Consultaţia urologului şi examenul rectal digital

În cadrul examenului urologic, medicul palpează suprafaţa prostatei cu degetul arătător, introdus în rectul pacientului, pentru a detecta eventualele schimbări ale dimensiunii sau formei prostatei, care ar putea indica asupra prezenţei cancerului. Această procedură este numită examenul rectal digital sau tuşeul rectal.

Valoarea principală a acestei examinări (şi motivul pentru care această procedură continuă să fie utilizată în practica medicală) este că cu ajutorul ei pot fi depistate cazurile de cancer de prostată în care nivelul PSA nu creşte. Asemenea forme de tumoare constituie aproximativ 23% dintre toate cazurile de boală.

Trebuie să precizăm că tuşeul rectal nu poate, însă, înlocui analiza de sânge la PSA. La 75% dintre bărbaţii la care prezenţa cancerului se presupune în baza parametrilor PSA, iar apoi se confirmă la biopsie, tumoarea nu se palpează la examenul digital. Astfel, independent de rezultatele examenului digital al prostatei, se recomandă şi efectuarea analizei PSA.

Analiza PSA

PSA (antigenul specific prostatic) este o proteină care, în organismul omului, se formează doar în ţesuturile prostatei. În organismul tuturor bărbaţilor sănătoşi, PSA pătrunde în cantităţi mici în sânge şi se acumulează până la o anumită concentraţie.

În cadrul cercetărilor ştiinţifice s-a stabilit că celulele multor tipuri de cancer de prostată pot produce PSA în cantităţi mai mare decât ţesutul normal al prostatei. Astfel, creşterea nivelului de PSA în sânge poate fi un semn că în ţesuturile prostatei s-a început dezvoltarea unei tumori.

Care alte maladii, pe lângă cancerul de prostată, pot duce la creşterea nivelului PSA? Ce valoare are determinarea nivelului de PSA liber?

Creşterea nivelului PSA se poate observa nu doar în caz de cancer de prostată, dar şi în cadrul altor boli, destul de răspândite, dar mai puţin periculoase.

Cel mai frecvent, creşterea nivelului PSA se observă la bărbaţii cu:

1. adenom de prostată (sinonim: hiperplazia prostatică benignă).
2. prostatită cronică.

Adenom de prostată

Adenomul de prostată este o stare nepericuloasă, care nu se transformă în cancer. În caz de adenom, ţesuturile prostatei se măresc în volum şi încep să producă cantităţi mai mari de PSA, comparativ cu ţesuturile sănătoase.

Adenomul de prostată se dezvoltă la mulţi bărbaţi cu vârsta peste 50 ani. Din acest motiv, medicii, deseori, sunt puşi în situaţia în care trebuie să deosebească creşterea PSA legată de adenom, de creşterea PSA care ar putea fi cauzată de un eventual cancer.

Una dintre posibilităţile de diferenţiere este determinarea raportului dintre PSA liber (free PSA) şi PSA total.

În cadrul cercetărilor ştiinţifice s-a determinat că celulele canceroase produc o varietate de PSA care se leagă mai activ de proteinele din sânge şi circulă în „formă legată”. Totodată, se ştie că ţesuturile normale ale prostatei sau ţesuturile prostatei mărite în volum din cauza hiperplaziei (adenomului), produc o varietate de PSA care se leagă mai puţin de proteine şi circulă în sânge, preponderent, în „formă liberă”. Astfel, cu cât este mai mică fracţia de PSA liber, cu atât este mai mare probabilitatea faptului că mărirea nivelului de PSA este legată nu de adenom, dar de cancer.

De regulă, determinarea fracţiei de PSA liber se recomandă în cazurile când concentraţia totală de PSA este între 4 şi 10 ng/ml. Dacă nivelul de PSA liber constituie mai mult de 25% din concentraţia totală, atunci probabilitatea de depistare a cancerului este de aproximativ 8%, însă dacă fracţia de PSA liber este de 10%, probabilitatea de depistare a cancerului la biopsie este mai mare de 50%.

Prostatita cronică

O altă cauză de creştere a nivelului de PSA poate fi prostatita cronică. În cazul acestei maladii, în rezultatul inflamaţiei ţesuturilor prostatei, PSA pătrunde în sânge în cantităţi mai mari.

Dacă un bărbat are simptome caracteristice pentru prostatita cronică, medicul poate să-i recomande efectuarea unei cure de tratament cu antibiotice şi, peste un timp, repetarea analizei la PSA.

Cum se efectuează analiza PSA şi cum să vă pregătiţi pentru ea?

Pentru efectuarea analizei PSA se prelevă câţiva mililitri de sânge din venă.

