Adenomioza. Informație argumentată științific pentru femei cu privire la alegerea strategiei de supraveghere și/sau tratament

Volum: 7 paginiPagini convenționale, cu un volum aproximativ egal cu cel al unei pagini de carte.

Introducere

Ce este adenomioza?

Adenomioza se caracterizează prin prezența în grosimea peretelui muscular al uterului (miometru) a focarelor de țesut, similar cu mucoasa uterului (endometru).

Nu se știe din ce cauză țesutul mucoasei uterine începe să crească în interiorul țesutului muscular al uterului.

La aproximativ 40% dintre femeile de vârstă reproductivă la ecografie se detectează semne caracteristice focarelor de adenomioză în pereții corpului uterin. La 60% dintre femei, prezența focarelor de adenomioză în țesuturile uterului se determină după îndepărtarea uterului. În baza acestor date, unii experți presupun că o asemenea creștere a endometrului în miometru poate fi un fenomen normal, și că adenomioza ar putea fi doar un fenomen ecografic și nu o maladie propriu-zisă.

La multe femei cu adenomioză focarele de endometru sunt dispersate în grosimea țesutului muscular al corpului uterin (adenomioza difuză). Prezența a 1-3 focare mici se clasifică drept adenomioză de gradul I, prezența a 4-10 focare se clasifică drept adenomioză de gradul II, iar prezența a mai mult de 10 de focare se clasifică drept adenomioză de gradul III.

Puțin mai rar, adenomioza se manifestă prin prezența în peretele muscular al uterului a câtorva focare mari (adenomioză focală sau nodulară). La unele femei, în focarele de adenomioză au loc hemoragii, iar în peretele uterin se formează mici cavități umplute cu sânge și endometru distrus (adenomioză chistică).

Cu ce simptome se poate asocia prezența adenomiozei și cum evoluează acestea în timp?

Creșterea țesutului endometrial în cavitatea uterină și în focarele de adenomioză depinde de concentrația hormonilor sexuali feminini, estrogen și progesteron.

Atunci când nivelul acestor hormoni se mărește (în scurt timp după începutul menstruației), țesutul endometrial și focarele de adenomioză cresc rapid.

Atunci când nivelul hormonilor sexuali scade (cu puțin timp înainte de următoarea menstruație), țesutul endometrial și focarele de adenomioză se distrug.

Distrugerea țesutului endometrial în cavitatea uterină se manifestă prin sângerări menstruale.

Distrugerea și proliferarea ciclică a focarelor de adenomioză și reacția inflamatorie asociată provoacă îngroșarea țesutului muscular al uterului.

Multe femei la care la ecografie se depistează semne de adenomioză nu au niciun fel de simptome care ar putea fi asociate cu această stare.

La unele femei, prezența focarelor de adenomioză se asociază cu asemenea simptome, precum:

1. Sângerări prea abundente sau prelungite din vagin:
   • menstruații cu o durată mai mare de 7 zile;
   • creșterea volumului de sânge pierdut în timpul menstruației;
   • eliminări sangvinolente neregulate din vagin în perioada dintre două menstruații;
   • sângerări vaginale după contact sexual;
2. Dureri severe în timpul menstruației, dureri în timpul actului sexual, dureri cronice în regiunea pelviană.
3. Dificultăți în conceperea unui copil.

La femeile de vârstă reproductivă, simptomele asociate cu adenomioza, cel mai frecvent, fie rămân neschimbate, fie se intensifică cu timpul.

După instalarea menopauzei (vedeți Menopauza (perioada climacterică), ghid pentru femei), la majoritatea femeilor, sângerările abundente sau neregulate asociate cu adenomioza încetează.

La multe femei, peste câteva luni sau ani după instalarea menopauzei, durerile asociate cu adenomioza pot dispărea sau pot deveni mai slabe.

