Tratamentul nefrolitiazei (pietrelor la rinichi)

În aceasta secțiune a articolului vom discuta evoluţia posibilă a problemei, variante accesibile de tratament şi luarea deciziilor în caz de depistare a calculilor renali.

Referitor la înlăturarea preventivă a calculilor renali, care încă nu au început să migreze, nu cauzează durere şi au fost depistaţi în cadrul investigaţiilor efectuate din alte motive, trebuie să spunem următoarele:

1. Observaţiile asupra unor grupuri mari de oameni, la care calculii au fost depistaţi întâmplător, arată că, în majoritatea cazurilor, pietrele renale, cu timpul, se elimină spontan şi nu cauzează nicio complicaţie gravă. În decursul primului an din momentul depistării calculului, doar 10-20% dintre pacienţi au nevoie de intervenţie pentru extragerea sau zdrobirea pietrei (şi 48% în decursul a 5 ani).
2. Procedurile şi intervenţiile chirurgicale utilizate la moment în tratamentul nefrolitiazei sunt asociate cu un anumit risc, chiar şi dacă unul foarte mic, de complicaţii. În plus, deseori, după înlăturare, calculii se formează din nou. Formarea repetată a nefrolitiazei ce necesită o nouă procedură de zdrobire a calculilor se observă la aproximativ 25% dintre pacienţii care au fost supuşi litotripsiei.
3. În cazul anumitor categorii de pacienţi, păstrarea calculilor în rinichi (chiar şi în absenţa simptomelor) prezintă un risc mai mare decât posibilul risc asociat cu tratamentul.

Reieşind din datele de mai sus, putem conclude că înlăturarea promptă a calculilor poate fi o decizie cât se poate de rezonabilă în cazul persoanelor, pentru care nefrolitiaza netratată poate fi periculoasă.

Totodată, pentru majoritatea oamenilor, cea mai potrivită soluţie poate fi supravegherea (cu intervenţie doar în caz de necesitate).

În plus, pentru toţi oamenii care s-au confruntat cu nefrolitiaza, inclusiv pentru cei la care calculul a fost înlăturat pe care chirurgicală sau a ieşit de la sine, este importantă efectuarea măsurilor de prevenţie a formării repetate a pietrelor renale.

În ce cazuri păstrarea pietrelor în rinichi poate fi mai periculoasă decât înlăturarea acestora?

În situaţiile enumerate mai jos, prezenţa calculului poate prezenta un risc mai mare decât potenţialele efecte adverse legate de înlăturarea acestuia. În asemenea situaţii poate fi justificată decizia de înlăturare promptă a pietrei.

Înlăturarea calculilor renali se recomandă:

• Dacă, în momentul depistării, mărimea calculului depăşeşte 15 mm sau dacă investigaţiile repetate arată că calculul creşte în dimensiuni. În asemenea cazuri, este foarte probabil că piatra va continua să se mărească şi, ulterior, pentru înlăturarea ei va fi necesară o intervenţie mai extensivă.
• Dacă persoana afectată are un singur rinichi funcţional. În asemenea caz, pentru a preveni apariţia insuficienţei renale este foarte importantă excluderea oricărui risc de afectare a rinichiului.
• Dacă calculul s-a format la un copil. Apariţia nefrolitiazei la copii este asociată cu un risc mai mare de creştere rapidă a calculilor în dimensiuni şi evoluţie periculoasă a maladiei.
• Dacă investigaţiile arată că piatra îngreunează evacuarea urinei. În asemenea situaţie, amânarea tratamentului se poate solda cu dereglarea ireversibilă a funcţiei renale.
• Dacă persoana afectată a suportat deja unul sau câteva accese de cistită sau pielonefrită. În asemenea cazuri, este foarte posibil că infecţiile se vor repeta din nou, deoarece ca sursă de infecţie pot servi bacteriile din interiorul calculului. În plus, prezenţa unui calcul renal sporeşte riscul complicaţiilor grave în cadrul unui eventual acces de pielonefrită acută (distrugerea ţesuturilor rinichiului, răspândirea infecţiei în sânge).
• Dacă prezenţa calculului este însoţită de simptome, precum dureri sau prezenţa sângelui în urină.