Pregătirea pentru analiză include următoarele măsuri:

• Analiza se face pe nemâncate, de regulă, dimineaţa. Seara, în ajunul analizei, puteţi să cinaţi ca de obicei. Dimineaţa puteţi doar să beţi apă.
• În decurs de 2-3 zile înainte de analiză trebuie să vă abţineţi de la raporturi sexuale.
• Informaţi medicul dacă administraţi careva medicamente. Acest lucru este mai ales important dacă luaţi medicamente pentru tratamentul adenomului de prostată, precum Finasteridul sau Dutasteridul. Mai multe detalii în acest sens veţi găsi în articolul Rezolvarea problemelor de urinare la femei şi la bărbaţi. Urinări frecvente. Urinare dificilă (jet slab). Incontinența urinară. Sindromul vezicii urinare hiperactive. Nicturia. Adenomul de prostată (hiperplazia benignă).
• Dacă aţi trecut un control urologic cu efectuarea tuşeului rectal, trebuie să aşteptaţi câteva zile înainte de efectuarea analizei PSA.

Cum se interpretează rezultatul analizei PSA? Care nivel se consideră normal, iar care – crescut?

Un nivel de PSA „normal ” sau „crescut”, ca atare, nu există şi, în mod independent, această analiză nu poate confirma sau exclude cu certitudine prezenţa unei tumori agresive.

Valoarea acestei analize constă în faptul că rezultatele ei, împreună cu alţi factori (vârsta, rezultatul tuşeului rectal, etc.) permit estimarea probabilităţii faptului că bărbatul are o formă agresivă de cancer. Această informaţie le permite pacienţilor să ia o decizie personală referitor la cât de rezonabilă este, în situaţia lor, efectuarea unei investigaţii mai complicate – biopsia de prostată.

Biopsia prostatei

Biopsia prostatei este o investigaţie în cadrul căreia medicul, cu ajutorul unui ac tubular special, extrage mici fragmente din 10-12 regiuni diferite ale prostatei (puncţionarea se face prin peretele rectal, sub controlul ultrasonografiei). Probele obţinute sunt trimise în laborator, pentru analiza histologică.

În rezultatul acestei analize se poate obţine unul dintre următoarele 3 rezultate:

1. Nu a fost depistat cancer;
2. A fost depistată o formă neagresivă de cancer, cu creştere lentă;
3. A fost depistată o formă agresivă de cancer.

Din punctul de vedere al medicinii bazate pe dovezi, orientate spre creşterea calităţii şi duratei vieţii pacienţilor şi spre utilizarea raţională a resurselor, aceste rezultate pot fi interpretate în felul următor:

Concluzia „nu a fost depistat cancer”, pe de o parte, cu siguranţă este o veste bună, însă, totodată, aceasta înseamnă că biopsia, cu toate cheltuielile aferente, a fost inutilă şi că persoana a fost supusă degeaba riscului de complicaţii, legate de această investigaţie. La aproximativ 2-4% dintre bărbaţii, cărora li se face biopsia, se dezvoltă prostatita acută, care necesită tratament cu antibiotice şi poate chiar internarea în spital.

În plus, rezultatul negativ al analizei histologice nu exclude posibilitatea faptului că tumoarea se va dezvolta ulterior. Astfel, bărbatul va fi nevoit să repete investigaţiile.

Concluzia „a fost depistată o formă neagresivă de cancer, cu creştere lentă”, într-o anumită măsură, tot este o veste bună, deoarece, la moment, se cunoaşte că asemenea forme de cancer pot evolua neagresiv în decursul multor ani.

Pe de altă parte, tratamentul acestor forme de cancer poate cauza apariţia unui şir de efecte adverse, şi bărbatul afectat poate deveni anxios, ştiind că “a avut cancer”, fie şi o formă neagresivă a acestuia.

În plus, pentru a monitoriza evoluţia situaţiei şi pentru a lua decizia de tratament în timp util, bărbatul va trebui să repete investigaţiile în mod regulat (ceea ce, iarăşi, presupune cheltuială de timp şi bani).

Concluzia „a fost depistată o formă agresivă de cancer”, pe de o parte, este o veste proastă, deoarece, fără un tratament adecvat, o asemenea tumoare poate duce la decesul bărbatului în următorii câţiva ani. Însă, pe de altă parte, dacă cancerul a fost depistat suficient de devreme, atunci când bărbatul încă nu avea niciun simptom şi nici nu bănuia că ar putea fi bolnav, tratamentul adecvat poate să-i salveze viaţa, fie şi cu preţul resurselor cheltuite şi al riscului de efecte adverse. Anume în asemenea situaţii diagnosticul precoce al cancerului de prostată este complet justificat.

Astfel, medicii şi pacienţii se confruntă cu întrebarea: cât de justificată este efectuarea biopsiei? Evident, răspunsul la această întrebare depinde de cât de mare este probabilitatea că, în rezultatul biopsiei, va fi depistată o formă agresivă de cancer.

Una dintre cele mai simple, deşi nu foarte precise, metode de determinare a probabilităţii prezenţei unei forme agresive de tumoare şi, respectiv, a rezonabilităţii efectuării biopsiei într-un caz concret, este aprecierea nivelului de PSA în dependenţă de vârsta bărbatului.

În tabelul de mai jos sunt prezentate cifrele exacte în acest sens:

* în cadrul cercetărilor s-a stabilit că la o asemenea vârstă, cu un nivel de PSA mai mare decât cel indicat în tabel, există o probabilitate statistică destul de mare că la biopsie va fi depistată o formă agresivă de cancer de prostată.

