxicilină + Metronidazol (sau Tinidazol), timp de 10-14 zile.

(2) Terapia secvențială:

În primele 5 zile se administrează un medicament din grupul IPP + Amoxicilină. În următoarele 5 zile se administrează un medicament din grupul IPP + Claritromicină + Metronidazol (în loc de Metronidazol poate fi folosit Tinidazol).

(3) Terapia triplă cu Bismut:

Zilnic se administrează Amoxicilină + Metronidazol + un preparat de Bismut, timp de 10-14 zile.

Dozele de medicamente pentru copii:

Peste 4-8 săptămâni după finisarea curei de tratament, tuturor copiilor li se recomandă efectuarea testului respirator sau a testului de detectare a antigenilor H. pylori în materiile fecale pentru a confirma eradicarea infecției.

În cazul în care, în ciuda tratamentului, infecția va persista, se recomandă un nou tratament, selectat în funcție de tratamentul utilizat anterior, și în baza faptului dacă a fost sau nu determinată sensibilitatea infecției față de Claritromicină.

Dacă în timpul primei cure de tratament a fost utilizată o schemă pe bază de Claritromicină, sau dacă a fost determinată rezistența infecției față de Claritromicină,  se recomandă:

• Terapia triplă bazată pe Metronidazol: un medicament din grupul IPP + Amoxicilină + Metronidazol, timp de 14 zile;
• Terapia triplă cu un preparat de Bismut.

Dacă rezistența infecției față de antibiotice încă nu a fost determinată, se recomandă efectuarea endoscopiei cu antibiogramă.

Peste 4-8 săptămâni de la finisarea celei de-a doua cure de tratament din nou se efectuează testele de verificare a eradicării (testul respirator sau testul de depistare a antigenilor în scaun).

Dacă nici cea de-a doua cură de tratament nu va elimina infecția, se recomandă a treia cură de tratament și verificarea eradicării peste 4-8 săptămâni după finisare:

• Un medicament din grupul IPP + un preparat de Bismut + Amoxicilină + Metronidazol, timp de 14 zile;
• În cazul copiilor mai mari de 14 ani se poate utiliza următoarea schemă: un medicament din grupul IPP + Amoxicilină + Levofloxacină (sau Moxifloxacină).

***

Răspunsuri la întrebări suplimentare cu privire la Helicobacter pylori

Ce se știe despre sursele de infectare cu H. pylori?

Prevalența acestei infecții în populația generală variază în mod considerabil de la o regiune la alta. În unele țări în curs de dezvoltare din Africa și Asia semne de infecție cu H. pylori pot fi depistate la peste 80% din populație. În Europa, Helicobacter pylori este prezentă la aproximativ 30% dintre adulți.

Actualmente, în literatura medicală sunt disponibile doar informații limitate în ceea ce privește evoluția naturală a acestei infecții. Sursele de infectare și căile de transmitere a Helicobacter pylori nu au fost stabilite în mod definitiv. Nu se știe dacă este posibilă dispariția spontană a infecției după infectare.

Se presupune că majoritatea persoanelor se infectează cu H. pylori în copilărie (la vârsta de 5-6 ani, posibil de la mamă sau de la colegi). Aparent, la mulți oameni această infecție poate persista timp de zeci de ani sau de-a lungul vieții și cauzează inflamație cronică, mai mult sau mai puțin pronunțată, a mucoasei stomacului (gastrită cronică). La 5-10% dintre persoanele infectate cu Helicobacter se formează ulcer gastric sau duodenal. Aproximativ 1% dintre persoanele infectate se îmbolnăvesc de cancer gastric după vârsta de 50 ani.

În rezultatul observațiilor (cu o durată maximă de 51 de luni) asupra unor grupuri de adulți infectați și neinfectați cu H. pylori, s-a constat că, la sfârșitul perioadei de observație, toate persoanele infectate care nu au făcut tratament au rămas infectate, și la toți au persistat aceleași semne de gastrită cronică, care au fost identificate la începutul perioadei de observație. Totodată, semnele infecției au fost detectate doar la un număr mic de persoane care la începutul perioadei de observație nu erau infectate. În baza acestor date se poate presupune că infectarea cu H. pylori la vârsta adultă se întâmplă rar.