De asemenea, înlăturarea preventivă a calculului poate fi o decizie rezonabilă în cazul persoanelor care, din motive profesionale sau personale, vor să reducă riscul apariţiei în viitor a unei colici renale într-un moment inoportun.

În toate celelalte cazuri, o decizie mai raţională poate fi monitorizarea evoluţiei nefrolitiazei şi organizarea măsurilor de reducere a riscului de formare a calculilor noi.

Monitorizarea evoluţiei nefrolitiazei

Monitorizarea calculului se face prin efectuarea regulată a ultrasonografiei renale. Efectuarea ultrasonografiei se recomandă peste 6 luni de la prima depistare a pietrei renale. Ulterior, investigaţia se repetă, de regulă, la intervale de 1 an.

După fiecare investigaţie medicul, împreună cu pacientul, apreciază din nou riscul, în raport cu situaţiile descrise anterior, în care înlăturarea promptă a calculului este o decizie justificată.

De exemplu, dacă la una dintre investigaţiile din cadrul monitorizării se va determina că piatra renală a depăşit dimensiunea de 15 mm sau a început să blocheze eliminarea urinei, pacientul împreună cu medicul pot decide să înlăture calculul, alegând una dintre metodele descrise mai jos. Pe de altă parte, dacă nivelul riscului nu s-a modificat, medicul şi pacientul pot decide să continue monitorizarea încă un an.

Actualmente, nu există o singură „cea mai bună” metodă de tratament al nefrolitiazei, dar sunt mai multe modalităţi potrivite pentru diferite situaţii.

Principalele modalităţi de înlăturare a calculilor renali, pe care le poate propune medicul sunt:

1. Litotripsia extracorporală;
2. Ureterorenoscopia retrogradă;
3. Nefrolitotomia percutanată;
4. Operaţia deschisă sau laparoscopică.

Mai jos vom explica în ce constă fiecare dintre aceste metode de tratament şi vom prezenta datele disponibile referitor la eficienţa şi siguranţa lor.

Cauzele de apariție și cum poate fi redus riscul de formare repetată a litiazei urinare

Formarea calculilor renali are loc în urma sedimentării substanţelor diluate în urină. Acesta este un proces chimic complicat, care devine posibil atunci când în urină creşte concentraţia substanţelor ce contribuie la sedimentare sau se reduce concentraţia substanţelor ce previn sedimentarea.

La diferite persoane se pot forma calculi renali cu compoziţie chimică diferită. Aproximativ în 80% dintre cazuri, calculii sunt alcătuiţi din oxalat de calciu. În 13% dintre cazuri, calculii constau din acid uric şi sărurilor acestuia (uraţi). Aproximativ 5% dintre calculi sunt compuşi din fosfat de calciu (bruşite). În cazuri mai rare, calculii pot fi alcătuiţi din fosfat de magneziu amoniu, carbonat de calciu („calculi infecţioşi”, struvite), cistină, xantină, 2,8-dihidroxiadenină sau din substanţe medicamentoase.

Astfel, nu putem numi o singură „cauză comună”, ce contribuie la apariţia nefrolitiazei. Actualmente se cunosc multe afecţiuni şi stări ce pot duce la dereglarea echilibrului urinar dintre substanţele ce favorizează şi cele ce previn sedimentarea. Manifestarea finală a tuturor acestor afecţiuni poate fi foarte similară – formarea pietrelor renale. Totodată, din punctul de vedere al dereglărilor biochimice ce stau la baza lor, ele sunt foarte diferite. Din acest motiv, formarea repetată a calculilor renali poate fi prevenită doar cu ajutorul unor măsuri specifice, orientate spre corectarea dezechilibrului biochimic specific, care contribuie la formarea lor.

Cât de mare este probabilitatea formării repetate a pietrelor renale?