O estimare mai exactă a probabilităţii de depistare a unei tumori agresive la biopsie se poate face cu ajutorul unor instrumente statistice speciale (nomograme).

Pentru a vedea un exemplu de un astfel de instrument (în limba engleză) faceţi click pe Individualized Risk Assessment of Prostate Cancer PCPTRC 2.0.

Aceste nomograme au fost alcătuite în rezultatul observaţiilor asupra unor grupuri mari de bărbaţi, care au efectuat diagnosticul timpuriu al cancerului de prostată.

Introducând în aceste instrumente statistice nivelul PSA, vârsta, datele despre predispoziţia ereditară, rezultatul tuşeului rectal şi alte informaţii despre pacient, se poate determina cât este de mare probabilitatea că la biopsia prostatei se va depista o formă agresivă de cancer.

Dispunând de această informaţie şi luând în consideraţie propriile valori şi circumstanţe ale vieţii, fiecare bărbat poate lua decizia personală:

• să efectueze biopsia în timpul apropiat;
• să amâne biopsia pentru un timp şi să continue un program de monitorizare a riscului;
• să refuze orice alte investigaţii ulterioare în acest sens.

Să vedem un exemplu:

B. este un bărbat de 55 ani. Nimeni dintre rudele sale apropiate nu a suferit de cancer de prostată. El a decis să se adreseze la medicul urolog pentru diagnostic precoce. În timpul examenului urologic medicul a depistat un nodul palpabil în prostată. Analiza PSA a arătat un nivel de 0,5 ng/ml.

Cu ajutorul nomogramei, la care ne-am referit mai sus, se poate determina că, în cazul acestui bărbat:

• Probabilitatea faptului că la biopsie nu se va depista cancer este de 91%;
• Probabilitatea depistării unei forme de cancer cu evoluţie lentă şi neagresivă este de 8%;
• Probabilitatea depistării unei forme agresive de cancer de prostată este de 1%.

Dispunând de aceste date şi de informaţii referitor la posibilităţile actuale de tratament al cancerului de prostată (prezentate mai jos), bărbatul B. poate decide ce va face el în continuare:

(1) Dacă pentru dumnealui este important să excludă orice risc de prezenţă a unei tumori periculoase pentru viaţă, el poate să accepte efectuarea imediată a biopsiei de prostată.

Dacă la biopsie se va depista, într-adevăr, o formă agresivă de cancer, bărbatul va accepta tratamentul radical care, foarte probabil, va trece cu succes şi se va solda cu vindecare completă. În acest caz, diagnosticul precoce şi tratamentul îi vor salva viaţa.

Dacă, însă, la biopsie nu se va depista cancer, acest bărbat va decide să repete investigaţiile profilactice în mod regulat (după cum se va descrie mai jos).

Analiza datelor clinice acumulate în decursul ultimilor ani arată că efectuarea în masă a investigaţiilor profilactice pentru depistarea precoce a cancerului de prostată la bărbaţii cu vârsta peste 55 ani a redus mortalitatea din cauza cancerului de prostată cu 29%.

Înainte de introducerea tehnicilor actuale de diagnostic (adică a analizei PSA, care a început să fie utilizată pe larg din anul 1986), peste 70% dintre bărbaţi se adresau la medic abia la stadiile avansate ale bolii, cu o prognoză nefavorabilă de supravieţuire. Actualmente acest indice a scăzut până la 3%.

(2) Dacă bărbatul B. va aprecia riscul estimat ca fiind nu prea mare, el va putea alege amânarea biopsiei şi monitorizarea modificării nivelului de risc în timp. Pentru aceasta el va trebui să efectueze periodic controlul urologic cu tuşeul rectal şi analiza PSA:

• o dată pe an (dacă la analiza precedentă nivelul PSA a fost mai mare de 2,5 ng/ml) sau
• o dată la 2 ani (dacă la analiza precedentă nivelul PSA a fost mai mic de 2,5 ng/ml).

Cu ajutorul măsurărilor repetate ale nivelului PSA, medicul va putea determina „viteza de schimbare” a acestui indicator, care este interpretată de către unii specialişti ca fiind încă un semn posibil de dezvoltare a unei tumori agresive în prostată.

Efectuarea biopsiei poate fi rezonabilă dacă viteza de creştere a nivelului PSA va fi:

• mai mare de 0,35 ng/ml pe an, la un bărbat la care nivelul precedent de PSA a fost mai mic sau egal cu 2,5 ng/ml;
• mai mare de 0,75 ng/ml pe an, la un bărbat la care nivelul precedent de PSA a fost între 4 şi 10 ng/ml;

Dacă nivelul iniţial de PSA este între 4 şi 10 ng/ml, medicul poate recomanda şi determinarea fracţiei de PSA liber (vezi mai sus). Unii specialişti consideră că efectuarea biopsiei este argumentată în cazul în care nivelul de PSA liber constituie mai puţin de 18-12% din concentraţia de PSA total.