În cadrul altor studii s-a determinat că probabilitatea de reinfectare cu Helicobacter pylori după eradicarea infecției este foarte scăzută. În cazurile în care, după încheierea tratamentului, infecția este detectată din nou, cea mai probabilă cauză a persistenței acesteia este ineficacitatea tratamentului, asociată cu administrarea incorectă a medicamentelor sau rezistența infecției față de antibiotice.

Este nevoie de testarea și tratamentul rudelor apropiate ale persoanei la care s-a depistat infecția cu Helicobacter?

Efectuarea testelor pentru depistarea infecției cu Helicobacter pylori și tratamentul acestei infecții la persoanele aflate în contact strâns cu persoana infectată se recomandă numai în următoarele situații:

1. Dacă pacientul a fost diagnosticat cu cancer de stomac. În acest caz se recomandă examinarea și tratarea tuturor rudelor apropiate (copii, frați, părinți), deoarece acestea pot avea susceptibilitate genetică sporită față de această maladie și pot fi infectate cu aceeași tulpină de Helicobacter pylori, cu potențial cancerigen mărit.
2. Dacă rudele sau soțul/soția pacientului au dureri în regiunea stomacului sau alte indicații pentru diagnosticul și tratamentul infecției cu H. pylori, menționate la începutul acestei secțiuni a articolului.

În toate celelalte cazuri nu se recomandă examinarea și tratamentul rudelor pacientului.

Ce alte probleme poate provoca infecția cu Helicobacter pylori?

Există dovezi solide în privința faptului că infecția cu Helicobacter pylori la copii și la adulți poate contribui la apariția anemiei, determinate de deficit de fier sau de vitamina B12.

În plus, s-a constatat că eradicarea cu succes a infecției poate îmbunătăți indicii de coagulare a sângelui la 50% dintre pacienții cu purpură trombocitopenică idiopatică și sporește eficacitatea tratamentului la pacienții care administrează L-tiroxină sau L-dopa.

Asocierea infecției cu H. pylori și raționalitatea eradicării acesteia în cazul altor boli (inclusiv neurologice, cardiovasculare, dermatologice) încă nu a fost stabilită.

Posibilități suplimentare de diagnostic și tratament pentru pacienții cu arsuri la stomac, pentru care tratamentul pe termen lung cu IPP nu este eficace

pH-metria esofagiană

pH-metria (monitorizarea pH-ului esofagian) este o investigație, pe parcursul căreia pot fi înregistrate schimbările electrochimice care apar în timpul unui episod de reflux gastro-esofagian: acidificarea pH-ul esofagian sau creșterea conductivității electrice în lumenul esofagului.

Monitorizarea pH-ului se poate face prin una dintre următoarele metode:

• cu ajutorul unei capsule speciale;
• cu ajutorul unei sonde esofagiene transnazale.

Dacă pH-metria se face prin intermediul capsulei, aceasta se introduce în esofag în timpul endoscopiei digestive superioare (EDS) și se fixează în partea inferioară a esofagului. Capsula este dotată cu senzori care determină nivelul pH-ului în esofag și transmit datele unui receptor mic fixat pe centura pacientului.

Avantajul principal al pH-metriei cu utilizarea capsulei (comparativ cu utilizarea sondei transnazale) este că această metodă este mai puțin neplăcută pentru pacient. Datorită acestui fapt, la mulți pacienți această investigaţie poate fi folosită pentru a monitoriza pH-ul esofagian timp de mai multe zile (pe când sonda transnazală se lasă în esofag doar timp de 24 ore), oferind, astfel, date mai precise.

Principalul dezavantaj al pH-metriei cu ajutorul capsulei este că pentru introducerea capsulei este nevoie de efectuarea endoscopiei (ceea ce mărește costul investigației). Mai mult decât atât, capsula nu poate înregistra episoadele de reflux non-acid, motiv pentru care aceasta nu poate fi utilizată la pacienții cu pirozis care persistă în ciuda tratamentului prelungit cu IPP.

Dacă monitorizarea pH-ului se realizează cu ajutorul sondei transnazale, medicul aplică anestetic pe mucoasa nazală și introduce în nas o sondă subțire (un tub flexibil) pe care îl împinge până în gât și mai departe, până la nivelul inferior al esofagului. Capătul superior al sondei se fixează din exterior. După instalare, sonda rămâne în lumenul esofagului timp de 24 ore. Pe parcursul acestei perioade pacientul poate mânca și bea ca de obicei. Majoritatea pacienților tolerează bine această investigație, însă multora sonda le provoacă, totuși, un anumit disconfort.