Observaţiile asupra unor grupuri mari de oameni care au făcut tratament de zdrobire sau înlăturare a calculilor renali, sau la care calculii s-au eliminat de la sine, au arătat că, în lipsa tratamentului profilactic adecvat, nefrolitiaza, frecvent, se dezvoltă din nou. Şi anume, la 50% dintre oameni, calculii se formează încă, cel puţin, o dată. La 10-20% dintre oameni, calculii se formează de mai multe ori.

În ce cazuri este nevoie de tratament profilactic special pentru prevenţia formării repetate a pietrelor renale?

Riscul de formare repetată a pietrelor la rinichi poate fi mai înalt în următoarele situaţii:

• Dacă în ultimii 3 ani la o persoană s-au format calculi mai des de 3 ori;
• Dacă calculii sunt constituiţi din acid uric (uraţi);
• Dacă calculii sunt constituiţi din fosfat de calciu, fosfat de magneziu amoniu sau carbonat de calciu (calculi infecţioşi);
• Dacă în rinichi au rămas fragmente de calculi cu diametrul de câţiva milimetri;
• Dacă nefrolitiaza s-a dezvoltat la un copil sau la un adolescent;
• Dacă persoana afectată are anumite defecte anatomice ale căilor urinare;
• La persoanele cu afecţiuni cronice intestinale, ce afectează absorbţia substanţelor nutritive (de exemplu, boala Crohn, starea de după operaţia de înlăturare a unei porţiuni a intestinului);
• La persoanele care suferă de hiperparatiroidism, nefrocalcinoză, sarcoidoză, sau de maladii genetice precum cistinuria, hiperoxaluria primară, acidoza renotubulară, mucoviscidoza;
• Dacă calculi cu aceeaşi compoziţie chimică s-au format la mai mulţi membri ai aceleiaşi familii;
• Dacă la o persoană s-a format un calcul cu o structură chimică diferită de structura chimică a calculului format anterior;
• Dacă calculii sunt formaţi din 2,8-dihidroxiadenină, cistină sau xantină.

(1) Dacă vă atribuiţi la una dintre aceste categorii sau dacă aveţi un singur rinichi, puteţi reduce riscul de formare repetată a calculilor cu ajutorul unui tratament special.

Pentru a efectua un asemenea tratament trebuie să vă adresaţi la un medic cu experienţă în domeniul profilaxiei nefrolitiazei.

În dependenţă de tipul calculilor şi a presupusei cauze ce predispune la formarea lor, medicul vă va putea indica un şir de analize, ce vor permite depistarea dezechilibrului biochimic şi, eventual, un tratament de corecţie.

Pe lângă tratamentul special, va trebui să respectaţi şi măsurile generale de profilaxie (vedeţi mai jos: ajustarea consumului de apă, a alimentaţiei şi a greutăţii corporale), pentru că, fără respectarea lor, tratamentul poate fi mai puţin eficient.

(2) Dacă nu vă atribuiţi la niciuna dintre categoriile indicate mai sus, riscul Dvs. statistic de formare repetată a calculilor nu este foarte înalt, motiv pentru care nu este necesar* să vă adresaţi la medic pentru a începe un tratament preventiv special.

Puteţi reduce semnificativ riscul de formare repetată a pietrelor renale din contul:

*Nu toate afecţiunile enumerate, ce contribuie la formarea nefrolitiazei, se manifestă prin simptome evidente, motiv pentru care unii oameni afectaţi nu ştiu că au aceste dereglări. De aceea, dacă pentru Dvs. este foarte important să reduceţi maximal riscul de formare repetată a pietrelor renale, puteţi să vă adresaţi unui specialist pentru investigaţii speciale.

Măsurile generale de prevenție a formării repetate a pietrelor la rinichi

Actualmente, pentru prevenţia dezvoltării repetate a nefrolitiazei, tuturor pacienților li se recomandă implementarea următoarelor măsuri generale:

• Consumul unui volum de apă care să asigure eliminarea a cel puţin 2 l de urină în 24 ore;
• Ajustarea alimentaţiei;
• Corecţia masei corporale.