Alegând strategia de monitorizare a nivelului de risc, bărbatul o va putea continua atât timp cât aceasta va avea sens pentru el. Mulţi specialiştii le recomandă pacienţilor săi să înceteze monitorizarea riscului atunci când, din cauza altor probleme de sănătate, speranţa lor de viaţă devine mai mică de 10 ani. Desigur, într-o asemenea situaţie, medicul poate doar să-l asiste pe bărbat în aprecierea situaţiei, dar decizia finală trebuie s-o ia pacientul.

(3) Dacă, aflând nivelul riscului, domnul B. va decide că riscul respectiv nu este deloc înalt, în comparaţie cu alte probleme de sănătate pe care le are dumnealui la moment şi care, la fel, necesită cheltuiala resurselor sale, atunci el poate decide să întrerupă orice fel de investigaţii ulterioare în acest sens.

Supravegherea activă

Supravegherea activă reprezintă o opţiune de tratament potrivită în cazul multor bărbaţi, la care s-au depistat tumori cu risc redus de evoluţie agresivă.

Esenţa metodei de supraveghere activă constă în faptul că după stabilirea diagnosticului de cancer, medicul şi pacientul convin asupra unui program de investigaţii repetate, care vor permite monitorizarea evoluţiei tumorii.

De obicei, programul de investigaţii repetate include efectuarea controlului urologic cu tactul rectal şi a analizei PSA o dată la 6-12 luni. Atunci când în structura prostatei se determină anumite modificări sau dacă se observă creşterea rapidă a nivelului de PSA în sânge, se repetă din nou biopsia (unii specialişti consideră ca fiind „prea rapidă” o creştere a nivelului de PSA de mai mult de 2 ori într-o perioadă mai scurtă de 3 ani).

Dat fiind faptul că tumorile neagresive ale prostatei pot evolua foarte lent, perioada de supraveghere activă poate dura mulţi ani şi, în toată această perioadă, bărbatul îşi poate trăi viaţa în mod obişnuit, fără riscul posibilelor efecte adverse cu care s-ar putea solda tratamentul radical. Dacă, la un moment dat, la investigaţie se va vedea că tumoarea a început să se dezvolte mai agresiv, pacientul poate decide începerea tratamentul activ de înlăturare a tumorii.

Înainte de a alege opţiunea de supraveghere activă şi de a renunţa la tratament activ, unii specialişti le recomandă pacienţilor să mai facă o dată biopsia (posibil, cu prelevarea unui număr mai mare de mostre), pentru a se asigura că în timpul primei biopsiei nu au fost omise focare tumorale mai agresive.

Avantajele opţiunii de supraveghere activă

Cel mai semnificativ avantaj al opţiunii de supraveghere activă este faptul că aceasta permite amânarea sau chiar evitarea potenţialelor efecte adverse, legate de un tratament mai radical.

În cadrul studiul PIVOT (vedeţi Sursele) s-a stabilit că în grupul pacienţilor care au ales opţiunea de supraveghere activă, riscul de deces din cauza cancerului de prostată în decurs de 12 ani după stabilirea diagnosticului fost mai mic de 3% şi aproximativ egal cu riscul din grupul pacienţilor care au ales, de la bun început, prostatectomia radicală.

Neajunsurile opţiunii de supraveghere activă

• Metodele actuale de diagnostic (inclusiv biopsia), deocamdată, nu pot exclude complet probabilitatea faptului că, în perioada dintre două investigaţii, în prostată se va dezvolta o formă agresivă de cancer, care ar cere un tratament mai extensiv, comparativ cu forma de cancer depistată iniţial.
• Gândul că sunt bolnavi de cancer şi nu îl tratează în niciun fel le provoacă unor bărbaţi anxietate.
• Dacă tumoarea va evolua, totuşi, într-o formă mai agresivă şi pentru înlăturarea ei va fi necesară prostatectomia, chirurgii s-ar putea să întâmpine mai multe dificultăţi tehnice, din cauza că în urma biopsiilor repetate în prostată se formează cicatrice. Pentru pacient asta înseamnă că probabilitatea de efecte adverse poate fi mai mare, iar eficienţa operaţiei – mai redusă.

Expectativa vigilentă

Expectativa vigilentă se deosebeşte mult de supravegherea activă. Esenţa ei constă în faptul că, în baza datelor obiective, pacientul, împreună cu medicul, stabilesc de la bun început că tratamentul şi supravegherea evoluţiei tumorii nu vor aduce niciun beneficiu din perspectiva prelungirii vieţii. Astfel, ei decid să lase boala netratată, până în momentul în care ea va începe să cauzeze simptome neplăcute (de exemplu, îngreunarea urinării), pentru uşurarea cărora va fi nevoie de anumite intervenţii paliative.

Expectativa vigilentă poate fi o opţiune rezonabilă în cazul pacienţilor care, pe lângă cancerul de prostată, suferă şi de alte probleme serioase de sănătate (boli cardiovasculare, maladii cronice pulmonare, insuficienţă renală, un alt cancer), din cauza cărora speranţa vieţii lor poate fi redusă.