Principalul avantaj al pH-metriei cu sonda transnazală este că senzorii sondei pot înregistra nu doar schimbările pH-ului esofagian (adică, episoadele de reflux acid), dar și episoadele de creștere a conductivității electrice în lumenul esofagului, caracteristice refluxului non-acid (pH-metria cu impedanță, impedanț-pH-metrie esofagiană). În cazul unor pacienți cărora nu le ajută tratamentul cu IPP, cauza arsurilor la stomac pot fi episoadele de reflux non-acid.

În perioada monitorizării pH-ului (cu capsulă sau sondă) pacientul trebuie să înscrie detalii cu privire la simptomele deranjante apărute. În special, pacientul trebuie să înregistreze cu exactitate momentul apariției simptomelor și intensitatea acestora. Dacă rezultatele pH-metriei vor indica asupra faptului că în perioada monitorizării pacientul a avut episoade de reflux (adică episoade de pătrundere a conținutului stomacului în esofag), comparând timpul de apariție a acestor episoade cu momentele de apariție a simptomelor, conform înregistrărilor pacientului, medicul poate determina dacă există o asociere între simptome și reflux.

Încă nu a fost elaborat un algoritm clinic de efectuare a pH-metriei esofagiene, însă mulți specialiști le recomandă pacienților să efectueze această investigație în conformitate cu următoarele principii:

(1) În cazul pacienților care trec această investigație pentru a determina cauza apariției simptomelor extra-esofagiene (de exemplu, tuse cronică, accese de astm, răgușeală), poate fi justificată efectuarea pH-metriei peste 7 zile (sau mai mult) după întreruperea tratamentului cu IPP. În asemenea cazuri pH-metria poate fi efectuată prin oricare dintre metode (cu capsulă sau cu sondă transnazală).

Dacă rezultatele pH-metriei vor arăta că, în perioada de monitorizare, pacientul nu a avut episoade de reflux acid, medicul, împreună cu pacientul, vor putea trage concluzia că simptomele deranjante nu sunt legate de reflux acid și, prin urmare, pacientul poate renunța la tratamentul cu IPP.

Dacă rezultatele pH-metriei vor arăta că, în perioada monitorizării, pacientul a avut episoade de reflux acid care au coincis în timp cu apariția simptomelor, medicul va putea propune metode suplimentare de tratament descrise mai jos: Baclofen, medicamente prokinetice sau tratament chirurgical.

(2) Dacă pacientul urmează să facă investigația respectivă pentru a rezolva pirozisul sau esofagita erozivă, care persistă în ciuda tratamentului cu inhibitori ai pompei de protoni, medicul poate recomanda efectuarea impedanț-pH-metriei (aceasta poate fi efectuată doar cu ajutorul sondei transnazale), pacientul continuând să administreze IPP în perioada monitorizării.

Dacă rezultatele pH-metriei vor arăta că, în perioada de monitorizare, pe fundalul tratamentului cu IPP, pacientul a avut episoade de reflux acid sau reflux slab acid care au concis în timp cu apariția simptomelor, medicul va putea propune metode suplimentare de tratament (Baclofen, medicamente prokinetice sau tratament chirurgical).

Dacă rezultatele pH-metriei vor arăta că, în perioada de monitorizare, pe fundalul tratamentului cu IPP, pacientul a avut episoade de reflux cu aciditate mare, medicul va putea trage concluzia că inhibitorii pompei de protoni nu sunt eficace (sau că pacientul nu administrează aceste medicamente în mod corect).

Dacă pacientul urmează să facă investigația respectivă pentru a rezolva esofagita erozivă care persistă în ciuda tratamentului cu inhibitori ai pompei de protoni, iar investigația va arăta că pacientul nu are episoade de reflux, medicul va putea decide că tratamentul cu IPP poate fi întrerupt și că inflamația esofagului este provocată de o altă cauză.

În cele din urmă, dacă testul va arăta că pacientul nu are episoade de reflux (acid sau non-acid), medicul va putea decide că simptomele deranjante nu sunt asociate cu refluxul gastro-esofagian și va putea propune investigații suplimentare.