Consumul adecvat de lichide

Consumul unei cantităţi suficiente de lichide este cel mai important component al tratamentului preventiv al nefrolitiazei. Fără respectarea acestei reguli, celelalte metode de profilaxie pierd din eficienţă.

Pentru reducerea riscului de formare repetată a pietrelor la rinichi este necesar să consumaţi o cantitate de lichide (în formă de apă, fructe şi legume, alimente lichide, etc.) în cantitate care să asigure formarea unui volum de urină de 2-2,5 l în 24 ore.

În cadrul mai multor cercetări s-a confirmat că aportul unei asemenea cantităţi de lichide reduce probabilitatea de formare repetată a calculilor renali cu 50%. Dacă deja consumaţi un asemenea volum de apă, un volum şi mai mare nu va reduce şi mai mult riscul.

Cea mai potrivită băutură este apa potabilă obişnuită, cu pH neutru. Se recomandă limitarea consumului de apă minerală acidă sau, dimpotrivă, alcalină, a sucurilor îndulcite sau a băuturilor carbogazoase (în special, care conţin acid fosforic).

Ajustarea alimentaţiei

În cadrul mai multor cercetări s-a stabilit că, pentru reducerea riscului de apariţie repetată a nefrolitiazei, alimentaţia trebuie să corespundă următoarelor principii:

1. Să consumaţi zilnic o cantitate suficientă de legume şi fibre alimentare;
2. Alimentaţia trebuie să asigure aportul a 1200 mg de calciu pe zi;
3. Consumul de sare trebuie limitat la mai puţin de 4-5 g pe zi;
4. Nu trebuie să faceţi exces de proteine de origine animală;
5. Alimentaţia trebuie să protejeze de dereglări ale metabolismului lipidelor şi glucidelor şi de hipertensiune arterială (aceste dereglări, împreună, formează sindromul metabolic), deoarece prezenţa sindromului metabolic, în mod independent, contribuie la formarea calculilor renali.

Corecţia greutăţii corporale

Greutatea excesivă, în mod independent, creşte riscul de formare a pietrelor în rinichi. În plus, obezitatea creşte şi riscul de apariţie a bolilor cardiovasculare şi a diabetului. Recomandări detaliate referitor la determinarea greutăţii optime şi la modul în care puteţi slăbi sunt prezentate în articolul Greutatea optimă.

Tratamentul colicii renale

Atunci când calculul începe să migreze din rinichi în jos, prin ureter, el poate provoca dureri intense. În medicină, asemenea accese de durere se numesc colică renală.

În majoritatea cazurilor, pietrele ce migrează prin ureter nu prezintă pericol şi se elimină din căile urinare spontan. Însă, în unele cazuri, ele pot provoca blocarea periculoasă a căilor urinare. În asemenea situaţii este necesară o intervenţie chirurgicală de urgenţă.

Prin ce simptome se poate manifesta colica renală? Prin ce poate fi periculoasă această stare?

Simptomul caracteristic al colicii renale este apariţia bruscă a unei dureri foarte puternice, tăietoare în regiunea subcostală dreaptă sau stângă, în spate sau în flancuri.

Cele mai intense dureri sunt provocate de pietrele amplasate în partea superioară a ureterului. În acest caz, durerea este localizată în spate, în locul unde ultimele coaste se ataşează de coloana vertebrală.

Atunci când calculul migrator coboară în partea de jos a ureterului, durerile se localizează lateral, în partea de jos a abdomenului şi pot iradia în jos, spre organele genitale.

În timpul colicii renale, persoana afectată nu poate găsi o poziţie a corpului care să-i uşureze senzaţiile dureroase.

Concomitent cu durerea, pot apărea greţuri, vărsături şi urinări frecvente. Accesul de colică renală poate dura câteva ore sau chiar zile.