Opțiunile de tratament pentru ameliorarea sau eliminarea sângerărilor abundente, a durerilor abdominale, și/sau a infertilității la femeile cu adenomioză

Determinarea raționalității tratamentului la femeile cu semne de adenomioză este dificilă din următoarele motive:

• În prezent, în literatura medicală nu există un consens în privința criteriilor de diagnostic al adenomiozei. Conform unor autori, prezența focarelor de adenomioză poate fi o variantă normală a structurii uterului.
• Este greu de determinat dacăsimptomele enumerate mai sus sunt asociate nemijlocit cu adenomioza, deoarece, pe lângă adenomioză, la femeile de vârstă reproductivă, adesea, sunt prezente și alte stări/maladii (inclusiv, fibrom uterin, endometrioză, polipi endometriali, hiperplazie endometrială, dereglări de ovulație, etc.), care, la fel, pot provoca tulburări ale caracterului ciclului menstrual și dureri cronice.
• În multe cazuri, la ecografie focarele de adenomioză nu pot fi diferențiate de fibrom uterin.
• Excluderea legăturii simptomelor enumerate cu endometrioza este posibilă doar după efectuarea intervenției chirurgicale.
• În prezent, singura posibilitate de înlăturare definitivă a focarelor de adenomioză este îndepărtarea chirurgicală completă a uterului (histerectomia). Pentru multe femei de vârstă reproductivă un asemenea tratament este inacceptabil, iar unica opțiune de tratament rămân remediile simptomatice.

Din cauza dificultăților de diagnostic descrise mai sus, eficacitatea diferitelor metode de tratament al adenomiozei a fost puțin studiată, și nu au fost elaborați algoritmi standard de tratament. Cea mai mare parte a datelor cu privire la tratamentul adenomiozei a fost obținută în rezultatul unor studii de calitate joasă, care au inclus observarea unor grupuri mici de femei, pentru perioade scurte de timp.

Pe baza datelor disponibile în acest sens se pot trage următoarele concluzii cu privire la raționalitatea continuării investigațiilor și a tratamentului la femeile cu semne ecografice de adenomioză:

(1) Dacă femeia nu are simptome, continuarea oricăror investigații sau tratamente cu privire la adenomioză este inutilă. Actualmente nu există niciun tratament care ar putea elimina focarele de adenomioză, și care ar prezenta vreo valoare pentru femeile care nu sunt deranjate de careva simptome.

(2) Dacă femeia planifică sarcină în viitorul apropiat, sau dacă deja încearcă să conceapă și întâmpină dificultăți (cuplul nu reușește să conceapă un copil în decurs de mai mult de 6 luni de încercări), se recomandă efectuarea investigațiilor pentru diagnosticul altor probleme care ar putea provoca infertilitate. Recomandări detaliate în acest sens sunt prezentate în articolul Infertilitate și dificultăți în conceperea unui copil. Ghid argumentat științific pentru femei și bărbați.

Impactul negativ al adenomiozei asupra probabilității de concepere nu a fost stabilit definitiv, însă dacă unică dereglare care se va depista la cuplu în cadrul investigațiilor va fi adenomioza, poate fi argumentată efectuarea FIV (fertilizării in vitro) cu aplicarea protocolului lung de administrare a agoniștilor GnRH. În cadrul câtorva studii mici s-a determinat că o asemenea strategie poate crește probabilitatea de concepere.

(3) Dacă femeia planifică sarcină în viitor, sau nu planifică să mai nască copii, și este deranjată de menstruații prea abundente sau prelungite, de sângerări vaginale neregulate, sau de dureri, se recomandă efectuarea investigațiilor și a tratamentului simptomatic de probă, conform algoritmului, prezentat în ghidul dedicat acestei probleme Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la menstruație și la diferite tipuri de eliminări sangvinolente din vagin.

Dacă tratamentul simptomatic nu va rezolva problema, în funcție de dorința de a naște copii în viitor, femeia poate alege una dintre opțiunile de tratament chirurgical (îndepărtarea focarelor de adenomioză, ablația endometrială, embolizarea arterelor uterine, ablația cu ultrasunete de frecvență înaltă, înlăturarea uterului), descrise în articolul Fibromul uterin. Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la alegerea planului de supraveghere și/sau tratament.