Medicamente alternative pentru tratamentul refluxului gastro-esofagian în cazurile când tratamentul cu IPP nu este eficace

În cazurile în care tratamentul cu IPP controlează suficient de bine pirozisul (sau alte manifestări ale refluxului gastro-esofagian), poate fi rațională aplicarea următoarelor metode de tratament:

1. Combinația de IPP cu Metoclopramid. Metoclopramid mărește tonusul sfincterului esofagian inferior și accelerează eliminarea alimentelor din stomac;
2. În cazul pacienților (mai ales celor care suferă de pirozis nocturn), la care la pH-metrie cu impedanță au fost depistate episoade frecvente de reflux non-acid, poate fi rezonabil tratamentul cu Baclofen în doză de 5-20 mg pe zi.

Eficacitatea celor două metode de tratament nu a fost studiată suficient. Utilizarea lor se recomandă doar în cazul pacienților care nu au putut rezolva problema cu ajutorul altor tratamente (descrise mai sus), și doar luând în considerare potențialele reacții adverse.

Tratamentul chirurgical al pirozisului și al altor manifestări ale refluxului gastro-esofagian

Tratamentul chirurgical poate fi justificat:

• în cazul pacienților (copii sau adulți) cu pirozis frecvent, care ar dori să renunțe la tratamentul de lungă durată cu medicamente sau să reducă necesitatea de administrare a medicamentelor;
• în cazul pacienților cu arsuri severe la stomac, care nu au putut rezolva problema cu ajutorul altor tratamente, și la care a fost depistată o hernia diafragmatică mare (prezența herniei diafragmatice în sine nu este o indicație pentru intervenție chirurgicală);
• în cazul pacienților cu alte simptome ale refluxului gastro-esofagian, care apar concomitent cu episoadele de reflux (conform rezultatelor pH-metriei) și nu dispar sub influența altor metode de tratament;
• în cazul pacienților cu esofagită erozivă, care nu au putut rezolva problema cu ajutorul tratamentului cu IPP şi la care rezultatele monitorizării pH-ului esofagian au arătat că episoadele de reflux acid persistă în ciuda tratamentului cu IPP.

Actualmente, cele mai des utilizate tehnici de tratament chirurgical al pirozisului sunt fundoplicatura Nissen pe cale laparoscopică sau operația bariatrică (la pacienții cu obezitate).

La mulți pacienți operația poate rezolva definitiv problema pirozisului și poate elimina necesitatea administrării medicamentelor. Cu toate acestea, unii pacienți, chiar și după intervenția chirurgicală, au, în continuare, nevoie să administreze medicamente pentru controlul pirozisului.

În cadrul unui studiu s-a determinat că după 10 ani de la începutul observației, 92% dintre pacienții care au administrat medicamente pentru controlul arsurilor la stomac aveau în continuare nevoie de medicamente. Pe de altă parte, în grupul pacienților cărora li s-a făcut fundoplicatura, mulți pacienți au putut întrerupe administrarea medicamentelor, însă aproximativ 62% dintre pacienți, chiar și după intervenție chirurgicală, au avut în continuare nevoie de medicamente.

Complicațiile posibile ale fundoplicaturei (cu excepția complicațiilor foarte rare, legate de intervenție chirurgicală în sine) includ:

• 15-20% dintre pacienți, după operație, au dificultăți în evacuarea aerului din stomac sau nu pot vomita;
• în medie, 6% dintre pacienți au dificultăți la înghițire.

Pacienților cu obezitate mulți specialiști le recomandă operația bariatrică (tehnica Roux-en-Y). Această operație corectează mai bine defectul anatomic care contribuie la apariția refluxului gastro-esofagian la pacienții cu obezitate și, în plus, multor pacienți această intervenție le permite să-și normalizeze greutatea corporală și să-și reducă riscul de diabet și de boli cardiovasculare asociate cu greutatea excesivă. Vedeți Slăbitul și controlul greutății, recomandări bazate pe dovezi științifice

Alte posibilități de tratament chirurgical al refluxului gastro-esofagian includ:

Instalarea unui inel cu bile magnetice în regiunea sfincterului esofagian (LINX Reflux Management System). În timpul acestei proceduri, în partea de jos a esofagului se plasează un inel cu bile magnetice din titan. Inelul permite trecerea alimentelor din esofag în stomac, dar împiedică pătrunderea conținutului gastric înapoi în esofag.