Colica renală poate fi o stare destul de periculoasă. La unele persoane, în timpul migrării, piatra poate bloca complet ureterul şi poate duce la dereglarea funcţiei rinichiului. În plus, blocarea eliminării urinei poate contribui la apariţia infecţiei (pielonefrită), care, în asemenea condiţii, tinde să evolueze rapid şi poate prezenta pericol pentru viaţă (poate duce la distrugerea ţesuturilor rinichiului şi la pătrunderea infecţiei în sânge).

Ce investigaţii poate propune medicul în caz de colică renală?

Pentru a confirma că accesul de durere este, într-adevăr, cauzat de o colică renală, medicul va trebui să efectueze un şir de investigaţii:

Analiza generală a urinei – va arăta prezenţa unui număr mare de eritrocite (piatra lezează pereţii ureterului, cauzând mici sângerări).

Ultrasonografia (ecografia) rinichilor – va arăta dilatarea sistemului pielocaliceal şi al ureterului mai sus de localizarea calculului. În multe cazuri, calculul propriu-zis nu se poate vizualiza la ecografie, deoarece ureterul se află în spatele intestinului plin cu gaze.

Medicul poate, de asemenea, să indice radiografia abdominală sau CT (aceste investigaţii sunt foarte exacte şi permit nu doar depistarea calculului, ci şi determinarea densităţii acestuia).

În majoritatea cazurilor, calculii renali se elimină spontan. Din acest motiv, după confirmarea diagnosticului, cu condiţia că lipsesc semnele de evoluţie periculoasă a problemei (absenţa febrei şi păstrarea evacuării urinei prin ureterul afectat), medicul vă poate recomanda doar să administraţi medicamente care vor facilita eliminarea pietrei şi medicamente care vor reduce durerea. Pe de altă parte, dacă sunt prezente semne de evoluţie periculoasă a situaţiei sau dacă medicamentele nu vor cupa durerea, medicul vă va putea propune efectuarea uneia dintre procedurile posibile de înlăturarea a calculului, pe care le-am descris anterior.

Medicamente ce facilitează eliminarea calculului în caz de colică renală

Dacă diametrul calculului este mai mic de 5 mm, probabilitatea faptului că acesta se va elimina spontan (fără intervenţie), este de aproximativ 71-98%. Calculii cu diametrul între 6 şi 10 mm se elimină spontan în 25-79% cazuri (în funcţie de dimensiunile exacte şi forma pietrei, dar şi de diametrul ureterului).

Astfel, în multe cazuri, după apariţia unui acces de colică renală poate fi justificată decizia de a aştepta ca piatra să iasă de la sine.

Pentru ameliorarea durerii, medicul vă poate recomanda Diclofenac, Ibuprofen sau Indometacină. Observaţiile clinice arată că, în caz de colică renală, aceste preparate au un efect analgezic pronunţat.

Pentru facilitarea eliminării calculului se utilizează medicamente din grupul alfa-blocantelor sau al blocanţilor canalelor de calciu, care relaxează pereţii ureterului. Cel mai frecvent, se utilizează Tamsulosină, Terazosină, Doxazosină sau Nifedipină.

Pacientul poate să administreze aceste medicamente şi să aştepte eliminarea calculului la domiciliu.

Piatra se poate elimina în decurs de câteva ore, zile sau chiar săptămâni. În toată această perioadă, medicul îi poate recomanda pacientului să urineze prin sită, pentru a colecta fragmentele pietrei.

Trimiţând fragmentele colectate la laborator, medicul va putea să afle care este structura lor chimică şi, în dependenţă de rezultate, va putea propune un tratament profilactic, care va reduce riscul de formare repetată a calculilor renali.

La externare, medicul va trebui să vă explice când trebuie să repetaţi ultrasonografia renală, pentru a verifica dacă calculul nu a blocat fluxul de urină în căile urinare. De obicei, specialiştii le recomandă pacienţilor să revină nu mai târziu decât peste 2 săptămâni de la începutul colicii renale.

Dacă calculul nu se va elimina de la sine, medicul vă va putea propune una dintre procedurile sau intervenţiile de înlăturare a calculilor renali descrise la începutul acestui articol.