După cum am menţionat mai sus, fără tratament şi fără supraveghere, riscul de deces din cauza cancerului de prostată cu scorul Gleason 6 poate fi de aproximativ 10% în decurs de 20 ani. Pentru unii pacienţi, un asemenea risc poate fi mult mai mic, comparativ cu riscul prezentat de maladiile concomitente.

În cazul bărbaţilor cu speranţa de viaţă redusă din alte motive, expectativa vigilentă le poate permite să trăiască anii rămaşi, fără a suporta efectele adverse, care s-ar putea dezvolta în urma tratamentului radical.

Înlăturarea chirurgicală a prostatei (prostatectomia) în tratamentul cancerului de prostată

Prostatectomia presupune înlăturarea completă a prostatei, veziculelor seminale şi a nodulilor limfatici, situaţi în regiunea prostatei.

Actualmente, există mai multe tehnici chirurgicale de efectuare a unei asemenea intervenţii:

• laparoscopia (prin incizii mici pe abdomen),
• prostatectomia robotică (operaţie semi-automatizată),
• operaţie deschisă (prin incizie clasică pe abdomen).

Eficienţa tratamentului şi probabilitatea de apariţie a efectelor adverse depind nu atât de tehnica selectată, cât de experienţa şi iscusinţa echipei de chirurgi care efectuează intervenţia.

Înlăturarea chirurgicală a prostatei se recomandă pacienţilor cu tumori cu risc mediu şi înalt de evoluţie agresivă sau pacienţilor cu tumori cu risc redus, care consideră această opţiune ca fiind rezonabilă în cazul lor.

Rezultatele cercetărilor arată că, după prostatectomia radicală, probabilitatea de deces din cauza cancerului de prostată peste 10 de la intervenţie este de aproximativ 1% în cazul pacienţilor cu tumori cu risc redus, 4% în cazul pacienţilor cu tumori cu risc mediu şi 8% în cazul pacienţilor cu tumori cu risc înalt.

Avantajele prostatectomiei radicale

După intervenţie, ţesuturile înlăturate ale prostatei, nodulilor limfatici şi fragmente din ţesuturile adiacente se trimit la laborator, pentru analiza histologică. Astfel, medicii au posibilitatea de a determina mult mai exact stadiul şi gradul de răspândire a tumorii (comparativ cu biopsia) şi, respectiv, pot organiza unui program mai adecvat de supraveghere şi tratament ulterior.

Şi anume, dacă în nodulii limfatici se vor depista focare de cancer, pacientului i se va indica tratamentul de deprivare de androgeni. Dacă celule canceroase vor fi depistate şi în organele adiacente, pacientului i se va indica o cură de radioterapie externă în decursul primelor 3-6 luni după operaţie. În asemenea situaţii, tratamentul suplimentar adecvat, efectuat la o etapă precoce, contribuie la o prognoză mai favorabilă de supravieţuire.

După înlăturarea completă a ţesuturilor prostatei, depistarea recidivelor bolii se simplifică. Teoretic, dacă în timpul intervenţiei chirurgicale au fost înlăturate toate ţesuturile prostatei şi toate focarele de cancer, concentraţia de PSA trebuie să devină nedetectabilă în sânge în primele 4-6 săptămâni de la intervenţie şi să nu mai crească niciodată. Dacă în timpul analizelor profilactice se va detecta din nou creşterea nivelului de PSA, medicii vor putea conclude că această substanţă este secretată de un focar de cancer ce nu a fost înlăturat şi acest semnal va permite începerea precoce a unei cure adiţionale de tratament.

La pacienţii cu tumori cu risc redus de creştere agresivă, probabilitatea recidivei (adică a unei noi creşteri a nivelului de PSA) peste 5 ani după operaţie constituie aproximativ 6%. În cazul pacienţilor cu tumori cu risc mediu această probabilitate este de 23%, iar la cei cu tumori cu risc înalt de creştere agresivă – 45%.

Până la moment s-au acumulat suficiente date pentru a face concluzia că, statistic, prostatectomia radicală şi radioterapia externă sporesc durata de supravieţuire, comparativ cu renunţarea la tratament. Însă, încă nu se ştie care dintre aceste două metode de tratament este mai eficientă.

Neajunsurile prostatectomiei radicale

Deşi în prezent operaţia de înlăturare a prostatei se poate efectua cu păstrarea nervilor (ceea ce permite reducerea semnificativă a riscului de efecte adverse, comparativ cu tehnicile mai radicale practicate în trecut), la 3-17% dintre pacienţi, după operaţie, se observă dereglări mai mult sau mai puţin pronunţate/persistente ale funcţiei organelor bazinului mic, în special a funcţiei sexuale şi a funcţiei de continenţă urinară.