O serie de studii au arătat că peste 4 ani de la instalare a sistemului LINX, 87,5% dintre pacienți au avut un rezultat satisfăcător, iar 80% dintre pacienți nu au avut nevoie de administrarea IPP pentru controlul arsurilor la stomac. Într-un alt studiu, cu participarea a o mie de pacienți, cărora le-a fost instalat sistemul LINX, a arătat că doar 3,4% dintre eu au avut nevoie de o intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea inelului din cauza dificultăților de înghițire (alte efecte adverse au fost rare).

Procedeul Stretta (Stretta). Această procedură se efectuează cu ajutorul EDS și constă în încălzirea țesutului din partea inferioară a esofagului cu unde de înaltă frecvență. Modificările produse în țesuturile esofagului în rezultatul acestei proceduri reduc capacitatea de relaxare a sfincterului esofagian.

Analiza rezultatelor a 18 studii (cu participarea a 1441 pacienți) a arătat că la majoritatea pacienților, cărora li s-a efectuat procedeul Stretta, s-a observat ameliorarea semnificativă a controlului pirozisului și creșterea calității vieții, riscul de efecte secundare fiind foarte mic.

Dispepsia funcțională. Investigații și opțiuni de tratament suplimentare pentru pacienții la care durerile/disconfortul la nivelul stomacului persistă

La unii pacienți, deranjați de dureri în regiunea stomacului, problema nu se rezolvă după tratamentul contra Helicobacter pylori, iar în timpul endoscopiei nu se depistează niciun fel de modificări care ar putea provoca acest simptom.

La marea majoritate a acestor pacienți, chiar și după efectuarea tuturor investigațiilor disponibile în prezent, nu se depistează nicio maladie care ar putea provoca dureri în stomac.

Este important să menționăm că, conform observațiilor asupra acestor pacienți, aceștia nu au un risc crescut de dezvoltare a unor maladii gastro-intestinale severe în viitor. În medicină, această stare este numită dispepsie funcțională.

În clasificarea modernă a tulburărilor funcționale ale tractului gastro-intestinal, dispepsia funcțională este definită ca prezența a cel puțin unuia dintre următoarele simptome:

• senzație de greutate în stomac după masă;
• sațietate precoce;
• dureri în partea superioară a abdomenului (în regiunea stomacului);
• senzație de arsură la nivelul abdomenului superior;

cu condiția că simptomul (sau simptomele) persistă de cel puțin 3 luni și au apărut pentru prima dată cu mai mult de 6 luni în urmă.

Numai în cazuri relativ rare, durerile în zona stomacului, care nu răspund la tratamentul de eradicare a infecției cu Helicobacter (și fără modificări la EDS) sunt cauzate de afecțiuni ale intestinului, cum ar fi boala celiacă, sindromul colonului iritabil, boli ale ficatului, tractului biliar sau ale pancreasului. Însă, în multe dintre aceste cazuri pacienții au și alte simptome.

Având în vedere că efectuarea investigațiilor pentru a exclude toate afecțiunile posibile presupune costuri semnificative și anumite riscuri și că acestea ar putea fi inutile pentru majoritatea pacienților, mulți specialiști le recomandă pacienților lor să treacă teste suplimentare numai dacă:

• pe lângă durerile în regiunea stomacului sunt prezente și alte simptome (de exemplu, diaree sau constipație frecventă, scădere inexplicabilă în greutate, anemie, semne de sângerări oculte în scaun),
• riscul prezenței altor boli poate fi crescut din cauza vârstei (de exemplu, după 50 de ani),
• durerile în stomac au apărut relativ recent și continuă să se agraveze.

În toate celelalte cazuri poate fi rezonabilă renunțarea la investigații suplimentare.

În cadrul mai multor studii mici s-a stabilit că în cazul unor pacienți cu dispepsie funcțională, durerile de stomac pot fi ameliorate cu ajutorul administrării de lungă durată a medicamentelor din grupul IPP sau a H2-antihistaminergicelor. Dacă aceste medicamente sunt eficace, pacienților li se recomandă să continue administrarea lor în cea mai mică doză eficace, cu întreruperea periodică a tratamentului (pentru a se verifica dacă mai este nevoie de continuarea administrării medicamentelor).

În cazul în care în decursul a 4 săptămâni de administrare a IPP sau a H2-antihistaminergicelor durerile în regiunea stomacului nu se ameliorează, se recomandă întreruperea tratamentului, deoarece continuarea lui este inutilă.