În cadrul unei cercetări, menstruațiile abundente s-au rezolvat la 28 din 34 de femei la care s-a efectuat ablația endometrială.

Într-un alt studiu, rezecția endometrului a dus la ameliorarea semnificativă a sângerărilor uterine la 12 din 15 femei, iar durerile s-au ameliorat la doar 3 din 8 femei.

Eficacitatea embolizării arterelor uterine în tratamentul adenomiozei a fost studiată în cadrul câtorva studii. Într-unul dintre studii, s-au dus observații asupra stării de sănătate a 54 de femei, în decurs de 3 ani (sau mai mult) după efectuarea embolizării.

La 31 dintre femei, în toată perioada de observație, s-a notat o ameliorare semnificativă a simptomelor de adenomioză. La 4 femei tratamentul a fost ineficace, și, în scurt timp după embolizare, ele au avut nevoie de tratament suplimentar. La 19 femei simptomele inițial au dispărut, dar ulterior au apărut din nou (perioada până la reapariția simptomelor a constituit între 4 și 48 de luni). La 5 femei a fost nevoie de înlăturarea uterului pentru a controla simptomele.

Într-o altă cercetare, în care au participat 40 de femei, s-a stabilit că, în decursul a 65 de luni de observație după embolizarea arterelor uterine, la 29 dintre femei simptomele au dispărut, și doar la 7 femei a fost nevoie de înlăturarea uterului.

Înlăturarea chirurgicală a uterului permite eliminarea definitivă a sângerărilor abundente și a durerilor asociate cu adenomioza, și poate fi o soluție potrivită pentru femeile care nu mai planifică sarcină în viitor, și la care problema nu poate fi rezolvată cu ajutorul tratamentului simptomatic cu remedii hormonale sau nehormonale, descris în articolul Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la menstruație și la diferite tipuri de eliminări sangvinolente din vagin.

(4) Dacă femeia planifică sarcină în viitorul îndepărtat (sau nu planifică să mai nască), și este deranjată doar de dureri cronice în regiunea pelviană sau de dureri intense în timpul menstruației, se recomandă efectuarea investigațiilor și a tratamentului simptomatic de probă, în conformitate cu algoritmul, alcătuit pentru rezolvarea endometriozei. Vedeți Endometrioză. Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la alegerea planului de supraveghere și/sau tratament.
La fel ca și adenomioza, endometrioza se caracterizează prin prezența focarelor de endometru în regiuni ale corpului, în care țesutul respectiv ar trebui să fie absent. Endometrioza este prezentă la multe femei cu dureri cronice în regiunea pelviană, iar excluderea acestei afecțiuni este posibilă doar după efectuarea unei intervenții chirurgicale. Pentru multe femei la care se presupune prezența focarelor de endometrioză, o bună alternativă tratamentului chirurgical este tratamentul simptomatic.

În cadrul câtorva cercetări mici s-a determinat că, la fel ca la femeile cu endometrioză, instalarea dispozitivului intrauterin cu Levonorgestrel și tratamentul cu agoniști de GnRH la femeile cu adenomioză se poate asocia cu ameliorarea semnificativă a durerilor.

Eficacitatea contraceptivelor combinate în tratamentul adenomiozei a fost studiată insuficient. Este posibil că la unele femei aceste remedii permit ameliorarea durerilor, însă este, de asemenea, posibil ca la alte femei aceste remedii să intensifice durerile.

Dacă tratamentul simptomatic nu va rezolva problema, femeia poate alege una dintre opțiunile de tratament chirurgical (îndepărtarea focarelor de adenomioză, ablația endometrială, embolizarea arterelor uterine, ablația cu ultrasunete de frecvență înaltă, înlăturarea uterului), descrise în articolul Fibromul uterin. Ghid argumentat științific pentru femei cu privire la alegerea planului de supraveghere și/sau tratament.