În primele 3 luni după operaţie, incontinenţa urinară mai mult sau mai puţin severă se observă la aproximativ 70% dintre pacienţi. Însă, în decursul a 12 luni după intervenţie, 94% dintre pacienţi îşi recapătă complet capacitatea de control al vezicii urinare. Doar în 3-5% din cazuri se păstrează un grad semnificativ de incontinenţă pe termen lung, pentru corecţia căreia poate fi necesară o altă intervenţie chirurgicală.

Pentru a reduce riscul de apariţie a incontinenţei urinare şi pentru a accelera restabilirea funcţiei normale a vezicii urinare după înlăturarea prostatei, mulţi specialişti le recomandă pacienţilor să efectueze exerciţii de fortificare a muşchilor de la baza pelvisului, descrise în articolul Rezolvarea problemelor de urinare la femei şi la bărbaţi. Urinări frecvente. Urinare dificilă (jet slab). Incontinența urinară. Sindromul vezicii urinare hiperactive. Nicturia. Adenomul de prostată (hiperplazia benignă).

Determinarea efectului prostatectomiei asupra potenţei este dificilă, deoarece mulţi bărbaţi care sunt supuşi acestei operaţii, încă înainte de tratament, au un anumit grad de disfuncţie erectilă. Conform datelor disponibile, peste 12 luni de la operaţie 63-81% dintre bărbaţi au o funcţie erectilă normală. În plus, la o parte dintre bărbaţi care au disfuncţie erectilă problema se poate rezolva prin intermediul medicamentelor ce blochează fosfodiesteraza-5.

Alte dezavantaje ale prostatectomiei:

• pentru efectuarea operaţiei este nevoie de internare în spital pentru câteva zile;
• unii pacienţi vor fi nevoiţi să poarte cateter uretral timp de 2 săptămâni după intervenţie;
• perioada de recuperare după operaţie poate constitui până la 6 săptămâni (se are în vedere vindecarea suturilor şi restabilirea capacităţii de lucru şi de efectuare a activităţilor zilnice la nivelul de până la operaţie).

Brahiterapia în tratamentul cancerului de prostată

Această tehnică de tratament presupune introducerea în ţesuturile prostatei a unor mici granule, ce conţin substanţe radioactive. La descompunerea acestora se generează o doză de radiaţie, care distruge celulele canceroase din apropiere. Astfel, ţesuturile prostatei şi focarele de tumoare din interiorul lor sunt supuse unei iradieri concentrate, iar organele din apropiere şi organismul în general nu sunt iradiate.

Granulele se introduc în prostată cu ajutorul unor injecţii prin perineu.

Succesul tratamentul depinde, în mare măsură, de experienţa medicului şi a echipei sale. Este foarte important ca granulele să fie introduce în aşa fel, încât întregul volum al prostatei să fie supus iradierii.

Pentru pacienţii cu tumori cu risc mediu sau înalt de evoluţie agresivă, eficienţa brahiterpiei nu este, deocamdată, stabilită. Din acest motiv, la momentul de faţă, această metodă de tratament se aplică doar în cazul pacienţilor cu tumori neagresive cu creştere lentă, la care tumoarea nu a depăşit limitele prostatei şi nu a ajuns în ganglionii limfatici.

Eficienţa brahiterapiei în asemenea forme de cancer a fost studiată în cadrul unei cercetări mari, în rezultatul căreia s-a stabilit că probabilitatea de recidivă a cancerului (în sensul creşterii repetate a nivelului de PSA) peste 8 ani de la tratament constituie aproximativ 18%.

Avantajele brahiterapiei

• Brahiterapia se face ambulatoriu. După procedură bărbatul poate să plece acasă în aceeaşi zi.
• Brahiterapia poate fi mai ieftină, comparativ cu prostatectomia.
• Brahiterapia este asociată cu un risc mai mic de incontinenţă urinară după tratament (comparativ cu prostatectomia).

Neajunsurile brahiterapiei

• Aproape la 80% dintre pacienţi, după efectuarea brahiterapiei se dezvoltă unul sau mai multe efecte adverse: dureri la urinare, apariţia sângelui în urină, urinări frecvente, eliminări sangvinolente din rect. Aceste efecte adverse pot deveni mai pronunţate peste 1-3 luni de la procedură şi se rezolvă, în mediu, peste 8-12 luni.
• Conform datelor mai multor studii, aproximativ 30-35% dintre bărbaţii, care au fost supuşi brahiterapiei, au disfuncţie erectilă, deşi, deocamdată, nu s-a stabilit dacă probleme de potenţă sunt legate de brahiterapie sau de alte probleme, prezente la pacienţi şi înainte de tratament.
• În unele cazuri brahiterapia poate cauza strictura (îngustarea) uretrei, pentru rezolvarea căreia poate fi necesară o intervenţie chirurgicală.
• Brahiterapia poate mări, într-o anumită măsură, riscul de dezvoltare, în următorii ani, a cancerului în ţesuturile organelor adiacentei (de exemplu, cancer de vezică urinară sau cancer de rect).

Radioterapia externă în tratamentul cancerului de prostată

În timpul procedurii de radioterapie externă, regiunea tumorii şi ţesuturile din jurul ei (unde, la fel, ar putea fi focare de tumoare), sunt iradiate cu ajutorul unui aparat special.