Eficacitatea medicamentelor care reduc aciditatea gastrică (antacide, Sucralfat, preparate de Bismut), a medicamentelor ce modifică peristaltismul stomacului (Metoclopramid, Eritromicină, Acotiamidă), a medicamentelor care amplifică proprietățile protectoare ale mucoasei stomacului (Misoprostol), a antidepresivelor triciclice, a anxioliticelor, a psihoterapiei cognitive, în tratamentul dispepsiei funcționale nu a fost stabilită definitiv. Totodată, pacienții care nu reușesc să rezolve problema prin alte modalități pot încerca aceste metode, ținând cont de posibilele efecte secundare și de cost.

Pirozis (arsuri la stomac) în timpul sarcinii

Aproximativ 70% dintre femeile gravide au arsuri la stomac, mai mult sau mai puțin severe (și eructații acide). La multe femei pirozisul apare la sfârșitul primului trimestru de sarcină și se intensifică în cel de-al doilea și al treilea trimestru de sarcină.

Având în vedere evoluția benignă a problemei (la marea majoritate a femeilor pirozisul dispare la câteva săptămâni după naștere), precum și riscul extrem de redus de complicații (chiar și în cazul pirozisului sever), tuturor femeilor gravide care se confruntă cu această problemă li se recomandă excluderea factorilor ce contribuie la apariția arsurilor la stomac (vedeți Posibilitățile de ameliorare sau prevenire a apariției arsurilor la stomac fără medicamente, la domiciliu) și tratamentul simptomatic după cum este descris mai jos.

În funcție de severitatea și frecvența arsurilor la stomac, în timpul sarcinii pot fi utilizate următoarele remedii care reduc aciditatea gastrică:

• Antacide;
• Sucralfat;
• Medicamente din grupul prokineticelor;
• Blocantele H2 – histaminergice;
• Inhibitorii pompei de protoni (IPP).

Lista completa a medicamentelor din aceste grupuri, recomandări detaliate cu privire la administrarea acestora, precum și informații generale cu privire la siguranța lor (în afara sarcinii) sunt prezentate în secțiunea de mai sus, Medicamente care reduc aciditatea gastrică. În continuare vom prezenta doar informații cu privire la influența posibilă a acestor medicamente asupra sarcinii și dezvoltării fătului și, respectiv, recomandări referitor la raționalitatea administrării acestor remedii pentru ușurarea pirozisului la femei însărcinate.

Antacidele, Sucralfatul și prokineticele în tratamentul pirozisului în timpul sarcinii

Analiza rezultatelor unui șir de cercetări a arătat că, la femeile gravide, antacidele, care conțin Hidroxid de aluminiu sau Hidroxid de magneziu în combinație cu Simeticonă, ameliorează arsurile la stomac mult mai eficace decât placebo, asigurând un control destul de bun la 30-50% dintre femei.
Studiile pe animale au arătat că aceste medicamente nu influențează negativ asupra fătului sau asupra evoluției sarcinii. În cadrul observațiilor asupra femeilor care au administrat aceste medicamente la diferite termene de sarcină nu s-au înregistrat efecte adverse asupra evoluției sarcinii sau a dezvoltării fătului.

În cadrul unor studii s-a constatat că la femeile gravide utilizarea antacidelor pe bază de săruri de magneziu și calciu poate reduce riscul de preeclampsie (mai multe detalii cu privire la acest subiect sunt prezentate în articolele Hipertensiunea arterială. Ghid pentru pacienţi și Calciu și vitamina D pentru adulți și pentru copii de diferite vârste. Răspunsuri la cele mai importante întrebării). Astfel, atunci când arsurile la stomac nu pot fi controlate fără medicație se recomandă alegerea acestor remedii.

Dacă femeia administrează și alte medicamente (de exemplu, suplimente de fier), acestea trebuie luate nu mai devreme decât peste 2 ore de la administrarea antacidelor.

Utilizarea antacidelor pe bază de Bicarbonat de sodiu (sodă alimentară) în timpul sarcinii nu se recomandă din cauza riscului de retenție de apă în organism și de modificare a pH-ului sanguin.

Siguranța antacidelor combinate care conțin săruri de calciu și de sodiu și, de asemenea, alginați (de exemplu, Alginat de sodiu) nu a fost studiată suficient.

Într-un studiu cu participarea a 150 de femei, care au administrat asemenea medicamente timp de 4 săptămâni, s-a stabilit că la 90% dintre femei aceste medicamente au ameliorat rapid și eficace arsurile la stomac. Cu toate acestea, în alte studii, s-a constatat că utilizarea prelungită (și în doze mari) a preparatelor care conțin o combinație de Trisilicat de magneziu și alginați poate fi asociată cu un risc crescut de pietre la rinichi (nefrolitiază), hipotensiune arterială, probleme respiratorii și probleme cardiovasculare la copilul nou-născut.

Eficacitatea și siguranța Sucralfatului în ameliorarea pirozisului în timpul gravidității au fost studiate într-un studiu în care s-au făcut observații asupra a 42 de femei care au administrat câte 1 g de Sucralfat de trei ori pe zi (în comparație cu 24 de femei care nu luau medicamente pentru ușurarea pirozisului, utilizând doar metode nemedicamentoase: consumul unor volume mai mici de mâncare, ridicarea capului patului). Rezultatele au arătat că în grupul de femei tratate cu Sucralfat controlul arsurilor la stomac a fost mult mai bun (90%) decât în grupul de femei care nu au luat medicamente (43%). În acest studiu nu au fost înregistrate efecte negative ale Sucralfatului asupra sarcinii sau a dezvoltării fătului.

În mai multe studii pe animale s-a stabilit că utilizarea Sucralfatului în doze de 50 de ori mai mari decât cele recomandate pentru femei în timpul sarcinii nu afectează sarcina și este asociată cu un risc crescut de malformații la făt.

Analiza rezultatelor observării a 185 de copii, ale căror mame au administrat Sucralfat în timpul primului trimestru de sarcină, a arătat că incidența malformațiilor la acești copii a fost sub media statistică (5 copii au avut malformații mai mult sau mai puțin severe; în grupuri similare de copii ale căror mame nu au administrat niciun fel de medicamente în timpul sarcinii tulburări de dezvoltare similare se înregistrează, în medie, la 8 copii). Pe baza acestor date, Sucralfatul face parte din categoria B de siguranță în timpul sarcinii (vedeți Securitatea administrării medicamentelor în timpul sarcinii) și administrarea acestui medicament se consideră o soluție sigură în cazurile în care arsurile la stomac nu pot fi ușurate printr-o altă modalitate. Sucralfatul se administrează cu 30-60 de minute înainte de masă.

Medicamentele prokinetice (în special, Metoclopramid) se utilizează frecvent în timpul primului trimestru de sarcină pentru ameliorarea grețurilor și a vărsăturilor. Eficacitatea Metoclopramidului în ceea ce privește ameliorarea pirozisului în sarcină a fost presupusă în baza mecanismului său de acțiune și a efectului acestui medicament la adulți (în afara sarcinii), dar nu a fost încă stabilită în mod special în cazul femeilor gravide.

În studiile pe animale s-a constatat că administrarea Metoclopramidului în doze de 250 de ori mai mari decât cele recomandate în tratamentul oamenilor nu afectează evoluția sarcinii și nu este asociată cu un risc crescut de malformații la făt.

În privința impactul posibil al Metoclopramidului asupra sarcinii și dezvoltării fetale la femei sunt disponibile datele unui studiu observațional cu participarea a 992 de copii, ale căror mame au administrat acest medicament în sarcină. Rezultatele au arătat că administrarea Metoclopramidului a fost asociată cu o creștere statistic nesemnificativă a riscului de malformații congenitale. În grupul copiilor ale căror mame au administrat acest medicament, 10 copii s-au născut cu malformații grave, în timp ce în grupuri similare de copii ale căror mame nu au luat niciun medicament, în medie, 8 copii se nasc cu malformații grave. În baza acestor date, Metoclopramid este atribuit la categoria B de siguranță în timpul sarcinii și utilizarea acestui medicament se consideră o soluție sigură în cazurile în care arsurile la stomac nu pot fi ameliorate printr-o altă modalitate.

Utilizarea prokineticului Cisapridă în timpul sarcinii nu se recomandă din cauza efectului toxic asupra fătului, stabilit în studii pe animale (la o doză de 112 ori mai mare decât cea recomandată oamenilor), precum și din cauza riscului de aritmii cardiace grave la unii pacienți.

Blocantele H2 – histaminergice (H2-antihistaminergicele) în tratamentul arsurilor la stomac în timpul sarcinii

Principalele medicamente din grupul de H2-antihistaminergice (Cimetidina, Ranitidina, Famotidina și Nizatidina) sunt atribuite la categoria B de securitate în timpul sarcinii.