În multe cazuri, în special în tratamentul pacienţilor cu forme de cancer cu risc înalt de creştere agresivă, radioterapia externă se combină cu tratamentul de deprivare de androgeni.

În caz de cancer de prostată cu risc redus sau mediu de creştere agresivă, eficienţa tratamentului cu radioterapie externă este aproximativ aceeaşi ca şi în cazul prostatectomiei. Probabilitatea de supravieţuire, fără recidive, în decurs de 5 ani de la tratament, este de aproximativ 85% în caz de radioterapie externă şi circa 87% în caz de prostatectomie.

În cazul pacienţilor cu tumori cu risc înalt, combinaţia radioterapiei externe cu deprivarea de androgeni permite obţinerea unei prognoze de supravieţuire mai înaltă în următorii 5 ani, comparativ cu prostatectomia.

Avantajele radioterapiei externe

• Acest tratament nu este invaziv. Asta înseamnă că în cadrul radioterapiei nu se fac manipulaţii chirurgicale, injecţii sau incizii.
• Radioterapia externă poate fi o alegere rezonabilă în cazul pacienţilor cu tumori de orice grad de risc, în absenţa metastazelor.

Neajunsurile radioterapiei externe

• Radioterapia externă se face în cure prelungite, ce presupune efectuarea unui număr mare de şedinţe de tratament (până la 36 şedinţe) şi costă mai mult, comparativ cu brahiterapia.
• La fel ca şi brahiterapia, radioterapia externă poate cauza asemenea efecte adverse, precum urinări dese, dureri la urinare, dureri în rect, sîngerări din rect şi, de asemenea, creşte într-o anumită măsură riscul de apariţie în viitor a cancerului de vezică urinară sau a cancerului rectal.
• Dacă radioterapia externă se va dovedi insuficientă şi va apărea necesitatea de înlăturare chirurgicală a prostatei, modificările din ţesuturile prostatei, cauzate de radiaţie pot să complice efectuarea intervenţiei (ceea ce-i poate reduce eficienţa şi poate creşte riscul de efecte adverse).

Tratamentul de deprivare de androgeni şi tratamentul anti-androgen în cazul cancerului de prostată

Celulele din care este constituit cancerul de prostată sunt receptive faţă de acţiunea hormonului sexual masculin testosteron şi cresc mai rapid sub influenţa acestuia.

Datorită acestei particularităţi, o altă posibilitate de tratament al cancerului de prostată este blocarea acţiunii stimulante a testosteronului asupra ţesuturilor tumorii.

În organismul bărbaţilor, testosteronul se produce în testicule şi, în cantităţi mai mici, în glandele suprarenale.

Tratamentul de privare de androgeni constă în înlăturarea chirurgicală a testiculelor sau în administrarea medicamentelor care blochează sinteza de testosteron în testicule. Acestea includ medicamente din grupul agoniştilor LHRH (de exemplu, Leuprolid, Goserelin, Buserelin, Triptorelin).

Tratamentul anti-androgen presupune administrarea medicamentelor ce blochează acţiunea testosteronului asupra ţesuturilor prostatei (Bicalutamid, Flutamid, Ciproteron acetat, Dietilstilbestrol, Etinilestradiol).

Actualmente, aceste metode de tratament se utilizează doar suplimentar la radioterapia externă, în cazul tumorilor cu risc înalt de dezvoltare agresivă sau atunci când s-ar depistat focare de tumoare în nodulii limfatici sau în alte organe.

Înlăturarea testiculelor şi administrarea medicamentelor cu efect anti-androgen pot provoca efecte adverse similare:

• Bufeuri de căldură (la 85% din bărbaţi);
• Reducerea libidoului (80%);
• Disfuncţie erectilă (83%).

De asemenea, este posibilă creşterea în volum a sânilor, creşterea masei corporale, creşterea nivelului de colesterol şi, în rezultat, creşterea riscului de afecţiuni cardiovasculare grave, creşterea riscului de osteoporoză, apariţia diabetului de tip 2, reducerea masei musculare.

Avantajul principal al orhidectomiei (înlăturării testiculelor) este costul redus. Această intervenţie poate fi efectuată ambulatoriu şi asigură o reducere stabilă a nivelului de testosteron. Dezavantajul principal este ireversibilitatea procedurii.

Crioterapia în tratamentul cancerului de prostată

Actualmente, această metodă se aplică doar cadrul studiilor clinice, de regulă, în cazul pacienţilor pentru care radioterapia externă s-a dovedit a fi ineficientă. În ultimii ani, s-a obţinut o creştere semnificativă a eficienţei şi siguranţei crioterapiei.

Crioterapia constă în introducerea în prostată a unei sonde (printr-o mică incizie la nivelul perineului), prin care se direcţionează argon lichid, care îngheaţă ţesuturile până la temperatura de -40 C. După dezgheţare ţesuturile prostate (şi cele ale tumorii) mor şi se dizolvă.

Probabilitatea de recidivă a tumorii în decursul primilor 5 ani după tratament constituie aproximativ 16% în cazul tumorilor cu risc redus şi circa 25-27% în cazul tumorilor cu risc mediu sau înalt de evoluţie agresivă.

Avantajele crioterapiei

• Aceasta este o procedură mini-invazivă, care nu creşte riscul de apariţie a altor tipuri de cancer (comparativ cu radioterapia externă  sau brahiterapia);
• Este o metodă relativ ieftină de tratament;
• Procedura se efectuează ambulatoriu.
• Eficienţa acestei proceduri este, deocamdată, studiată insuficient şi datele, pe care le-am prezentat mai sus, încă nu au fost confirmate în cadrul unor cercetări mai extensive.
• Aproximativ la 16% dintre pacienţi, după efectuarea crioterapiei, se observă asemenea efecte adverse precum retenţie urinară (pentru rezolvarea căreia este nevoie de introducerea temporară a cateterului uretral), apariţia sângelui în urină, dureri în regiunea perineului.

Neajunsurile crioterapiei

Crioterapia poate cauza apariţia în viitor a unor asemenea complicaţii precum:

• Formarea unei fistule între rect şi prostată (în mai puţin de 1% de cazuri). Pentru înlăturarea fistulei poate fi nevoie de o operaţie mai complicată reconstructivă.
• Incontinenţa urinară (se observă la mai puţin de 5% dintre pacienţi; pentru rezolvarea ei poate fi nevoie de tratament suplimentar).
• Prezenţa persistentă a sângelui în urină şi dureri persistente în regiunea perineului;
• Se presupune că crioterapia este asociată cu un risc mai înalt de apariţie a disfuncţiei erectile, comparativ cu brahiterapia.

Distrugerea tumorii cu ultrasunet focusat de intensitate înaltă (HIFU)

La fel ca şi crioterapia, HIFU este o metodă relativ nouă de tratament al cancerului de prostată, care încă nu a fost studiată în măsură suficientă şi se utilizează doar în cadrul cercetărilor ştiinţifice.

În timpul procedurii, în rect se introduce o sondă care generează unde ultrasonore de intensitate înaltă, care provoacă încălzirea ţesuturilor prostatei până la temperatura de +65 C. O asemenea încălzire duce la distrugerea ţesuturilor prostatei (şi a cancerului).

Avantajele de bază ale acestei metode de tratament constă în faptul că este o procedură relativ netraumatică, ieftină şi poate fi efectuată fără internare în spital.

Neajunsurile HIFU sunt aceleaşi ca şi în cazul crioterapiei.

Monitorizarea după finisarea tratamentului cancerului de prostată

După finisarea tratamentului, medicul va trebui să explice cât de frecvent trebuie efectuată analiza de sânge la PSA. Aceasta este principala metodă de monitorizare a eficienţei tratamentului. Creşterea repetată a nivelului de PSA este, cel mai frecvent, legată de recidivarea cancerului.

La 30-60% dintre pacienţii la care se observă o creştere repetată a nivelului de PSA, ulterior (în mediu, peste 8 ani) se depistează metastaze.

După prostatectomie, se poate presupune o recidivare a cancerului în cazul în care nivelul de PSA creşte până la 0,2 ng/ml sau mai mult. După înlăturarea prostatei se recomandă efectuarea regulată a analizei PSA o dată la 6-12 luni în decursul primilor 2 ani, iar apoi anual, atât timp cât pacientul consideră monitorizarea ca fiind rezonabilă în situaţia lui.

După radioterapie şi brahiterapie (adică după tratamentele ce presupun păstrarea ţesuturilor prostatei), monitorizarea poate fi mai dificilă, odată ce ţesuturile rămase continuă să producă PSA.

În decursul primilor 2 ani după radioterapie externă sau după brahiterapie, nivelul PSA poate fi instabil (ba se ridică brusc, ba scade brusc). Din acest motiv, în această perioadă, analiza PSA nu se consideră relevantă pentru estimarea eficienţei tratamentului. După expirarea acestei perioade, medicul poate să recomande efectuarea periodică (anual) a analizei la PSA. Creşterea PSA până la nivelul cu 2 ng/ml mai sus de nivelul minim de PSA determinat în perioada de înainte de începerea monitorizării regulate se consideră ca un posibil semn de apariţie a recidivei sau a metastazelor.

În caz de apariţie a semnelor ce ar putea sugera recidivarea cancerului de prostată, medicul poate propune o cură de tratament cu radioterapie externă. Rezultatele cercetărilor arată că, în asemenea cazuri, radioterapia externă sporeşte şansele de supravieţuire, comparativ cu renunţarea la tratament.

În caz de depistare a metastazelor, nu se recomandă radioterapia externă. În asemenea situaţii, tratamentul de bază constă în înlăturarea testiculelor sau administrarea medicamentelor ce blochează sinteza de testosteron. Dacă acest tratament se dovedeşte a fi ineficient, medicul poate recomanda tratament cu medicamente ce blochează acţiunea androgenilor sau cu preparate precum Abirateron (Zytiga®).