Ranitidina și Cimetidină se utilizează deja de peste 40 de ani pentru ameliorarea pirozisului la femeile însărcinate și datele colectate în această perioadă indică asupra unui profil înalt de siguranță a acestor medicamente.

La observarea a 460 de copii ale căror mame au administrat Cimetidină în timpul primului trimestru de sarcină, și a 560 de copii ale căror mame au administrat Ranitidină, s-a stabilit că aceste medicamente nu cresc riscul de malformații congenitale la copii.

Studiile pe animale au arătat că Cimetidina poate avea un efect slab asupra dezvoltării organelor sexuale ale fătului (la oameni acest efect nu a fost înregistrat).

În ceea ce privește securitatea administrării în sarcină, Famotidina și Nizatidina au fost studiate într-o măsură mai mică decât Cimetidina și Ranitidina.

Eficacitatea tratamentului pirozisului anume în sarcină a fost dovedită doar în cazul Ranitidinei, într-un studiu mic.

În concluzie, toate medicamentele din grupul blocantelor H2-histaminergice se consideră a fi o alegere bună pentru tratamentul arsurilor la stomac la femeile gravide, care nu reușesc să rezolve problema fără medicamente sau folosind antacide sau Sucralfat. Dintre toate H2-antihistaminergicele se recomandă alegerea Ranitidinei.

Inhibitorii pompei de protoni (IPP) în tratamentul arsurilor la stomac în timpul sarcinii

Medicamentele din grupul de inhibitori ai pompei de protoni (Omeprazol, Lansoprazol, Rabeprazol, Pantoprazol, Esomeprazol) sunt, în general, cele mai eficace remedii contra arsurilor la stomac, însă eficacitatea acestora anume în perioada sarcinii nu a fost încă dovedită.

Omeprazol face parte din categoria C de siguranță în timpul sarcinii, din cauza toxicității asupra fătului, dovedite în studii pe animale, în doze similare cu cele recomandate oamenilor. Analiza rezultatelor a 5 studii cu observarea a 593 de copii, mamele cărora au administrat Omeprazol la diferite termene de sarcină, a arătat că utilizarea acestui medicament poate fi asociată cu un risc crescut de apariție a malformațiilor la făt.

Alte medicamente din grupul IPP sunt atribuite la categoria B. Cu toate acestea, siguranța lor a fost studiată într-o măsură mai mică, comparativ cu  H2-antihistaminergicele sau cu alte medicamente contra arsurilor la stomac.

Astfel, în prezent, femeilor gravide li se recomandă să administreze medicamente din grupul de IPP (cu excepția Omeprazolului) numai dacă pirozisul sever nu poate fi controlat prin nicio altă modalitate dintre cele descrise mai sus.

În timpul primului trimestru de sarcină se recomandă evitarea medicamentelor din grupul IPP, dar dacă o femeie a administrat aceste medicamente (inclusiv, Omeprazol) fără să știe că este însărcinată, riscul absolut pentru făt se consideră a fi foarte redus.

Arsuri la stomac în perioada alăptării

În cazurile în care arsurile la stomac persistă după naștere, pentru ameliorarea lor în perioada alăptării se recomandă antacide, combinația dintre antacide și alginate și Sucralfat. Toate aceste medicamente pătrund în laptele matern doar într-o cantitate foarte mică și se consideră a fi sigure pentru copil.

Medicamentele din grupul blocantelor receptorilor H2-histaminergici și al inhibitorilor pompei de protoni (IPP) pătrund în laptele matern în cantități semnificative. Rezultatele studiilor pe animale au arătat că Nizatidina și medicamentele din grupul IPP pot încetini dezvoltarea puilor.

Influența H2-antihistaminergicelor asupra stării sugarilor a fost studiată insuficient. Reieșind din datele disponibile, în cazurile în care arsurile la stomac nu pot fi controlate prin alte modalități, în timpul alăptării se recomandă Famotidina și Ranitidina (Ranitidina se utilizează în tratamentul copiilor nou-născuți și al sugarilor și, de regulă, nu provoacă efecte secundare grave).

Utilizarea Nizaditinei și a medicamentelor din grupul IPP în timpul alăptării nu se recomandă. Vedeți Administrarea medicamentelor în timpul alaptării.